Psicologia de la salud

Francisco Morales Calatayud

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO
DE LA PSICOLOGÍA DE LA
SALUD

Secretaría General Administrativa
Editorial UniSon

Ediciones del Posgrado en Psicología
Serie: Tópicos del comportamiento
Coordinador de la serie: Dr. Victor Corral Verdugo

Pu blicado por Editorial UniSon y Secretaría
Gene ral Administrativa de la Universidad de
Sonora.
Blvd. Transversal y Rosales s/n, Hermosillo,
Sonora, 83000, México.

© 1997 por Editorial UniSon
Impreso en la República Mexicana
ISBN 968-7713-23-2

CONTENIDO
PRESENTACIÓN
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LA
SALUD

1

1)

El Pensamiento sobre salud y enfermedad y su
situación actual

2

2)

Evolución histórica de la interpretación causal
de la salud y de las enfermedades

8

3)

La frecuencia de los problemas de salud

24

4)

Las disciplinas que participan en el estudio y
atención de los problemas de salud

29

5)

La salud pública y sus tendencias actuales

32

CAPÍTULO II: LA PSICOLOGÍA Y LOS PROBLEMAS
DE SALUD

37

1)

Los antecedentes

37

2)

La Psicología Clínica

38

3)

La Psicología Médica

41

4)

La Medicina Conductual

44

5)

La Psicología Comunitaria

51

6)

Hacia el concepto de Psicología de la Salud

55

7)

Tendencias y experiencias en Psicología de

la salud en una perspectiva internacional
8)

61

Una valoración general

79

CAPÍTULO III: PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES
SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LAS VARIABLES
PSICOLÓGICAS, LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

83

CAPÍTULO IV: LA PSICOLOGÍA EN LOS
PROGRAMAS Y SERVICIOS DE SALUD. ASPECTOS
GENERALES

93

CAPÍTULO V: LA PSICOLOGÍA EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD

97

1)

Antecedentes y definiciones básicas

97

2)

La Promoción de Salud

99

- El "estilo de vida"

4)

La prevención y el control del riesgo de
enfermar

103

- El riesgo "psicosocial"
- Los "acontecimientos de la vida"
- El "estrés"
- El "patrón de comportamiento Tipo A"
- Las "creencias de salud"
- El "aislamiento/apoyo social"

3)

101

104
106
108
113
114
116

Enfo ques sobre prioridades de trabajo en
atención primaria

119

- Salud reproductiva
- Salud del niño

121
123

- Salud del adolescente
- Salud del adulto
- Salud de los adultos mayores (tercer edad)

124
125
128

Exper iencia de la Psicología en la Atención
Primaria: el caso de Cuba

132

CAPÍTULO VI: LA PSICOLOGÍA EN LOS
HOSPITALES Y CENTROS DE REHABILITACIÓN

137

5)

1)

Antecendentes y definiciones básicas
- E l componente
enfermedades

2)

psicológico

137
de

las

140

4)

141

- Servicios clínicos y quirúrgicos de adultos
- Servicios Clínicos y quirúrgicos para niños
- Servicios clínicos y quirúrgicos de ginecología
y obstetricia
3)

El servicio de Psicología en los hospitales

145
148
149

Algunas referencias a experiencias de trabajo
de integración de la psicología en hospitales en
Cuba

150

Los Centros de Rehabilitación

156

CAPÍTULO VII: LA PSIC OLOGÍA EN LA EVALUACIÓN
Y PROMOCIÓN DE LAS SATISFACCIÓN CON LOS
SERVICIOS DE SALUD

159

COMENTARIOS FINAL

165

BIBLIOGRAFIA

167

Presentación i

PRESENTACIÓN
La evolución del pensamiento científico y la práctica
profesional en psicología guarda una estrecha relación con las
demandas prioritarias presentadas por diversos campos de la
actividad humana en su contexto socio-histórico, entre los cuales
están los de la salud, la educación, el trabajo, entre otros.
Así, desde la década de los años sesenta se ha
prod ucido un creciente interés en la dirección de integrar esta
disciplina al análisis y búsqueda de alternativas para la solución
de diversos problemas de salud, debido al reconocimiento
explícito de la importancia que el comportamiento tiene en la
atención de los mismos.
Sin embargo, subsisten muchos obstáculos que limitan
la realización de todas las posibilidades de aporte que desde la
psicología se pueden hacer para mejorar los niveles de salud de
las personas, de tal suerte que existe una brecha entre los
numerosos alegatos que se presentan y la extensión real de la
investigación y la práctica en los servicios concretos.
Una de las principales limitantes en el plano profesional
la constituye la reiteración del modelo de actuación profesional
derivado de la psicología clínica, y del modelo médico
asistencialista predominante en muchas instituciones y servicios
de salud, lo que ha contribuido a inscribir a la psicología dentro
del área tradicional de la llamada "salud mental", y además
restringe las posibilidades de aporte de los psicólogos.
Otro hecho es que la psicología de la salud es todavía un
campo aplicado emergente. La bibliografía, aunque amplia,
aparece dispersa en publicaciones muy disímiles, tanto del
campo de las ciencias sociales como de la medicina. No existen
muchos textos que presenten una exposición introductoria
coheren te y equilibrada de la psicología de la salud, ya que
apenas estamos asistiendo al momento de formulación de
modelos científicamente fundamentados, los que esperamos,
permit irán trascender la acumulación de datos descriptivos y

Presentación ii

pasar a explicaciones más generales. Tampoco se encuentran
fácilmente exposiciones sobre los problemas básicos del campo
de la salud redactadas de manera tal que ayuden a los
psicólogos a familiarizarse con algunas ideas y conceptos que
resultan imprescindibles.
Pa rejamente, en un buen número de países no se han
con solidado a un trabajo docente (ni a nivel de pregrado ni de
postgrado) que le brinde al psicólogo profesional el marco
conceptual y las herramientas necesarias para abrir espacios en
un cam po en el que a pesar de las necesidades identificadas,
predomina una imagen esquemática de la psicología.
Este texto puede ser de utilidad para cualquier estudiante
o profesional interesado en el tema, pero se redacta ex-profeso
como un apoyo para el trabajo de estudiantes de psicología de
nivel de postgrado, tales como los del Seminario Monográfico
sobre Psicología y Salud de la Maestría en Psicología de la
Universidad de Sonora, en México, los del programa de
especi alización en Psicología de la Salud y los de la Unidad
Modular Psicología y Salud Pública (de la que es Profesor
Principal el autor) en la Maestría en Psicología de la Salud, estos
dos últimos en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Se insiste en que este texto tiene un carácter
intro ductorio, y su principal pretensión es la de servir de hilo
conductor al estudio de los programas de esas materias (que
guardan cierta semejanza) y a la revisión de los escritos
produc idos por diversos autores, los que constituyen la base
bibliográfica de esos programas de estudio. Contiene muchos
elementos que son citas puntuales o exposiciones del punto de
vista de los autores de los textos revisados, pero también incluye
en otros momentos el punto de vista personal del autor. E
n
ningún caso este texto debe sustituir a las lecturas que cualquier
interesado en este campo está en la necesidad de efectuar. Es
por eso que al final de los capítulos se ofrecen sugerencias
acerca de esas lecturas, además de la consulta que también
puede hacerse de la bibliografía general que se ofrece. En
cuanto a sus contenidos, y de manera más precisa, los objetivos

Presentación iii

de este texto son los siguientes:
1) Presentar una exposición sintetizada de los conceptos
básicos del campo de la salud, como fundamento para l
a
compresión de los vínculos de la psicología con el mismo.
2) Realizar un análisis de la integración de la psicología con los
problemas de salud, y las formas en que esta integración se ha
venido dando hasta la fecha;
3) Definir la psicología de la salud y referir sus tendencias
actuales, tanto en lo que respecta a la discusión conceptual
como a la aplicación profesional.
4) Exponer los problemas de interés para el trabajo de psicología
en las instituciones de diferente tipo de los servicios de salud
(con énfasis especial en las de atención primaria), las acciones
que pueden ser emprendidas y mostrar ejemplos de
experiencias en este sentido, incluyendo las relativas al estudio
de la satisfacción con los servicios de salud.
En atención a estos objetivos, este texto no es ni un
manual, ni un libro que agota todos los problemas del campo,
por ejemplo, no presenta precisiones sobre técnicas específicas
de trabajo, lo que por su naturaleza requeriría de otro escrito de
mayor amplitud, ni ofrece valoraciones definitivas sobre muchos
de los asuntos que aun permanecen en discusión. Es,
recuérdese, un texto de "introducción al estudio", que debe ser
comp lementado, de acuerdo al interés con el que se use, por
otros materiales bibliográficos.
Quiero dejar constancia de mi agradecimiento a todos los
que con sus observaciones y comentarios me han ayudado en
esta tarea, así como a muchos de los autores de los textos
utilizados, que han tenido la gentileza de ofrecerme información
de primera mano y valoraciones adicionales que han sido de
mucha utilidad. A los psicólogos de la salud cubanos, que con

Presentación iv

tanto esfuerzo y dedicación han tejido día tras día durante casi
tres décadas una preciosa obra, debo, sobre todo, la base sobre
la que se apoya cualquier experiencia que pueda transmitir. Por
las facilidades que me concedieron para llevar a cabo este
trabajo, agradezco asimismo a l as autoridades académicas de mi
universidad, el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana, muy especialmente al Rector, Dr. Juan Carrizo Estévez,
al Decano de mi Facultad, Dr. Orlando Zamora Almeida, y al
Director de Relaciones Internacionales, Dr. Eduardo Bascó
Fuentes; así como a las de la Universidad de Sonora, en México.
Asimismo, al Lic. Omar Alí López Herrera, a la ca. Regla Machín
y demás miembros del personal de la Vicerrectoría de
Investigaciones y Postgrado del I.S.C.M.-H por su colaboración
en el trabajo de edición. Más allá de lo que representan por sus
posiciones o cargos institucionales respectivos, han sido el Dr.
Emilio Ribes Iñesta, Director del Centro de Estudios e
Investigaciones en Comportamiento de la Universidad de
Guadalajara, el Lic. Julio Alfonso Piña López, Secretario de la
Unidad Regional Centro de la Universidad de Sonora, y el
Maestro Francisco Javier Obregón Salido, Responsable de la
Maestría en Psicología en esa universidad, los que han
auspiciado las condiciones para llevar a cabo este trabajo y los
que le han dado el mayor estímulo. A ellos, mi más sincero
agradecimiento.
Francisco Morales Calatayud
Diciembre de 1995,
"Año del centenario de la caída en combate de José Martí"

Introducción a la psicología de la salud 1

CAPITULO I: INTRODUCCIÓN AL
CAMPO DE LA SALUD
Es muy popular la definición brindada por la
Organización Mundial de la Salud en el sentido de que salud es
"un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
simplemente la ausencia de enfermedad o afección", la que se
uti liza hasta hoy con mucha frecuencia, bajo el argumento de
que no hay otra mejor. Sin embargo, a la misma se le han hecho
muchas críticas, especialmente porque ese supuesto estado de
"co mpleto bienestar" aparece descontextualizado, y porque
describe la salud como un valor muy general que dificulta una
operacionalización para su reconocimiento y promoción. En el
caso del concepto enfermedad, ni siquiera se dispone de una
definición comúnmente aceptada, y si la tuviéramos,
posiblemente sobre la misma existirían cuestionamientos
simi lares a los que se hacen para la que se tiene sobre salud.
Esto nos pone de manifiesto que este es un campo que no es
ajeno a la polémica y cuyos conceptos básicos no pueden ser
asumidos de manera cerrada o esquemática.
Si queremos trabajar el tema de la psicología aplicada a
los problemas de la salud y de las enfermedades, es
imprescindible que dispongamos inicialmente de:
1) información pertinente en relación a cuál es la
situación actual del pensamiento sobre salud y enfermedad y a
cuáles son los planteamientos que se hacen como alternativa a
la tradicional definición que aparece en el párrafo anterior;
2) un análisis acerca de la evolución histórica de la
interpretación causal de la salud y de las enfermedades y del
criterio que predomina en la actualidad;
3) un panorama (muy general) de los problemas de salud
que son más frecuentes hoy en día y su distribución en
diferentes grupos de la población;
4) una breve descripción de las aproximaciones de las
principales disciplinas que participan en el estudio y atención de


los problemas de salud; y
5) una caracterización de lo que se ha dado en
denominar "salud pública" y sus principales tendencias en estos
momentos.
Propiamente, estos temas no son psicológicos, no
obstante nos resultan muy necesarios. Si de entrad a
reconocem os que el campo de la salud es en la actualidad,
posiblemente, uno de los que más atención reclaman de nuestra
disciplina, es pertinente que tengamos una cierta comprensión
de cuáles son sus problemas y los debates con mayor vigencia.
Hacer aplicaciones del conocimiento de una disciplina a un
cam po particular requiere una adecuada elección y
fundamentación de los puntos de contacto. Por eso este análisis
inicial, que siempre será hecho teniendo en cuenta sus
implicaciones para la psicología, nos servirá de base para
entender mejor el planteamiento posterior. Más adelante
examinaremos algunos conceptos básicos de nuestra disciplina,
y allí también observaremos que no hay lugar para los
esquemas.
1) EL PENSAMIENTO SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD Y SU
SITUACIÓN ACTUAL
Las representaciones populares sobre salud y
enfermedad han estado muy relacionadas con la valoración de
la enfermedad, entendida como un estado o situación en el cual
la persona se encuentra limitada para la realización de sus
actividades habituales debido a las molestias que sufre, mientras
que la salud se percibe como la ausencia de la enfermedad. A
reserva de cualquier consideración que se pueda hacer desde
disciplinas sociales, como por ejemplo, la sociología, es evidente
que en esta concepción popular, históricamente arraigada, se
resume no solamente una reflexión sobre el cuerpo, sino
también sobre la "disposición" del sujeto para hacer sus cosas,
y a la larga, también lleva implícita una valoración sobre lo que
puede considerarse la actividad "normal" que se espera del


propio sujeto en un contexto familiar o económico determinado.
En un momento dado de la evolución del discurso
dominante en relación con la salud y la enfermedad, que ha sido
el de la medicina, el componente biológico se hizo
predominante. En el siglo XIX, se produjeron notables avances
en el estudio del cuerpo, de su anatomía y su fisiología, debido
a que se pudo contar con recursos novedosos (como por
ejemplo, los microscopios) para realizar mejores observaciones.
Esos estudios condujeron a avanzar en la caracterización de la
enfermedad. Cuando se identificaron ciertas lesiones en órganos
y tejidos que podían ser asociadas a determinados procesos
pato lógicos, académicos del mundo de la medicina (como por
ejempl o, el alemán Rudolph Virchow) establecieron que toda
enfermedad presuponía la existencia de una lesión subyacente
comprobable. Se creó así un modo de razonar el problema, que
subsiste hasta nuestros días entre algunos médicos muy
apegados a la tradición biologicista. Empero, otras perspectivas
han ido demostrando que ciertos daños morfológicos, e incluso,
ciertas disfunciones, no implican necesariamente la presencia de
una enfermedad. Es necesario tener en cuenta, y no sólo a nivel
de las representaciones populares, que tanto la salud como la
enfermedad están condicionadas también por otras situaciones
que rebasan los estrechos límites del cuerpo y que tienen que
ver con el comportamiento individual, el ámbito natural y social
en el que el individuo vive, y los determinantes económicos de
su propia realidad. Por eso hoy puede decirse que las
definiciones de salud y enfermedad requieren de una
aproximación que dé cuenta de su complejidad. También es
necesario reconocer hoy que no es posible comprender la
enfermedad sin comprender la salud y viceversa.
Aun así, no todos los esfuerzos que se realizan producen
resultados unánimemente aceptados, sobre todo cuando lo que
se pretende es disponer de conceptos que sirvan de base para
la construcción y desarrollo de otros conceptos y para el
establecimiento de explicaciones y regularidades que puedan
conducir a una praxis beneficiosa para los seres humanos


mediante los métodos e instrumentos de las disciplinas que se
ocupan del campo de la salud y desde los servicios concretos.
Uno de esos casos es la definición de salud que aparece
expresada al inicio del presente apartado.
Por ejemplo, en la citada definición llama la atención que
"salud" se postula prácticamente como sinónimo de "bienestar",
concepto que tiene muy poco valor operativo, con mucha
dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y
que siempre estará condicionado por la representación que del
mismo se tiene en una sociedad y época dada, en un grupo
social o incluso por un individuo en un momento particular de su
vida.
La tan usada definición puede haber tenido com o
antecedente el trabajo de un estudioso inglés, Sigerist, quien a
principios de la década de los años 40 contribuyó a que se
reconocieran los aspectos sociales que están implicados en los
problemas de salud. En su libro "Medicine and Human Welfare"
(1941), expresó: "Al igual que hicieron los antiguos romanos y,
al igual que John Locke, pensamos en la salud como una
condición física y mental. 'Mens sana in corpore sano' continúa
sien do nuestro lema. Pero podemos dar un paso más allá y
considerar también a la salud en un sentido social. Un individuo
sano es aquél que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo
y su mente, y se halla bien ajustado a su entorno físico y social;
controla plenamente sus facultades físicas y mentales, puede
adaptarse a los cambios ambientales --siempre que no excedan
los límites normales-- y contribuye al bienestar de la sociedad
según su capacidad. La salud no es en consecuencia, la simple
ausencia de enfermedad: es algo positivo, una actitud alegre
hacia la vida y una aceptación optimista de las
responsabilidades que la vida impone al individuo".
El acento puesto por Sigerist en lo social, fue retomado
por la definición de la OMS, pero ésta ha sido criticada desde
diferentes perspectivas. Una es la de Milton Terris (1992), que
la considera imperfecta en varios aspectos, ya que propone que
se elimine la palabra "completo", debido a que la salud no es


absoluta, es decir, sugiere que existen diversos grados de salud;
propone asimismo que el término "enfermedad" (disease) se
reemplace por el término "dolencia" (illness), puesto que la salud
y la enfermedad no son mutuamente excluyentes, y critica su
carácter parcial porque define la salud únicamente en términos
subjetivos. Para este autor, la salud es "un estado de bienestar
físico, mental y social que permite funcionar, y no sólo la
ausencia de dolencia o afección".
Se gún San Martín (1984), ha habido una evolución
históri ca en el pensamiento. Mientras los griegos de la
antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en
que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se
vuelca hacia la enfermedad y lo normal pasó a ser la ausencia
de síntomas patológicos. Para este autor hay dos momentos en
el decursar de nuestro siglo que han marcado las definiciones.
Uno ocurre en la primera mitad, cuando la subordinación de la
medicina a la biología deviene evidente, y también se hac e
evidente la dependencia de la salud de las condiciones de vida
y de la ecología humana. Al final de ese período es que surge la
con ocida definición del organismo internacional. El otr o
corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud
comienza a concebirse como un proceso dinámico y variable de
equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y su
ambiente total, haciéndose resaltar entonces la influencia notable
de las relaciones humanas, económicas y sociales.
Se habla entonces del "proceso salud-enfermedad", y la
medicina asume un papel más protagónico, como recurso para
combatir la enfermedad y devolver la salud a las personas. He
aquí una interesante paradoja, porque es precisamente en estos
años cuando se produce un notable avance en la disponibilidad
de medios tecnológicos para curar las enfermedades, mientras
que las disciplinas de las ciencias sociales que tendrían la
misión de interpretar los procesos económicos y sociales
implicados, y eventualmente contribuir a modificarlos, no logran
alcanzar el mismo desarrollo. Y también porque se utilizan
muchos indicadores para caracterizar, supuestamente, el estado


de salud, que realmente lo que permiten es caracterizar la
enfermedad. Se trata de indicadores de morbilidad y mortalidad,
así como de incidencia y prevalencia de las enfermedades en los
grupos de población, mientras paralelamente no surgen
indicadores para caracterizar la salud en términos "positivos", lo
que ha contribuido a que se "desdibuje" la noción de salud y
cada vez sepamos menos de qué estamos hablando cuando
hablamos de estado de salud.
Par a este autor (San Martín), la salud es "una noción
relativa que reposa sobre criterios objetivos y subjetivos
(adaptación biológica, mental y social) y que aparece como un
estado de tolerancia y compensación físico, psicológico, mental
y social, fuera del cual todo otro estado es percibido por el
individuo y por su grupo como la manifestación de un estado
mórb ido". Como puede apreciarse, en esta aproximación, la
salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social),
aspe ctos objetivos (capacidad para la función) y aspectos
sociales (adaptación y trabajo productivo). La enfermedad es
definida como "un desequilibrio biológico, ecológico y social o
como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo
y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que está
expuesto; este proceso termina por producir una perturbación de
la fisiología y de la anatomía del individuo". En estas definiciones
están subyaciendo, además, las ideas de lo "normal" o o
l
"norma tivo" y la de "adaptación", términos estos que también
pueden merecer una definición precisa, y que de hecho pueden
resultar polémicos. No obstante, están insertos aquí dentro del
enfoque ecológico que domina el punto de vista de este autor.
Realmente, la consideración de que tanto los conceptos
de salud como de enfermedad deben ser comprendidos en una
con textualización ecológica en la que aparezcan debidamente
reconocidas, junto a las circunstancias biológicas y naturales, las
de carácter económico y social, ha hecho que llegue a
expresarse que la salud como tal no existe, o que es
inalcanzable, al menos para la mayoría de las personas, además
de que su expresión puede cambiar dinámicamente en


depe ndencia de las peculiaridades de la interacción del
individ uo con su ambiente, mientras que por su parte, la
enfermedad, que también está sujeta a semejante dinamismo, se
expresa generalmente de manera más objetiva, o por lo menos,
más estructurada y reconocible para el propio sujeto, para los
que lo rodean y para los portadores del conocimiento
especi alizado que pueden referir tal estado dentro de una
taxonomía de diagnóstico y terapéutica.
Por otra parte, una contextualización ecológica facilita la
idea de que existe un continuo desde la salud a la enfermedad
en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la
medida en que podamos tener la capacidad de identificar la
situación del sujeto en el marco de sus relaciones. Así, menos
difícil que caracterizar la salud, y quizás menos fácil que
caracterizar la enfermedad, puede ser la identificación del riesgo
que está presente en la vida de un individuo concreto en un
momen to particular de su vida, para el desarrollo de una
determinada enfermedad o un grupo de ellas, siempre y cuando
podamos tener suficiente información sobre dicho sujeto y sobre
sus circunstancias, y siempre que dispongamos del
conocimiento suficiente acerca del modo en que dicha
enfermedad se asocia con algunas o todas esas circunstancias.
Esto, como es lógico, puede favorecer notablemente la
prevención de las enfermedades. En lo que hace a la psicología
y a las posibilidades de su aporte en el campo de la salud, esta
noción resulta de gran utilidad, como podremos ver más
adelante, para entender cuál es el papel del comportamiento
tanto en el mantenimiento de un determinado estado de salud
como en el surgimiento de las enfermedades y en la evolución
de las mismas.
Otro enfoque sobre salud y enfermedad, no
necesariamente reñido totalmente con lo que se ha expuesto
has ta aquí, es el presentado por Pérez Lovelle (1987), quien
destaca la necesidad de que la aproximación a este problema se
haga partiendo del principio de que la salud es un conjunto de
cualidades sistémicas complejas, por lo tanto, difícilmente la


definición de una sola de dichas cualidades podrá conducir a
una dilucidación completa del fenómeno, sino que al conjunto de
tales cualidades le ha de corresponder un conjunto de
definiciones parciales. Para este autor, la salud sería al mismo
tiempo:
a) Ausencia de daño morfológico
b) Ausencia de limitaciones funcionales
c) Determinado nivel de bienestar subjetivo
d) Determinado nivel de bienestar social, o sea, de
posibilidades sociales de desarrollo del individuo en el plano
económico, cultural, etc.
e) Determinado nivel de desarrollo de la personalidad,
referido a la autorrealización de las potencialidades productivas
de la personalidad y su autodominio.
Así, señala, para cada una de estas cualidades existe
una línea de continuidad con un umbral, por encima del cual se
puede hablar de salud y por debajo del cual se puede hablar de
enfermedad. Denomina entonces "proceso salud-enfermedad"
a la dinámica del paso de los umbrales de estas cualidades de
acue rdo a determinadas condiciones. El nivel del estado d
e
salud individual depende de las complejas interrelaciones de
este conjunto de cualidades, las que manifiestan una fuert e
interdependencia, por lo que deben siempre ser entendidas en
su conjunto y no por separado.
2) EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA INTERPRETACIÓ N
CAUSAL DE LA SALUD Y DE LAS ENFERMEDADES
Las explicaciones sobre causalidad en relación con la
salud y la enfermedad históricamente se han dirigido con mayor
frecuencia hacia el polo "negativo", es decir, hacia la
enfermedad, quizás porque las manifestaciones dolorosas y
limitan tes de la misma obligaban a los hombres a buscar
remedios para eliminarlas o atenuarlas.
Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en


gene ral una explicación mágica de la enfermedad (como
también la tuvieron de muchos otros fenómenos de la
naturaleza), en la antigüedad clásica la división del trabajo
manual e intelectual permitió la acumulación y transmisión de
conocimientos, así como la formación de un pensamiento
filosófico, el cual incluía a los problemas de salud.
En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas.
Hipócrates (460-377 a.n.e.) consideró que la enfermedad era
una manifestación de la vida del organismo, como resultado de
cambios en su sustrato material, y no una expresión de la
voluntad o de un espíritu maligno. Estableció que cada
enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural
nada pued e tener lugar. Creó la doctrina de la influencia del
medio externo en la producción de la enfermedad y reconocía,
además, la importancia de diversas características personales.
Consideró la enfermedad como un proceso que afecta al
individuo integralmente, señalando que la existencia del
organismo está determinada por cuatro humores: la sangre, la
flema, la bilis amarilla y la bilis negra, siendo la salud
consecuencia del equilibrio de los mismos (Resik, 1986). A
Hipócrates se le considera el "padre de la medicina", debido a
que sus afirmaciones han tenido posteriormente, aun a partir del
Renacimiento, una notable influencia. Para nosotros,
actualmente, es interesante observar su noción de equilibrio
como base de la salud. Para los psicólogos es interesante
recordar que en sus observaciones sobre los humores,
Hipócrates también describió la noción de temperamento con lo
que introdujo uno de los conceptos que más persistencia han
tenido (aunque lógicamente reformulado con el paso del tiempo)
en la psicología y particularmente en el estudio de la
personalidad.
En la misma época, Platón (428-374 a.n.e.) representa
la segunda corriente. Como es sabido, Platón encabezó la
filosofía idealista en la antigua Grecia y estableció, con respecto
a la salud y la enfermedad, que éstas se determinan por un
pri ncipio no material, el alma divina o "pneuma" y que los


procesos patológicos se producen por las modificaciones del
"pneuma" en los organismos y su influencia sobre los órganos.
La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por
el cielo, y por consiguiente, no tienen ningún efecto sobre ella los
medicamentos, sino sólo los ritos, los himnos y la música. Por
otra parte, en la India en los siglos IV y III a.n.e., en la medicina
"ayurvédica" no tan solo se señalaban como causales de
enfermedades la ira de los dioses, sino también cambios en el
clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de higiene,
factores materiales estos relacionados con el ambiente del
hombre o con su modo de vida, y que mantienen vigencia en la
actualidad (Resik, 1986).
En la Edad Media en Europa, la influencia de la religión
trajo por consecuencia que muchos de los aportes de las
culturas clásicas fueran desatendidos. Importantes procesos
históricos, como las Cruzadas y la concentración de muchas
personas en burgos y ciudades con pésimas condiciones
sani tarias, produjeron grandes epidemias de cólera, peste, y
viruela entre otras. La ciencia, o más propiamente el saber de la
época, estaba bajo la dominación de la Iglesia Católica y la
enseñanza escolástica, lo que hizo prevalecer la interpretación
mística de las causas de las enfermedades como asociadas a la
ira de Dios o la acción de los demonios. También surgieron las
primeras ideas de lo que luego fue la teoría "miasmática", que
atribuía la causa de algunas enfermedades a las impurezas del
aire y del ambiente. Sin embargo, en el mundo árabe, que
conoció en esos tiempos un gran florecimiento, se practicaban
liber almente la disección de cadáveres, la observación y los
experimentos. Los árabes sustentaron enfoques materialistas
para la explicación de la salud y la enfermedad, señalando que
de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios
se mantenía la salud o se producía la enfermedad. Estos
principios eran: el aire puro, la moderación en el comer y en el
beber, el descanso y el trabajo, la vigilia y el sueño, la
evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales. Una
de las grandes figuras de la medicina en el mundo árabe fue


Avicena (980-1037), quien llegó a plantear que en el agua y en
la atmósfera existían organismos minúsculos que producían
enfermedades y que éstas debían explicarse según la estructura
y conformación de cada individuo, su fuerza y sus facultades, los
factores del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por
restaurar y conservar sus funciones vitales (Said, 1980, citado
por Resik, 1986).
El importante proceso cultural y científico que se produce
en el tránsito del feudalismo al capitalismo y que conocemos
como Renacimiento, permitió una revalorización del acervo de
conoci mientos de la humanidad, entre ellos, las enseñanzas
legadas por Hipócrates y Avicena. También el nuevo modo de
producción imponía la necesidad de que se encontraran
respuestas a muchos problemas prácticos, de ahí que se
estimuló notablemente la investigación y se produce el
nacimiento de las ciencias modernas. Instrumentos ópticos como
el microscopio favorecieron la observación de los
microorganismos y el surgimiento de la microbiología, una
disciplina que ofreció resultados espectaculares más tarde, en
el siglo XIX. En 1882 un médico alemán, Robert Koch, descubrió
el bacilo que desde entonces lleva su nombre (agente patógeno
de la tuberculosis) y en 1883 describe el Vibriom cholereae,
agente patógeno del cólera.
La idea de que muchas enfermedades podían tener una
etiología muy específica (por ejemplo, un microorganismo) abrió
una corriente de interés por descubrir nuevos agentes patógenos
y el modo específico de combatirlos. Este esquema simple de
"una causa-un efecto-un tratamiento" resultó útil para combatir
algun as enfermedades infecciosas, pero ni siquiera podía ser
aplicado en todos esos casos. Por ejemplo, el bacilo de Koch es
necesario para que se produzca la tuberculosis, pero su
presencia no es suficiente. Otras condiciones, como el déficit en
la alimentación, por ejemplo, pueden favorecer el desarrollo de
la enfermedad, lo que puede explicar por qué ésta es más
frec uente entre las personas que tienen malas condiciones de
vida.


Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron
a la afirmación de una interpretación materialista, pero unicausal,
de la enfermedad, y también a robustecer un pensamiento
biologicista que en la actualidad conserva peso.
Ciertamente, también en el siglo XIX, hubo otras
expresiones provenientes no sólo de médicos, sino también de
economistas, fi lósofos y políticos, que llamaron la atención en el
sentido de que la presentación de las enfermedades podía tener
una relación con las condiciones materiales de vida y trabajo.
Así, Federico Engels en su obra "La situación de la clase obrera
en Inglaterra" (1845) describió las pésimas condiciones de vida
de los trabajadores y señaló que estos se enfermaban y s
e
accidentaban más, envejecían prematuramente y morían más
jóvenes que las capas burguesas de aquella sociedad. Otros
pensadores de mediados de ese siglo, como Neumann en
Alemania, Chadwick en Inglaterra y Guerín en Francia, tuvieron
expresiones acerca de la relación entre el contexto socio-político
y la ocurrencia de las enfermedades. Neumann, por ejemplo,
decía que "...la mayor parte de las enfermedades que impiden el
disfrute completo de la vida o matan a un considerable número
de personas prematuramente, no se deben a causas naturales
sino más bien a condiciones sociales producidas artificialmente"
(citad o por Saforcada, 1992). Sin embargo, al finalizar el siglo
estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de
la unicausalidad y el biologicismo.
Cuando en nuestro siglo XX el vínculo entre la medicina
y la biología se hizo mucho más estrecho, aumentaron
notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de
la enfermedad, y fueron expuestos una variedad de procesos
íntimos que ocurren a nivel de órganos, tejidos, células y
componentes bioquímicos del organismo humano, sano o
enfermo. Fueron encontrados también nuevos recursos químicos
y físicos para hacer diagnósticos y tratamientos. Más adelante se
han producido notables aplicaciones de la genética a la
interpretación y tratamiento de enfermedades e incluso par a
hacer manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. El


biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahor a
ult ratecnológico (por decirlo de alguna manera) y todo esto ha
tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad, que e
n
algunos sectores se ha entronizado un pensamiento aun más
reduccionista en relación con las causas biológicas últimas de
las enfermedades. Pero paralelamente, una tendencia más
racionalista, y que progresivamente se va imponiendo, apunta
hacia una comprensión que se orienta hacia la multicausalidad.
Aunque quizás este no es el término más apropiado, porque lo
"multi " sugiere más bien que diversas causas actúan por
agregación o adición para producir la enfermedad, y al parecer
lo que ocurre es que diversas causas interactúan siguiendo un
patrón de potencialización recíproca en el que no pued e
obviarse la variable temporal, el hecho es que hablar de
multi plicidad de causas nos puede ayudar a entender mejor las
cosas.
Si pensamos que la naturaleza del hombre es
esencialmente social, no podemos atribuir a lo biológico o a lo
natural, exclusivamente, la causa de las enfermedades. Son
muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano
determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle en sujetos
concretos e incida, con mayor o menor peso, en determinados
grupos poblacionales (Resik, 1986). Los seres humanos vivimos
en circunstancias sociales concretas, insertos en un modo de
producción dentro del cual ocupamos una posición determinada.
Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica
personal, adquieren sentido en relación con el logro de un nivel
de salud o el desarrollo de una o más enfermedades específicas,
sólo entendidas en ese contexto. Estos puntos de vista han dado
paso a una concepción muchos más amplia en relación con la
causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una
perspectiva ecológica.
"Mirada con criterio ecológico, la vida implica una
inter relación permanente e indisoluble del ser vivo con s
u
ambiente, por medio de la cual el ser vivo no tan sólo satisface
sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez


está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle
afectivas o potencialmente perjudiciales...." (Resik, 1986).
El enfoque ecológico amplio retoma en un nivel superior
algunas de las ideas básicas expresadas por Hipócrates y por
los hindúes y árabes antiguos, al considerar la salud como el
resultado de una interrelación adecuada y favorable del hombre
con su ambiente, que se traduce en un correcto y armónico
equilibrio de sus células, tejidos, órganos, aparatos y sistemas,
que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades
en concordancia con la edad y el sexo; y a la enfermedad como
la disfunción de los mismos como resultado de una interrelación
ambien tal desfavorable. Debido a que está claro que son
muchas las variables del ambiente, se torna insustentable el
enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una
sola variable del ambiente, por ejemplo un microorganismo, y el
huésped humano sobre el cual podía actuar éste, relación causal
que en rigor partía de una hipótesis ambiental, pero restringida.
Sin embargo, el planteamiento multicausal introduce
otras interrogantes. Por ejemplo: ¿qué se puede entender por
"equilibrio" y qué es "lo armónico"? ¿qué es una "interrelación
favorable"? ¿qué podría ser considerado un "funcionamiento
correcto"? ¿qué podría entenderse como "el ejercicio de todas
las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente
específico? ¿cuáles características del ambiente (ya sean
naturales o sociales) y de la idiosincrasia de los individuos son
las que favorecen la aparición de una enfermedad particular o de
un cierto grupo de enfermedades? ¿hasta qué punto las
características del ambiente o las de la idiosincrasia influyen o
determinan la adopción de un tipo particular de interrelación?
¿cómo se manifiesta el problema de lo heredado y lo adquirido
(y muy especialmente en esto último lo adquirido mediante el
apre ndizaje) en la conformación de la idiosincrasia?. Sí las
causas son múltiples, entonces, ¿cómo es la relación dialéctica
entre ellas? ¿cuáles son principales y cuáles son accesorias?
¿cuáles predisponentes y cuáles desencadenantes? ¿cuándo
una causa es necesaria y cuándo es suficiente? ¿cómo opera la


variable tiempo en la causalidad?.
Ninguna ciencia particular contemporánea puede brindar
respuestas unilaterales para estas preguntas, ni siquiera a
l
medicina , la que, aunque ha sido el más antiguo cuerpo de
saber en relación con la enfermedad, no dispone del aparato
categorial necesario para abarcar todas estas dimensiones. La
idea contemporánea de la multicausalidad obliga entonces a que
el asunto de la salud y la enfermedad deba ser considerado
desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre las cuales la
psicología puede ocupar un lugar muy importante.
En e l estudio de esta causalidad se ha postulado l
a
pertinencia de un modelo de tres componentes: el agente, el
huésped y el medio ambiente. Se entiende por agente a los
factores responsables de la enfermedad; el huésped es el sujeto
de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde ocurre la
int eracción entre agente y huésped, lo que destaca la
importancia del análisis no sólo de los factores que están
relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s)
enfer medad(es), sino también aquellos factores del ambiente
que favorecen su presencia y el análisis de las características o
factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo
a la acción de los agentes en un medio determinado.
Esta lógica, aunque aceptada en el enfoque ecológico
multicausal, sigue portando en cierta medida la lineariedad
simplista del pensamiento unicausal basado en consideraciones
relativas a enfermedades producidas por un agente biológico
que actúa en un momento y medio ambiente preciso. Es difícil
aceptar totalmente este modelo en los casos en que es el
com portamiento del propio sujeto que desarrollará la
enfermedad, el que asume el papel de agente causal o el que le
da sentido de agente causal a objetos o fenómenos del ambiente
que de otra manera no resultarían nocivos. Tanto en ese caso,
com o cuando ese comportamiento o esos comportamientos
adquieren el papel de agente causal sólo cuando han sido
practicados de manera reiterada a lo largo del tiempo y bajo
deter minadas condiciones del ambiente, lo que hace que el


problema de la causalidad puede hacerse aún más complejo,
que es de hecho lo que está ocurriendo actualmente con muchas
enfe rmedades no transmisibles crónicas degenerativas, que
como es sabido se presentan con mucha frecuencia y
con stituyen las principales causas de muerte en países del
llamado "primer mundo".
De más complejidad puede resultar encontrar las
medidas adecuadas para reducir la susceptibilidad del huésped,
la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del
amb iente. Mientras que en el caso de las enfermedades
infecciosas, cuyo agente biológico patógeno está bien
ide ntificado se pueden tomar medidas para aumentar la
resistencia del huésped (por ejemplo, mediante la vacunación),
o saneando el ambiente (para que dicho agente no pued a
sobrev ivir en él o destruyéndolo), en el otro caso serán
necesarias muchas medidas dirigidas a regular comportamientos
(incluso algunos muy arraigados que se desempeñan
rutinariamente), incidir sobre las motivaciones individuales y sus
determinantes, e influir en el diseño de ambientes sociales
favorables, lo que puede exigir la realización de acciones muy
disímiles, laboriosas y sostenidas, y que en algunos casos
pueden resultar impracticables de manera directa o inmediata
porque los intentos de modificar el ambiente presuponen l
a
necesidad de transformar condiciones materiales de existencia
cuyo substrato está en la injusticia social y en las relaciones
económicas de explotación (por supuesto que también la
modificación de este substrato es necesaria en la lucha contra
las enfermedades causadas por agentes biológicos específicos).
Con independencia de estas complejidades, en la
disciplina científica que se ocupa del estudio de la causalidad de
las enfermedades y su distribución en los grupos de la
población, que es la epidemiología, se han utilizado durante
mucho tiempo ciertos criterios para el establecimiento de las
relaciones causales, y que aparecerán comentadas de acuerdo
al punto de vista de autores que han tomado en cuenta entre
ellas a las que de modo genérico denominan "psicosociales" y


que aluden a problemas de comportamiento (Koop y Luoto,
1982, citado por Bloom, 1988).
1) Consistencia de la asociación: Este criterio requiere
que diversos métodos de estudio del problema ofrezcan
conclusiones similares. La asociación debe ser observada
repetidamente por diversos investigadores, en diferentes lugares
y situaciones, en diferentes momentos y utilizando diferentes
métodos de estudio. Mientras más consistencia haya entre los
halla zgos que se observan, más confianza se puede tener
acerca de su validez.
2) Fuerza de la asociación: La medida más directa de la
fuerza de la asociación de algún factor psicosocial y el riesgo
para alguna enfermedad es la comparación de los indices de
muerte o morbilidad entre personas con el factor y sin el factor
psicosocial presente. Mientras mayor es la diferencia entre esos
índices, más probable es que esté implicado el factor casual que
se sospecha en dicho resultado.
3) E specificidad de la asociación: La especificidad se
evalúa por la extensión en la cual la presencia de un factor
causal se asocia con una y sólo una enfermedad. Aunque la
demostración de la especificidad hace que una hipótesis causal
sea más aceptable, la ausencia de especificidad no significa que
el agente sobre el que se sospecha, no esté relacionado
causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se
asocia.
4) Relación temporal de asociación: Este criterio supone
que la exposición al factor causal sobre el que se sospecha,
debe preceder en el tiempo a la aparición de la enfermedad. Los
estudios prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que,
debido a su diseño, en ellos se identifican las muestras de
estudio en términos de la presencia o ausencia previa del factor
causal.
5) Coherencia de la asociación: Este criterio de
evaluación de la importancia causal de la asociación se basa en
su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia
natural de la enfermedad. La coherencia supone, entre otros


criterios, que los datos epidemiológicos descriptivos sobre la
ocurrencia de la enfermedad correlacionen con las medidas de
exposición al agente causal sobre el que se sospecha. Quizás la
consideración más importante es la observación sobre la
relación dosis-respuesta entre el agente y la enfermedad, esto
es, la evidencia de que una progresiva alta ocurrencia de la
enfermedad se encuentre entre los grupos de personas más
altamente expuestos al factor causal que se sospecha.
6) Resultados de ensayos preventivos: Los criterios
finales para el establecimiento de una conexión causal entre un
agente sospechado y una enfermedad subsecuente es la
demostración de que si hay una reducción en la frecuencia de
exposición o la intensidad del presumible agente causal, debe
encontrarse una reducción subsecuente en la incidencia o
severidad de la enfermedad.
Aunque estos criterios han sido y son muy usados,
permiten sólo una aproximación limitada al problema de a
l
causalidad cuando se parte de una lógica de "causas múltiples".
En todo caso pueden describir la asociación entre una o más
causas y una manifestación específica de enfermedad a nivel de
un grupo de población, pero tendrán menos potencialidad para
explicar el peso de cada una de las causas en la producción de
la enfermedad en un individuo concreto. El hecho de que se esté
usando la expresión "psicosocial" refleja un acomodo mediante
una contracción de dos palabras que aluden a realidades muy
interdependientes pero no necesariamente idénticas, y que en
rigor debían ser tratadas por separado.
Por otro lado, los factores sociales y psicológicos (y aquí
están siendo señalados de modo diferenciado) no siempre
guardan una relación específica con una enfermedad concreta.
Tampoco pueden ser manipulados fácilmente para tomar
medidas de su "dosificación", y si la relación no es directa, la
reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del
agen te causal, no necesariamente traerá una reducción
subsecuente "inmediata" en la incidencia o severidad de la
enfermedad.


El enfoque ecológico y su postulado multicausal no
pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el
carácter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se
produce dentro de un conjunto específico de relaciones. Al ser
humano no puede aplicarse un esquema naturalista ingenuo
(como el que puede representar la tríada huésped-agenteambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) como si
se tratara de otro ser viviente cualquiera. Así, Pérez Lovelle
(1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y a
l
enfermedad se requiere de una aproximación que supere el
esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un
medio ambiente inestructurado. Sólo así podremos entender
más adelante el papel del comportamiento en esa causalidad.
Una de las formulaciones más conocidas en materia de
cau salidad es la debida a los epidemiólogos norteamericanos
Leavell y Clark, y que publicaron en un libro dedicado al estudio
de la historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark,
1965). Ellos contribuyeron a que se entendiera mucho mejor el
problema de la multicausalidad, no obstante su enfoque original
estuvo muy apegado al problema de las enfermedades
producidas por agentes biológicos y físicos, y su consideración
sobre el papel del huésped no alcanza a revelar adecuadamente
su naturaleza activa, cuya importancia hemos estado destacando
en esta escrito. También tiene la limitación de que no profundiza
suficientemente en los elementos que pueden resultar
determinantes de los factores causales de naturaleza social, los
que ya sabemos están asociados a la base económica de la
socie dad. Su aporte ha sido tan repetido que se ha
esquematizado, pero tiene la ventaja de que permite una
representación progresiva de los distintos factores que
intervienen en la producción de la enfermedad, y decimos
progresiva porque sitúa el problema en una perspectiva
histórica, es decir, desde la "no enfermedad" o supuesto estado
de salud de un individuo, hasta la producción de la enfermedad
y sus posibles secuelas.
El modelo de Leavell y Clark permite una ciert a


operativización de la organización de las medidas que se deben
poner en práctica para brindar servicios de salud. Es por eso que
nos referiremos al mismo brevemente, ya que en la proyección
del psicólogo en el ámbito de la salud puede resultar de utilidad,
y porque en el lenguaje o en el uso de términos en el sector de
la salud, van a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta
procedencia.
Ellos establecieron dos momentos o períodos en e
l
proceso de la enfermedad: el primero se realiza en el medio
ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el
período prepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido
afectado, que es el período patogénico o curso natural de la
enfermedad. Ambos períodos constituyen la historia natural de
la enfermedad.
En el período prepatogénico es cuando se pued e
producir una situación de riesgo debido a la relación que
adopten el agente, el huésped y el ambiente. Así, se puede decir
que ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado e
l
hombre o una población, y se da como parte del estado aparente
de salud o de equilibrio ecológico. Es, por tanto, anterior a que
se presenten las primeras manifestaciones subclínicas, donde
por ende no hay síntomas o manifestaciones de la enfermedad
en las personas, pero si hay manifestaciones que son de interés
epide miológico, ya que pueden ser realizadas observaciones
que nos permitan apreciar en una situación dada cómo es que
se están produciendo las interacciones entre los posibles
factores de riesgo para una determinada condición o grupo de
condiciones.
Los agentes que potencialmente causan enfermedad
pueden ser: físicos (como las radiaciones, el calor, la humedad,
el ruido, la energía eléctrica y los objetos que actúan
mecánicamente); químicos (como ácidos, combustibles,
venenos); biológicos (como los parásitos animales y vegetales,
las bacterias y los virus, y otros de carácter "interno" como
defectos congénitos originados durante las fases del desarrollo
embriológico); sociales y psicológicos. De estos dos últimos no


vamos a dar detalles en este apartado debido a que los
trataremos con más extensión cuando estudiemos el lugar del
comportamiento en la causalidad de la salud y la enfermedad, lo
que constituye uno de los elementos centrales de este texto.
En el huésped son relevantes los siguientes elementos:
la herencia (el individuo trae consigo una herencia general o de
la especie y una herencia individual, las que pueden determinar
o predisponer a una condición patológica); la inmunidad (que
puede ser entendida como la suma de procesos biológicos que
actúa contra el proceso de invasión de agentes infecciosos o
tóxicos en el organismos, y que puede ser natural o adquirida);
el grupo étnico al que se pertenece (cuya importancia en la
caracterización del huésped humano está muy limitada al hecho
espe cífico de que algunas enfermedades son más frecuentes
entre los miembros de un determinado grupo étnico, por
ejemplo, el cáncer de la piel es más frecuentes entre los
miembros de grupos étnicos de piel poco pigmentada,
dete rminado tipo de anemia es más frecuente entre personas
con un determinado mestizaje, pero se sabe que en general,
biológicamente no hay diferencias físicas fundamentales entre
las razas); la edad y el sexo; la ocupación habitual; y por último,
lo que en la epidemiología ha sido denominado de manera
genérica como "los hábitos y las costumbres" por una parte, y "el
desa rrollo de la personalidad" por otro lado. Estos dos últimos
elem entos del huésped humano (el individuo concreto, la
persona) son también de máximo interés para la psicología.
Con res pecto al ambiente, en el análisis de la historia
natural de la enfermedad, éste ha sido operacionalizado en tres
dimensiones: el ambiente inorgánico (que incluyen las
con diciones físicas y geográficas presentes); el ambiente
orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas las
manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el
individuo y el grupo); y el ambiente superorgánico (que se refiere
a la realidad socioeconómica y cultural en la que el individuo se
desenvuelve).
Como puede apreciarse, se incluyen en el ambiente


niveles cualitativamente diferentes, pero que no están divididos
o separados. En la realidad de cada sujeto individual, así como
en la de los grupos sociales, el ambiente está dado como una
uni dad en la cual las condiciones físicas y geográficas pueden,
y de hecho tienen, un impacto sobre el ambiente orgánico, y
éstos, a su vez, pueden ejercer una influencia sobre el
denominado superorgánico, pero al mismo tiempo la realidad
social y cultural (que en esencia, tiene un basamento también
económico) ejerce un notable impacto sobre los dos primeros.
Para decirlo de alguna manera: reconocemos cualidades
diferentes en el ambiente, pero ante cada ser humano concreto
que interactúa con él, éste se representa y se vive como una
unidad que lo afecta de manera indivisible. La actividad de los
hombres modifica sus circunstancias, y esta modificación incluso
puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para
dañarlo, como está ocurriendo en la actualidad como resultado
de la irracional explotación de los recursos naturales y como
consecuencia del consumismo y otras formas de vida derivadas
de la sociedad capitalista.
Pa ra una comprensión apropiada del papel del
comportamiento en la causalidad de la enfermedad, es de suma
importancia la comprensión de los procesos sociales en los que
nos vemos inmersos.
En el análisis de la historia natural de la enfermedad, el
planteamiento de Leavell y Clark, reconoce como segundo
momen to el período patogénico, que comprende la fase de
evolución de la enfermedad en el individuo, y que se divide en
dos etapas: la subclínica y la clínica. En la primera, las
manifestaciones de la enfermedad son mínimas y sólo pueden
confirmarse mediante exámenes, el individuo no percibe su
estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de
enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el
"ho rizonte clínico", es un estado que presenta un cuadro
reconocible que llama la atención del propio enfermo, de sus
familiares, y que puede identificar el médico, ya sea por las
manifestaciones objetivas corporales, como por las emocionales


y del comportamiento. En esta etapa clínica se presentan los
signos y síntomas de la enfermedad, la que puede evolucionar
hacia la incapacidad temporal y posterior recuperación, o hacia
el establecimiento de un estado crónico o un defecto
permanente, o hacia la muerte, en dependencia del proceso en
cuestión.
¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer
del complejo problema de la causalidad de la salud y l
a
enfermedad? A mi modo de ver se puede resumir del siguiente
modo:
1.- Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se
pued en asociar a múltiples causas, las que son de divers o
orden, entre las que están las de carácter social y las relativas al
comportamiento.
2.- La producción o desarrollo de una determinada
condición de enfermedad requiere la presencia no sólo de las
causas necesarias, sino de que estas sean suficientes. El
comportamiento puede intervenir en la dinámica de las causas,
tanto como causa necesaria, como contribuyendo a que las
necesarias de otro orden se conviertan en suficientes.
3.- El carácter activo del "huésped humano" obliga a que
lo entendamos en su dimensión psicológica, en tanto
personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales.
El huésped humano es una PERSONA.
4.- El ambiente social no es sólo un "medio" en el cuál se
establece la relación entre el"agente" y el "huésped", es también
un generador de causas que pueden afectar por su carácter
específico a un individuo o grupo de individuos.
5.- El grado de susceptibilidad o resistencia de un
individuo ante la acción de los agentes externos no está
determinado solamente por sus cualidades biológicas. Las
variables psicológicas juegan un importante papel en determinar
ese grado de susceptibilidad o resistencia, no solamente por sí
mismas sino por la influencia o modulación que pueden ejercer
sobre la condición biológica.
6.- La interpretación psicológica de las variables sociales


del ambiente puede contribuir a la modificación de su potencial
agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la
psicología se puede contribuir a elevar la resistencia del sujeto
tanto para no enfermar como para favorecer la evolución de la
enfermedad.
7.- Aunque todas las enfermedades tienen una
determinación multicausal, las variables del ambiente social y las
psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución
de algunas más que de otras. Son esas precisamente las que
deben recibir atención prioritaria de la psicología.
8.- Mientras el estudio y caracterización de las causas
naturales de todo tipo, y particularmente de las biológicas, ha
sido realizado desde hace mucho tiempo debido a la atención
que recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del
pasado siglo, el interés por el estudio de las variables del
ambiente social y del comportamiento es mucho más reciente,
de manera que el aparato de conceptos y categorías pertinentes
está en franco desarrollo, por lo que esto constituye un reto para
las disciplinas sociales y en particular para la psicología. La
tradición biologicista de la medicina opaca en ocasiones la
comp rensión de estos elementos de la causalidad y frena e
l
desarrollo de esta aproximación, debido a que se tiende a
simplificar su carácter o porque se plantean posibles
explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio.
9.- Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos
estuvieron interesados solamente en la causalidad de las
enfer medades que en su momento fueron denominadas
"mentales" debido a su expresión predominante como problemas
del comportamiento que se aleja de la norma. Sin embargo, el
papel de la psicología no puede limitarse a este tipo de
problemas de salud.
10.- Por último, si necesario es el estudio del papel del
comportamiento en la producción y evolución de la enfermedad
y de ciertas enfermedades en particular, necesario e importante
es también este estudio en relación con la producción de la
"salud positiva", como algunos han dado en llamar a la salud


como hecho positivo en términos de bienestar y óptimo
funcionamiento en un medio social determinado.
3) LA FRECUENCIA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico de la
salud y de la enfermedad debemos aceptar entonces que los
problema s de salud que con mayor frecuencia afectan a los
individuos que son miembros de los conglomerados humanos,
deben variar en dependencia de las variaciones que se registran
en el ambiente con el cual interactúan, de la distribución y
concentr ación de agentes nocivos en el mismo, y de la
frecuencia con que determinados grados de susceptibilidadresistencia generales y específicos están presentes en esos
ind ividuos. Estas variaciones siguen diferentes patrones. Uno
podría ser denominado "de evolución temporal", el que s
e
relaciona con los cambios que se van dando con el paso del
tiempo, y para el cual lo determinante no es el simple paso de los
años, sino que, como ni el ambiente natural ni el social son
estáticos, es esperable que cuando analizamos una cultura
observemos que se registran cambios en la frecuencia con que
dete rminadas enfermedades se presentan. Así, por ejemplo,
entre los habitantes de los países de Europa occidental en el
siglo XIX podían aparecer el tétanos, la fiebre tifoidea, la
tuberculosis y el cólera como enfermedades frecuentes e incluso
como motivos de muerte. Sin embargo, en esos países ninguna
de esos problemas aparecen entre los principales en la
actualidad, tanto porque han cambiado en general las
condiciones materiales de existencia, como los recursos
disponibles para prevenirlos y eventualmente curarlos. Per o
otros problemas pasan a ocupar los primeros lugares. Por
ejemplo, en esos mismos países, ahora lo frecuente son las
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el cáncer
y los accidentes.
Otro patrón podría denominarse "de distribución
económico-regional". Del mismo modo que en una cultura dada


