Demetrio acude preocupado a una consulta de atención primaria con el informe de alta de su esposa María, quien sufrió un accidente cerebrovascular y ahora requiere cuidados. María padece varias enfermedades crónicas y Demetrio se siente con pocos recursos para cuidarla. El documento describe el modelo de atención a pacientes con enfermedades crónicas complejas en el sistema de salud, incluyendo evaluación integral, planes de cuidado personalizados, educación al paciente y seguimiento tras el alta.

1. @MIhsjda@ivmaroto_nacho

2. Ficción:
“Demetrio acude a una
Consulta de AP asustado, sin
cita.
Aportaba el informe de alta
de su mujer, María, que
había estado ingresada
durante 10 días en el
hospital.”
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.

3. María padece
hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardíaca,
artrosis y algunos
trastornos de memoria.
Realizaba sus actividades
diarias con ligera
dependencia, caminaba
con ayuda de bastón.
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.

4. Viven en un segundo piso sin
ascensor.
Son pensionistas con escasos
recursos económicos.
No tienen hijos.
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.

5. Pepa, hermana
de María, vive en
el mismo edificio
y mantiene una
buena relación
de apoyo mutuo.
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.
Photo by Nick Karvounis on Unsplash

6. María fue alta del hospital
funcionalmente dependiente tras
sufrir un accidente cerebrovascular.
En el informe de alta se indicaba la
necesidad de tratamiento con nueva
medicación, entre otras, insulina,
analgésicos, aspirina e hipotensores.
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.

7. Demetrio está nervioso. Se
siente con pocos recursos
para el cuidado de María;
ella, a su vez tiene
sentimientos de tristeza y
angustia por la pérdida de
autonomía.
Los datos que aparecen en los ejemplos son inventados, y cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.
Photo by Jeremy Wong on Unsplash

8. ¿Está nuestro sistema
sanitario preparado para
esta situación?

9. ¿Está la persona con
enfermedad crónica
preparada para asumir la
carga de su enfermedad?

10. Necesidades
del paciente
crónico
Contexto bio-psico-social

11. La cronicidad plantea enormes retos,
tanto a la sociedad, como a los
sistemas sanitarios.

13. Diseño del sistema sanitario:
- Atender enfermedad
aguda.
- Desarrollo sin tener en
cuenta la evolución del
patrón epidemiológico y
demográfico.

14. PERSPECTIVA DE
LA PERSONA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICO-TÉCNICA
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y DE
CUIDADOS
Valoración integral exhaustiva
Guías órgano-específicas
Abandono del modelo clínico
(diagnóstico y tratamiento)
Cuidador Principal
Papel de la Enfermería
Soporte de la Red Social
Soporte Asistencial post-alta
Conexión con Atención Primaria
#TeamWork
Incorporación de otros profesionales
Servicios integrados
Carga del Tratamiento
Experiencia del Paciente
Compromiso del Paciente
(#Patient Engagement)
Planes personalizados

15. Modelo asistencial
construido desde esta
perspectiva de
atención integral.
HSJDA

16. Photo by Cristian Newman on Unsplash
2009

17. Ingreso Sectorizado Estratificación de Riesgo
Asignación de Médico
Responsable
Evaluación y Atención Integral
Seguridad y Uso Racional del
Medicamento
Homogeneización de Planes de
Cuidados
Educación paciente y cuidador
Paciente Experto.
TELEMONITORIZACIÓN (2016)
Transferencia al Alta
Seguimiento Proactivo no
Presencial Al Alta
Atención en el Servicio de
Urgencias DEL HOSPITAL.
Consultas de Urgencias
Atención en el Servicio de
Urgencias DEL HOSPITAL. Sala
de Tratamientos Cortos (STC) y
Sala de Observación
Reagudización en Domicilio
con Ingreso Directo en Planta
de Hospitalización.
Recepción del Alta
Integración de La Información
del alta del Paciente (PRIHOS)
Revisión de Datos Clínicos en la
Historia del Paciente
VISITAS DOMICILIARIA
PROGRAMADAS A Las 48
HORAS, 15 DIAS Y 3 MESES.
Volcado de Información a La
Historia de Salud DIRAYA

18. CRITERIOS DE
INCLUSIÓN EN
EL PROGRAMA
ICC AVANZADA
EPOC AVANZADO PLURIPATOLOGÍA
PALIATIVO
ONCOLOGICO

19. Objetivo
del
programa
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20. Mejorar calidad de vida evitando reagudizaciones
Mejorar capacidad del paciente y cuidador para que
sean sujetos activos en el cuidado de la enfermedad.
Homogeneizar procedimientos
Aumentar el grado de coordinación interniveles

22. Asignación de
Médico Responsable
Ingreso
Sectorizado

23. Valoración clínica,
funcional, mental,
afectiva y social
Valoración
pronóstica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
farmacológica
Valoración
espiritual y
planificación
anticipada
Médico de Familia
Cuidador/paciente
Internista
Cardiólogo
Neumólogo
Enfermera de Familia
Enfermera de Hospital
Trabajador social
Valoración Integral
-Ámbito de las preferencias del paciente.
-Ámbito de la interpretación de la evidencia.
-Ámbito de la viabilidad clínica.
-Ámbito de la optimización de la terapia y
planes de cuidados.

