Presentación de Aina Perelló. XXXIX Congreso de la semFYC "Con la familia y su comunidad" Abordaje del sobrediagnóstico y del sobretratamiento desde la seguridad del paciente. Viernes 10 de mayo Málaga. #sobredxtto

1. Abordando el
sobrediagnóstico y
sobretratamiento desde la
Seguridad del Paciente
Aina Perelló Bratescu
Médica de familia, CAP Larrard, Primària Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona
Grupo Seguridad Paciente Semfyc
Grupo Atdom Camfic
#TINDERSIAP
@aperebrat

2. Declaración de conflicto de
interés
• La ponente declara en su nombre que no tiene ningún
potencial conflicto de interés con empresas privadas,
laboratorios farmacéuticos ni becas o subvenciones públicas
o privadas en relación con esta ponencia.
• También declara que ha acudido a algún congreso con la
inscripción pagada por la industria farmacéutica.
• Ha participado como autora/ponente en publicaciones y
jornadas sobre dolor con presencia de industria.
• Y es amiga de uno o dos visitadores…

3. CALIDAD ASISTENCIAL
1)Adecuación Uso inapropiado
2) Indicación VPM (variabilidad de la práctica
médica)
3) Calidad Técnica Siempre se ha hecho así
1. Hacer lo que hay que hacer
2. A quién/a qué hay que hacérselo
3. y bien
satisfactoria y eficientemente
(recursos disponibles)
De acuerdo con las preferencias y expectativas racionales de los pacientes

4. Las dimensiones de la calidad de los
sistemas sanitarios
Efectividad
Equidad
Eficiencia
Competencia
Profesional
Adecuación
Accesibilidad
Satisfacción
del PacienteMejorar la Seguridad
del Paciente

5. Proyecto NO hacer:
La sobreutilización inadecuada de recursos sanitarios
somete a los pacientes a un riesgo sin propiciar beneficio
clínico suficiente, además de que supone sobrecostes.
Lo que invertimos en unas actividades, lo dejamos de
invertir en otras (tiempo del profesional, uso de la
tecnología, prescripciones farmacológicas,
intervenciones quirúrgicas,…): coste de oportunidad.
Por esta razón, en los últimos años, se han elaborado por
parte de las administraciones sanitarias, sociedades
científicas, revistas científicas… las denominadas listas
de lo que no hay que hacer como parte de una estrategia
global de Menos es Más Medicina: Choosing wisely, Less
is more medicine, Proyecto NO hacer.

7. Práctica clínica cotidiana I
• Entrevista médico paciente:
– Compartir problema de salud
– Facilitar la comunicación y recogida
de información.
• Proceso de integración de información:
– Signos y síntomas del paciente
– Conocimientos médicos
– Experiencia personal.
• Generación de hipótesis diagnósticas:
– Generales: fiebre
– Específicas: IAM
– Síndromes: nefrótico
– Enfermedad: talasemia

8. Práctica clínica cotidiana II
• Refinamiento de hipótesis:
– Exploración física
– Resultados de pruebas complementarias
– Contrastar primero las hipótesis más probables e
importantes
• Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico
identifica un diagnóstico lo suficientemente
aceptable para iniciar un pronóstico o instaurar un
tratamiento.
• Diagnóstico aceptable= coherente con signos y
síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel
de incertidumbre asumible según las consecuencias
de equivocación.

9. “Conseguir una buena práctica clínica
no es fácil”

10. Uno aprende los patrones básicos

11. Los identificamos en nuevas situaciones...

12. Entonces podemos ver el patrón
donde antes resultaba confuso...

13. Y empezamos a visitar pacientes,
explorar, hacer pruebas, proponer
tratamientos, evaluar…
Desde la perspectiva
de cada paciente… se
sienten atendidos.
Desde la perspectiva
del profesional…
damos una respuesta
(hacer, tomar…)

14. Cuando se estudia el impacto en el
conjunto de la población… NO
ganamos años de vida y podemos
generar daño.

15. Diagnosticar-Sobrediagnosticar
Cuando un diagnóstico es innecesario hablamos de un sobrediagnóstico.
Es un diagnóstico correcto, pero que no va tener una repercusión positiva en
el pronóstico del paciente.
No es un error diagnóstico ni un falso positivo. Es un diagnóstico inoportuno
por precoz (Gérvas J).
Un sobrediagnóstico supone un error en el pronóstico: no va a aportar ningún
beneficio al paciente y va a recibir un tratamiento innecesario
(sobretratamiento) que puede ocasionar daños.
El hecho de asignar “una etiqueta” diagnóstica a un paciente: tiene unas
implicaciones pronósticas y también unas consecuencias éticas y sociales que
debemos considerar. Pérdida de autonomía, dependencia del sistema.