el ambiente natural y social no permanecen estáticos, estos
ambientes tampoco son uniformes, ni a nivel de toda la
humanidad, a veces ni siquiera dentro de las mismas regiones
de un país determinado. En el mundo en que vivimos hay
diversas realidades geográficas, climáticas y naturales en
sentido general, pero sobre todo, hay una diversidad de
realidad es sociales que tienen que ver no sólo con elementos
culturales, sino muy especialmente con la injusta distribución de
los recursos materiales, de la riqueza, las oportunidades de
trabajo y los servi cios sociales y de salud. No es por vivir en una
u otra región del mundo, sino por las condiciones de vida que
predominan en cada una y la posición de clase que se ocupa,
que las personas se enferman y mueren más frecuentemente por
ciertas causas. Así, muchos de esos problemas que hoy son casi
desconocidos para la mayor parte de los habitantes de los países
llamados eufemísticamente del "primer mundo", son muy
frec uentes todavía entre los habitantes de los países
subdes arrollados, en los que la pobreza se asocia a la
desn utrición, la ignorancia, las condiciones precarias de
vivien da, los ambientes insalubres, la mala calidad del
abastecimiento de agua y los pésimos servicios para la atención
de la salud. Una representación de los problemas de salud más
frecuentes nos puede producir un cuadro de diferencias
regionales, que lo que en verdad nos está expresando es un
cuadro de diferencias económico-sociales.
Un tercer patrón, muy vinculado con el anterior, seguiría
un criterio que podemos denominar "etáreo". En todos los
países, las condiciones de vida tienen un impacto general sobre
la estructura de la población, y en particular sobre lo que se
denomina "expectativa de vida". De manera simple, en algunos
países (y dentro de estos, preferentemente ciertos grupos de
pobl ación) las personas como promedio viven más años, en
algunos este índice es hasta de 75 años e incluso más. Cuando
en una población hay muchas personas de edad avanzada,
serán más frecuentes las enfermedades crónico- degenerativas
que tienden a aparecer en esas edades, y dado que son


enfermedades que no causan la muerte desde el mismo
momento en que se establecen, sino que acompañan la vida de
las personas imponiéndoles algún grado de limitación para sus
actividades cotidianas, esas personas exigen atención y
cuidados mantenidos. Donde el índice promedio de expectativa
de vida es más bajo (en algunos países llega a estar alrededor
de los 50 años) son menos frecuentes esas enfermedades
crónicas.
Algunos países que no tienen un alto nivel de desarrollo
económico pero que disponen de una distribución equilibrada de
sus recursos, y de buenos servicios de salud, pueden tener entre
sus enfermedades y causas de muerte más frecuentes
ind icadores parecidos a los de los países desarrollados. Otros
países en esa misma situación económica, pero con otras
formas de distribución de sus recursos y con limitaciones en el
acceso a los servicios de salud, pueden tener ciertos grupos de
población (por ejemplo, los que viven en áreas urbanas) cuyas
enfe rmedades y causas de muerte más frecuentes, resultan
parecida s a los de los países desarrollados, mientras que los
habitantes de núcleos suburbanos marginales y del campo
padecen de enfermedades y mueren, frecuentemente siguiendo
la pauta de los países más empobrecidos.
Por ejemplo, en datos que citan Mora y Hersch (1990),
los Estados Unidos de Norteamérica, en 1975, con un Producto
Nacional Bruto per cápita de 4 760 dólares al año, tenían una
tasa de mortalidad global de 388.5 por cada 100 000 habitantes
y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades
del
corazón,
tumores
malignos,
enfermedades
cerebrovasculares, accidentes y neumonías e influenza. E
n
Cuba, un país con muchos menos recursos económicos, pero
con un excelente servicio de salud y justicia social, en ese
mismo año, con un Producto Nacional Bruto per cápita de 810
dólares al año, la mortalidad global fue de 550.0 por cada 100
000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron:
enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades
cerebrovasculares, neumonías e influenza, y accidentes, un


orden muy parecido al de los Estados Unidos. En México en
1982, con un Producto Nacional Bruto per cápita anual de 1 542
dólares, la mortalidad global fue de 561.1 por 100,000
habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron:
enfe rmedades del corazón, accidentes, diarreas y enteritis,
neumonías e influenza, y la morbilidad perinatal, un patrón en el
que están presentes al igual que en los otros dos países las
enfermed ades del corazón en primer lugar, pero en el que
aparecen en tercer lugar las diarreas y enteritis, que están muy
asociadas a las condiciones higiénico-sanitarias del medio y a la
educación, y en quinto lugar, la morbilidad perinatal, que incluye
los problemas que se presentan alrededor del nacimiento de los
niños y que pueden hacer que éstos evolucionen hacia la muerte
si no reciben una buena atención. Como comentan estos
autores, a partir de los datos de Cuba, no se puede establecer
una relación simple entre ingresos y patrón de mortalidad.
Depende de cómo están distribuidos esos ingresos y de cómo
se atiende la salud de la población.
La importancia de estas consideraciones para el
psicólogo de la salud son obvias. Hay un grupo de problemas de
salud que, vistos a escala poblacional, parecen tener una
relación menos evidente con el comportamiento individual, o al
menos con aquellos comportamientos que el individuo puede
controlar. Como se ha indicado, existen ambientes peligrosos
para la salud ante los cuales pueden desplegarse
com portamientos preventivos, pero en ciertas circunstancias,
esos comportamientos preventivos no son posibles, e incluso,
algunos comportamientos riesgosos e incluso dañinos para la
salud son inevitables. Por eso, el psicólogo de la salud caería en
una falacia si se le ocurre pensar que en todos los casos las
acciones sobre el comportamiento producirían cambios
definitivos en el estado de salud de los individuos y los grupos.
El psicólogo de la salud debe partir de una lectura o
interpretación de la realidad en la que se está moviendo, conocer
cuáles son en ese contexto los problemas de salud más
frecuentes y cuáles son sus determinantes, y a partir de esos


datos, establecer las prioridades para su trabajo. No debe ser
totalmente fatalista, pero el impacto de sus acciones será
limitado. Aún en aquellas situaciones en las que las condiciones
económicas y sociales son muy negativas, se puede trabajar en
la dirección de modificar el comportamiento individual en el
sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas
pertinentes para obtener el mejor nivel de salud de las personas
en ese ambiente. Pero sus estrategias de trabajo deben ser las
adecuadas para esa situación. Tendrá entonces que trazar
programas conjuntos con otros profesionales de la salud y otros
actores sociales para generar cambios sobre el ambiente y para
de modo conjunto, contribuir a la generación de los cambios en
el comportamiento. Un ejemplo podría ser el de los cambios en
materia de nutrición. Como se sabe, las carencias nutricionales
son responsables de muchos problemas de salud, en particular
en la infancia. Participar en un equipo de trabajo (junto a
economistas, agrónomos, sociólogos, médicos) en el marco de
un programa integral para el desarrollo de la comunidad, que
incluya entre sus objetivos un mejor aprovechamiento de los
recursos nutricionales, puede producir mejores resultados que
la acción independiente de un psicólogo que quiera orientar el
comportamiento de las personas hacia un patrón nutricional más
sano sin que paralelamente se estén desarrollando los recursos
materiales en que sustentar ese patrón de comportamiento.
Otros problemas de salud están más asociados con
com portamientos individuales cuya transformación pued e
contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir
de los cuales la nocividad del mismo es susceptible de ser
disminuida o neutralizada. Así, las enfermedades del corazón
tienen la posibilidad de ser prevenidas en parte mediante
cambios en el "estilo de vida" individual, e incluso, una vez
establecidas, su evolución puede verse favorecida con esos
cambios. En una población en la que esos problemas sean los
predominantes, las estrategias de los psicólogos de la salud
pueden ser más específicas.
Como muchas veces pasa, las tecnologías se generan en


los países con más desarrollo económico. Esto ha ocurrido con
la psicología de la salud, cuyas producciones más divulgadas
proceden de los Estados Unidos. Entonces, aparecen muchos
trabajos dedi cados a explicar cómo deben actuar los psicólogos
ante los problemas de salud que en ese país son los más
frecuentes (las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras
enfermedades crónicas, así como sus riesgos, por ejemplo, el
estrés). Sin embargo, se habla poco acerca de los
procedimientos psicológicos para trabajar con la desnutrición,
los ambientes insalubres, los problemas de la reproducción y
otros que tanto afectan el estado de salud de los pobres en los
países del tercer mundo. Los psicólogos de la salud
latinoamericanos necesitamos tener la capacidad de conocer
bien nuestros problemas y desarrollar nuestras propias
tecnologías para ellos, lo que puede ser más útil para nuestros
pueblos que trasladar mecánicamente o copiar las tecnologías
y los enfoques de moda en el mundo desarrollado. De ese
mundo debemos tomar lo mejor tecnológicamente, pero siempre
adaptándolo a nuestra peculiar realidad.
4) LAS DISCIPLINAS QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO Y
ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
La medicina es la disciplina que más protagonismo ha
tenido históricamente, y sigue teniendo, en relación con el
estudio y atención de los problemas de la salud y la enfermedad.
Se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos
con cernientes a varias ciencias, lo que parece ser lo más
acertado. Por ejemplo, hoy en día se dice "las ciencias médicas"
aludien do a ese conjunto de disciplinas. Además, en la
investigación, la enseñanza y la práctica de la medicina, se
integran aportes de otras disciplinas sin los cuales aquella no
pudiera existir (por ejemplo, de la biología, la bioquímica, la
anatomía, la fisiología, la física, entre otras). La medicina e
s
también una actividad profesional muy definida, sujeta a muy
diversas convenciones y expectativas.


La medicina se practicó de una u otra forma desde los
tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento que comenzó
a incorporar progresivamente el método científico. Desde
entonces, al decir de Saforcada (1992), pueden observarse en
su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-prácticos
profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina
social. La primera representa un paradigma individualreduccionista, la segunda uno social-expansivo.
Siguiendo a este autor, el paradigma individualreduccionista se sustenta en el pensamiento médico que se
organiza alrededor de la enfermedad y en la clínica. La reflexión
y la búsqueda quedó enfocada a un hombre yacente,
descontextuado y tomado en cuenta sólo como reservorio de la
enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista.
Habiendo sufrido modificaciones en su evolución, la esencia de
este paradigma se mantiene hasta la actualidad en muchas de
las manifestaciones de la actividad médica, e incluso, en relación
con algunos problemas, se ha fortalecido a causa de los notables
avances tecnológicos que se han registrado en cuanto a medios
de diagnóstico y de tratamiento, por lo que a veces ni siquiera se
alcanza a tomar en cuenta integralmente a ese hombre yacente,
sino que se atiende, más que al enfermo, a la enfermedad o
algún aspecto parcial de ella. No obstante todas las críticas que
se le hacen, aun desde esa perspectiva, la medicina clínica ha
hecho notables avances en la explicación de las enfermedades
y en la búsqueda de tratamientos. No puede confundirse el
reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica de
una buena clínica.
El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas
de que las concepciones y prácticas en salud deben ubicar al
hombre en su contexto social y de la responsabilidad del Estado
en el cuidado de la salud de la población. Estas ideas surgieron
paulatinamente desde el siglo XVIII en Europa y se fortalecieron
a mediados del siglo XIX en medio de las revoluciones liberalburguesas ocurridas en ese continente. Muchos pensadores
contribuyeron con sus aportes, entre ellos los ya citados Guerín


en Francia, que dio el nombre de Medicina Social a este modo
de entender los problemas de salud, y Neumann en Alemania,
que decía que "....la ciencia médica es intrínseca y
esencialmente una ciencia social, y mientras esto no se
reconozca en la práctica no seremos capaces de disfrutar sus
beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vacía
y una simulación...." (citado por Rosen, 1985).
Más tarde, ya en el siglo XX, el alemán Grotjahn, que
publica en 1911 su tratado de Patología Social, y el ruso
Shemashko que fundó e impulsó en la naciente Unión Soviética
la salud pública socialista, contribuyeron notablemente, entre
otros, a fortalecer el enfoque social de la medicina.
Una de las disciplinas médicas que mejor representa
esta orientación hacia lo social es la epidemiología, que tiene sus
antecedentes en estudios estadísticos acerca de enfermedades
infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los
realizados por Budd sobre la fiebre tifoidea), y que tomó mayor
estructuración cuando a mediados del siglo XIX John Snow en
ese mismo país aplicó el método científico al estudio de una
epidemia de cólera. En sus inicios se ocupó primordialmente de
la distribución y modo de transmisión de las enfermedades
contagiosas. Más tarde se le ha definido (San Martín, 1983)
como "una disciplina fundada en la ecología, en la estadística y
en el método científico de análisis (hipotético-deductivo) cuyo
objetivo básico es el estudio descriptivo (epidemiología
descriptiva), y analítico (epidemiología analítica) de la saludenfe rmedad como fenómenos, no solamente biológicoecológicos, sino también como fenómenos sociales, económicos
y políticos". De esta manera, continúa señalando San Martín, "la
epide miología describe las características del fenómeno, s
u
distribución en las sociedades humanas, sus tendencias en el
espacio y en el tiempo; simultáneamente considera los
mecanismos biológico-ecológicos, los factores de riesgo
asociados a la salud-enfermedad y los orígenes sociales del
fenómeno". De la simple descripción de datos resumidos y
agrupados por procedimi entos matemáticos, la epidemiología ha


pasado a ser una ciencia que en correspondencia con el enfoque
multicausal de la salud y la enfermedad, busca trascender los
acontecimientos puramente biológicos para entrar en el análisis
de procesos de carácter social.
La epidemiología tiene una estrecha relación con la
demografía, que es el estudio de las colectividades humanas,
especialmente en lo que se refiere a la estructura y dinámica de
la población y con l a estadística, sin cuyo apoyo sería muy difícil
reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos de
población y su estado de salud y de enfermedad.
En atención al creciente reconocimiento de la
parti cipación de los procesos sociales en la salud y la
enfermedad, en la segunda mitad de este siglo la sociología ha
tenido importantes momentos de desarrollo en relación con este
cam po. Esta disciplina contribuye a caracterizar y explicar los
fenómenos sociales pertinentes a la salud, la adopción e
interjuego de roles significativos (como el del enfermo y los de
los que prestan servicios de salud como los médicos), y las
expectativas en relación con los mismos. La antropología social
ha contribuido por su parte al esclarecimiento de la formación de
creencias, valores, hábitos comunes y prácticas que en distintos
grupos culturales son relevantes en los problemas de salud e
inf luyentes en el comportamiento individual. Otras disciplinas
hace n contribuciones relevantes, entre ellas, la geografía, l
a
pedagogía y la informática.
La psicología en su proyección hacia el estudio de los
problemas de la salud y la enfermedad tendrá necesariamente
que establecer importantes relaciones con estas disciplinas,
conocer sus aportes y nutrirse de ellos.
5) LA SALUD PUBLICA Y SUS TENDENCIAS ACTUALES
Del mismo modo que la salud y la enfermedad están
condicionados por procesos sociales y económicos, la lucha por
la salud también está afectada notablemente por estas
realidades. En el capitalismo, la práctica de la medicina privada


se ha basado en el modelo individual reduccionista, apoyado en
la clínica y la atención de las personas enfermas. Con el
incremento de los recursos tecnológicos, esa atención se hace
cada vez más cara, y por lo tanto, cada vez más inaccesible para
las capas populares. Los esfuerzos por desarrollar servicios que
se orienten hacia la promoción de salud, la prevención de las
enfermedades y la atención de calidad para los enfermos, con
una orientación pública, ya sea sostenidos por el estado o por
sist emas de seguridad social, han tenido que sortear muchos
obstáculos. No obstante, en algunos países se han registrado
avances en la construcción de una concepción de salud pública,
sobre todo en aquellos en los que ha existido un mayor nivel de
voluntad política en esta dirección. En países con estructura
económica y orientación política socialista, los sistemas de salud
pública han obtenido grandes logros, tal es el caso de Cuba en
el contexto latinoamericano.
En 1920 el inglés Winslow definió la salud pública como
"la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente,
controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo
en cuan to a los principios de la higiene personal, organizar
servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y
el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo
de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud". Posteriormente Winslow cambió
"salud física" por "salud física y mental" (citado por Terris, 1992).
Par a el epidemiólogo norteamericano contemporáneo Milton
Terris, en 1990 se hacía necesario modificar la definición de
Wins low de manera que tome en cuenta los acontecimientos
recientes, y lo hizo del siguiente modo: "La salud pública es la
ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolonga r la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y
mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades


infecci osas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al
individuo en los principios de la higiene personal, organizar los
servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social
que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris, 1992).
Estos cambios en la definición sugeridos por Terris
obedecen al hecho de que en los tiempos de Winslow los
problemas principales para la salud pública eran las
enfermedades infecciosas, la prevención del contagio, el control
de las epidemias y el saneamiento del ambiente. En nuestros
tiempos estamos, como dice el propio Terris, en la época de la
"segunda revolución epidemiológica" debido a que a partir de
195 0 se han ido logrando notables conquistas en la
epidemiología de las enfermedades no infecciosas
(fundamentalmente en los países con mejores niveles de
desarrollo). Citándolo textualmente advertimos que.... "en los tres
decenios siguientes, los epidemiólogos forjaron potentes armas
para combatir la mayoría de las principales causas de la
mortalidad. Al hacerlo, iniciaron una segunda revolución
epidemiológica la cual, si actuamos oportunamente, dará lugar
a una enorme disminución en el número de muertes prematuras
y en el número de personas que sufren algún tipo de
discapacidad". Cuando se revisan los problemas de salud que
ahora son los más importantes, encontramos que esa segunda
revolución a la que alude Terris no puede llevarse a cabo sin una
decidida implicación de la ciencia del comportamiento. Y é
l
mismo cita los siguientes ejemplos: las enfermedades del
corazón se asocian a la adopción de una dieta rica en grasas
saturadas y colesterol, presión arterial elevada, tabaquismo y
falta de ejercicio físico. Entre los agentes etiológicos del cáncer
se encuentran la exposición a radiaciones, el consumo de tabaco
y el de alcohol. Las enfermedades cerebrovasculares se asocian
también a la presión arterial alta como factor de riesgo. Los
accidente s, que aunque son la cuarta causa de muerte en las
Américas, se clasifican en primer lugar en términos de la pérdida


de años de vida potencialmente productivos, y no son tan
accidentales... "cada tipo de los denominados 'accidentes'
invol ucra un agente específico, un huésped y factores
ambientales
dependientes
del
accidentado....".
Las
enfermedades pulmonares obstructivas son en su mayor parte
el resultado del tabaquismo. Las enfermedades hepáticas
crónicas y la cirrosis, que es la décima causa de muerte
global mente en las Américas, son causadas casi enteramente
por el consumo de alcohol. La prevención de estas
enfermedades depende entonces en mucho, de que las medidas
de salud pública y la organización de los servicios se encaminen
a la generación de comportamientos saludables y a la
modificación de los que constituyen riesgo de enfermar para
quienes los practican. Por otro lado, como la mayor parte de
estos problemas de salud son "crónicos", es decir, que una vez
que se han establecido pueden acompañar a la persona durante
mucho tiempo, empeorar su estado y conducir a la muert e
paul atinamente, el comportamiento puede jugar un papel muy
importante en esa evolución. Podrán reducir las limitaciones que
les impone su enfermedad y alargar su vida aquellos que
pue dan adherirse adecuadamente a los tratamientos y los
regímenes de vida que cada una de estas enfermedades exige
para s u buena evolución. En este sentido, no se trata y
a
solamen te de que la salud pública tenga la capacidad de
desarrollar medidas para generar comportamientos saludables,
sino de que la atención de estos enfermos incluya la perspectiva
psicológica para promover el comportamiento pertinente e
n
relación al estado de enfermedad.
Durante mucho tiempo la salud pública y los servicios en
ella sustentados le han concedido una alta prioridad a la
atención médica, entendiéndose esta como servicios para curar
y, destinándose a los mismos muchos más recursos que a la
promoción de la salud y a la prevención. En la actualidad se
enfatiza que la salud pública debe priorizar estos dos últimos
aspectos, pero también es necesario el aumento del nivel de vida
y la participación de toda la sociedad en un enfoque


multisectorial. No obstante ello, en la práctica subsisten muchas
defor maciones y en muchos países se sigue observando una
clara falta de correspondencia entre la estructura y
funci onamiento de su salud pública y los problemas de salud
que afectan con mayor frecuencia a su población.
Por eso no es extraño encontrar que a nivel del discurso
se ponga énfasis en la importancia de la integración de las
ciencias sociales y de la psicología al campo de la salud, aunque
en la realidad cotidiana los servicios siguen dominados por la
medicina, incluso en muchos lugares por la medicina clínica,
concediéndosele eventualmente un mínimo espacio a la
actividad de las profesiones que le dan salida al saber social y
psicológico. Para la psicología en particular, debe constituir una
tarea de primer orden asumir que uno de sus campos de acción
aplicado más importante es el que tiene que ver con los
problemas de salud, comprender la naturaleza actual de la
problemática, y desarrollar los enfoques, la tecnología y los
recursos humanos necesarios que le permitan disponer de las
herramientas propicias para aportar las contribuciones que hoy
resulta necesario hacer en este ámbito.
Lecturas indicadas: Resik (1986); Saforcada (1992);
Pérez Lovelle (1987); Terris (1992)


CAPITULO II: LA PSICOLOGÍA Y LOS
PROBLEMAS DE SALUD
1) LOS ANTECEDENTES
La psicología es un saber científico que ha seguido un
accidentado desarrollo como consecuencia de la naturaleza del
problema que constituye su objeto de estudio, lo que por s
í
mismo es un motivo de polémica.
Hasta el siglo XIX, como es sabido, la psicología se
consideraba parte de la filosofía, pero en la segunda mitad de
ese siglo, los diferentes y múltiples conocimientos hasta ese
momento acumulados se fueron configurando en un espacio
prop io, bajo la influencia de las corrientes empiristas
racionalistas promovidas por la revolución industrial que exigían
un cambio desde la especulación hacia la ciencia experimental.
La psicología comenzó a alcanzar respetabilidad como ciencia
"independiente" a través de una actividad que se basaba en los
trabajos de laboratorio y la aplicación del pensamiento
positivista. Un conjunto de exposiciones teóricas realizadas entre
las dos últimas décadas de aquel siglo y las tres primeras del
actual contribuyeron a la institucionalización académica de esa
respetabilidad inicial, a través de aportes de orientación tan
disímil como los realizados por James, Titchener, Binet, Freud
y Watson. Por otra parte, la influencia de nuevos conocimientos
derivados de otras ciencias (como los desarrollados por Pavlov
desde la fisiología, por ejemplo) contribuyó a enriquecer el
número de hipótesis, observaciones y datos experimentales.
Mientras la falta de acuerdo sobre la respuesta a
prob lemas que resultan básicos, produjo una diversidad de
posiciones que se han traducido en el desarrollo de "escuelas"
con aparatos categoriales y lenguajes propios, la práctica
profesional aplicada a diferentes campos de la vida social fue
alcanzando extensión progresivamente desde inicios del actual
sigl o, y con mayor definición, después de la Segunda Guerra


Mundial. Como se ha sugerido, ocurrió así que la psicología
irrumpe como profesión antes de su consolidación como ciencia
básica (Ribes, 1982).
En relación con los problemas de la salud y la
enfermedad, el pensamiento y la práctica psicológica se han
visto notablemente influenciados por la propia evolución sobre
los conceptos de salud y las tendencias dominantes y
alterna tivas en la medicina a las que se hacía referencia en el
capítulo anterior, debido a que:
1) quedaron diferenciados dos enfoques generales en
cuanto a los objetos de atención prioritarios, los métodos, los
espacios de actuación y el acento en la formación de recursos
humanos, que resultan réplicas, por un lado, del modelo
individ ual-restrictivo de la medicina clínica y, por el otro, del
modelo social-expansivo. A cada uno de estos enfoques se
vinculan diferentes modelos de actuación profesional
psicológica, unos que se corresponden a la orientación clínica y
otros a la orientación social; y.
2) las diferentes construcciones teóricas o "escuelas" han
formulado explicaciones propias, presumiblemente coherentes
con sus planteamientos básicos en relación al papel de lo
psicológico en la determinación de la salud y la enfermedad, lo
que ha dado lugar a que en ciertos momentos se prioricen
algunos aspectos de los problemas, así como a que existan
explicaciones y prácticas diversas para los mismos problemas,
o a que se dé mayor énfasis a la orientación clínica que a la
orientación social y viceversa.
Una revisión del asunto nos muestra entre los modelos
de orientación clínica a la psicología clínica, la psicología
médica y la medicina conductual. La orientación social está
representada por la psicología comunitaria.
2) LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
La psicología clínica es el más viejo de estos modelos y
comien za desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo de


instituciones para enfermos mentales. Como un área de
definición propia, la psicología clínica tuvo sus comienzos en
1896, cuando Ligthner Witmer estableció una clínica psicológica
en la Universidad de Pennsylvania. Witmer aplicó algunos de los
métodos de laboratorio que habían sido desarrollados por la
reciente psicología experimental a los problemas de casos
individuales. También en su clínica se adoptó pronto lo que
después sería ampliamente conocido dentro del ambiente
psiquiátrico como "enfoque de equipo". Los médicos,
especialmente neurólogos, colaboraban con los psicólogos de la
clín ica en el estudio de los casos y también participaban
asistentes sociales.
Durante el período inicial intervinieron otra serie de
factores que desempeñaron papeles de diversa importancia en
el crecimiento de la psicología clínica, como por ejemplo, la
aparición de la primera versión del test de inteligencia de BinetSimon en 1905, cuya influencia se hizo notar de inmediato en la
práctica. Otro factor fue el avance de la psiquiatría, pues en esa
época el punto de vista funcional iba adquiriendo cada vez
mayor consideración a través de la actividad de hombres como
Charcot y Janet en Francia, Freud en Austria y Meyer en los
Estados Unidos.
Bajo esta influencia surgió otro tipo de clínicas, como la
que William Healy inició en 1909 para el estudio de la conducta
de los delicuentes en colaboración con el Tribunal de Menores
del con dado de Cook, en Chicago. De este modo, la
preo cupación inicial de Witmer en relación con los aspectos
cognitivo-intelectuales de la personalidad a través de su trabajo
con retrasados mentales, se vio ampliada hacia los aspectos
afectivos y de comportamiento social, lo que obligó a un estudio
más amplio del individuo por parte de los psicólogos clínicos y
esto exigía de instrumentos más dinámicos y de mayor alcance.
Así se daban las condiciones que estimularon la creación de
diversos tests psicológicos, algunos de los cuales se han
seguido usando hasta la actualidad.
Pa ralelamente, se organizaron laboratorios de


diagnóstico psicológico, basados fundamentalmente en el uso
de tests, en hospitales y servicios de psiquiatría. Más tarde la
psicología clínica en los Estados Unidos recibió cierto apoyo
institucional, con la creación en 1931 de la sección clínica de la
American Psychological Association, y la publicación de
informes de esa y otras asociaciones sobre la formación de
psicólogos clínicos.
Otros elementos que contribuyeron notablemente a
extender el modelo de psicología clínica fueron las grandes
necesidades asistenciales que se generaron como consecuencia
de la Segunda Guerra Mundial, con la creación de fuentes de
trabajo para los psicólogos, la creciente implicación de los
psicólogos clínicos en el tratamiento de los enfermos a través de
la práctica de la psicoterapia individual y de grupos, y la
expansión de las carreras de psicología en las universidades de
muchos países, en las cuales los departamentos y cátedras de
"clínica" podían presentar un caudal de experiencias y tecnología
generalmente más coherente que las demás especializaciones
de la profesión de psicólogo, cuyo camino había comenzado
más recientemente.
Realmente, hoy puede considerarse que a lo largo del
siglo transcurrido desde el inicio de la psicología clínica, sus
características bási cas siguen siendo las mismas. Es un modelo
de actuación profesional centrado en la enfermedad más que en
la salud; enfocado hacia el individuo, más que al grupo o a la
comunidad; enmarcado, como referencia, en la enfermedad
"mental", estableciendo un límite que deja en un segundo plano
los problemas del soma, con lo que se expresa una dicotomía
propia del paralelismo psicofísico; dirigido prioritariamente al
diagnóstico; vinculado con más frecuencia al trabajo hospitalario
que a la atención primaria en instituciones de la comunidad; muy
estrechamente asociado a una disciplina médica (la psiquiatría);
y considerado algunas veces como una actividad paraprofesional
subordinada (Morales y Azcaño, 1987).
La psicología clínica ha tenido una práctica extensiva.
Sus características básicas la hacen aparecer más como un


modo de aplicar la psicología a una parte de los problemas de la
enfermedad, que como una teoría explicativa, ni siquiera de la
llamada "enfermedad mental".
Sus aportes fundamentales se encuentran en el contexto
asistencial, debido a que ha permitido hacer contribuciones al
diagnóstico de dichas enfermedades y de sus antecedentes y a
hacer más eficaz la calidad de la atención de los enfermos.
En su interior existen diversas variantes condicionadas
por los presupuestos teóricos que han sido aplicados, lo que ha
conduci do a enfoques de mayor o menor rigor, pero su
utilización tan reiterada contribuyó a diseñar una imagen y una
expectativa social acerca del papel de la psicología en el sector
salud que ha tenido un marcado impacto tanto en el público
com o entre las autoridades académicas y de los servicios, de
manera que en ocasiones queda restringida la valoración que
éstos hacen de las posibilidades de aporte de la psicología y de
los psicólogos.
No obstante, la psicología clínica ha sido un antecedente
muy importante del modelo actual de psicología de la salud,
campo en el cual el método clínico ocupa un lugar relevante en
el abordaje de determinados problemas específicos. Avanzar
hacia la psicología de la salud no puede negar rotundamente a
la psi cología clínica, sino que es necesario aprovechar sus
experiencias y aportes situándolos dentro de una dimensión más
abarcadora.
Mien tras que la psicología clínica surgió como
consecuencia de la práctica de los psicólogos, la psicología
médica tuvo su origen en la actividad de los médicos, muy
especialmente la de aquellos dedicados a la medicina interna.
3) LA PSICOLOGÍA MEDICA
La psicología médica ha sido definida de modo bastante
esquemático como "la psicología aplicada a los problemas
planteados por la medicina" (Delay y Pichot, 1969), o como "la
disciplina que se ocupa del estudio de los factores psicológicos


que intervienen en las distintas manifestaciones de la práctica
médica......la aplicación de la psicología a la medicina"
(B ustamante, 1969). También hay otras definiciones de una
mayor amplitud como la que la considera "la ciencia práctica que
abarca cuantos problemas y cuestiones psicológicas son de
importancia para la comprensión y el tratamiento racional de los
enfermos, así como para conseguir el bienestar psicofísico y
psí quico de la humanidad" (Ardid, 1981, citado por Núñez de
Villavicencio, 1987). Aunque esta última formulación expresa en
su cláusula final un propósito muy general, el hecho es que en
psicología médica predominó hasta fecha muy reciente la idea
central de que su contenido comprendía específicamente la
aplicación del conocimiento psicológico a la comprensión de las
manifestaciones emocionales y de comportamiento de los
enfermos, el análisis de la participación del psiquismo en el
origen de las enfermedades de expresión eminentemente
somática y al estudio de las relaciones de los médicos con sus
pacientes,
Se puede considerar que la psicología médica tuvo sus
comienzos en Europa a principios de siglo, como reacción frente
a la excesiva atención que se venía prestando por esa época a
la descripción de síntomas, síndromes y "entidades nosológicas"
y que tenía como eje los órganos y aparatos. Mientras se
desarrollaba la técnica y se acumulaban observaciones y datos
muy valiosos, el hombre como unidad que protagoniza y padece
la enfermedad, no aparecía en esas valoraciones, no era el
objeto de la medicina.
Surgen entonces las preocupaciones humanistas,
influidas por el pensamiento antropológico de la época, y
también en parte, debido al interés que ya suscitaban los
trabajos de Sigmund Freud, que introducen una revalorización
del papel de la psiquis en la enfermedad y en el enfermo.
Se reconocen en esa época dos corrientes de
pensamiento que facilitaron la posterior evolución de la
psicología médica: el "Círculo de Viena", y la "Escuela de
Heidelberg".