24. Estratificación de
Riesgo EDADES MEDIAS
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
EDADES EXTREMAS / PLURIPATOLOGÍA
Edad
cronológica
Situación
funcional
Pronóstico
Comorbilidades
Situación
cognitiva
Competencias
equipo
Valores sociales
Aspectos
familiares
Vía @MximoWittel

25. PLAN DE ACCIÓN
PERSONALIZADO
Pacientes con necesidades complejas de salud
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26. Homogeneización de Planes
de Cuidados

27. TRABAJO SOCIAL

28. Seguridad y Uso Racional del
Medicamento

29. Formación

30. Educación paciente y
cuidador

31. Transferencia al Alta
Teléfono ICCAE PRIHOS Admisión
Photo by chuttersnap on Unsplash

32. Seguimiento Proactivo
no presencial al Alta

33. Recepción del Alta
Integración de La Información
del alta del Paciente (PRIHOS)
Revisión de Datos Clínicos en
la Historia del Paciente
VISITAS DOMICILIARIA
PROGRAMADAS A Las 48
HORAS, 15 DIAS Y 3 MESES.
Volcado de Información a La
Historia de Salud DIRAYA

34. VISITAS DOMICILIARIA
PROGRAMADAS A Las 48
HORAS, 15 DIAS Y 3 MESES.

35. VISITAS DOMICILIARIA
PROGRAMADAS A Las 48
HORAS, 15 DIAS Y 3 MESES.

36. MF-AP IR
Hospitalización
Admision Urgencias
Ambulancia
Admision Hospitalización
(reserva de cama)
MF
DCCU
UCCU/AP
Ajuste de tratamiento
y permanencia en domicilio
Contacto con Internista
de Referencia (8:00-15:00 h)
INGRESO
PROGRAMADO
URGENCIAS HSJDA
Evaluación
Control domiciliario en menos de 48 horas hábiles
EPES
Transferencia o consulta
Triage: Nivel III-IVTriage: Nivel I-II
ALTA INGRESO
•Actividades y Documentación establecidas
•Hospital transmitirá a ZBS y EPES, listado diario sectorizado
Reagudización en Domicilio
con Ingreso Directo en Planta
de Hospitalización.

37. Atención en el Servicio de
Urgencias DEL HOSPITAL.
Consultas de Urgencias
Atención en el Servicio de
Urgencias DEL HOSPITAL. Sala
de Tratamientos Cortos (STC)
y Sala de Observación

38. REHABILITACIÓN
PRESERVACIÓN
FUNCIONAL
Fragilidad

39. Atención a la
persona
con Enfermedad
Crónica Compleja
Ajuste procesos
fin de vida
Hospitalizaciones evitables
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40. Cribadouniversal
Riesgonutricional
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41. Determinantes en
salud
Prevención
Promoción
Integración
sociosanitaria
Networking
Horizontal
Avanzar en el modelo
de continuidad
y colaboración
Estrategias de
Atención Ambulatoria
Formación
de los profesionales
Experiencia
del paciente
Ajuste procesos
fin de vida,
Hospitalizaciones evitables
Envejecimiento
saludable

42. Algunos
datos…
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43. 2008 2012
Reducción de mortalidad intrahospitalaria
Reducción de mortalidad al año
Reducción de reingreso al mes
Reducción de reingreso al año

44. Satisfacción profesionales
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45. Reconocimientos
Fundación Avedis Donabedian
Para la Mejora de la Calidad
Asistencial- 2012
Búsqueda de eficiencia para la
sostenibilidad de las
organizaciones y sistemas
sanitarios -2013
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46. Epílogo
Es posible una cultura
asistencial diferente
para los cada vez más
emergentes pacientes
crónicos. Photo by Wiebrig Krakau on Unsplash

47. Reforzar la necesidad
de Trabajo en Equipo

48. Incrementar
lazos de unión
Hospital -
Atención
Primaria

49. Reconocer que el valor más
importante de nuestra
organización son nuestros
profesionales
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50. El reto…
El paciente…
La persona…

51. @ivmaroto_nacho