16. Rosa Magallón, #SIAPVALENCIA

17. De @martinfd78

18. Sobrediagnóstico-Sobretratamiento
El sobrediagnóstico lleva a tratar innecesariamente:
sobretratamiento.
El sobretratamiento también puede suceder ante un
diagnóstico correcto y oportuno.
Ocurre cuando se recibe una intervención terapéutica a
pesar que la relación entre los beneficios y los daños es
desfavorable:
• Iniciar tratamiento farmacológico antes de promover cambios
de estilo de vida.
• Caso de una mujer con demencia avanzada que sigue
recibiendo tratamiento anticolinérgico.
• Dar tratamiento con estatinas en prevención cardiovascular
primaria en personas de edad avanzada.

19. Según la epistemología, plantear el sobrediagnóstico es una anomalía del
paradigma
Novoa Jurado A. Aspectos éticos del sobrediagnóstico: entre el utilitarismo y la ética de la responsabilidad.
Aten Primaria. 2018;50(S2):13---19

20. No hacer en Atención Primaria
La atención primaria (AP) es un lugar privilegiado
para actuar en adecuar y minimizar el impacto de
las actuaciones del sistema sanitario en la salud
de los ciudadanos.
La AP es la puerta de entrada al sistema sanitario,
donde el médico se encuentra con el paciente y
su familia en su contexto. Este encuentro permite
una toma de decisiones compartidas y, a la par,
comprometidas con la persona en su conjunto,
más que con una determinada enfermedad o
problema de salud.

21. Dificultades para el despliegue del NO
HACER
Si la evidencia demuestra que determinadas
actividades NO aportan valor.
Si los profesionales sanitarios queremos garantizar una
atención sanitaria libre de daños.
¿Cuáles son las dificultades que tenemos?

22. El sistema sanitario impulsa la aplicación de guías
de recomendaciones para orientar a sus
profesionales a realizar las “mejores prácticas”.
Cada dx, una guía.
Las propias sociedades científicas, la industria
farmacéutica o empresas de tecnologías sanitarias
orientan hacia un mayor consumo de recursos en el
manejo de las patologías: pruebas, tratamientos
Promociona pruebas de cribado dirigidas a grupos
de población de los cánceres más frecuentes
(mama, próstata, pulmón, etc..) con evidencia
cuestionable en términos poblacionales.
Factores promotores del sobrediagnóstico
y del sobretratamiento: SISTEMA
SANITARIO

23. Plantea cambios cada vez más restrictivos de los
criterios diagnósticos de determinadas enfermedades
(diabetes, osteoporosis, HTA, colesterol): están más
implicados en los principales casos de diagnóstico
innecesario.
Promociona incentivos, monetarios o no, induciendo
comportamientos en los profesionales al intentar
conseguir mejores puntuaciones con más pruebas o
determinaciones o cambios de tratamientos, algunos de
manera innecesaria.
Factores promotores del sobrediagnóstico
y del sobretratamiento: SISTEMA
SANITARIO

24. Factores promotores del
sobrediagnóstico y del
sobretratamiento: PACIENTES
Acceso a información sobre salud-enfermedad en
medios de comunicación, redes sociales… sin
contrastar
Temores de la persona ante el propio proceso de
envejecimiento.
Temores de la persona ante el afrontamiento del
sufrimiento.
Intolerancia a la incertidumbre ante un malestar
que no reconocen.
Medicalizar para aliviar alguna situación de estrés
personal, social, familiar o laboral.

26. Medicalización: Intentar primar la prevención secundaria y
terciaria frente a prevención primaria.
Los consejos de hábitos saludables: la práctica de ejercicio
físico, una dieta mediterránea, el consejo anti tabáquico o la
reducción de consumo de alcohol obtienen mejores resultados
en salud que cualquier programa de cribado.
La cultura de “lo nuevo es mejor” es otra creencia arraigada en
la toma de decisiones de los propios profesionales. No siempre
son más efectivas pero sí más caras.
Es mejor descartar, que esperar y observar: “Cuanto más
pruebas, mejor resultado”.
Factores promotores del sobrediagnóstico
y del sobretratamiento: SOCIEDAD

27. Factores promotores del sobrediagnóstico y
del sobretratamiento: PROFESIONALES
La falta de tiempo para dar una buena explicación al paciente.
La práctica de una medicina defensiva por el riesgo a un posible litigio.
Problemas con los sistemas de información: el acceso a la historia
clínica previa o falta de datos adecuados del paciente sobre pruebas o
tratamientos previos.
La falta de conocimiento ante el rendimiento de las pruebas
diagnósticas.
Un manejo inadecuado de la incertidumbre especialmente en el ámbito
hospitalario: inmediatez diagnóstica.