Los representantes de estas corrientes abogaron en favor
de que el médico clínico no abandone, aún en el caso de la
afección de aspecto más claramente somático, la búsqueda de
factores psicológicos que pudieran formar parte de la patogenia
o determinar que su aparición quede matizada por un
componente psicógeno. Señalaron asimismo el valor
incalculable que tendría para el médico adquirir en su formación
un conocimiento de los hombres en el más amplio sentido de la
palabra.
Una influencia muy notable sobre la psicología médica
fue realizada por el auge de la llamada medicina psicosomática,
teoría basada en el psicoanálisis y en sus presupuestos acerca
del papel que podían jugar en el desarrollo de las enfermedades
la represión y los conflictos psicosexuales. Así, se consideró que
un conjunto específico de determinantes psicológicos, tales
como conflictos no resueltos, vivencias, necesidades
persistentes, entre otros, podían constituir el precursor necesario
para ciertas enfermedades de expresión somática. Se tenía la
idea de que esos trastornos somáticos descansaban en una
relación simbólica con ciertos rasgos de la personalidad o un
conflicto psicológico no resuelto. Las enfermedades que fueron
estudiadas dentro de esta corriente fueron fundamentalmente la
hipertensión, la artritis reumatoidea, la úlcera péptica, la colitis
ulcerativa, la migraña, algunas enfermedades de la piel como la
pso riasis y el líquen plano, la alergia, la diabetes y el asma.
Gene ralmente, los representantes del enfoque de la medicina
psicosomática no utilizaban el método experimental, sino que
basaban sus aseveraciones en observaciones clínicas, por lo
que después del impacto inicial que alcanzaron las obras de
Flanders Dumbar (1943) y de Franz Alexander (1950), a
l
psicología médica ha evolucionado, descartándose la
concepción de que enfermedades específicas esté n
direc tamente relacionadas con tipos de personalidad o de
conflictos específicos.
Otra base del desarrollo de la psicología médica estuvo
en el interés progresivo que a partir de la década de los años 50


tuvo el estudio de la relación médico-paciente y la adaptación de
los enfermos a las condiciones hospitalarias y al cumplimiento
de los tratamientos. Los estudios de Szasz y Hollender (1956)
sob re los patrones de relación deseables en diferentes
situaciones de la enfermedad recabaron mucho interés entre los
médicos y este tema (el de la relación médico-paciente) quedó
incluido en la mayoría de los programas de estudio para la
formación de médicos y enfermeras. También contribuyeron por
esa época los trabajos de Janis (1958) sobre la preparación
psicológica de los pacientes que iban a ser sometidos a
intervenciones quirúrgicas, con los que demostró que esta
intervención favorece la evolución y reduce el tiempo del
postoperatorio y la ocurrencia de complicaciones.
La psicología médica ha padecido de las limitaciones de
la medicina clínica. Su interés básico está en la situación de
enfermedad, en los concomitantes psicológicos de la condición
de enfermo, en favorecer los comportamientos adecuados para
una buena evolución y en que el personal de asistencia tenga
una buena comprensión de los pacientes. En los últimos años,
una vez que fue perdiendo autoridad la teoría psicosomática, los
presupuestos de la psicología médica fueron orientándose en
otra dirección, en particular después de los trabajos de los
psicofisiólogos sobre las emociones y su repercusión somática
(como los de Wolf y Wolf), de Selye sobre el estrés (Selye,
1956), y en general de desarrollos acerca de la relación entre el
comportamiento y la salud, los que también están en la base de
lo que hoy consideramos psicología de la salud. Lo que
inicialmente fue un campo limitado y sin una visión dirigida hacia
la prevención de las enfermedades y su comprensión en el
contexto social, sesgado, además, por una base teórica de poco
rigor metodológico, influyó de todos modos en la actividad de los
médicos y de los servicios de asistencia a los enfermos. Hoy
esta área de aplicación de la psicología debe quedar
comprendida dentro de un enfoque general de psicología de la
salud, como se fundamentará más adelante.
Para abonar el camino hacia la psicología de la salud


actual, la psicología médica ha tenido, sobre todo, la virtud de
haber reclamado como un objeto de trabajo a las personas con
padecimientos del cuerpo, lo que ya representa un paso más si
se le compara con la psicología clínica y su interés central en la
enfermedad "mental".
4) LA MEDICINA CONDUCTAL
La medicina conductual comenzó como una continuidad
del modelo de la psicología médica, resaltando el papel de los
comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de las
enfermedades y buscando medios para su tratamiento. En su
base se encuentra el análisis experimental de la conducta y su
auge en Estados Unidos hacia la década de los años 60, época
en la que se registraba un gran interés por trasladar a la práctica
asist encial los resultados obtenidos mediante el trabaj o
experimental.
Los representantes de la medicina conductual la definen
como "un campo interdisciplinario que integra los conocimientos
cond uctuales y biomédicos relevantes para la salud y la
enfermedad" (Miller, 1983). Otra definición, de Schwartz y Weiss
(1978) describe el campo de la medicina conductual
ampliamente como "el campo relacionado con el desarrollo del
con ocimiento y técnicas de las ciencias de la conducta
relevantes para la salud y la enfermedad y la aplicación de este
conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación". Pomerlau y Brady (1979) sugirieron
que por medicina conductual se debería entender: a) el uso de
técnicas clínicas surgidas del análisis experimental de la
conducta, que se enmarcan bajo los rubros genéricos de terapia
y modificación de la conducta y, b) una tendencia hacia el
quehacer de investigación, teniendo como soporte metodológico
el análisis funcional de los comportamientos asociados a
cualesquiera desórdenes médicos.
Al referir la historia de la medicina conductual, Blanchard
(1982) sugirió que tres acontecimientos separados ocurrieron a


principios de la década de los años 70 que intervinieron en la
crea ción de este campo. Primero, un conjunto de bien
establecidas técnicas de tratamiento diseñadas para cambiar el
comportamiento, y que habían sido utilizadas con éxito con
enfermos mentales, comenzaron a ser usadas con pacientes con
otros problemas médicos, como por ejemplo, la obesidad y la
incap acidad para abandonar el hábito de fumar. Segundo, el
desarrollo del campo de la biorretroalimentación estaba haciendo
posible efectuar cambios fisiológicos comprobables en funciones
corporales. Tercero, comenzaba a dirigirse la atención hacia las
dos principales fuentes de mortalidad de los adultos (el cáncer
y las enfermedades cardiovasculares) y hacia las vías a través
de las cuales los cambios en el comportamiento podían jugar un
papel útil en el tratamiento y prevención de esas enfermedades.
Por otro lado, Agras (1982) señaló cuatro factores que
pueden ayudar a comprender el rápido crecimiento de la
medicina conductual: primero, el antecedente de que la medicina
psicosomática había generado un cuerpo de investigación que
vinculaba los factores psicológicos a un número determinado de
enfermedades. Segundo, el campo de la terapia de la conducta
y el del análisis conductual aplicado habían generado un número
de
procedimientos
de
tratamiento,
psicológica
y
con ductualmente orientados para una variedad de trastornos
físicos. Tercero, los estudios epidemiológicos habían identificado
un número de factores que incrementan el riesgo asociado con
ciertas enfermedades. Cuarto, principalmente como una
consecuencia del rápido aumento de los costos en el tratamiento
de las enfermedades, se produjo un aumento en el interés por la
prevención en general, y en particular, en los factores
psicológicos y sociológicos dentro del trabajo de prevención.
De acuerdo a Carrobles (1984), "aunque el campo de la
medicina conductual surgió básicamente por iniciativa de los
psicólogos trabajando en el campo de los problemas físicos de
salud, muchos profesionales médicos sintonizaron de inmediato
con el nuevo enfoque y prácticamente desde el principio se
planteó éste como un campo multidisciplinar en el que la ciencia


médica asumía igualmente su protagonismo y responsabilidad".
A este respecto es interesante seguir su análisis a partir de las
definiciones que se pueden considerar más representativas. Por
ejemplo, la definición que se adoptó en el Primer Congreso
sobre Medicina Conductual celebrado en Yale en 1977 (y que es
la de Schwartz y Weiss citada antes) fue modificada un año más
tarde por la Academia de Investigación en Medicina Conductual
de los Estados Unidos. Esta modificación revela ya una
tendencia a incluir en este enfoque un mayor realce a la
integración con el ámbito biomédico: "La medicina conductual es
el campo interdisciplinar relacionado con el desarrollo y la
int egración del conocimiento y las técnicas de las ciencias
conductual y biomédica relevantes para la salud y la
enfermedad, así como la aplicación de este conocimiento y estas
técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación" (Schwartz y Weiss, 1978). Destaca Carrobles el
rel ego que en estas definiciones se hace de los problemas
abordados tradicionalmente por la psiquiatría, como la psicosis
y la neurosis, ya que desde la definición original de 1977 se
expresaba: "la psicosis, la neurosis y la ingestión abusiva de
sustancias están incluidas sólo en la medida en que contribuyen
a trastornos físicos como una fase terminal" (Schwartz y Weiss,
1978; Carrobles, 1984).
Entonces puede decirse que la medicina conductual, al
hablar de interdisciplinariedad, expresa un reconocimiento, como
señala Carrobles (1984), de que "los problemas de salud son
multifactoriales y no exclusivos de un enfoque o un profesional
dete rminado, sino patrimonio de variados enfoques y
profesionales", lo que evidentemente revela una posición amplia,
pero también abre el campo a la biomedicina y a la práctica de
los
profesionales
médicos.
El
problema
de
la
interdisciplinariedad es un problema complejo. Baste decir por
ahora que, como señala Bloom (1988), la medicina conductual
sugiere un especial interés por la conducta y por el cambio
conductual, pero su actividad funciona como parte de la práctica
médica. Por otro lado, explícitamente busca dejar fuera el


espaci o de los problemas de salud que se manifiestan como
"trastornos mentales", que ha tenido una relación muy estrecha
con la psicología, como ya hemos visto cuando revisamos el
tema de la psicología clínica.
Para la medicina conductual ha sido central el principio
de la biorretroalimentación. Este se deriva del descubrimiento
experimental de Miller (1969) de la susceptibilidad del control
voluntario de procesos somáticos inervados por el sistema
nervioso autónomo, lo que abrió la posibilidad de realizar
inter venciones terapéuticas para un número considerable de
trastornos de expresión patológica a nivel somático y que tienen
un origen funcional, introduciéndose así una tecnología
psicológica en casos que tradicionalmente habían sido tratados
con terapéuticas médicas, entre los que se encuentran las
cefaleas de tensión, algunas formas de espasticidad muscular,
la hipertensión, las úlceras y algunas formas de dolor crónico.
Las distintas aplicaciones del biofeedback pueden agruparse de
acuerdo con cuatro grandes sistemas biológicos de respuesta
que comprende el organismo humano: respuestas del sistema
somático, respuestas del sistema nervioso autónomo, respuestas
del sistema nervioso central, y respuestas del sistema endocrino
y bioquímico. Citando en extenso a Carrobles (1984): "la
alteración anormal de estas diferentes respuestas a nivel
funcional da lugar a distintas patologías o problemas
denominados psicofisiológicos, consistentes básicamente en
fallas en el mecanismo regulador homeostático que modula el
funcionamiento de estas respuestas en el proceso de adaptación
del organismo al medio. Estas respuestas, en su activación y
desactiv ación a través de la interacción del organismo con su
medio son reguladas funcionalmente por los mecanismos de
feedback naturales existentes en el organismo. Cuando este
sistema está alterado y se producen los problemas, el
procedimiento de biofeedback parece operar facilitando a los
sujetos afectados una información adicional sobre la función
alterada externamente a través de los aparatos y equipos
técnicos apropiados, para de este modo permitir al sujeto


controlar y volver a reequilibrar la respuesta alterada por medio
del nuevo feedback facilitado, auxiliado en el proceso por la
operatividad de los principios de la psicología del aprendizaje".
Otros principios derivados del análisis conductual
aplicado han sido utilizados también para la modificación de
comportamientos de riesgo (por ejemplo, en relación con la
ingestión de alimentos en la obesidad), para estimular la
adherencia (seguimiento) de tratamientos medicamentosos y
otros regímenes terapéuticos, y para la adaptación de los
pacientes al medio hospitalario.
La medicina conductual como momento en un desarrollo
hac ia una psicología aplicada a los problemas de la salud y la
enfermedad, es un hito importante. Pero debe considerarse que
su énfasis sigue siendo en relación con manifestaciones de la
enfermedad, siendo menor su desarrollo en relación con l
a
promoción de salud y la limitación de los riesgos para el
desarrollo de procesos patológicos, ya sea en el ambiente social
o en las personas. Por otro lado, al concentrarse en el
tratamiento de síntomas e incluso de manifestaciones clínicas
más estructuradas, se corre el riesgo de prestar poca atención
a la persona y a sus modos globales de interacción con su
reali dad circundante, en donde se encuentra la fuente de
muchos de sus problemas y dificultades adaptativas.
Otras críticas y reservas han sido formuladas con
respecto a la medicina conductual. Epstein (1992) señala que
siendo este un campo multidisciplinario requiere que se e
l
aborde con nivel de formación y experiencia tanto en ciencias de
la conducta como en ciencias biomédicas. Pero, ese nivel de
experiencia necesario en dos áreas de especialización, está mal
definido y depende del nivel de análisis y característica del
problema, dando lugar a diversas dificultades debidas a que los
investigadores con formación conductual requieren cierto grado
de cono cimiento del área biomédica o que los de formación
biomédica requieren de formación en ciencias de la conducta, de
la que a veces unos y otros carecen, o no se logra la cooperación
adecuada. Kaplan (1990) considera que una tendencia


importante en la medicina conductual es que está enfocada
hacia los mecanismos biológicos más que a los conductuales, lo
que valora como un punto de vista muy estrecho.
En un artículo reciente Piña, Obregón, Corral y Márquez
(1995), destacan como un importante problema de los
planteamientos de la medicina conductual "la incapacidad para
observar en el análisis experimental de la conducta, como
ejemplar metodológico, sus múltiples limitaciones, sobre todo
cuando éste ha estado asociado a una serie de modelos
explicativos sobre el comportamiento, cuyo énfasis se ha puesto
en el estudio de respuestas únicas en tiempo o de respuestas
que son afectadas particularmente por consecuencias estímulos,
y que en el caso de la propia medicina conductual han
legitimado el uso de procedimientos o técnicas para el cambio
conductual sin una revisión rigurosa de los principios que le
subyacen". Indican también que los cuerpos tecnológicos de la
terapia y modificación de la conducta constituyen lo que se ha
dado en llamar tecnologías "prácticas", que aparecieron dentro
de la disciplina sin fundamentos científicos sólidos, o sin que
hasta el momento de su surgimiento se hubieran consolidado los
marcos teóricos que les dieron lugar. En el campo de la
medicina conductual no se presenta una definición sobre salud,
la que habría sido necesaria para formular las bases de s
u
práctica y su desarrollo tecnológico. La ausencia de un modelo
psicológico de salud que permita analizar, describir y explicar
por qué y bajo qué circunstancias una persona enferma o no, es
quizás la principal limitación de la medicina conductual, y lo será
de cua lquier otra formulación que pretenda desarrollarse sin
cumplir con este requisito. Estos autores concluyen señalando
las siguientes observaciones centrales a la medicina conductual:
1) incorporación acrítica de una gran variedad de principios y
técni cas provenientes de múltiples marcos teóricos entre los
cuales no existe coherencia conceptual; 2) presencia de u
n
pragma tismo tecnológico que ha dado por sentado, sin una
revisión exhaustiva de sus supuestos, que los procedimientos y
técni cas surgidos del análisis experimental y empleados en el


ámbito de la psicología clínica, pueden ser extensivos para los
problemas de la salud física; 3) tendría un valor relativo en el
terreno de la rehabilitación, sin embargo, en los niveles de la
evaluación, investigación, y sobre todo en la prevención, las
limitaciones de naturaleza conceptual y metodológica, relativas
a lo que se define como comportamiento y el conjunto de
eventos que se relacionan con éste, siguen estando presentes.
El examen de estos tres desarrollos de la psicología
como aplicaciones al campo de la salud y la enfermedad permite
apreciar como las diferentes aproximaciones que se han hecho
al problema siguiendo una línea de pensamiento clínicoindividual han tenido muchas limitaciones. La primera es que, al
tener como eje la enfermedad, se han venido planteando los
mismos esquemas de la medicina para describir
manifestaciones, relaciones etiológicas particulares, y
procedimientos terapéuticos específicos. De ese modo, lo
esencialmente psicológico, el análisis cuidadoso de sus
regularidades y la construcción de bases de suficiente
generalidad, han quedado relegados ante la producción de un
gran número de resultados parciales e inconexos. Estos
desarrollos han carecido también de un análisis de la
problemática de la salud y la enfermedad desde una perspectiva
ecológica y de comprensión de la actividad humana en el
ambiente social. El hecho de que las búsquedas han estado
estimuladas por la necesidad de creación de procedimientos
traducibles en soluciones prácticas y por urgencias del trabajo
profesional en contextos asistenciales, ha traído como resultado
que todos estos esfuerzos no sean más que aproximaciones
parciales, que en conjunto, no producen una completa respuesta
a los problemas básicos.


5) LA PSICOLOGIA COMUNITARIA
Una de las aproximaciones de la psicología hacia los
problemas de salud que se separa de la línea clínica individual
y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología
comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de
grupos y organizativa y los procesos de toma de decisiones,
cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos sociales,
parti endo de las premisas de que muchos problemas de las
personas pueden resolverse de la mejor manera posible en el
ámbito comunitario, y de que cuando los ciudadanos y los
grupos se reúnen para enfrentar eficazmente un problema que
afecta a la comunidad se produce un sentimiento de realización
(Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988). En la década de los
años 60, en los Estados Unidos, la psicología aplicada se orientó
hacia la necesidad de dar respuesta a los problemas planteados
por el interés en la prevención de las enfermedades y la
promoción de salud, entonces aparece la comunidad com o
objeto de intervención. El término psicología comunitaria se
utilizó por primera vez en el informe de una reunión patrocinada
por la Universidad de Boston y el Instituto de Salud Mental,
deno minada "Conferencia sobre la Educación de Psicólogos
para la Salud Mental Comunitaria", celebrada en 1965 en la
localidad de Swampscott, nombre por el que generalmente se le
cita (Bennet y cols., 1966), surgiendo así un movimiento en el
que evidentemente las primeras acciones se enfocaron aun bajo
la influencia de los recursos tradicionales de los psicólogos,
formados fundamentalmente para el trabajo clínico. Concurría
también el hecho de que entonces el interés más marcado era
hacia la prevención de las enfermedades mentales que se
expresaba en el llamado Movimiento por la Salud Mental
Comunitaria. Por lo tanto, en el origen de la psicología
com unitaria confluyeron diversas posiciones teóricas y
metodológicas, no obstante, de acuerdo a Costa (1984), lo que
anima básicamente a los psicólogos involucrados en este
des arrollo es diferenciarse de los objetivos marcadamente


individuales y asistencialistas de los psicólogos clínicos y
contrariamente, enfatizar en los objetivos comunitarios y sociales
y en una perspectiva preventiva y educativa. Su posición central
se basaba en: 1) la insatisfacción con el modelo médico, el cual,
resumiendo al autor antes citado, genera atribuciones erróneas
acerca del origen de las enfermedades, soslaya el estudio de la
adecuación del entorno, y no cuestiona las condiciones sociales
de exi stencia, excluye la participación y no fomenta la salud
como un concepto integrado; 2) la insatisfacción con la
psicoterapia, debido a sus limitaciones para resolver los
problemas de la gente; 3) insatisfacción con el rol tradicional del
psicólogo centrado en el psicodiagnóstico; 4) irrupción de los
avance s de la ciencia del comportamiento, que brindan a
l
posibilidad de proveer a los psicólogos de rigor metodológico y
criterios evaluativos de su acción profesional; y 5) las aperturas
que en esa época se dieron en aquel país para el activismo
social a partir de la creación de ciertos programas para el trabajo
de salud en la comunidad.
La psicología comunitaria se apoyó en el llamado modelo
de competencia (Albee, 1980), que parte de la idea de que la
"incidencia de los problemas de salud que pueda presentar un
ciudad ano o una comunidad de ciudadanos es una razón
variable que depende, por una parte, de defectos o causas
orgánicas y del estrés ambiental, y por otra parte de los sistemas
de autoestima y apoyo social" (Costa, 1984). Según este mismo
autor, la incidencia de los problemas de salud puede ser
reducida:
1) Desarrollando sistemas comunitarios competentes
(escolar, laboral, sanitario).
2) Desarrollando competencias en el ciudadano a fin de
que éste maneje adecuadamente sus fuentes de estrés y sea
hábil en obtener recursos y sistemas de apoyo social.
3) A través de ciudadanos competentes y Sistemas
Comunitarios Competentes introducir cambios ecológicos a fin
de ejercer algún control sobre el estrés económico y social. De
este modo, el desarrollo de competencias se integra como parte


de un esfuerzo político de cambio social con persistencia
multidisciplinaria e intersectorial.
Este modelo supone un conjunto de acciones a ser
emprendidas por los psicólogos en su trabajo con la comunidad,
entre las que se incluyen: 1) la promoción de conductas
saludables en las personas y animarlos a tener su estado de
salud profesionalmente controlado; 2) influir en el diseño del
entorno ambiental (viviendas, parques, áreas de recreación); 3)
facilitar el acceso a los servicios de salud; 4) fomentar los
sistemas de apoyo social; 5) socializar el conocimiento científico
sobre el cuidado de la salud para hacer a las personas más
com petentes y partícipes en su autocuidado, así para que
dispongan de mejores recursos para enfrentar situaciones
nocivas y de tensión; 6) potenciar la participación de la
comunidad en los proyectos de salud; 7) facilitar el acceso a los
servicios psicológicos; 8) disponer de la capacidad de evaluar
las intervenciones que se realizan sobre la comunidad; y 8) darle
a las intervenciones carácter interdisciplinario e intersectorial.
Al referirse a una eval uación de la psicología comunitaria
más de 20 años después de su surgimiento, Holtzman, Evans,
Ke nnedy e Iscoe (1988) indican que ésta "ha realizad o
progresos significativos ayudando a los ciudadanos a abordar
los complejos problemas de sus comunidades. Se han
desarrollado procedimientos para una participación sistemática
de los ciudadanos en la toma de decisiones. La evaluación de
las necesidades en salud mental de las comunidades ha
alcanzado una etapa más avanzada...se está procurando el uso
más frecuente de los servicios de salud mental y de los
organismos de base comunitaria por parte de grupos de
orígenes étnicos y culturales marginales. Se han desarrollado
métodos de evaluación y procedimientos para promover el
cambio en los ámbitos comunitarios, así como instrumentos para
medir los diversos aspectos de la disposición de una colectividad
hacia la acción social. Los ciudadanos se han organizado para
enfrentar problemas nacionales a un nivel local y los psicólogos
han desempeñado una función en esta actividad". Si nos


atenemos a esta valoración, que sin indicarlo explícitamente
parece estar referida muy concretamente a la situación de esta
área en su país de origen, la psicología comunitaria ha estado
vinculada en este tiempo a problemas más cercanos a la llamada
"salud mental" que a la salud en un sentido general. Esta es
también una apreciación de Saforcada (1992), quien apunta que
"al indagar sobre los problemas hacia los que dirigen sus
esfuerzos los psicólogos comunitarios estadounidenses en sus
trabajos en terreno, es raro encontrar problemas que no entren
dentro de lo que ell os mismos califican como componentes de la
salud mental". Considera como una de las limitaciones de éstos
"que los determinantes socioambientales tomados en cuenta
para operar en ellos a fin de resolver los problemas encarados,
son casi siempre los pertenecientes al mismo nivel ecológico del
ecosistema de la comunidad en cuestión. Los pertenecientes a
sistemas y estructuras más amplios no son trabajados ni
considerados". También retoma las apreciaciones de Palmonari
y Zani (1990) en el sentido de que usaron la asunción, en sí
corre cta, de la influencia del orden social sobre el sufrimiento
psíqu ico, sobre la discapacidad cultural y sobre el retard o
mental, de un modo demasiado simplista, pero este simplismo
chocó con la complejidad de los hechos y llevó a repetidos
fracasos.
Un análisis exhaustivo de los resultados de la psicología
comunitaria, tanto en Estados Unidos como en España (donde
se le prestó mucha atención en las décadas de los años de las
décadas del 70 y 80) y en América Latina, implicaría un ensayo
independiente que no resulta apropiado en el marco de los
propósitos de este texto, pero, puede asumirse que: 1) l
a
psicología comunitaria representa una intención de reconocer los
prob lemas del comportamiento individual que son pertinentes
para la salud y la enfermedad en una perspectiva que desplaza
el acento desde el individuo hacia el medio social, por lo que
resulta un enfoque más cercano a la evolución del pensamiento
sobre la causalidad de la enfermedad, que en la actualidad
reconoce su dimensión interactiva y ecológica, y que, por tanto,


