Sesión clínica con los compañeros del Hospital Infanta Leonor en Madrid el 26/05/2021,

1. Retos en la atención sanitaria de las personas
con pluripatología y edad avanzada
Imagen de RawPixel.com vía freepik

2. • Internista. Unidad de Medicina Interna. HUVR
• Coordinador Grupo PP y EA SEMI.
• Coordinación Hospitalización HECovid-HUVR
• ivmaroto@hotmail.com
• @ivmaroto_nacho

3. • Longevidad
• Comorbilidades
• Cambio en el
perfil del paciente
hospitalizado en
áreas médicas y
quirúrgicas
Image by freestocks-photos from Pixabay
1) Comprender el
impacto:

4. Image by freestocks-photos from Pixabay
Varias patologías
crónicas/mantenidas con
síntomas continuos y
reagudizaciones frecuentes.
Enfermedades que el
Sistema Sanitario NO cura.
Disminución gradual de
autonomía y capacidad
funcionalDEPENDENCIA.
Repercusiones personales,
familiares, socio-laborales, y
económicas.
Riesgos múltiples por las
patologías interrelacionadas:
Efecto dominó en
descompensaciones,
interacciones (médicas,
medicamentosas...).
• Prevalencia en
Hospitalizados: 25-50%
• Prevalencia en Atención
Primaria: 1-1.5% (3% por cupo
/ 50% de la carga asistencial
del médico de familia)
• Mortalidad hospitalaria: 20-
36%
• Mortalidad anual en A.P: 6-
10%
• Consumo: hasta el 40% de
los recursos sanitarios.

5. 2. Comprender la
necesidad de otro
modelo de atención
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6. Atención Primaria:
longitudinalidad y continuidad
• Fragilidad en infraestructuras, medios, y tiempo.
• Eficaz en procesos con demanda programable.
• Fracaso en procesos con múltiples
reagudizaciones, necesidades de atención
domiciliaria, demanda no programable.
Atención Especializada:
Basada en la asistencia al episodio agudo,
tendencia a la atomización, “tecnocrática”.
• Especialidades médicas:
• Buenos resultados para mono-patologías con líneas de
actuación y canales asistenciales definidos.
• Fracaso para pacientes con múltiple comorbilidad, de
diferentes órganos, difícil adscripción a cualquiera de las
instancias asistenciales.
• Medicina Interna “clásica”:
• “Atrincherada” y aislada en el Hospital.
• Escasa plasticidad y adaptabilidad a cambios
asistenciales.
• Divergencias entre intereses dentro del propio colectivo.

7. PERSPECTIVA DE
LA PERSONA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICO-
TÉCNICA
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
Valoración integral multidimensional
Evaluación estado nutricional y
fragilidad
¿Guías órgano-específicas?
Abandono del modelo clínico
(diagnóstico y tratamiento)
Evaluación pronóstica
Persona cuidadora principal
Rol de las enfermeras
Soporte de la Red Social
Soporte asistencial ambulatorio
Coordinación con Atención Primaria
Trabajo en equipo y sinergias con especialistas
generalistas.
Incorporación de otros profesionales
Servicios integrados
Re-orientación de los hospitales
Carga del Tratamiento
Experiencia del Paciente
Compromiso del Paciente
Preferencias y valores
Necesidades
Planes personalizados
Modificado de M.Bernabeu Wittel

8. 3. Entender la complejidad

9. Comorbilidad “clásica”
-Enfermedad cardiovascular
-Enfermedad Respiratoria
-Diabetes/Obesidad
-Enfermedad Renal
-Enfermedad oncológica
-Enfermedad cerebrovascular
Nuevas comorbilidades:
-Deterioro cognitivo
-Salud mental
-Insuficiencia social
-Polimedicación
-Síndromes Geriátricos
Funcionalidad
Actividades básicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria
Actividades complejas
Deterioro
Discapacidad
Dependencia
Fragilidad
-Pérdida de peso.
-Sarcopenia/Pérdida de masa muscular.
-Disminución de la resistencia.
-Disminución de la velocidad de la marcha.
-Baja actividad.
-Desnutrición relacionada con la enfermedad.
-Obesidad sarcopénica.

10. Photo by Anders Nord on Unsplash
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Photo by Heidi de Marco
Anciano Sano
Anciano Frágil Paciente Geriátrico
Edad avanzada y
ausencia de enfermedad
objetivable
Edad avanzada y alguna
enfermedad u otra
condición que se mantiene
compensada
Edad avanzada y algunas
enfermedades crónicas que
provocan dependencia y
suelen acompañarse de
alteración mental y/o
problema social

11. EDADES MEDIAS
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
NIHILISMO BUENA PRÁCTICA ENCARNIZAMIENTO
EDADES EXTREMAS / PLURIPATOLOGÍA
Edad biológica
Situación
funcional
Pronóstico
Comorbilidades
Situación
cognitiva
Competencias
equipo
Valores y
preferencias
Aspectos
familiares
Tomado de Dr.M.Bernabeu

12. Imagen de Dariusz Sankowski en Pixabay
4. Aumentar COMPETENCIAS

13. https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripatologicos.html
• Población diana altamente
vulnerable y “beneficiable”
• Co-protagonismo de
Atención Primaria y M.Interna
(cofinalistas).
• Un proceso “diferente”:
• No basado en manejar una
entidad nosológica concreta.
• Objetivo: reordenar la
asistencia.
• Difícil de implantar con las
herramientas actuales:
• Coordinación cuasi-perfecta.
• Continuidad asistencial.