28. Factores promotores del sobrediagnóstico y
del sobretratamiento: PROFESIONALES
La baja confianza del propio profesional ante una situación
de incertidumbre del paciente.
El manejo de situaciones atípicas con la práctica de la
medicina del descarte (rule-out medicine)
La demostración del profesional sanitario ante el paciente
de solicitar una prueba “por el hecho de hacer algo”.
La sobreestimación de los beneficios y la infraestimación de
los riesgos de las pruebas diagnósticas
Diagnósticos y tratamientos inducidos

29. @repunomada vía @elimonramirez

30. GPC, especialistas focales

31. No hacer – Prevención cuaternaria
Promocionar la prevención cuaternaria, entendida como
el conjunto de medidas que se toman para evitar,
disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades
sanitarias innecesarias. Las actividades sanitarias
producen en general beneficio, pero también daños.
La prevención cuaternaria tiene que ver con el hecho de
que en medicina es más fácil revertir lo que se deja de
hacer en defecto que lo que se hace en exceso.
No hacer como estrategia frente al sobrediagnóstico y
sobretratamiento

32. Volvemos a la consulta…

33. 33
En la atención en urgencias….NO…

34. Sociedad,
Políticas de
salud,
Sistema
sanitario
Macro
Organizaciones,
servicios, equipos de
atención primaria
Meso Micro
Práctica
clínica
individual
NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL
CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.

35. Sociedad,
Políticas de
salud,
Sistema
sanitario
Macro
Meso Micro
NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL
CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.

36. Y dónde debe actuar la prevención cuaternaria…
SISTEMA Y SOCIEDAD
Sobre las estrategias de invención de enfermedades y
enfermos: “disease mongering”. MBE?
Sobre las propuestas de redefinir y aumentar la
prevalencia de las enfermedades.
Sobre la promoción del tratamiento de problemas leves o
de mediana gravedad como indicios de enfermedades más
graves. Ejemplo: el síndrome del colon irritable; o la
ansiedad, o niveles intermedios de colesterol…

38. Y dónde debe actuar la prevención cuaternaria…
SISTEMA Y SOCIEDAD
Sobre la transformación de los riesgos en enfermedades.
Ejemplo: la osteoporosis, el síndrome por déficit de
testosterona, la dislipemia, el déficit de vitamina D…
Sobre el impacto de aumentar la preocupación sobre
futuras enfermedades en poblaciones sanas. Ejemplo: la
osteopenia, el desarrollo de demencia senil…
Sobre el hecho de convertir los problemas personales y
sociales en trastornos de salud diagnosticables y con
necesidad de tratamiento. Ejemplo: convertir la timidez
en fobia social…

41. Organizaciones,
servicios, equipos de
atención primaria
Meso Micro
Práctica
clínica
individual
NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL
CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.

42. Si no cambias nada, nada cambiará
¿Qué hago en consulta: x/7? Objetivo dejar de hacer:
(x-1)/7

43. Piensa globalmente y actúa en tu consulta
¿Qué actividades podrías mejorar en tu consulta?
Toma de conciencia: analíticas que solicitamos cada día, radiografías evitables,
derivaciones con respuesta sin valor añadido al problema de salud …
Empezar por un día a la semana, por una hora de la consulta… por tomar
conciencia en pequeños gestos…
¿Qué estrategias te planteas para poner en marcha en relación con el
sobretratamiento en consulta?
Una propuesta sería revisar el manejo de antibióticos.
Reconsiderar las pautas de analgesia: paracetamol, AINES … poco a poco
adquiriendo nuevos hábitos de prescripción.
La toma de conciencia es el primer paso para el cambio.
La suma de todas las acciones, lleva a la mejora de la eficiencia del sistema.

44. Disponer de herramientas que ayuden a los profesionales en la toma de
decisiones:
Trasladar la información de los ensayos clínicos a formatos (p.ej.
infografías) más intuitivos y sencillos que faciliten y ayuden a encontrar las
mejores decisiones junto al enfermo.
Mejorar las habilidades en comunicación de los profesionales y
promover la toma de decisiones compartidas entre médico y paciente.
Promover acciones que ayuden al cambio de prácticas
innecesarias facilitando la implantación de recomendaciones de no hacer.
Una ética de la responsabilidad para abordar la complejidad del
razonamiento moral: “El desafío no es sólo demostrar que las ganancias
superan las pérdidas, sino también mostrar cuidado y respeto para
aquellos que pierden en las decisiones y reconocer aspectos que
realmente importan a las personas.”
Cambiar las estrategias: profesionales
sanitarios