repre senta un paso avanzado con respecto a los modelos
individualistas de aplicación de la psicología que examinamos
antes; 2) su diseño metodológico basado en el llamado modelo
de competencia no contribuye suficientemente ni a esclarecer el
modo de participación de las variables psicológicas ni de las
sociales presentes en el proceso salud-enfermedad, ni tampoco
al desarrollo tecnológico requerido, debido a un planteamiento
simplista tanto del individuo como del ambiente, así como de las
relaciones entre éstos; y 3) su orientación general no logró
rebasar, en la práctica, el campo de la llamada salud mental. No
obstante, constituye un importantísimo antecedente de una
concepción de psicología de la salud, y muchas de sus
experiencias pueden ser válidas para el trabajo en instituciones
de salud de atención primaria, y para el diseño y aplicación de
proyectos y políticas de promoción de salud siempre y cuando
logren ser insertados en una formulación de mayor amplitud.
6) HACIA EL CONCEPTO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD
Todos los antecedentes que se han descrito nos pueden
permitir entender porqué en un momento determinado fu e
emergiendo un concepto de mayor amplitud, que es el de
psicología de la salud. Es muy importante establecer que no se
trata de una simple yuxtaposición de agregados de aspectos
parciales de los modelos de actuación profesional revisados,
sino que es una construcción progresiva que parte de un
enfo que diferente, al menos en lo que respecta a los aspectos
aplicados y de ejercicio profesional.
Desde mi punto de vista, se puede considerar que la
psicología de la salud es la rama aplicada de la psicología que
se dedica al estudio de los componentes de comportamiento del
proceso salud-enfermedad y de la atención de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el
estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en la
determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en
la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las


circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la
prestación de servicios de salud, lo que se expresa en el plano
práctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones
útiles para la promoción de salud, la prevención de las
enfermedades, la atención de los enfermos y personas con
secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las
necesidades de los que los reciben (Morales, 1995).
Es innegable que esta definición es muy amplia, y de
hecho puede recibir muchas críticas, sobre todo cuando se
formula la pregunta de cómo se puede sostener este modelo
profesional en una conceptualización. Será necesario entonces
detenernos en esa conceptualización en otro momento. Por
ahora, lo que nos interesa destacar es lo siguiente: 1) l
a
psicología de la salud no es una nueva psicología ni una
psicología diferente que trata de reclamar, por el hecho de llevar
el apellido "de la salud", el carácter de disciplina independiente
o propia. No se trata de esto, es una rama aplicada de una
disciplina más general, que como todos conocemos ya tiene una
amplia variedad de temas polémicos y contradictorios por
resolver; 2) le interesa todo lo que se relaciona con variables
psicológicas en el proceso salud-enfermedad, que se asume en
su carácter multicausado, incluyendo también entre sus
intereses los problemas que se desprenden de la atención de la
salud y las enfermedades de las personas, lo que supone de
hecho no sólo asuntos organizativos o económicos, sino también
de carácter psicológico, son acciones que se producen por
personas y para personas; 3) se ocupa no sólo de la atención o
curación de los enfermos. Esto, que ha sido una práctica extensa
y que ha producido diversos resultados teóricos y de
investi gación, es también de su interés, pero ahora también
queda incluida la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades, y no debe prestarse a confusiones porque se
diga psicología "de la salud"; en términos simples se prefiere
utilizar en su denominación la que alude a la parte positiva del
proceso, pero estamos hablando de psicología aplicada a "la
salud y a la enfermedad y sus secuelas"; y por último, 4) aunque


a la psicología, como disciplina que estudia el comportamiento,
se le ha asociado tradicionalmente al estudio de las desviaciones
de éste, dentro del comúnmente conocido como campo de la
"salud mental", la concepción de psicología de la salud se
relaciona con todos los problemas de salud, ya sea que estos se
expresen en términos de enfermedad primordialmente a través
de manifestaciones "mentales" o "corporales", división, que por
demás resulta improcedente, ya que no es más que una
referencia contemporánea al viejo planteamiento dualista.
Asimismo, en esta definición se está reinvidicando la importancia
de la psicología de la salud en el plano práctico, para el trabajo
con sentido amplio.
Con un propósito informativo, y para documentar las
tendencias que se dan en relación con la psicología de la salud,
se citarán a continuación otras definiciones que han sido
expuestas.
Para Bloom (1988), la psicología de la salud "se
relaciona con el estudio científico de la conducta, ideas, actitudes
y creencias relacionadas con la salud y la enfermedad".
Stone (1979, 1988, 1991) considera que la psicología de
la salud "comprende cualquier aplicación de los conceptos o
método s psicológicos a cualquier problema surgido en el
sistema de salud, no solamente en lo que se refiere al sistema de
atención a la salud, sino también en la salud pública, a
l
educación para la salud, la planeación de la salud, el
financiamiento de la salud, la legislación sobre salud y otros
componentes de este tipo del sistema total". Y agrega que bajo
esta perspectiva, "cualquier rama de la psicología que tenga que
ver con el sistema de salud debe ser una subdivisión de l
a
psicología de la salud". Así, "la práctica tradicional de la
psicología clínica, enfocada hacia los problemas de la salud
mental , debe ser una de esas subdivisiones, del mismo modo
que la neuropsicología o la psicología aplicada a la
rehab ilitación". Señala que "desde un punto de vista
organizacional no tiene mucho sentido subordinar empresas
más antiguas, amplias y mejor definidas a otra que escasamente


tiene una década de antigüedad; pero conceptualmente, las
relaciones entre los campos pueden ser vistas de una manera
más simple si este agrupamiento es reconocido". Este autor es
explícito cuando afirma que el de la psicología de la salud es un
campo más amplio que el de la medicina conductual, en
términos del rango de problemas y escenarios que ocupan su
atención.
La División de Psicología de la Salud de la American
Psychological Association la define como "las contribuciones
educacionales, científicas y profesionales específicas de l
a
disciplina de la psicología a la promoción y mantenimiento de la
salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, y la
identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la
salud, la enfermedad y la disfunción relacionada, así como para
el análisis y mejoramiento del sistema de atención de la salud y
la formación de la política de salud". Esta definición es también
la propuesta por Matarazzo (1980) y Albino (1983). Debido a que
es la definición aceptada por una organización profesional de
mucha representatividad en Norteamérica, ha sido muy
comenta da, señalándose que los cuatro aspectos que en ella
están identificados han sido resueltos implícita o explícitamente
de la manera siguiente:
1) que el campo de la psicología de la salud está relacionado
con las contribuciones especiales que los psicólogos pueden
hacer a la salud; 2) que el término salud debe ser entendido de
la manera más amplia posible, para incluir tanto la salud como
la enfermedad, la salud física como la mental, y trastornos
especí ficos y diagnósticos, tanto como el sentido general del
malestar, la robustez, o el bienestar; 3) el campo no debe estar
limitado a la investigación o a la construcción de teorías, pero si
debe estar relacionado con la aplicación de la investigación y la
teoría a la prevención, tratamiento y prestación de servicios; 4)
todo lo que pueda tener un impacto en la salud, ya sea al nivel
del individuo, el grupo o el sistema social en general, es de
interés legítimo para el psicólogo de la salud (Bloom, 1988).
En un documento oficial de 1984, del Grupo de Trabajo


en Psicología de la Salud y Medicina Conductual de la Sociedad
Interamericana de Psicología, se da la siguiente definición: "son
áreas de la psicología que tienen como base la promoción de la
salud física del individuo y/o la prevención de las enfermedades
físicas ; los psicólogos que trabajan en estas áreas tienen un
gran rango de actividades, incluyendo la investigación, la
enseñanza y la intervención; las áreas de interés de estos
psicólogos incluyen conductas de riesgo para la salud, como el
fuma r o la nutrición inadecuada; las enfermedades crónicas,
como son la diabetes, el cáncer y las enfermedades coronarias;
los comportamientos, como es el uso de cinturones de seguridad
o de anticonceptivos; los servicios de salud, donde estudian la
comunicación médico-paciente y la satisfacción de los pacientes;
y la promoción de comportamientos de salud más positivos
como la lactancia materna". Y a continuación puntualiza:
"aunque muchos psicólogos con habilidades clínicas trabajan en
la psicología de la salud proveyendo servicios a los enfermos
graves o crónicos o a las personas que deseen cambiar un
comportamiento no saludable, los psicólogos clínicos que
trabajan con poblaciones físicamente saludables, y estrictamente
con problemas de la salud mental, no se consideran psicólogos
de la salud" (Marín, 1984). Esta definición es una de las más
inapropiadas, porque parte de los supuestos de que "medicina
conductua l" y "psicología de la salud" son lo mismo o son
equiparables, de que "salud" y "enfermedad" así como "salud
física" y "salud mental" son conceptos antagónicos, y restringe
lo que se define a las actividades psicológicas con las personas
para evitar que enfermen "físicamente" (Morales y Azcaño, 1987)
Por su parte Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, que son
los autores de un largo artículo aparecido originalmente en el
Bulletin of the World Health Organization en 1987 y que fu e
reproducido en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana
un año después (Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988),
convirtiéndose en uno de esos documentos científicos que se
han estado citando reiteradamente en los últimos años, dicen
que la psicología de la salud "se ocupa de la relación


biopsicosocial de la mente y el cuerpo en un medio sociocultural
dado y del desarrollo de nuevas tecnologías del comportamiento
para la promoción y mantenimiento de la salud, la que
comprende, además el estudio de factores del comportamiento
que afectan el tratamiento de emergencia y la recuperación de
la enfermedad física".
Como tantos otros modos de hacer y pensar en
psicología aplicada, la psicología de la salud no surgió a partir de
un desarrollo en el plano científico básico ni a partir de un
descubrimiento particular. Su origen es el resultado de la
evolución de la práctica, y está sobre todo marcado por los
cambios que se produjeron en las demandas que los servicios
de salud hacían a los psicólogos, como resultado de los cambios
operados en los problemas que esos servicios se veían en la
necesidad de atender. Así, el "pecado original" se reitera: los
psicólogos comienzan a realizar acciones que no está n
susten tadas en una teoría de fundamento con suficiente
coherencia, lo que ha dado lugar a prácticas de orientación y
acentos muy disímiles y a un reforzamiento de un eclecticismo,
que de hacerse crónico, podría comprometer esencialmente las
perspectivas futuras.
Realmente, habría que preguntarse la legitimidad de lo
que ha ocurrido. Ahora tenemos la posibilidad de ver los hechos
retrospectivamente y de asumir una posición crítica. Per o
cuando a finales de la década de los años 60 en algunos países
(como Cuba, por ejemplo) y principios de la de los 70 en otros
(como Estados Unidos,) se hicieron patentes esas demandas de
los servicios de salud, era necesaria una respuesta de los
portadores del saber psicológico, que en definitiva, somos los
psicólogos profesionales, y aunque no teníamos todas las bases,
no podíamos postergar la participación en los servicios. Pero si
ahora, después de casi tres décadas de praxis, no tenemos la
capaci dad de evaluar nuestros resultados, de discutir con
seriedad las formulaciones teóricas que en este tiempo se han
venido haciendo desde diferentes posiciones, y de intentar
trascender el empirismo dominante, entonces no seríamos


consecuentes ni con los productos del pasado, ni con las
perspectivas futuras, ni con la ciencia, ni con nosotros mismos.
7) TENDENCIAS Y EXPERIENCIAS EN PSICOLOGÍA DE LA
SALUD EN UNA PERSPECTIVA INTERNACIONAL
George Stone, quien es un destacado psicólogo de la
salud norteamericano, autor de uno de los primeros manuales
integrales sobre este campo (Stone, Cohen y Adler, 1979),
ofrece en un artículo más reciente (Stone, 1991), un panorama
de cómo ha sido el camino de la psicología de la salud. Aunque
el término psicología de la salud comenzó a ser usado por los
psicólogos cubanos sistemáticamente desde 1968, quienes ya
en 1974 fundaron una sociedad científica de ese nombre
(posiblemente la primera en utilizarlo), Stone sitúa la aparición
del término en ese mismo año (1974) en un documento interno
de la Universidad de California en San Francisco en el que se
propon ía un nuevo currículum de psicología. En términos de
usos institucionales, su cronología continúa con la creación en
1977 de una nueva división de la American Psychological
Association con esa denominación; posteriormente, con el
acontecimiento de la dedicación a temas de salud de la mayor
parte del programa del Congreso Interamericano de Psicología
de Quito, Ecuador, en 1982 (fecha y lugar en que también se
organizó el "grupo de tarea" de esta área de la Sociedad
Interamericana de Psicología); y con la celebración en La
Habana, Cuba, en 1984, del Primer Seminario Internacional de
Psicología de la Salud. Desde entonces, reconoce, ha ocurrido
una verdadera explosión del interés, en todo el mundo, por la
aplicación de los conceptos, conocimientos y habilidades de los
psicólogos a los problemas del sistema de salud. Para él, hay
tres proposiciones que apoyan los acontecimientos ocurridos en
los 20 años previos a este escrito: 1) aunque algunas de las
actividades que ahora son clasificables como psicología de la
salud habían sido practicadas desde mucho tiempo antes de que
el término comenzara a ser usado, su adopción brindó un mayor


estímulo a la expansión y desarrollo del campo; 2) la
receptividad a la idea de un campo de psicología de la salud,
está grandemente influenciada por la historia y el estado actual
de la psicología en general en cada región sociocultural en la
que está presente. Donde ella (la psicología de la salud) ha
echado raíces, su desarrollo y los asuntos y actividades en los
que enfatiza, están definidas por las formas preexistentes de
psicología; 3) en particular, los desarrollos más vigorosos
ocurren donde hay una psicología fuerte y autónoma, cuyo
acceso a la investigación y los servicios de salud no está
dominada por la medicina o la psiquiatría.
Tomando en cuenta estas proposiciones, pueden
encontrarse diferentes patrones de desarrollo en la práctica de
la psicología de la salud en el mundo. Hay países en los que hay
una larga tradición de investigación básica en psicología de la
salud, pero en algunos esa tradición está dominada por los
estudios psicofisiológicos sobre estrés, como es el caso de
Suecia donde se han desarrollado desde principios de la década
de los años 70 proyectos a largo plazo para caracterizar el modo
en el que las personas reaccionan a las tensiones de la vida
cotidia na. Ese trabajo ha puesto énfasis en identificar los
estresores en el ambiente físico, social y sobre todo laboral, y en
la búsqueda de su eli minación a través de iniciativas legislativas
y administrativas. También, desde hace muchos años, han
investigado y trabajado en una dimensión más social en temas
tales como redes de apoyo y los aspectos psicológicos de la
epidemiología de las enfermedades cardiovasculares (Theorell,
1982, 1986). En otros países europeos, como en Inglaterra, lo
dominante es la tradición de la psicología clínica, que ha estado
integrada dentro de la práctica general de los servicios médicos
pero con poca salida a una concepción más amplia de psicología
de la salud. De acuerdo a la preocupación expresada por
Marteau y Johston (1987), ésta ha presentado una insuficiencia
de modelos, probablemente atribuible a la presencia de la
tradición clínica. En Alemania, Austria y Francia, sin embargo, la
tradición más influyente ha sido la de la enseñanza de psicología


en las escuelas de medicina, situándose el énfasis en los
problemas psicológicos de los pacientes, las tensiones del
ambiente hospitalario y el manejo de los enfermos crónicos,
especialmente en lo que respecta a la relación médico-paciente
(Stone, 1991).
Uno de los desarrollos más interesantes en Europa es el
que se ha dado en España, en donde la psicología en la década
de los años 80 logró desapegarse de los estrechos vínculos que
mantenía con la filosofía, para aproximarse a una gran cantidad
de problemas prácticos, entre ellos los del campo de la salud.
Trabajando fundamentalmente desde las universidades, ya
desde fines de esa década han presentado aportes en temas
tales como enfermedades cardiovasculares (Robles y Santiago,
1988;), dolor crónico (Blasco, 1988; Villamarín, 1988), cáncer
(Bayés y cols. 1988; Font, 1988), trabajos en los cuales se
aprecia una notable influencia de la medicina conductual; y SIDA
(Bayés, 1994). También en este país se produjo notable interés
por vincular la psicología a servicios de atención primaria bajo
los lineamientos de la psicología comunitaria (Costa, 1984;
Costa y López, 1987), así como por reflexionar acerca de las
tendencias de desarrollo de la psicología de la salud (Carrobles,
1984; Santacreu, 1988), y por la construcción de modelos
teóricos aplicables a la prevención de enfermedades (Bayés y
Ribes, 1992). En Finlandia, el desarrollo de la psicología de la
salud ha estado estrechamente asociado a los esfuerzos
realizados en ese país para llevar a cabo intervenciones sobre la
comunidad para transformar sus estilos de vida y controlar los
factores comportamentales de riesgo para las enfermedades
crónicas no transmisibles, especialmente las cardiovasculares,
uno de cuyos ejemplos más conocidos es el proyecto de la
provincia de Karelia del Norte, en el cual las tareas han sido
orientadas hacia el suministro de información, la persuasión, el
entre namiento, el apoyo social, el cambio ambiental y la
organización de la comunidad (Puska, 1984). Otro ha sido el
proyecto denominado Hábitos de Salud Juveniles (Rimpela,
Rimpela, R ahkonen y Temperi, 1988), dirigido a lograr cambios


en los comportamientos de salud de los jóvenes, cuyas áreas
clav es fueron los procesos de maduración, las relaciones
soc iales y los mecanismos de apoyo social, la percepción del
estado de salud y de los síntomas y episodios de enfermedad
(Schmidt y Dlugosch, 1991).
En la ex-Unión Soviética, la psicología conoció en su
momento un notable desarrollo, sobre todo por el esfuerzo que
realizaron destacados académicos en el tiempo que va desde la
década de los años 40 hasta la de los 80, por construir una
teoría psicológica basada en los principios marxistas sobre el
hombre y la sociedad. Sin embargo, es interesante observar
como en ese país, que también logró tener un sistema de salud
orientado hacia la promoción de salud y la prevención, los
psicólogos tuvieron poco espacio en ese ámbito. En la dirección
clínica, o por decirlo de otra manera, en relación con la atención
a personas enfermas, los psicólogos soviéticos hicieron aportes
trascendentes, como por ejemplo, los trabajos de A. R. Luria en
el campo de la neuropsicología, con procedimientos innovadores
para el diagnóstico y rehabilitación de enfermos con lesiones del
sistema nervioso central, o los de B. Zeigarnik enfocados a la
búsqueda de métodos cualitativos para el diagnóstico y
tratamiento
de
pacientes
con
trastornos
mentales
(pat opsicología). También la medicina clínica enfatizó en la
apreciación integral de los pacientes con enfermedades de
expresión somáti ca a partir de los trabajos de R. A. Luria (al que
no debe confundirse con el mencionado anteriormente con el
mismo apellido) sobre el llamado "cuadro interno de las
enfermedades", y desde la perspectiva psicofisiológica fueron
notables los trabajos de Bykov y su escuela basados en la teoría
de la actividad nerviosa superior y las relaciones entre el
funcionamiento de la corteza cerebral y los órganos internos, así
como los de Sokolov y Belova referidos a las emociones y su
influencia sobre el sistema cardiovascular (Sokolov y Belova,
1986). En una conferencia pronunciada en La Habana, en 1984,
en el marco del Primer Seminario Internacional de Psicología de
la Salud, Yuri Poliakov describió la "psicología médica" de su


país e hizo referencia a numerosos trabajos en los que los
psicólogos participaban en equipos profesionales en hospitales
en la atención de enfermos con diversas patologías, sobre todo
crónicas, así como a la inclusión de contenidos de psicología en
la formación de los médicos. Una recopilación de textos
traducidos y presentada por Oliva y Trujillo (1984) muestra
también esta experiencia. Sin embargo, en una estancia de este
autor en aquel país en 1990, constatamos un evidente interés de
los psicólogos y de las instituciones académicas por conocer los
avances recientes de la psicología de la salud y su
reconocimiento de que los psicólogos allí prácticamente no
estaban representados en los centros de salud de atención
prima ria ni en el diseño de políticas de salud de orientación
promocional y preventiva. En la actualidad no disponemos de
información reciente acerca de la evolución de la psicología en
el sector de la salud en aquel territorio.
En Australia, una de las zonas del mundo menos
conocida entre nosotros en lo que respecta a su desarrollo en
psicología, se ha producido, según Oldenburg y Owen (1991) un
creciente interés y práctica por la psicología de la salud. Siendo
los problemas de salud predominantes en ese país los propios
de un perfil típico de enfermedades crónicas, los servicios de
salud se han orientado en relación a su prevención, prestándose
especial atención a los asuntos de comportamiento. En datos de
Sanson y Fisher (1984), incluídos en el artículo de Oldemburg
y Owen, las actividades de investigación en este campo se
referían a asuntos tales como: psicología y salud/promoción de
salud/factores conductuales (48%); evaluación de servicios de
salud (11%); trastornos psiquiátricos (12%); y aspectos de la
interac ción de los trabajadores de la salud con los pacientes
(7%). S e señala como una tendencia de desarrollo, la salud
pública y la prevención primaria de las enfermedades.
En otra latitud distante, China, un informe de Cheung
(1991) señala que la psicología de la salud no está bien
establecida, y lo que mayormente se da, es una extensión de la
psicol ogía clínica tradicional en el marco de consultas no


psiquiátricas, constatándose la existencia de un número muy
bajo de psicólogos, y de ellos, los que trabajan en servicios de
salud, llevan a cabo más consultas dirigidas a tratamientos
clínicos, que prevención y participación en la planificación de la
salud. Hay muy pocos trabajos de investigación que vayan más
allá de los temas tradicionales de salud mental, la mayoría son
descriptivos y lo que tratan son aspectos psicológicos de
trastornos físicos y psicosomáticos, que muestran aun una fuerte
asociación con la psiquiatría o caen dentro de la psicología
médica tradicional.
Desgraciadamente, para esta revisión no hemos podido
encontrar fuentes que nos permitieran aunque fuera, una breve
descripción de la psicología de la salud en Japón, donde es de
suponer que su situación de nación industrializada, con
des arrollo tecnológico y con servicios de salud calificados,
permitiría la emergencia de la psicología de la salud. Contamos
sólo con la referencia que hacen Holtzman, Evans, Kennedy e
Iscoe (1988) citando a un autor de ese país en el sentido de que
allí se había obtenido un buen resultado al adaptar la psicología
occidental a las normas y necesidades de una cultura diferente.
Tampoco hemos podido obtener información de primera
mano sobre la situación en África, donde como es sabido, hay
países en condiciones de extrema pobreza, pero en los cuales,
posiblemente, enfoques de promoción de salud basados en
principios psicológicos pudieran contribuir, entre otros esfuerzos,
a mejorar los problemas de desnutrición, la difusión de las
enfermedades infecto-contagiosas y los problemas de la salud
reproductiva y más recientemente el SIDA, siempre que tomen
en cuenta y se apoyen en la realidad sociocultural y económica
específica.
Los Estados Unidos de Norteamérica tienen una peculiar
situación en el campo de la psicología. Los recursos de este país
(procedentes en mucho de su política hegemónica y de la
relación de dependencia económica que le ha impuesto al
mundo subdesarrollado) han permitido la existencia de un gran
núm ero de universidades, programas de investigación,


asociaciones científicas y publicaciones que sustentan una
voluminosa y difundida producción en nuestra disciplina, entre
otros campos del saber. No es extraño entonces que
necesariamente ese país tenga en la actualidad un notable
liderazgo en psicología, y consecuentemente en psicología de la
salud, lo que no quiere decir necesariamente que en los aportes
que de allí proceden encontremos todas las respuestas
adecuadas ni el punto de referencia obligado para el desarrollo
de la psicología de la salud en países como los de la América
Latina. Y me permito esta expresión explícita por la
desa fortunada tendencia que a veces se observa en algunos
psicólogos latinoamericanos por copiar textualmente lo que viene
de allí y al mismo tiempo prestar poca atención a nuestras
propias aportaciones y realidades.
En los Estados Unidos, también los problemas de salud
más descollantes son los que tienen que ver con las
enfermedades crónicas no transmisibles y otros daños a la
salud, como los accidentes, por lo que el papel del
comp ortamiento ha sido suficientemente reconocido en la
causalidad de los mismos. Esta ha sido una de las bases para el
creciente auge de la psicología de la salud, la que se ha
susten tado en las conceptualizaciones a las que nos hemos
referido antes cuando se comentaron las definiciones de este
término y su adopción por la principal asociación de
profesionales de la psicología en ese país. Se ha dado mucho
énfasis a la tecnología curativa y de rehabilitación, en la línea
tradicional de la medicina conductual (Weiss, 1993, Taylor y
Owen, 1990), pero en los últimos años se observa el despegue
de los estudios y programas dedicados a la promoción de estilos
de vida saludables, utilizando el espacio de las instituciones y
centros de actividad donde transcurre la vida cotidiana, por
ejemplo, la de los escolares (Wynder, 1994; Weissberg y
Maurice, 1993; Friedman, 1993; Dryfoos, 1993; Prokhorov y
cols., 1993; Hirschman y Leventhal, 1989; Cinelli, Rose-Colley
y Hayes, 1988); la de los trabajadores (Erfurt, Foote y Heirich,
1992; Bertera, 1993; Dawley y cols., 1993); el ámbito de la


familia (Harkness y Super, 1994; Berman, Kendall y
Bhattacharyva, 1994; Harper, Anderson y Anderson, 1993;
Fisher y cols. 1992;) o la propia comunidad (Cheadle y cols.
1992; Fincham, 1992). Al mismo tiempo, al revisar la literatura
norteamericana reciente, se observa un destacado interés por
precisar las definiciones de los objetivos y tareas de la psicología
de la salud (Blancarte, Murphy y Reilley, 1991; Duncan, 1990,
1991; Taylor, 1990; Glass, 1989), así como la revisión de los
aspectos conceptuales que subyacen en la relación entre los
comportamientos, sus determinantes y la salud (Bunton, Murphy
y Bennet, 1991; Bloom, 1990; Quadrel y Lau, 1989; Schwarzar
y Leppin, 1989; Seeman, 1989; Steuart, 1993; Kulbok y Baldwin,
1992; Kelly, Zyzanski y Alemagno, 1991; Ewart, 1991).
En los marcos de un trabajo introductorio como este es
muy difícil hacer, a partir de la literatura disponible y en los
marcos de un trabajo introductorio como este, una cuidadosa
evaluación de cuáles son las tendencias teóricas predominantes
en la psicología de la salud en los Estados Unidos, lo que resulta
oportuno hacer en el futuro dada la ascendencia que estas
producciones tienen en psicólogos de otros países, pero, una
lectura inicial ofrece la impresión que la misma refleja una
orientación predominante a seguir los lineamientos del
pensamiento cognoscitivo-conductual.
La psicología de la salud ha tenido una representación
institucional en ese país, tanto a través de la División 38 de la
American Psychological Association, como en la educación
profesional. De acuerdo con datos presentados por Jansen,
Methorst y Kerkhof (1991), existían 20 programas universitarios
de nivel de doctorado en psicología de la salud.
En ese país han sido editados los textos de contenido
amplio sobre este campo que más se han difundido, como los de
Stone, Cohen y Adler (1979), Gatchel y Baum (1983), Taylor
(1986), Bloom (1988), y Friedman y DiMatteo (1989).
Nuestro continente, América Latina, es posiblemente una
de las regiones del mundo donde más dinamismo ha mostrado
la psicol ogía de la salud, sobre todo si se tiene en cuenta el