14. RECOMENDACIONES SOBRE LA
VALORACIÓN INTEGRAL Y
MULTIDIMENSIONAL DEL
ANCIANO. POSICIONAMIENTO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INTERNA.

15. Enfermera de Atención Primaria
Enfermera Gestora de Casos
Enfermera de Hospital
Valoración clínica,
funcional, cognitiva,
afectiva y social
Valoración
pronóstica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
farmacológica
Valoración espiritual
y planificación
anticipada
Fragilidad,
desnutrición, riesgo
de caídas, ulceras
por presión
Enfermedad crónica
avanzada, situación
de cuidados
paliativos
Médico de Familia
Cuidador/paciente
Internista
Trabajador social
-Ámbito de las preferencias del paciente.
-Ámbito de la interpretación de la evidencia.
-Ámbito de la viabilidad clínica.
-Ámbito de la optimización de la terapia y planes de
cuidados.

16. GRUPO
PROFUND
SCORE
MORTALIDAD A
LOS 12 MESES
Bajo riesgo 0-2 puntos 12.1%-14.6%
Riesgo bajo-intermedio 3-6 puntos 21.5%-31.5%
Riesgo intermedio-alto 7-10 puntos 45%-50%
Riesgo alto ≥11 puntos 68%-61.3%
PROFUND
Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado. 3ª ed. Sevilla: Consejería de salud; 2018.

17. GRUPO DE
RIESGO
OBJETIVO
ABORDAJE
PLAN DE ACCIÓN
PRESCRIPCIÓN
PLANIFICACIÓN
ANTICIPADA
Bajo (0-2 puntos)
Supervivencia +++
Funcionalidad +++
Calidad de vida +++
Confort +++
Etiopatogénico,
evitación de nihilismo
Intensificada
Objetivos al medio largo
plazo
Informativa
Bajo-intermedio (3-6
puntos)
Supervivencia ++
Funcionalidad ++
Calidad de vida +++
Confort +++
Patogénico
Racionalizada
Objetivos al medio
plazo
Informativa
Ofreciendo voluntades
vitales
Intermedio-alto (7-10
puntos)
Funcionalidad +
Calidad de vida +++
Confort +++
Patogénico-sintomático
Racionalizada y con
progresivo peso del
objetivo sintomático
al medio-corto plazo
Sistemática
Recomendación
voluntades vitales
Abordaje de valores y
preferencias paciente y
familiares
Alto (≥11 puntos)
Calidad de vida +++
Confort +++
Sintomático, evitación
de yatrogenia, y
futilidad/encarnizamiento
Principalmente
sintomática con
objetivo al corto
plazo, valorando
desprescripción
Sistemática
Recomendación
voluntades vitales
Abordaje de valores y
preferencias paciente y
familiares
Programas de apoyo
espiritual

18. Fragilidad
Imagen de ArtTower en Pixabay

19. 50% serán alta
con pérdida irreversible
de su funcionalidad
¿Saben nuestros ancianos frágiles y
grandes crónicos/pluripatológicos los
resultados de las hospitalizaciones?
“Cuando la
hospitalización
es peor que la
muerte”

20. • Instrumento NECPAL
• Índice Paliar
Enfermedad crónica
avanzada

21. Funcionalidad

22. Cribado nutricional
hospitalario
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23. Delirium
y
función
cognitiva

24. Crónicos complejos
Crónicos avanzados
Paliativos no oncológicos y
oncológicos

27. 5. Tener en cuenta expectativas y
experiencia del paciente, necesidades
y resultados que importan a las
personas (toma de decisiones
compartidas-atención centrada en la
persona)
Imagen de Gerd Altmann en Pixabay

28. Right Care
Principios del cambio:
1.El objetivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las personas.
2.Los médicos se deberían de organizar según
las necesidades de los procesos clínicos.
3.Se deben medir los resultados ajustados por
riesgo y por coste.

30. Objetivos de control
Guías práctica clínica
Procesos

31. Útil para pacientes como el que
tenemos delante… pero, no
necesariamente responden a las
necesidades del paciente que
tenemos delante.

34. Anamnesis:
-Funcionalidad
-Vive en (domicilio/residencia)
-Cuidador principal
-Tratamiento: (conciliación).
Diagnóstico:
-Criterios de pluripatología
-Cronicidad compleja/avanzada
-Fragilidad
-Profund
-Riesgo de desnutrición/desnutrición
-Polimedicación
Plan de actuación:
Delimitar toma de decisiones para procedimientos de alto riesgo o
necesidad de SVA en caso de complicaciones.
Planificación precoz del alta desde el momento del ingreso.
Alta con Plan de Acción Personalizado.

35. 1)Comprender el impacto
2)Modificar el modelo de atención
(prepararlo para un entorno de elevada incertidumbre pandemia-post-pandemia)
3)Entender la complejidad
4)Aumentar nuestras competencias
5) Tener en cuenta expectativas y experiencia del paciente, necesidades y resultados
que importan a las personas (toma de decisiones compartidas-atención centrada en la
persona)
RETOS
EN
LA
ATENCIÓN
DE
LAS
PERSONAS
CON
PLURIPATOLOGÍA

36. Gracias por
vuestra atención