46. Activar la participación en los consejos de salud
Abordar en los consejos de salud temas de prevención cuaternaria, de
sobretratamiento y sobrediagnóstico
Alfabetizar en salud: Conocer y debatir sobre un uso adecuado el sistema
de salud contribuye a crear cultura de salud.
Entrenar en la toma de decisiones compartidas entre profesionales y
pacientes, discrepancia fundamentada
Entrenar en la resolución de conflictos personales, y de convivencia que
ayuden a mejorar la toma de decisiones en salud.
Dar herramientas para gestionar la incertidumbre del binomio salud-
enfermedad.
Promover un espíritu crítico ante los medios de comunicación en temas de
salud
¿Y qué podemos hacer desde los centros de
salud? Implicar a la población

47. Implicar a los pacientes
• Formar e Informar: Animar a participar en la Escuela de
Salud

48. Surgen nuevos horizontes
Sabiendo que la práctica médica se basa en una constante
toma de decisiones, ¿cómo podemos mejorar ese proceso
entre los actores del encuentro clínico?
Hasta ahora pensábamos que tanto profesionales de la
salud como pacientes tomaban decisiones racionales,
pero la evidencia demuestra que no es del todo así.

49. Cambio de paradigma: silogismo
Si todos los humanos son propensos a tomar decisiones
irracionales, y todos los clínicos son humanos, entonces el
manejo de la “irracionalidad” debe tener importantes
implicaciones para la atención a nuestros pacientes y para la
política sanitaria en nuestras sociedades.
¿Cómo surge la toma de decisiones
irracionales?

50. Volvemos a la consulta
Nuestros pacientes, esperan lo mejor de
nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor
es a veces explicar, tranquilizar, esperar y ver.
Tan errores son los tipo 2 (aceptar una
hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la
hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer
de más) como los de omisión (hacer de
menos).
La toma de decisiones clínicas debe evitar
ambos errores: el sesgo a favor del
intervencionismo a ultranza, la comodidad de
los algoritmos o protocolos y los temores a
reclamaciones judiciales para justificar
conductas agresivas diagnósticas o
terapéuticas.

51. La infografía de la Dra Otte ha sido adaptada y traducida al castellano por el Dr Carlos Aibar y el Dr
Rafael Bravo. Os la sugerimos como un buen fondo de pantalla para el trabajo de consulta de cada
día en la búsqueda de la salud, la sostenibilidad y la justicia social.

52. Los médicos especialistas (focales), con un
profundo conocimiento de la patogénesis de las
enfermedades, deberían tener menos influencia
en cómo se definen las enfermedades. Los
médicos de familia, que tienen un profundo
conocimiento de cómo los diagnósticos afectan a
los pacientes, sus familias y el sistema sanitario, y
tienen que manejar las consecuencias de los
diagnósticos, deberían tener más influencia.
Los pacientes y las asociaciones deberían ser
centrales en el proceso.
Las definiciones rígidas de enfermedades
deberían ser sustituidas por “umbrales para la
discusión” entre médicos y pacientes. Los médicos
deberían hacer más uso de los diagnósticos
diferidos y deberían practicar revisiones de
diagnósticos y tratamientos de forma regular.

53. La práctica clínica del “no hacer” es mejorar la toma de
decisiones en el día a día para reducir el daño ligado a los
cuidados.
Pero ninguna estrategia se consigue en un solo día.

54. “Aún siendo precavido y cuidadoso, el cuerpo humano ha de presentar accidentes.
Así, a veces se tiene un poco de diarrea y otras un poco de estreñimiento; un día
sufre de digestión pesada y otra de pesadez de cabeza.
Hay que ser cuidadoso y no precipitarse en tomar medicinas para eliminarlos, pues
la naturaleza es suficiente para recuperar la salud.
Si se comienza por curar el accidente pequeño, no te librarás de una de estas dos
cosas: que tu acción sea negativa y contraria al curso de la naturaleza, aumentando
el mal, o que tu acción sea correcta y favorable al curso de la naturaleza, pero
entonces el cuerpo aprenda la holgazanería y se acostumbre a cumplir sus funciones
sólo con ayuda de medicinas.
Esto es comparable al que enseña a su bestia a ponerse en marcha cuando él se lo
ordena. Así la bestia no se moverá hasta que el dueño se lo ordene.
Queda claro pues, que lo correcto es frecuentemente dejar que la naturaleza siga su
curso, y así se debe actuar con respecto de todos los asuntos que no encierren
peligro".
Mosch Ben Maimón (Maimónides) 1135-1204

55. “Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los
medicamentos , pero es un arte mucho mayor y de más
dificultosa adquisición saber cuando suspender o siquiera
omitirlos.”
Phillipe Pinel
Un tratado sobre la locura 1801
(M Sintes, #SIAPVALENCIA)
Agradecimientos:
- Pilar Astier
- Elena Serrano,
Gemma Torrell