antecedente de que el establecimiento de la psicología
profesional de manera extensiva comenzó aquí hace sólo tres
décadas aproximadamente, y que, además, en ese período de
tiempo, la región se ha visto expuesta a sucesivas situaciones de
crisis económicas y procesos políticos que han dificultado la
buena evolución de nuestra disciplina (debido por ejemplo, a la
escasez de recursos materiales e informativos para las
universidades, la poca disponibilidad de presupuesto par a
sostener cargos de psicólogos en servicios de salud de carácter
público, la emigración de los psicólogos más calificados, e
incluso, la absurda hostilidad represiva, como se dio durante los
gobiernos militares de Argentina contra la psicología y los
psicólogos en la década de los años 80).
Una buena parte de los países latinoamericanos exhiben
un cuadro de salud que refleja sus contradicciones internas.
Mientras las clases dominantes y medias de las áreas urbanas
pueden presentar un perfil semejante al de los países
desarrollados, con predominio de las enfermedades crónicas no
transmisibles y otros daños a la salud como los accidentes, en
los sectores rurales y en las cada vez más habitadas zonas
marginales de las grandes ciudades persisten como problemas
prioritarios la desnutrición, las altas tasas de fertilidad y d
e
mortalidad infantil, los embarazos y nacimientos de niños hijos
de madres en la etapa adolescente, las enfermedades
infec tocontagiosas (téngase en cuenta como un ejemplo las
epidemias de cólera y de dengue que se han presentado en los
últimos años) que se relacionan con problemas del ambiente; el
alcoholismo y otras adicciones, y también los accidentes.
Mientras las instituciones académicas en las que se
"hace" una buena parte de la producción de investigación
latinoamericana en psicología muestran, en general, interés por
los temas de salud y por trascender los enfoques clínicos
tradicionales, la situación de los organismos estatales y de
seguro social que podrían auspiciar la psicología de la salud en
nuestros países no muestran uniformidad en esta voluntad. No
obstante, ese dinamismo al que se ha hecho referencia se ha


puesto de manifiesto, a partir del esfuerzo y la lucidez de
muchos psicólogos.
En un importante trabajo de revisión realizado por García
(1994) sobre dos décadas de investigación en psicología en
salud en América Latina, esta autora señala como a partir de la
décad a de los años 70 se observa en nuestro continente una
ampliación creciente del objeto de estudio de la psicología en el
sector salud, lo que se manifiesta entre otras cosas, en la
aplic ación progresiva de métodos y técnicas psicológicas y
psicosociales para investigar problemas de salud y de atención
en salud, diferentes a los característicos de etapas anteriores, los
que abordaban fundamentalmente el diagnóstico y tratamiento
de los trastornos psicológicos. Al dividir en dos etapas el período
de tiempo bajo estudio (la primera de 1972 a 1982 y la segunda
desd e esta última fecha hasta 1992), y utilizando como fuente
los informes presentados en congresos interamericanos y
latinoamericanos, y publicaciones de carácter regional, pudo
apreciar como va en aumento el interés por el estudio y la
práctica de estos temas.
En la primera de esas dos
déc adas, encontró 151 artículos, en la segunda 285 (casi el
doble). En la primera década los temas más tratados en estudios
sobre el proceso salud-enfermedad fueron los siguientes:
enfermedades crónicas no transmisibles (24%); salud mental
(20%); ciclo de vida (17%); reproducción y sexualidad (11%);
mujer y sociedad (5%); familia y sociedad (4%); trabajo y salud
(3%); hábitos nocivos (1%); y enfermedades transmisibles (1%).
En la segunda década, enfermedades no transmisibles y estrés
se mantuvo en el primer lugar, pero más representado
proporcionalmente con 29%; salud mental disminuyó al 8%;
reproducción y sexualidad pasó al tercer lugar con el l5%; ciclo
de vida alcanzó el 14% y los demás temas se presentan en el
siguiente orden: trabajo y salud (9%); enfermedades
transmisibles (7%); mujer y sociedad (3%); familia y sociedad
(3%) y hábitos nocivos (1%). En los comentarios que la autora
hace a sus datos, llama la atención sobre lo siguiente: en la
primera década analizada ya predominaron los estudios sobre


enfermedades crónicas no transmisibles, lo que en buen a
medida, reflejó los problemas que se iban haciendo más
frecuentes en la población. Se trataba de estudios en relación
con enfermedades tales como la hipertensión, el infarto del
miocardio, la diabetes, el cáncer, el asma, la úlcera duodenal, así
como las nefropatías y las lesiones de la médula espinal, y se
encaminaron a conocer la repercusión psicológica de la
enfermedad sobre la personalidad del paciente y sobre s
u
participación en la esfera escolar, laboral y social. También se
inf ormaba sobre el uso de diferentes técnicas, tanto de
psicoterapia grupal como de terapia comportamental individual,
para el control de estas enfermedades, predominando las
últimas. Sin embargo, en la segunda década aparecen además
de aque llos, otros problemas, tales como las invalideces del
aparato locomotor, los transplantes, y el dolor, con lo que se
amplió el espectro de las enfermedades estudiadas, pero
también se observa una mayor profundidad en "el enfoque
teórico-metodológico de los aspectos psicosociales y sociales
asociados a las enfermedades...y se investigaron las fuentes de
estrés psicosocial, las dificultades en la adhesión al control
médico, los trastornos afectivos, las características del grupo
familiar, el impacto de la enfermedad sobre la familia, así como
sobre el grupo social" (García, 1994). Otros temas que aparecen
ahora con interés dentro de ese rubro general, son los que se
relacionan con estrategias de tratamiento de la obesidad, la
prev ención de accidentes en los niños mediante técnicas
conductuales, así como estudios más integrales sobre el estrés
y la atención de sus consecuencias; los determinantes de las
adicciones (como al alcohol y las drogas) y las estrategias para
su prevención y tratamiento; la promoción de patrones de
com portamiento saludables en los niños; sobre aspectos
generales del desarrollo de los adolescentes que pueden influir
en su salud; y mejores investigaciones sobre los problemas
psicológicos y la salud en la tercera edad, entre otros aspectos
de interés.
Entre sus conclusiones, este trabajo destaca que "la


investi gación psicológica en salud en nuestra región se ha
abierto paso plenamente dentro de ámbitos poco incursionados
anter iormente para desentrañar paulatinamente el papel del
funcionamiento de la personalidad en el proceso saludenfermedad...lo que ha permitido comprender mejor los
problemas de salud, perfeccionar el tratamiento de muchas
enfermedades y, lo más importante, ha orientado medidas
preventivas, muchas de las cuales han sido ejecutadas
exitosamente". De acuerdo a esta revisión, los países con un
mayor número de estudios son México, Brasil, Argentina,
Venezuela, Cuba y Chile, como primer grupo, seguidos por Perú,
Pu erto Rico, y luego, República Dominicana, Colombia, Costa
Rica, Panamá y Ecuador. Esto habla de una participación
altamen te representativa de la mayor parte de los países de
nuestro continente.
Otro trabajo de semejante orientación y propósito que el
comentado arriba, es el realizado por Rodríguez, Hernández y
Ramos (1993) y que fuera presentado en el Primer Congreso
Internacional de Psicología de la Salud, celebrado en México, D.
F., y que titularon "Panorama preliminar del estado de la
investigación en psicología de la salud en latinoamérica". Estos
autores utilizaron como marco de referencia para la psicología de
la salud cuatro áreas de conocimiento: 1) la investigación
científica encaminada a la identificación de la etiología
conductual de los problemas de salud; 2) la educación ligada a
la promoción de salud y la prevención de las enfermedades; 3)
los servicios clínicos mediante los cuáles se ofrece tratamiento
y rehabilitación; y 4) la planeación que implica la proposición de
políticas de salud. Para ellos, las funciones de la psicología de
la salud pueden resumirse como "la detección de patógenos en
la com unidad, el diseño de procedimientos de cambio
conductual y un procedimiento autocorrectivo de evaluación de
la eficacia de dichos procedimientos". El marco profesional
consideran que va "desde un nivel micro, como en la
sobrespecialización en técnicas de tratamiento conductual en
enfermedades crónicas, hasta la aplicación de metodologías de


orientación social dirigidas a atacar problemas de salud de las
comunidades, desde una perspectiva de atención primaria".
Utilizando como fuente la revisión de artículos publicados,
encontraron que México, Cuba, Brasil y Argentina, en ese orden,
ocupan los sitios más prominentes en el período que va de 1977
a 1989 (194 de 262 artículos), y que las áreas que más han
atraído la atención durante el mismo período en la literatura
especializada han sido: enfermedades crónico-degenerativas,
desarrollo infantil e investigación psicofisiológica, incluyendo en
esta último los temas de farmacología conductual, neurología y
retroalimentación biológica. Analizando los tres campos más
activos en psicología de la salud en México, Cuba, Brasil y
Arg entina, se encuentra una fuerte preocupación por las
enfermedades crónicas, las alteraciones psicofisiológicas, las
adicciones y la conducta sexual, en la década pasada. El estudio
de estos autores incluyó, además, la obtención de datos a través
de una encuesta por correo, entre algunos de los equipos
científicos dedicados a la psicología de la salud en nueve países
latinoamericanos, obteniéndose información sobre 105
proyectos, principalmente de fuentes académicas (83,8% de los
grupos de investigación estaban asociados a universidades). A
parti r de sus datos preliminares, hacen comentarios de gran
interés, algunos de los cuales son los siguientes: 1) se registró
una tendencia elevada a emplear una combinación de
aproximaciones en el terreno conceptual. La aproximación social
ocupó el segundo lugar entre las orientaciones teóricas,
siguiendo la aproximación conductual; 2) en el terren o
metodológico, la mayoría de los investigadores prefirió combinar
dif erentes técnicas; la aproximación experimental ocupó el
segundo lugar, seguida de las aproximaciones epidemiológica
y de encuesta; 3) el tipo de sujetos objeto de estudio fueron las
comunidades con un 39%, seguido de los individuos (29,5%),
grupos culturales (5.7%) entendiendo estos como grupos étnicos
o diferentes asociaciones sociales, familias (3,8%), y animales
(3,8%). El tipo de población estudiada con mayor frecuencia fue
la población sana, urbana, entre los l5 y 25 años, de nivel


socioeconómico bajo y medio; 4) en lo que se refiere al enfoque
principal de la investigación, el predominante fue en Atención
Primari a (36%), seguido por Tratamiento (31%) y por la
Investigación Básica (19%); 5) en general, los datos exhibieron
una tendencia hacia la interdisciplina, con el 61,9% de los
proyectos reportando esa orientación; 6) en lo referente a las
áreas de estudio, las investigaciones en factores de riesgo y en
adicciones ocuparon un lugar preponderante, seguidas por los
estudios relativos a: SIDA, cefalea, cáncer y personalidad
patógena.
Los trabajos de Rodríguez, Hernández y Ramos (1993)
y de García (1994) brindan indicaciones en el sentido de que
México y Cuba están entre los países con más representatividad
en psicología de la salud en Latinoamérica. Como este texto
tiene entre sus propósitos servir de apoyo a estudiantes de
programas de postgrado de estos países, se supone que no es
necesario ni pertinente hacer aquí una detallada referencia a la
situación en los mismos, por lo que no se citarán nombres de
autor es particulares, porque en dichos programas se tendrá
acceso de primera mano a muchas de las producciones de
investigación local, y porque de hecho, los propios programas de
maestría son partícipes directos en ese trabajo de investigación.
No obstante, es conveniente delinear algunas características
generales de las tendencias de la psicología de la salud en estos
dos países.
Cuba, debido sobre todo a la alta prioridad que la salud
de su población ha tenido en su política social en los últimos 36
años, ha tenido un consistente y acelerado desarrollo en
psicología de la salud. Habiendo heredado de la etapa prerevolucionaria un cuadro de salud típico de los países
subdesarrollados y dependientes, en el que predominaban las
enfe rmedades infecto-contagiosas, la desnutrición y otras
situaci ones asociadas a las difíciles condiciones de vida que
enfrentaba la mayor parte de su población, ya desde la década
de los años 60 comenzó a revertir este cuadro, sobre la base no
sólo de la creación de un excelente sistema nacional de salud,


sino, y sobre todo, de la transformación de esas condiciones de
vida y el aumento de las posibilidades de empleo, y de la
educación y la cultura. En la actualidad, como ya se expuso
antes en otro apartado de este texto, sus problemas de salud son
semejantes al patrón típico de los países desarrollados. Los
psicólogos cubanos tuvimos tempranamente (con respecto a lo
que ocurrió en otros países), la oportunidad de insertarnos en los
servicios de salud, y posiblemente fuimos los primeros que sobre
la base de un programa estructurado desde el nivel central del
sector salud comenzamos a trabajar sistemáticamente en la
atención primaria. Cuba tiene, trabajando a tiempo completo en
el sector salud, un psicólogo por cada 5 000 habitantes
aproximadamente, más de la mitad de ellos en centros de
atención primaria. Dispone de "planes de actividades" o
programas definidos que orientan el trabajo de los psicólogos en
los diferentes tipos de unidades del sistema nacional de salud
(por ejemplo, para los policlínicos, que son los centros de
atención primaria, para los hospitales clínico-quirúrgicos, los
pediátricos, los de obstetricia y ginecología y los especializados
de todo tipo, los centros de rehabilitación de personas con
limitaciones, entre otras) y hay equipos de psicólogos realizando
sus actividades en todos los institutos nacionales de
investigación en problemas de salud, así como en el desarrollo
de la política y la acción en promoción de salud, desde el nivel
nacional hasta el nivel local. Desde hace 27 años funciona un
comité permanente de expertos de alto nivel (el Grupo Nacional
de Psicología) que asesora a las autoridades ejecutivas del
Ministerio de Salud Pública en el trazado de las políticas de
desarrollo de la psicología de la salud y en la integración de la
psicología en las diferentes áreas del sector, y que al mismo
tiempo, participa en la evaluación de los resultados y genera
recomendaciones. En cada provincia del país hay grupos
semejantes a ese nivel, y coordinadores del trabajo de psicología
de la salud en todos los municipios del país. La psicología está
amp liamente representada en los programas de formación de
pregrado y postgrado de los médicos, enfermeras y técnicos de


la salud. En este año de 1995, se puso en marcha un programa
de especialización de 3 años de duración, basado en la
educación en el trabajo, en psicología de la salud, y desde 1993,
comenzó la maestría en psicología de la salud, que se imparte
en la Fa cultad de Salud Pública. Desde hace 21 años quedó
constituida la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud, que
ha sido muy activa en la promoción del intercambio científico, y
que ha participado en la organización de numerosos e
impor tantes congresos sobre este tema (regularmente se
celebran en Cuba eventos internacionales sobre psicología de la
salud cada cuatro años). La producción científica de los
psicólogos de la salud cubanos comprende los más diversos
temas que reflejan sus experiencias de trabajo en los problemas
más significativos y predominantes en el estado de salud de su
población y las tendencias más actuales en este campo, entre
ellos, promoción de salud, integración de la psicología en
servicios de atención primaria, salud reproductiva y maternoinfantil, salud ocupacional, enfermedades cardiovasculares y
otras enfermedades crónicas, salud en la tercera edad, estrés y
factores de riesgo, control de comportamientos nocivos para la
salud, cáncer, tratamiento del dolor, SIDA, atención psicológica
en servicios de cuidados intensivos, atención a víctimas de
des astres, así como trabajos relacionados con temas más
trad icionales de salud mental y rehabilitación, formación de
recurs os humanos para la salud y evaluación de servicios de
salud, como atestigua una rápida revisión del programa de la
Conferencia Internacional Psicología de la Salud '92 (Palacio de
las Convenciones, 1992).
Uno de los hechos más significativos es que se cuenta
con un programa nacional de desarrollo de la psicología de la
salud hasta el año 2 000, que de manera oficial y con
evaluaciones periódicas, permite orientar y reorientar los
lineamientos para el avance de la psicología de la salud (Minsap,
1987). No es de extrañar entonces que algunos autores foráneos
consideren que "la psicología de la salud surgió en Cuba"
(Torres y Beltrán, 1986), que se destaque que en América Latina


"Cuba tiene la aplicación mejor organizada y correctamente
sostenida de la psicología comunitaria al sector de la salud a
través de su programa nacional" (Holtzman, Evans, Kennedy e
Iscoe, 1988), que se le considere como un país "en el que el
concepto de psicología de la salud apareció temprano y que su
enfoque tendió hacia la comunidad, de manera exitosa" (Stone,
1991), que se diga que "sus impresionante logros pueden
bri ndar una contribución importante al debate general sobre
modelos para el trabajo de los psicólogos en el área de la salud"
(Kristiansen y Soderstrom, 1991), o que "la experiencia de Cuba
destaca los principios sobre los cuales los psicólogos de otros
países querrían trabajar hacia el desarrollo de la psicología de la
salud" (Jensen, Methorst y Kerkhof, 1991).
A pesar de todos estos elogiosos comentarios, los
psicólogos de la salud en Cuba sabemos que tenemos muchos
problemas que resolver. Nuestro desarrollo se privilegió por la
oportunidad de contar con un muy buen sistema nacional de
salud ; desde el punto de vista cuantitativo y de diseño de
estrategias organizacionales hemos avanzado mucho, pero
nece sitamos profundizar en los problemas teóricos y darle
sustento y coherencia a nuestra actividad. Requerimos, además,
mejorar la calificación de los profesionales, y que la formación de
pregrado se corresponda más con las necesidades y demandas
de las posiciones y tareas de trabajo. También necesitamos
recurs os para disponer de información actualizada de más
calidad y con mayor regularidad.
En México, el papel preponderante para el desarrollo de
la psicología de la salud, desde mi personal apreciación, ha
estado en las universidades, más que en el trabajo directo en las
instituciones y servicios de salud, el que no deja de tener
resultad os dignos de tomar en cuenta. Por ejemplo, en las
Memorias del Primer Congreso Internacional de Psicología y
Salud (Palacios y Gómez, 1993) se aprecia que entre 27
trabajos mexicanos en los que aparece explicitada la afiliación
institucional de los autores, sólo cuatro de estos proceden de
centros del sector salud (mayormente instituciones de


investigación), otros cuatro son trabajos conjuntos de autores de
la uni versidad y de algún centro del sector salud, y 19 son
exclusivamente de académicos. En febrero de 1995, en el VII
Congreso Mexicano de Psicología (Sociedad Mexicana de
Psico logía, 1995), los trabajos presentados sobre temas de
psicología y salud son los más frecuentes (alrededor de la mitad
de los temas presentados al congreso), y se observa la misma
tendencia con respecto a la afiliación institucional de los autores:
el 67% son de universidades, el 9% son de instituciones de
investigación y asociaciones científicas no pertenecientes a
l
sector salud, y 25% son de centros del sector salud, pero entre
estos, la mayoría son de instituciones de investigación de ese
sec tor, y los menos son los de centros asistenciales,
específicamente hospitales, ya que prácticamente no aparecen
trabajos originados por psicólogos de atención primaria. De
manera que si bien el interés por la psicología de la salud es
creciente en México, todavía no puede apreciarse una
integración plena en materia de servicios. En ese sentido, quizás
puedan ser ilustrativos los datos presentados por Urbina y
Rodríguez (1993) en el sentido de que en el país había 1 491
psicólogos trabajando en instituciones del sector salud
(aproxi madamente uno por cada 56 000 habitantes), la mayor
parte de ellos en centros pertenecientes a la Secretaría de Salud
(946; 63%) y el resto en el Instituto Mexicano del Seguro Social
(197; 13%), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (144; 10%) y en el Sistema Nacional
para el Desarrollo Integral de la Familia (204; 14%). El hecho es
que de ellos, la zona metropolitana de la Ciudad de México
concentraba el 55% (819), y j unto con Jalisco (145), Nuevo León
(82), y Puebla (48) mantenían el 73,4% del total. Inversamente,
en 1 1 estados prestaban servicios menos de 10 psicólogos
dentro del sector salud; algunos estados tenían sólo uno o dos
psicólogos (como Zacatecas y Quintana Roo). En Sonora se
con taban 19, de los cuales 18 estaban en instituciones de la
Secretaría de Salud.
Independientemente del bajo número de psicólogos, de


su poco armónica distribución y del hecho de que son las
universidades, los centros de investigación y las instituciones
nacionales de alto nivel del sector salud las que están
sosteniendo la investigación en psicología de la salud en México,
los congresos cuyas memorias y resúmenes hemos revisado
reflejan una gran variedad de temas de estudio y atención, que
se pueden considerar acordes con los principales problemas de
salud del país y con las tendencias internacionales de
investigación, tales como SIDA, enfermedades cardiovasculares,
cáncer, tratamiento del dolor, salud reproductiva y materno
infantil, estrés y factores de riesgo, y salud ocupacional. Es
int eresante observar que en el país se ha producido literatura
relevante en el área. Por ejemplo, ya en 1986 apareció el libro
"Psicología de la Salud. Campos y Aplicaciones" (Torres y
Beltrán, 1986), publicado por la Universidad Veracruzana, el que
posiblemente fue el primer texto en español bajo es a
denominación. En 1992 la Universidad de Sonora publicó la
compilación "Psicología y Salud. Aportes del Análisis de la
Conducta" (Piña, 1992) y en 1994 otra: "SIDA. Perspectiva
psicológica de un problema de salud mundial" (Piña, 1994). De
próxima aparición es el libro "Psicología y Salud. La experiencia
mexicana", coordinado por Godeleva Rosa Ortiz Viveros, de la
Universidad Veracruzana. Desde 1991 esa universidad publica
la revista "Psicología y Salud" y desde 1992 la Universidad de
Sonor a publica "Salud y Sociedad", una revista que incluye
muchos artículos de psicología de la salud. Estas dos
uni versidades, junto a la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM), evidentemente son los centros más activos de
la psicología de la salud en este país. Otro aporte muy
significativo a la psicología de la salud desde México es el libro
"Psic ología y Salud: un análisis conceptual" (Ribes, 1990) el
cual representa, por la profundidad con que se aborda el
prob lema, y por su propuesta de un modelo psicológico de la
salud, una contribución sustantiva de obligada referencia en este
campo.


8) UNA VALORACIÓN GENERAL
Los párrafos previos no deben ser considerados como
una pretensión de realizar una evaluación actualizada del
"estado del arte" en psicología de la salud, sino que deben ser
tomados exclusivamente como una exposición panorámica
acerca de las tendencias que se observan en este importante
campo de la psicología aplicada. Esta revisión sólo nos puede
conducir a algunas valoraciones generales que nos pueden
resultar útiles para insertarnos cada vez mejor en el asunto y
continuar adelante en su desarrollo:
1) La psicología de la salud surge bajo las demandas y
requerimientos de la práctica, su motor impulsor no ha estado en
la teoría, sino en los cambios que se han operado en el estado
de salud de la población y en las prioridades de los servicios de
salud, las cuales son variables en dependencia de la situación
de cada país.
2) Consecuentemente, los esfuerzos de los psicólogos se han
encaminado, sobre todo, a adaptar y adecuar las experiencias y
aport es procedentes de diversas áreas de la psicología a los
nuevos requerimientos, lo que ha permitido, por un lado e
l
aprovechamiento de viejas modalidades de participación en el
sector salud (como las provenientes de la psicología clínica
tradicional, la psicología médica, la psicología comunitaria o de
la medicina conductual), e incluso de otros campos, como la
epidemiología, la educación para la salud tradicional o la
inves tigación de servicios de salud. Pero por otro lado, al
carecerse desde los inicios de una conceptualización teórica
adecuada, y al subsistir en la psicología muchos problemas
básicos no resueltos, la eclosión de actividades prácticas ha
llevado aparejada una diversidad de planteos y soluciones
eclécticas que en la actualidad puede convertirse en una traba
para el desarrollo futuro y para la búsqueda de nuevas
aplicaciones. El problema más urgente de la psicología de la
salud se encuentra en esta dirección, sin embargo, es el que
más dificultades implica.


3) Los países con más desarrollo económico, en general, han
sido los más productivos en términos de su representación en la
literatura, y debido a la cabida que le han dado a los psicólogos
en los servicios de salud y a los antecedentes de desarrollo de
su psicología. Sin embargo, puede apreciarse que en países en
desarrollo como los latinoamericanos se produce también un
marcado interés por esta área. A los psicólogos de estos países
nos corresponde ser extremadamente cuidadosos en la lectura
e interpretación de los aportes procedentes de los países
desarrollados, porque nuestros problemas son diferentes en
parte , y porque podemos correr el riesgo de convertirnos en
replicadores de una psicología de la salud que quizás no puede
brindar todas las respuestas que requieren nuestros problemas.
Tenemos entonces un doble reto.
4) Aunque se han formulado diversas definiciones sobre qué
debe entenderse por psicología de la salud, es conveniente en
esta etapa de desarrollo, evitar las definiciones estrechas o que
limiten el campo innecesariamente. En este sentido la definición
de la Sociedad Interamericana de Psicología es la más
inapropiada de cuantas se han dado.
5) La psicología de la salud requiere ser hecha en los servicios
de salud más que en cualquier otro contexto. Las universidades
pueden y deben jugar un relevante papel para estimular el
reconocimiento del campo, desarrollar conceptos básicos y para
producir conocimiento y tecnologías aplicables. Tienen también
que brindarle una sólida formación sobre estos temas a sus
educandos. Pero a los servicios de salud, especialmente a
aquellos de carácter público, corresponde abrir el espacio para
dar entrada a la psicología, favoreciendo la integración de los
psicólogos a sus programas prioritarios y la creación de puestos
de trabajo para estos en unidades y servicios de todo tipo. En la
medida en que la psicología de la salud esté presente en los
servicios, en esa misma medida podrán ser mejor aplicados los
resultados de las universidades. El material revisado nos indica
que en muchos países (no es sólo el caso de México) s
e
necesita una mayor apertura de los servicios de salud a los

psicólogos.
6) La psicología de la salud necesita definir mejor cómo deben
ser sus relaciones con otras disciplinas, particularmente con la
medicina, tanto en el plano científico y de investigación, como en
la práctica de los servicios. Será necesario trabajar en la
dirección de adoptar modelos estrictamente psicológicos y de
evitar la adopción acrítica de modelos médicos de interpretación
de los problemas y de actuación; pero también será necesario
entender la importancia y pertinencia del trabajo conjunto con
otros profesionales de la salud, e incluso comprender que éstos,
muy especialmente los médicos y enfermeras, deben disponer
de recursos procedentes de la psicología y aplicarlos en su
trabajo, por lo que una acción importante en psicología de la
salud deberá ser el diseño, transmisión y evaluación de esos
recursos.
7) Por último, a pesar del énfasis declarativo de las definiciones
en el sentido de la orientación de la psicología de la salud hacia
la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades,
todavía no se puede observar el mismo énfasis en la práctica, lo
cual aparece como un resultado lógico tanto del insuficiente
desarrollo tecnológico que se ha alcanzado, como del acento
clín ico que todavía tiene la formación de los psicólogos en las
univers idades, y sobre todo, de la insuficiente presencia que
tienen los psicólogos en los servicios de atención primaria y en
el diseño de políticas de salud en muchos países. En cierta
medida, también en muchos países los servicios de salud, en
general, están más orientados a la curación que a la promoción
y prevención, por lo que la progresiva transformación de esa
orientación sería muy favorable.
Lecturas indicadas: Holtzman, Evans, Iscoe y Kennedy (1988);
Carrobles (1984); Costa (1984); Saforcada (1992); Piña,
Obr egón, Corral y Márquez (1995); Stone (1991); Morales
(1995)


CAPITULO III: PLANTEAMIENTOS
CONCEPTUALES SOBRE LA RELACIÓN
ENTRE LAS VARIABLES
PSICOLÓGICAS, LA SALUD Y LA
ENFERMEDAD
Ya previamente hemos indicado que uno de los
problemas que más atención requieren en psicología de la salud
es el que se refiere al desarrollo de una teoría que sustente sus
aplicaciones. En este sentido los esfuerzos realizados son
menos numerosos que los dirigidos a investigaciones sobre
temas puntuales, lo que es explicable debido a la naturaleza del
trab ajo a ser emprendido. Cuando se desarrollan enfoques
teóricos es necesario que las formulaciones esté n
fundamentadas en el análisis de las regularidades que
progresivamente han sido reveladas por la investigación
empírica, pero el nivel de la teoría precisa un grado mayor de
generalidad, suficientemente abierto para que permita plantear
la investigación empírica en un punto más avanzado, y a su vez
se encuentre en capacidad de aceptar nuevos aportes que
conduzcan a su perfeccionamiento. También se requiere de
coherencia en la síntesis generalizadora.
La interpretación de la relación entre las variables
psicológicas, y la salud y la enfermedad, ha estado marcada por
los debates básicos que aun subsisten como una necesidad del
desarrollo de nuestra disciplina y también por las insuficiencias
metodológi cas. El afán de encontrar respuestas ha conducido a
que ciertos hallazgos se absoluticen, produciéndose una
diversidad de supuestos que reflejan limitada y parcialmente, la
compleja naturaleza del fenómeno bajo estudio. Se puede tener
la impresión de que, del mismo modo que un momento de la
historia de la medicina los investigadores creyeron encontrar en
los microorganismos el agente universal causante de las
enfermedades y se dedicaron a aislar esos microorganismos y


a ident ificar las enfermedades con las que se relacionaban,
ahor a algunos consideran al comportamiento como el agente
universal y buscan cual es la forma de comportamiento que
sub yace en cada enfermedad y de que manera opera. La
tradición de "atomización" de la causa penetra ahora en una
nueva dimensión.
Una tendencia ha sido la de tratar indistintamente o de
manera indiferenciada los fenómenos psicológicos y los del
ambiente social a través del concepto de "lo psicosocial". Otra ha
sido la de establecer relaciones lineales de la ocurrencia de la
enfermedad con hechos externos, las tensiones que generan, la
evaluación y el afrontamiento. Otras veces el énfasis de la
relación lineal se ha situado en las creencias (como en el
"Modelo de Creencias de Salud"), o en pretendidas expresiones
resumidas del comportamiento, como el "estilo de vida", o el
patrón "Tipo A"; incluso se ha situado en las características del
ambiente social más inmediato (como en la teoría del "apoyo
socia l"). Estas tendencias comparten el factor común de
pretender entender los comportamientos de salud sin atender a
la complejidad de su determinación, ni al papel de la regulación
personal de esos comportamientos como un producto de la
historia que se expresa en el individuo actuando en una
suc esión de situaciones particulares que adquieren sentido
diferenciado. Asimismo en buena medida, estas construcciones
fragmentarias han adquirido autonomía "de uso", sin que ese
uso esté refrendado por un análisis conceptual consecuente.
Otras aproximaciones tienen un mayor nivel de
gen eralización pero esquemática, por ejemplo, la que se hace
des de una perspectiva cognoscitivista. Así, se ha considerado
que las conductas de salud y enfermedad se desarrollan y
mantienen debido a tres procesos reguladores interactuantes: la
perc epción del estímulo, los patrones de reforzamiento y la
mediación cognoscitiva (Bloom, 1988, citando a Bandura, 1977)
y también (Belloch, 1989) que los determinantes de las
conductas de salud se pueden agrupar en dos tipos: los factores
intra-individuales (percepción de síntomas, emociones y


motivos, y creencias y actitudes) y los factores sociales (hábitos
de socialización, acceso al sistema sanitario, y valores
culturales), aunque no se realiza tampoco en este último caso un
pormenorizado análisis del contenido de cada uno de esos
factores, la determinación de los mismos, los nexos y relaciones
que se establecen dentro de cada grupo y entre los grupos, y el
modo en que generan un impacto en el estado de salud. El
problema quizás ha radicado en tomar como unidad de estudio
la categoría comportamiento aislada del contexto general en que
el mismo se produce, de la naturaleza de las situaciones y de los
procesos históricos internos de quien lo produce, procesos estos
que a su vez tienen su condicionamiento en un desarrollo
individual peculiar.
Es por estos antecedentes que debemos prestar atención
a los puntos de vista teóricos de un mayor alcance sintetizador
que se han presentado. En el contexto latinoamericano se han
prod ucido dos relevantes esfuerzos de este tipo, desde
perspectivas diferentes, que serán presentados de manera muy
resumida, y lo más apegada posible a la expresión de sus
autores, con la explícita indicación al lector de estudiarlos a
través de sus fuentes originales.
El primero está centrado en la personalidad y las
relaciones sociales y fue propuesto por Pérez Lovelle (1987).
Este autor cubano parte de un análisis del concepto de salud
como cualidad sistémica, al que ya nos referimos antes en este
mismo texto, y de la noción marxista del carácter activo del
hombre en sus relaciones con el ambiente. Criticando la artificial
división que se hace de lo biológico, lo psicológico y lo social,
enfatiza en el carácter activo del hombre en su relación con el
ambiente, y denomina "papel de la psiquis en la determinación
de la salud" al aporte de lo que denomina "la instancia psíquica"
a las causas estructurales de todo lo relacionado con el estado
de salud de los individuos. Propone un modelo que parte de
considerar tres niveles diferenciados de la determinación social
de la salud: a) un primer nivel que pudiera denominarse
"macro social", en el cual la relación sería entre la formación


socioeconómica como un todo y el estado de salud de la
población en general (del mundo, de una región, de un país
dado); b) un segundo nivel, que pudiera denominarse "grupal",
en el cual la relación a estudiar es entre el modo de vida y las
condiciones de vida de determinado grupo y el estado de salud
de ese grupo (clase social, grupo profesional y por cualquier otro
criterio); y c) un tercer nivel, o nivel individual, en el cual la
relación aparece entre el estilo de vida individual, las
condiciones individuales de vida y el estado de salud individual.
Estos niveles no constituyen compartimientos estancos sino que
guardan una íntima relación entre sí. Considera a la
person alidad como la expresión de la psiquis concreta que se
objetiviza en cada hombre y que regula su relación activa con el
medio, y cuyo elemento central es la instancia de toma de
decisiones, que aclara, no debe ser confundida con la
conciencia. La personalidad es una cualidad sistémica, en la
cua l todas las demás instancias se subordinan a la instancia
superior de toma de decisiones. De este modo, la comprensión
del papel de la psiquis en la determinación de la salud parte del
análisis de la interacción entre la cualidad sistémica salud con
la cualidad sistémica personalidad, interacción que se da de
formas específicas. A pesar de que es explícito acerca de la
incon veniencia de presentar modelos simplificados, el autor
ofrece estas interacciones:
a) Una instancia central de regulación, que en este caso sería la
personalidad; de esta instancia se diferenciarían las siguientes
instancias internas:
- la instancia de regulación más elevada de toma de
decisiones personales
- una instancia que abarca las necesidades y motivos
individuales
- una de imagen del mundo, las relaciones, las normas y los
valores sociales
- una instancia de reflejo de sí mismo
- una instancia de reacciones emocionales.
b) Una instancia del conjunto de relaciones sociales en que


participa el individuo (relaciones laborales, familiares, etc.), en la
cual se incluyen las relaciones específicas del individuo con los
servicios de salud.
c) Una instancia representativa del estado de salud del individuo.
Establece que "la interacción empíricamente contrastable
entre la personalidad y el conjunto de relaciones sociales sería
el modo de vida individual o "estilo de vida".
Todas estas instancias están íntimamente vinculadas (se
insiste en el carácter simplificado del modelo para su
operacionalización) y destaca entre ellas la que abarca las
necesidades y motivos individuales, a partir del lugar que
ocup an los motivos relacionados con la salud en la compleja
estr uctura motivacional del sujeto, ya que ésta produce una
información útil acerca de los objetivos que se trazaría en lo que
respecta a su salud, desde los aspectos de prevención, que se
manifiestan en el modo de vida (hábito de fumar, sedentarismo,
etc.) hasta los aspectos curativos (asistencia o no a los servicios
de salud, utilización o no de los medicamentos que le son
prescritos, etc.). Otra es la de la imagen del mundo, las
relaciones y las normas sociales. "En el plano de la
determinación de la salud, dicha imagen del mundo tiene una
serie de elementos que pueden influir en determinadas tomas de
decisiones al respecto de cuestiones que tienen que ver con la
salud". Así, están: la imagen que tiene la persona de la relación
médico-paciente; la imagen que puede tenerse de lo que deben
ser los servicios de salud; la definición interna que haga el
individuo sobre cuáles fenómenos tienen que ver con la salud y
en qué forma; la imagen de cómo son determinadas
enfermedades; la imagen que tenga de lo que no son o deben
ser determinados tratamientos; la imagen que tenga de las
normas sociales que existen con respecto a todo lo relacionado
con la salud, etc.
A la imagen de sí mismo le correspondería un importante
papel, por su relación con las ideas de desfiguración y daño
corporales asociadas a determinadas enfermedades y a
determinados tratamientos. En la instancia emocional se


considera el aspecto "activacional", en tanto respuesta fisiológica
de estas.
El funcionamiento del modelo propuesto, de acuerdo a
este autor, puede verse a través de dos modos generales: a)
como parte del mecanismo interno de producción de las
enfer medades de determinados tipos, en las cuales es
comúnmente reconocido el papel del llamado "factor emocional";
y b) como mecanismo interno de regulación de las actividades
que pueden propiciar u obstaculizar la salud, o sea, todo lo
relacionado con la regulación de las tomas de decisión del sujeto
que influyen sobre su salud, y que conforman un modo o estilo
de vida sano o insano en mayor o menor medida.
En sus comentarios sobre este modelo de Pérez Lovelle,
Beltrán y Torres (1992) indi can que a partir del mismo es posible
dar cuenta de la dimensión interna de "lo psicológico", lo que
imp one el reto de buscar los métodos más adecuados para
acceder a su conocimiento.
Un enfoque más reciente es el de Ribes, que es
expuesto en un libro (Ribes, 1990) en el que realiza un ejercicio
conceptual que "intenta delimitar las aportaciones y dimensiones
psicológicas en la problemática multidisciplinaria de la salud".
Este trabajo de Ribes se apoya en mucho, en aportes anteriores
de este autor (Ribes y López, 1985; Ribes y Sánchez, 1990)
sobre asuntos más generales de teoría psicológica, desde la
perspectiva interconductual, por lo que la revisión de esos textos
anteriores podría ser de gran utilidad para el lector.
El modelo que propone Ribes tiene una base interactiva
y también destaca el carácter activo de la relación del individuo
con el ambiente: "aun cuando sería utópico suponer que toda
alteración del estado biológico del organismo es mediada frente
al ambiente por la práctica social del individuo, sí es postulable
que en última instancia, la prevención, curación, rehabilitación
o inicio de una enfermedad implican la participación del
individuo actuando". Para Ribes, esta es la dimensión
psicológica de la salud.
Este modelo toma en cuenta tres factores fundamentales:


1) la forma en que el comportamiento participa en la modulación
de los estados biológicos, en la medida en que regula el contacto
del organismo con las variables funcionales del medio ambiente;
2) las competencias que definen la efectividad del individuo para
actuar con una diversidad de situaciones que afectan
indirectamente el estado de salud y 3) las maneras consistentes
que tipifican a un indi viduo en su contacto inicial con situaciones
que pueden afectar potencialmente una condición biológica.
Propone dos categorías de análisis, los factores de proceso y los
factores de resultado, los cuales facilitan la caracterización de
niveles de riesgo y el desarrollo de intervenciones que fomenten
comportamientos útiles para mantener el estado de salud y la
disminución del riesgo, y para facilitar la evolución de la
enfermedad y la rehabilitación de las secuelas. Los primeros (los
factores de proceso) son categorías referentes a los procesos
psicológicos que vinculan condiciones del organismo con
acciones del individuo enmarcadas en un medio sociocultural.
Los segundos (factores de resultado) son categorías que
describen las resultantes o consecuencias de dichos procesos,
en términos de las características funcionales de
comportamiento, la vulnerabilidad del organismo y sus efectos
en la producción-prevención de enfermedad, y conductas
asociadas a la alteración biológica.
Ribes concede especial importancia a los factores de
proceso y a la naturaleza psicológica de su interacción, la que se
produce de manera diferencial de unos con respecto a otros. Los
factores que participan en esa interacción son: a) la historia
interactiva del individuo; b) las competencias funcionales al
interac tuar con una situación general determinada; y c) a
l
modulación de los estados biológicos del organismo por parte de
las contingencias ambientales que definen una situación. Esa
historia interactiva es la historia de cómo el individuo se ha
comportado en el pasado con respecto a determinadas
situaciones y de las relaciones comprendidas en esas
situaci ones, y expresa la disposición de un individuo a
interactuar con una situación presente con base en sus formas


y modos de interacción previos inmediatos, funcionalmente
pertinentes a dicha situación. En tanto historia interactiva de un
individuo particular puede examinarse en dos dimensiones: los
estilos interactivos, que constituyen la manera consistente e
idiosincrásica en que un individuo se enfrenta con una situación
al interactuar por primera vez con ella, y la disponibilidad de
competencias funcionales, que tiene que ver con lo que se
podría denominar la capacidad conductual de un individuo y que
se refiere a la funcionalidad adquirida en interacciones pasadas
por ciertas formas de comportamiento ante determinadas
situaciones contigenciales, con base en las consecuencias que
han tenido lugar. El análisis de las competencias funcionales
presen tes incluye también el de a) los requerimientos de la
situa ción; b) los factores que definen el contexto de la
interacción, y c) la historia de competencias pertinente.
Los factores de resultado pueden ser observados e
n
términos de sus consecuencias en la forma de a) el grado de
vulnerabilidad biológica del organismo a la enfermedad, y b) la
disponibilidad y emisión de conductas instrumentales
preventivas o de riesgo para la aparición de enfermedades
bioló gicas. Estos dos factores convergen para determinar la
probabilidad de que se produzca la enfermedad y de que
aparezcan los comportamientos relativos a ella. Entre los
factores que afectan la vulnerabilidad, algunos son de naturaleza
purame nte orgánica, y otros son el producto de prácticas
inadecuadas que de forma indirecta afectan el estado biológico
(por ejemplo, no disponer de anticuerpos por no haberse
practicado una vacunación), pero otros están directamente
mediados por el comportamiento porque la forma en que un
individuo interactúa con las contingencias del ambiente propicia
cambios orgánicos específicos (por ejemplo, en la tensión
arterial, en el sistema endocrino o el inmunitario). En cuanto a
otro de los factores que se incluyen en los resultados, el de las
conductas instrumentales, se definen como acciones de los
individuos que, directa o indirectamente, disminuyen o aumentan
la probabilidad de que contraigan una enfermedad, y reflejan los


aspectos vinculados al entrenamiento en prácticas de salud de
los individuos, así como los aspectos culturales que facilitan o
interfieren con dichas prácticas (por ejemplo, las conductas que
producen o evitan el contacto con un agente patógeno, o con
uno causante de lesiones). Algunas son conductas directas,
como las de los ejemplos anteriores, y otras pueden ser más
indirectas, porque no tienen efectos inmediatos sobre la salud,
pero la pueden afectar a largo plazo (malas prácticas
alimentarias, tabaquismo, etc.).
Por último, un tercer factor de resultado, se refiere a los
comportamientos asociados a la patología biológica una vez
establecida, entre estos, los que están vinculados al seguimiento
y adherencia a una terapéutica efectiva, de mucha importancia
en cualquier enfermedad; los que se requieren para la
rehabilitación de secuelas y para la mejor evolución de
enfermedades crónico-degenerativas y en los casos con
impedimentos físicos terminales; y los que se asocian a la
pato logía biológica, que pueden convertirse en sí mismos en
prob lemas terapéuticos. Sobre la base del modelo, Ribes
propone cuatro combinaciones resultantes principales, derivadas
de los procesos peculiares que a nivel psicológico inciden en la
configuración de las condiciones patológicas en un individuo:
a) Condu ctas que son instrumentales de alto riesgo y alta
vulnerabilidad biológica, que resultarán inevitablemente en el
desarrollo de una condición patológica.
b) Conductas que son instrumentales de alto riesgo y baj a
vulnerabilidad biológica, que resultarán en probabilidades
variables de aparición de condiciones patológicas, con base en
la naturaleza de estas últimas.
c) Conductas que son instrumentales de bajo riesgo y alta
vulnerabilidad biológica, que tendrán efectos similares a los del
caso anterior.
d) Conductas que son instrumentales de bajo riesgo y baja
vulnerabilidad biológica, que resultarán en una baja probabilidad
de desarrollar condiciones patológicas.
La discusión de estos modelos supondría el uso de un


espa cio que rebasa los límites de este texto, y es de hecho, lo
que será oportuno realizar en el marco del ejercicio docente vivo.
Es evidente que se parte de orientaciones diferentes, y e
n
ningún caso parece oportuna su comparación por contraste, pero
lo destacable en ambos es el interés por superar la
"atomización" a que se hizo referencia al inicio de este capítulo.
En los dos modelos se toma en consideración como un elemento
prioritario el carácter activo del ser humano y la toma decisiones.
Las referencias presentadas nos indican el punto en el
que nos encontramos en relación con el análisis conceptual de
la relación entre los factores psicológicos y el proceso saludenfermedad, análisis que debe ser continuado muy
especialmente sobre la base de desarrollar aplicaciones
concretas en la práctica que contribuirán a esclarecer aun más
la naturaleza de las complejas relaciones implicadas y a
responder l as interrogantes pendientes. El psicólogo interesado
en este campo no debe perder de vista la necesidad de la
conceptualización, evitando el pragmaticismo simplista, y aun
más, la utilización de instrumentos y procedimientos de
insuficiente fundamento. La labor que deberá ser realizada en
este aspecto será ardua, pero es absolutamente necesaria.

Lecturas indicadas: Ribes (1990); Ribes y López (1985); Pérez
Lovelle (1987); Beltrán y Torres (1992)


CAPITULO IV: LA PSICOLOGÍA EN LOS
PROGRAMAS Y SERVICIOS DE SALUD.
ASPECTOS GENERALES
La psicología de la salud requiere, tener no obstante los
asuntos que quedan por esclarecer, tener una salida a la
práctica, y especialmente en aquellos espacios del sector salud
en los que los psicólogos tenemos las mejores oportunidades de
hacer contribuciones para el bienestar de las personas. Existirían
entonces dos planos diferenciados: 1) uno más general, que
puede incluir la participación de la psicología en la formulación
de políticas de salud, el diseño de programas de alcance
nacional o regional para problemas específicos, y la intervención
en el diseño y aplicación de programas de formación de recursos
humanos para los servicios de salud en los que se integra una
orientación psicológica; y
2) otro más particular, que estaría dado por la participación de la
psicología y los psicólogos en el trabajo directo de las
instituciones de salud de diferente tipo.
El primero de estos planos es de suma importancia, en
primer lugar, por su alcance, y en segundo lugar porque el
traba jo en ese tipo de tareas puede dar la oportunidad de
desarrollar una amplia labor de investigación e incluso, de
análisis conceptual. Además, la realización de acciones de ese
tipo, lleva necesariamente aparejada la necesidad de hacer
evaluaciones de su impacto, lo que puede contribuir en mucho
(si los resultados son buenos) a la credibilidad de la psicología
como recurso de los sistemas y servicios de salud.
Ejemplos de estas actividades pudieran ser los que se
derivan de la integración de la psicología en:
a) la identificación de las tendencias del estado de salud de la
población y en el establecimiento de las prioridades de la política
sanitaria a nivel de un país o una región, contribuyendo al
reconocimiento de las variables psicológicas presentes y
brindando indicaciones acerca de cómo pueden ser abordadas;


b) la formulación o modificación de modelos de servicios, como
pudiera ser el caso de los servicios de atención primaria,
con tribuyendo a la identificación de las necesidades de salud
que esos servicios deben atender, al diseño de su estructura y
funcionamiento, y haciendo indicaciones acerca de cómo en los
mismos deben ser contempladas las variables psicológicas, las
actividades que deben ser previstas para trabajar con esas
variables en el modelo, la integración de las mismas en los
instrumentos a utilizar para el diagnóstico de la situación de
salud de las poblaciones objetivo, el diseño de las funciones a
realizar por los psicólogos en el modelo, etc. Otro caso en esta
línea de actividad sobre modelos de servicios, puede ser la del
diseño de subsistemas de atención a urgencias, o la muy
imp ortante de contribuir a que los ambientes de los hospitales
cumplan con requerimientos psicológicos;
c) la formulación y puesta en práctica de programas de nivel
nacional y regional en relación con problemas de salud
específicos, como pueden ser los dirigidos a ciertos factores de
riesgo como el tabaquismo, el sedentarismo o los hábitos
dietéticos poco saludables; a enfermedades transmisibles
estrechamente asociadas al comportamiento como el SIDA y
otras enfermedades de transmisión sexual; a la prevención y
mejor evolución de enfermedades crónicas no transmisibles
como las cardiovasculares; a la prevención y control de las
adicciones a sustancias nocivas, como el alcohol y las drogas;
a la prevención y control de los accidentes; a la prevención y
control del cáncer, particularmente el de la mama y el del cuello
del útero; a la promoción de la planificación familiar, el
espaciamiento de los embarazos y la evitación de nacimientos
de madres adolescentes; y los programas generales dirigidos a
la promoción de la salud, los estilos de vida saludables y la
prot ección del ambiente. Con independencia de las acciones
propias de las instituciones de salud de atención primaria, existe
actualmente una tendencia creciente al desarrollo de programas
verticales para problemas específicos como los que se han
mencionado y otros, que se diseñan con alcance nacional o


regional, los cuales comparten la necesidad de integrar la
psicología, tanto para evaluar mediante investigaciones las
variables de comportamiento que se asocian a los problemas,
como para determinar los grupos de población que deben ser
priorizados, las estrategias de intervención y los medios a utilizar
para producir los cambios necesarios y para realizar la
evaluación de los cambios;
d) la formulación de enfoques y programas para la formación de
recursos humanos para el sector de la salud, debido a l
a
necesidad que se observa de que los profesionales de la salud
dispongan de recursos para interpretar las variables psicológicas
presentes en los problemas con los que trabajan. Aunque desde
hace muchos años la mayor parte de las escuelas de medicina
y de en fermería incluyen contenidos de psicología en sus
programas de formación, la óptica que ha prevalecido es la de la
psicología médica tradicional, que no contribuye a dotar a estos
profesionales de los conocimientos y habilidades necesarias
para los problemas que hoy enfrentan. Por eso, en este plano
general, una contribución muy importante está en el diseño de
los programas de esas carreras y los de otras profesiones de
nivel superior y técnico del campo de la salud, con los
contenidos adecuados, los que deben reflejar los enfoques
actuales de psicología de la salud y brindar herramientas útiles
a esos profesionales. El impacto de esta contribución puede ser
muy amplio si además del diseño de los programas, se logra que
los pongan en práctica profesores calificados;
e) el diseño y puesta en práctica de procedimientos de
evaluación de la satisfacción de los usuarios con los servicios de
salud. Siendo uno de los componentes o partes integrantes de
la psicología de la salud el referido a aplicar el conocimiento
psicológico al mejoramiento de la calidad de dichos servicios y
al logro de su correspondencia con las necesidades de los que
los reciben, resultará de mucha utilidad contar con sistemas de
procedimientos que permitan conocer las expectativas de los
usuarios, el nivel de satisfacción alcanzado cuando se usan los
servicios, la accesibilidad de los mismos, y otros muchos


aspect os para los cuales las técnicas desarrolladas por la
psicología social pueden ser muy apropiadas. Estos sistemas de
procedimientos pueden ponerse en práctica a escala local,
regional e incluso nacional.
Pa ra que la psicología se inserte en este plano s
e
requiere:
1) que las autoridades que toman las decisiones de alto nivel en
los sistemas y servicios de salud comprendan los beneficios que
pued en obtener en sus proyectos con la integración de los
aportes de la psicología, y consecuentemente creen las
condicio nes para abrir espacio a los psicólogos en centros de
investigación y equipos de trabajo de niveles normativos y
ejecutivos centrales; y,
2) lo que es más importante, que existan psicólogos con la
competencia profesional necesaria para llevar a cabo estas
tareas. Esa competencia se obtendrá no solamente con
conocimientos de psicología, sino también con conocimientos de
las disciplinas del campo de la salud y otras afines, en particular,
epidemiología, organización de servicios de salud, estadísticas
de salud, comunicación, y otras, según sea el caso de la tarea a
realizar. Esto pone de relieve la necesidad de que en los
estudios de pregrado y postgrado en psicología estén
representadas en alguna medida esas materias.
Lecturas indicadas: Morales (1995)


CAPITULO V: LA PSICOLOGÍA EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BÁSICAS
Analizado en el capítulo precedente el asunto de la
integración de la psicología a los programas y servicios de salud
en el plano de lo general, pasaremos ahora a ver esta
integración en el trabajo directo en ciertos tipos de instituciones.
En este segundo plano, un espacio privilegiado es el de la
atención primaria. Este es un concepto que ha sido muy
discutido, y sobre el cual en algunos momentos se han hecho
consideraciones que se pueden considerar un poco simplistas
al atribuírsele la condición de cuidados elementales. Sin
embargo, la atención primaria debe contemplarse como uno de
los momentos más importantes y ricos entre todos los procesos
de atención a la salud. Con independencia de las definiciones
oficiales propias de cada país, es importante considerar una muy
general, que es la que se expresó en la reunión sobre este tema
organiza da por la Organización Mundial de la Salud en Alma
Ata, en 1978, y que dice que es "la asistencia sanitaria esencial,
bas ada en métodos y tecnología prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La
atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el
núcleo principal, como del desarrollo socioeconómico global de
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde
residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (OMS, 1979).


Esta definición lleva implícitas muchas proposiciones
importantes: las acciones deben ser fundamentadas
científicamente, con el máximo nivel de accesibilidad para la
poblaci ón y con el uso de la tecnología apropiada, es decir, con
el uso de los recursos idóneos para satisfacer las necesidades
de salud que se presentan en un lugar determinado, y deben ser
económicamente viables, es decir, deben desarrollarse mediante
formas de organización de los servicios que resulten soportables
para la comunidad a la que van dirigidos.
Otra consideración importante en atención primaria es
que los servicios que se brindan se organicen en programas,
cuyo impacto pueda ser evaluado. También lo es el hecho de
que estos servicios se presten preferentemente de manera
ambulato ria, con la participación activa de los miembros de la
comunidad en la toma de decisiones acerca de lo que deb e
hacerse, y con énfasis en aquellos problemas que son
prioritarios para la salud de esa población.
Dicho así, de manera general, podemos tener una
apreciación de que atención primaria es un modo de organizar
la atención de la salud de las personas, que se hace lo más
cerca posible de la gente, de sus lugares de vida y trabajo, y que
se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta
complejidad estructural, pero que sí deben estar concebidas con
un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen, y el
equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuados
posibles.
Las prioridades de trabajo en atención primaria son muy
variadas, dependen de los problemas específicos que tenga la
comunid ad con la que se trabaja, siempre a partir de una
correcta identificación de esos problemas mediante el
diagnóstico de la situación de salud de la comunidad, y de una
con cepción integral de promoción de salud, prevención y
atención de las enfermedades y otros problemas y daños de la
salud (como por ejemplo, los accidentes), y la rehabilitación
basada en la comunidad de las personas con secuelas y
limitaciones. Las prioridades en las acciones tendrán que estar


determinadas por la interpretación que el equipo de trabajo hace
del estado de salud de la comunidad, interpretación que también
debe integrar lo que la población percibe como sus necesidades
prioritarias. Esas acciones deben estar dirigidas a lograr el
mayor impacto para la transformación de la calidad de la vida y
el estado de salud de esa población, por supuesto, en un sentido
positivo.
Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones
de salud en atención primaria no pueden ser solamente sobre
los ind ividuos, sino que deben alcanzar a las familias
consideradas como unidad, a las instituciones, la comunidad en
general, sus organismos representativos y sus líderes, y al
medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no
pueden prestarse por profesionales individuales, sino que la
actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos que
integren el conocimiento y la tecnología de diferentes disciplinas
y profesiones, entre los que deben estar, como es esperable, los
médicos y las enfermeras, pero también los psicólogos, las
trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de
salud, etc..
Hay dos conceptos muy asociados al de atención
primaria, que son los de 1) promoción de salud y 2) prevención
y control de los riesgos de enfermar.
2) LA PROMOCIÓN DE SALUD
Aunque durante muchos años los servicios de salud, en
mayo r o menor grado, han realizado acciones que pueden
considerarse dentro del concepto actual de promoción de salud,
en los ú ltimos 20 años ha aumentado el interés por el mismo,
tanto por su definición como por la búsqueda de formas de
organización y de uso de recursos tecnológicos para llevarla a
cabo. En el mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son
muy diferentes a los del resto del mundo, la promoción de salud
tomó auge a partir del documento producido en 1974 por el
gobierno de Canadá titulado oficialmente "A New perspective on


the Health of Canadians", conocido también como "Informe
Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició.
Este documento enfatizaba a la promoción de salud como medio
para enfrentar los problemas de salud que aparecían com o
significa tivos en la población de ese país, y la definía (a la
promoción de salud) como "el proceso para capacitar a las
personas para aumentar el control y mejorar su salud" (Lalonde,
1988). Se han dado otras muchas definiciones (ver Martínez,
1994). En la l lamada "Carta de Ottawa", documento final de una
reunión realizada en esa ciudad en 1986 con la aceptación de la
OMS, se dice que la promoción de salud "consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar
su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social,
un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como
el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana".
Y se agrega: "se trata de un concepto positivo que acentúa los
recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas.
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de
salud no concierne exclusivamente al sector salud".
Las acciones de promoción de salud deben tener, por
tanto, carácter multisectorial (no son exclusivas del sector salud)
y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina), y
deben implicar un importante compromiso de las autoridades
políti cas. De acuerdo a Martínez (1994), las acciones de
promoción de salud pueden definirse como el "conjunto de
elementos básicos para realizar las políticas sanitarias
orientadas a una estrategia poblacional en salud", y se resumen
en:
- elaboración de una política pública sana,
- creación de ambientes favorables,
- reforzamiento de la acción comunitaria,
- desarrollo de las aptitudes personales,


- reorientación de los servicios sanitarios.
Las actividades de promoción de salud, siguiendo el
criterio de la autora antes citada, serían medios para la acción,
concretamente, "la forma de ejecutar en la práctica las acciones
de promoción", los que se resumen en:
- determinar "modelos de salud" (sólo tenemos "modelos de
enfermedad"),
- fomentar estilos de vida sanos,
- establecer estrategias de comunicación social,
- desarrollar técnicas de trabajo comunitario.
Esta autora también cita la expresión de White (1990) en
el sentido de que "la promoción de salud se origina en las
ciencias que se ocupan del comportamiento social".
El interés para la psicología es evidente. En un artículo
anterior sobre este tema (Morales, 1991), se realiza un análisis
de su significado para nuestra disciplina, destacando como las
acciones promocionales necesitan apoyarse en conceptos
puramente psicológicos tales como: hábitos, actitudes,
motivaciones, interacciones personales y familiares, y
habil idades. Se hacen seis recomendaciones para el trabajo de
los psicólogos: 1) identificar los problemas que requieren
atención prioritaria; 2) para esa identificación, la información
sobre la comunidad es la fuente para la toma decisiones,
debiéndose usar datos seguros procedentes de registros
continuos, investigaciones previas o investigaciones al efecto; 3)
trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas,
compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4)
evaluar los resultados siguiendo un modelo de intervención (al
menos "antes-después", y con grupos de control cuando sea
posible); 5) utilización de diferentes procedimientos con un
carácter creativo; y 6) estimular la más activa participación de los
miembros de la comunidad, ya sea tomando en cuenta su
opinión en la definición de las prioridades y las estrategias, ya
sea como "multiplicadores", ya sea en la evaluación de los
resultados.


El "estilo de vida":
En promoción de salud y en atención primaria en general
se ha observado una reiterada referencia al concepto "estilo de
vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este
texto. Este concepto, que aparece con frecuencia en la literatura
sociomédica y epidemiológica, se utiliza generalmente en la
actualidad para describir de manera resumida el conjunto de
comportamientos que un individuo concreto pone en práctica de
manera consistente y mantenida en su vida cotidiana y que
pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que
lo colocan en situación de riesgo para la enfermedad. De hecho,
es también un concepto frecuente en la literatura de psicología
de la salud, sin embargo, de acuerdo a Coreil y Levine (1984)
"es sorprendente que pocos autores se han visto en la necesidad
de definir el término, y las discusiones conceptuales acerca de
qué debe ser entendido por 'estilo de vida' son prácticamente
inexistentes". En la revisión que Coreil, Levine y Jaco (1985)
realizaron sobre el término encontraron diversas acepciones;
desde 1972 cuando apareció por primera vez como un
descriptor en el "Index Medicus", se utiliza en el sentido de
comportamientos específicos identificados como factores de
riesgo para enfermedades y muertes accidentales, siendo los
más com unes el uso de tabaco, los hábitos de consumo de
alcohol y drogas, el control del peso y de la dieta, la realización
de ejercicios físicos, el manejo del estrés, y el uso de
dispositivos de seguridad, fundamentalmente cinturones en los
asientos de los automóviles. Estos autores llaman la atención
acer ca de que este uso supone la noción de que los hábitos
personales son discretos y modificables independientemente, y
de que las personas pueden deci dir voluntariamente la alteración
o modificación de estas conductas; sin embargo, se presta poca
atención a la modificación de los aspectos generales de las
sociedades en las cuales los individuos participan. Al ignorar las
influencias sistemáticas de la sociedad, se pone el foco d
e
atención en el individuo y en su propia responsabilidad.
Considerar los comportamientos como elementos aislados,


divorciados de su contexto, induce a la formulación de
programas de promoción de salud que lo que intentan es
cambiar comportamientos específicos sin considerar el complejo
total dentro del cual estos elementos son sólo una parte, sin
tomar en cuenta el nivel del sistema macro-socio-cultural que
sostiene y le da sentido a esos patrones de conducta. La
interpretación biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el
anál isis de los factores de contexto. En este sentido es muy
válida la idea de que un estilo de vida saludable puede ser
adoptad o si se tienen los conocimientos, la oportunidad y la
volun tad para ello. En algunos ambientes, ciertos
comportamientos no saludables son inevitables. Para los
psicólogos resulta muy importante comprender estos hechos, ya
que a nuestra discipli na corresponde esclarecer la relación entre
el ambiente y los comportamientos, buscar medios para prevenir
la adopción de aquellos que tienen potencialmente un efecto
negativo sobre la salud así como para modificarlos en las
personas que los practican. Empero no podemos perder de vista
la importancia de identificar en el ambiente los determinantes de
esos comportamientos, de modo que nuestra participación en
programas de promoción de salud pueda ser más efectiva.
Cuando los programas se centran solamente en la modificación
de comportamientos individuales a partir de la acción directa
sobre los individuos, los esfuerzos pueden marchar hacia el
fracaso.
3) LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL RIESGO DE
ENFERMAR
Además del amplísimo tema de la promoción de salud,
otro concepto de mucha importancia en el ámbito de la salud en
general, y en atención primaria en particular, también de mucho
interés para la psicología, es el de prevención de las
enfermedades y el control del riesgo de enfermar. Realmente, la
línea divisoria entre la promoción de salud y la prevención es
difícil de precisar, en la práctica las medidas en uno y otro


sentido se llevan a cabo muchas veces de manera conjunta, y si
algún sentido pudiera tener hacer una división, sería debido a
que el trabajo para el control de riesgos definidos que se asocian
claramente a ciertos problemas de salud requiere en ocasiones
ser muy específico. Mediante estudios epidemiológicos, se han
podido establecer los "factores de riesgo" que se asocian a
muchas enfermedades, que como se ha insistido previamente no
tienden a operar en forma aislada o lineal, sino en un sinergismo
en el cual las causas deben adquirir no solamente la condición
de necesarias sino también de suficientes. De acuerdo a Beckett,
Davies y Petrós-Barvasián (1986) se puede considerar como
factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad a "toda
característica o circunstancia determinada de una persona o
grupo de personas que según los conocimientos que se posee
asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso
patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal
proceso y que puede caracterizar a los individuos, la familia, el
grupo, la comunidad o el medio ambiente". Existen riesgos
físicos, químicos, biológicos y otros, pero a los psicólogos nos
intere san especialmente los riesgos que se asocian al
comportamiento y a las circunstancias del ambiente social que
los favorecen.
Hasta la fecha la orientación de la investigación en
rel ación con variables psicológicas que pueden actuar como
riesgo para la producción de determinadas enfermedades ha
sido más descriptiva que explicativa. Esto obedece al interés que
ha existido por dar contenido y respuesta al creciente
reconocimiento acerca del papel de esas variables en el
problema, pero como se ha carecido de modelos conceptuales
de adecuación suficiente, muchos estudios han utilizado
constructos y conceptos de poco valor heurístico, basados en la
observación empírica, acumulándose datos que requieren ser
tomados con un margen de reserva. Hace falta ahora un
profu ndo trabajo de análisis, cuidadoso, para paso a paso ir
construyendo conceptos de mayor rigor operacional, que
permitan tanto el desarrollo de instrumentos de reconocimiento


del riesgo psicológico como el diseño de intervenciones de un
impacto cualitativamente superior. En este sentido resulta útil
recordar los comentarios que fueron hechos en el capítulo
dedicado a presentar los problemas relativos al análisis
conceptual.
Un examen de este problema nos lleva a la valoración de
algunos de esos conceptos que se han venido postulando para
definir factores de riesgo en relación con problemas de salud
frecuentes.
El riesgo "psicosocial":
El primero de esos conceptos es el mismo de "factor
psicosocial de riesgo". Siendo uno de los más utilizados, de
hecho su contenido no tiene una definición clara. En un trabajo
anterior (Morales, 1990) se advirtió sobre la amplitud de este
concepto y sobre su posible carácter polémico. En ese trabajo se
formuló la idea de que no obstante lo anterior, el concepto podía
ser operacionalizado en tres dimensiones, lo que se hizo,
siguiendo la lógica de los tres niveles de determinación de la
salud a la que se ha hecho referencia antes. Así, las tres
dimensiones de esa operacionalización serían las siguientes: 1)
la macrosocial, que se refiere a la sociedad en su conjunto, a su
complejo sistema de relaciones, especialmente las de
producción, que sitúan a cada individuo en una posición por su
perte nencia a una clase determinada. Esta dimensión
com prende también a ciertas características nacionales,
culturales o religiosas; 2) la del micromedio, que incluye a la
familia, la vida laboral y las relaciones más inmediatas que se
dan en las condiciones de trabajo y vida concreta de un
individuo; y 3) la individual, que comprende al sujeto que en
tanto personalidad se orienta y regula su comportamiento. En
ese trabajo se argumentaba la importancia que tiene para la
prevención conocer cuáles son los grupos, las familias y los
individuos cuyas condiciones de vida, normas, valores,
motivaciones y comportamientos puedan considerarse de mayor
riesgo para enfermar en sentido general, o para adquirir una


condición específica, y se decía que de esos factores de riesgo,
los que correspondían ser estudiados por la psicología de la
salud son los del micromedio y los individuales. Después de que
han transcurrido cinco años desde la publicación de ese artículo,
el propio autor se ve en la necesidad de revalorizar el asunto. En
primer lugar surge la cuestión de sí es o no adecuado el uso del
término "psicosocial", el cual es una palabra compuesta en la
que se yuxtaponen dos términos que sirven para denominar dos
reali dades muy relacionadas e interdependientes, pero que
cualitativamente son diferentes. Al procederse al uso
indiscriminado de la expresión "factor psicosocial de riesgo" se
aplicará indistintamente, ya sea a procesos definidamente
psicológicos, ya sea a procesos definidamente sociales, ya sea
a procesos complejos en los que están presentes variables
psicológicas y variables sociales, con lo que se puede perder
especificidad acerca de lo que se quiere describir. Más oportuno
parece hoy esforzarnos por precisar mejor las expresiones,
dán dole contenido a los conceptos "factor (o factores)
psicológico (s) de riesgo", "factor (o factores) social (es) d
e
riesgo", y cuando sea necesario porque es reconocible en la
realidad que se analiza y describe la presencia de ambos tipos
diferenciados de factores, entonces usar la expresión "factores
psicológicos y sociales de riesgo". La segunda cuestión sería
entonces, definir cuáles son los integrantes de cada uno de
estos conjuntos de factores, qué hechos o realidades son las que
describen, cómo se reconocen, cómo se evalúan y se miden. El
punto en que nos encontramos en el desarrollo de la psicología
de la salud nos obliga a trabajar en esa dirección, trabajo que
debe apoyarse en los aportes conceptuales fundamentales que
se han revisado con anterioridad en este mismo texto.
Los "acontecimientos de la vida":
Otros de esos conceptos es el de "acontecimientos de la
vida", que muchos suelen denominar en español "eventos
vitales" por la traducción literal que se hace de la expresión que
se utiliza en inglés ("life events"). Del mismo modo que ocurre


con el concepto "estilo de vida" sobre el cual ya se hicieron
com entarios, este concepto está pobremente definido en la
literatura. En un trabajo anterior (Díaz y Morales, 1990) en el que
se presentaron los resultados de una investigación que estudió
la relación de estos acontecimientos con problemas de salud, se
prefirió utilizar la expresión más completa de "acontecimientos
significativos de la vida", caracterizándoseles como "aquellos
hechos, deseados o no, que ocurren en la vida de un sujeto, que
tienen una importancia tal que ejercen un impacto en términos
de vivencias emocionales o que pueden introducir cambios en
los hábitos y costumbres y que requieren de un esfuerz o
adaptativo". Como se puede apreciar, este concepto está siendo
vist o aquí dentro de una noción general de adaptación, y muy
vinculado a otro concepto que discutiremos más adelante que es
el de "estrés". Realmente, hay muchos trabajos en la literatura
que apoyan la idea de que la ocurrencia de estos
acontecimientos actúa como precursora de estados de
enfermedad o de accidentes, por cuanto operan como
situaciones
tensionantes
que
activan
respuestas
neuroendocrinas, las que pueden implicar cambios tales como
aumento de las cifras de tensión arterial, modificaciones en el
metabolismo de los lípidos o disminución de la
inm unocompetencia; o cambios en el estado de ánimo, por
ejemplo, depresión y ansiedad; así como afectar la atención
activa, lo que puede dificultar la capacidad laboral y crear una
cierta propensión a los accidentes; o llevar a la persona a
adoptar o intensificar ciertos comportamientos nocivos para su
salud como fumar, ingerir bebidas alcohólicas, descuidar el
tratamiento de una enfermedad crónica que ya padece, etc.
(Díaz y Morales, 1990). De hecho, no hay duda de que, de
manera general, ciertos acontecimientos (como la muerte de un
familiar querido, el divorcio, cambiar de empleo o de domicilio,
etc.) pueden ser encontrados en la historia reciente de personas
que comienzan a padecer una enfermedad, agravan de u
n
padecimiento crónico, tienen un accidente, o se suicidan. Pero
no se puede establecer una relación lineal y directa entre la


ocurrencia de esos acontecimientos y la producción de la
enfermedad, ya que pueden ocurrir otros procesos
mediatizadores. Es importante, además, destacar la dificultad
que implica el estudio de estos acontecimientos. Desde 1949
comenzaron las investigaciones que le permitieron a Holmes y
Rahe la construcción de la Escala de Reajuste Social (Social
Readjustement Rating Scale; Holmes y Rahe, 1967), que consta
de 43 acontecimientos de la vida representativos; a partir de esa
escala y de sus modificaciones se han realizado la mayor parte
de los estudios que relacionan tales acontecimientos con
prob lemas de salud. Más tarde Horowitz y cols. (1977)
desarrollaron otra escala (Horowitz Life Events Questionnaire),
que contempla la variable "tiempo transcurrido desde la
ocurrencia del acontecimiento". Sin embargo, hay problemas que
estas escalas no resuelven, tales como el de la deseabilidad del
acontecimiento, y el modo en que las circunstancias presentes
al momento de responder la escala afectan el recuerdo de tales
acontecimientos. Los puntajes que estas escalas otorgan a cada
acontecimiento han sido el producto de elaboraciones
estadísticas hechas a partir de las ponderaciones dadas por los
sujetos consultados para su construcción, pero estas
pon deraciones tienen un gran sesgo cultural, por lo que se ha
sugerido que, más que con cuestionarios cerrados, la evaluación
de la presencia de estos acontecimientos debe hacerse con
guías de entrevista más abiertas (Morales y Roca, 1988). De
acuerdo a Bloom (1988) la posición generalizada de los
investigadores es que el impacto de los acontecimientos debe
ser entendido sólo dentro de un contexto social y psicológico,
que las consecuencias a largo plazo de los acontecimientos no
tienen por qué ser necesariamente dañinas, y que el hecho de
que se desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto
del acontecimiento mismo, sino del patrón de búsqueda de
ayud a para sus problemas de salud que siga la persona. Este
concepto, entendido como variable simple, tiene valor descriptivo
y solo relativamente en términos de poblaciones y de frecuencia
de problemas de salud en las poblaciones. Es necesario que sea


entendido no como un simple cambio, sino, como sugiere Ribes
(1990), como situaciones que poseen contingencias
potencialmente productoras de estrés (por ejemplo,
circunstancias en las que las consecuencias son impredictibles
y opcionales, o en las que las señales son ambiguas). Los
programas preventivos deben tener la capacidad de identificar
en el ambiente social aquellos acontecimientos que para una
determinada población con la que se trabaja se presentan
frecuentemente, para brindar ayuda a esas personas sobre la
base de un análisis individualizado. Por supuesto, que todas las
acciones que puedan hacerse sobre un ambiente determinado
(por ejemplo, un ambiente laboral) para disminuir la frecuencia
de la ocurrencia de acontecimientos de esta naturaleza, serán
también de gran utilidad.
El "estrés":
En cuanto al concepto de "estrés", su definición ha
conocido varios momentos, desde el enfoque clásico
emin entemente fisiologista de Selye, hasta los planteamientos
más divulgados en la actualidad bajo la orientación cognitivista
en el sentido de que consiste en aquellas respuestas del
organ ismo ante cualquier evento en el cual las demandas
ambientales, las demandas internas, o ambas, agotan o exceden
los recursos de adaptación del sistema social o del sistem a
orgánico del individuo, al tiempo que se le concede gran
importancia a la evaluación que el sujeto hace del estímulo, lo
que tendrá una influencia en la intensidad de la respuesta.
Integrando diferentes aportes previos en una amplia
revisión, el investigador cubano Álvarez (1987) señala que los
aspectos de una definición de estrés deben ser los siguientes:
a) es una respuesta del organismo ante estimulaciones que
tienden a romper su homeostasis, las que pueden ser de origen
psicosocial, físico o biológico; b) esta respuesta es de tipo
sistémico e integra los niveles psicológicos, neurológico y
endocrino; c) es una respuesta parcialmente inespecífica, lo que
quiere decir que en algunos niveles la respuesta puede ser


estereotipada o independiente de la naturaleza del estímulo; d)
el carácter estresante de un estímulo de carácter psicosocial no
lo da el estímulo como tal, sino la significación atribuida a dicho
estímulo por el sujeto, unido a experiencias previas, grado de
control sobre el ambiente, etc.; e) tanto la significación atribuida
como la respuesta psicológica tienen estrechamente vinculados
sus componentes afectivos y cognoscitivos; f) la respuesta de
estrés es activa e influye tanto sobre el estímulo psicosocial
como sobre la significación atribuida; g) la vida social es el
primer
eslabón
en
la
cadena
de
respuestas
psiconeuroendocrinas.
Como se observa, Álvarez también destaca la
importancia de que los estímulos que pueden provocar esta
respuesta no tienen sentido 'per se', sino en relación con la
persona que lo experimenta, así como el carácter activo de la
respuesta, potencialmente modificadora de la propia situación.
De acuerdo a otro autor cubano (González, 1994), "un aspecto
esencial, disparador de la reacción integral que presupone el
estrés, es la calidad de las emociones que el sujeto experimenta,
las cuales están esencialmente determinadas por el proceso
personológico que activamente mediatiza el mundo interno y
externo del sujeto y que descansa en la configuración
psicológica de la personalidad". No necesariamente el estrés es
siemp re negativo (distrés) sino que puede ser un activador
positivo para la acción.
En relación con el estrés, y desde diferentes perspectivas
metodológicas, se han realizado y se siguen realizando, trabajos
de investigación que relacionan este proceso con el desarrollo
de enfermedades. En una revisión del asunto (Morales, 1991) se
encontró que estos trabajos se han orientado preferentemente al
estudio de los siguientes problemas:
1) metabolismo de los lípidos, por ejemplo, en una revisión de
Dimsdale y Herd (1982) que incluyó 78 investigaciones, se ha
enco ntrado que los ácidos grasos libres y el colesterol se
aumentan bajo situaciones de tensión, en particular el colesterol
se incrementa ante estresores crónicos; sin embargo, hay poca


consistencia en los hallazgos sobre los triglicéridos;
2) hipertensión arterial: desde los estudios de Harburg y cols.
(1973) con grandes muestras de población se ha encontrado
que las tensiones del ambiente y los estados emocionales que
generan se asocian a esta condición y su control. En esa misma
dirección se encuentran los trabajos de Theorell (1985) sobre
tensiones laborales que se asocian a cambios en la tensión
arterial incluso en sujetos jóvenes. Datos posteriores a aquella
revisió n, como los que ofrece Shapiro (1993) en relación con
amb ientes laborales cuyas tensiones generan estados
emocionales de hostilidad y reacciones de ira apuntan hacia la
misma línea de pensamiento.
3) infartos del miocardio: sobre esta condición, se ha
considerado que pueden ir precedidos con frecuencia por
situaciones de conflicto personal grave, planteándose que en
sujetos predispuestos a los problemas coronarios por herencia,
exceso de peso, hipertensión e hipercolesterolemia, el estrés
aumenta el riesgo en forma importante. En una revisión realizada
por Theorell (1985) y que abarca numerosos estudios acerca de
los acontecimientos estresantes y su relación con las
enfermedades cardiovasculares se citan varios hallazgos: en un
estudio de mujeres que habían sufrido infartos del miocardio, se
observó que las mismas habían tenido en los años precedentes
al infarto más acontecimientos que las mujeres incluidas en el
grupo de control. En la investigación longitudinal que lleva a
cabo este autor sobre 6 723 personas se ha encontrado como un
factor predictivo del infarto "el incremento de la responsabilidad
en el trabajo" en los doce meses anteriores al infarto, en
personas mayores de 50 años.
4) respuesta inmunológica: la relación del estrés con la
respuesta inmunológica ha sido destacada insistentemente en
los últimos años como uno de los hechos de mayor interés para
el análisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud,
a partir del desarrollo del enfoque interdisciplinario que se ha
denominado psiconeuroinmunología, y existen expectativas en
el sentido de que sus aportes puedan contribuir a encontrar


soluciones para muchos problemas. La idea básica de este
enfoque parte de la conexión entre los sistemas nervioso e
inmune. De acuerdo con datos citados por Garfield (1986) en un
artículo de revisión, estos dos sistemas se destacan entre todos
los órganos de nuestro cuerpo por su habilidad para responder
adecuadamente a una gran cantidad de señales...."las células de
ambos sistemas pueden recibir y transmitir señales....en ambos
sistemas, las señales pueden ser excitatorias o inhibitorias...los
dos sistemas penetran la mayoría de los tejidos de nuestr o
cuerpo y ambos aprenden de la experiencia y construyen una
memoria que está apoyada por el reforzamiento". En otro artículo
de revisión (de esos que aparecen citados muy frecuentemente)
Borysenko y Borysenko (1983) explicaron cómo una
sobreproducción de corticoesteroides a partir de un estímulo
estresante puede llevar a una inmunosupresión indeseada que
aumen ta la susceptibilidad a las enfermedades. Experimentos
realizados con ratones han puesto de manifiesto que aquellos
sometidos a situaciones de estrés resultan más susceptibles a
las infecciones producidas por virus, bacterias y parásitos que
los del grupo control. También se menciona que el estrés tiende
a aumentar la susceptibilidad de los ratones al cáncer y a
aumentar la tasa de crecimiento del tumor una vez que se ha
establecido. En seres humanos se han realizado estudios
clínicos cuyos resultados son utilizados para apoyar estas ideas.
En uno de ellos se analizó la posibilidad de que un
acontecimiento de la vida considerado altamente estresante,
como enviudar, pudiera alterar la inmunidad. La habilidad de los
linfocitos para multiplicarse fue significativamente más baja dos
meses después de experimentar esta situación tensionante en
comparación con los niveles previos. En otros estudios, como
con ejemplo, los realizados por estudiantes de medicina que
atraviesan por la tensión de los exámenes, se ha encontrado una
reducción de los linfocitos T necesarios para mantener una
respuesta inmune afectiva, así como una disminución de la
actividad de los "natural killer", células programadas para
prevenir el desarrollo de tumores y su diseminación. En otro


estudio comentado por Bayés (1987), y que fuera realizado por
Kielcot-Glaser en 1985, se encontró que personas de edad
avanzada que experimentan estrés de tipo crónico, mejoran sus
indicadores inmunológicos cuando reciben ayuda psicológica
mediante técnicas de relajación y se incrementan sus
oportunidades de contacto social. En otros trabajos (Lancet, s/a,
1987) se han hecho recomendaciones en torno a la importancia
de llevar a la práctica clínica los resultados de estas
investigaciones, y se ha hecho énfasis en el valor de los
tratamientos psicológicos para mejorar la actividad del sistema
inmune, en particular en grupos de personas consideradas
vulnerables, lo que tiene especial sentido para el trabajo a nivel
de la atención primaria. Sin embargo, un trabajo más recientes
(Maier, Watkins y Fleshner, 1994), en el que se realiza una
revisión de los resultados de 96 estudios sobre este tem a
concluye que "las complejidades, amplitud y riqueza de las
interacciones (entre conducta e inmunidad) aun no está
esclarecida, y los detalles de los mecanismos involucrados son
ampliamente desconocidos".
En general, las perspectivas del estudio del estrés como
factor de riesgo psicológico para las enfermedades, dependerán
en mucho de cuanto avancemos en el desarrollo de modelos
conceptuales, dentro de los cuales este fenómeno pueda ser
mejor comprendido. No obstante, los datos actuales permiten
extraer muchas sugerencias para el trabajo práctico, en especial,
a través de la identificación de ambientes tensionantes y de las
personas más expuestas a los mismos, para brindarles ayuda
priorizada en la atención primaria.
El "patrón de comportamiento Tipo A":
Otro concepto muy reiterado en la literatura es el que se
ha denominado "patrón de comportamiento Tipo A", y que tomó
auge hacia 1974 debido a los trabajos realizados por Friedman
y Rosenman a partir de estudios epidemiológicos sobre el riesgo
para las enfermedades cardiovasculares. Este concepto supone
que ciertas personas son más vulnerables para desarrollar la


enfermedad coronaria, y son aquellas que mantienen un sentido
de urgencia de tiempo, un exagerado sentido de
involucramiento, multiplicidad de metas, hostilidad y
competitividad en sus relaciones con los demás; son centrados
en sí mismos, fácilmente irritables, impacientes, enérgicos y
tensos. Los que no son así, son denominados "Tipo B". El
instrumento generalmente utilizado para evaluar la presencia de
uno u otro patrón (A o B) es el Cuestionario de la Actividad de
Jenkins (Jenkins Activity Survey; Jenkins, Rosenman y
Zyzanski, 1974). Con el tiempo, el "patrón Tipo A" se ha hecho
muy popular, pero su significado es discutible. El "patrón"
describe comportamientos típicos, pero no ha sido desarrollado
a partir de una fundamentación en la teoría de la personalidad.
Esta debilidad de origen limita el análisis acerca de cómo se
forma en el desarrollo individual, cuál es su relación con las
circunstancias del ambiente social y cómo puede ser modificado.
No se sabe claramente si a lo que se refiere no es otra cosa que
a un conjunto de respuestas que se corresponden con ciertas
condiciones de la sociedad contemporánea, sobre todo en sus
ambientes urbanos. Por otro lado, los resultados de las
investigaciones han sido contradictorios, evidenciando que
muchas personas con el patrón A no desarrollan la enfermedad
cardiovascular, mientras que otros con el patrón B la desarrollan,
así como que hay muchas personas que pueden considerarse
tipos mixtos (Bloom, 1988). Algunos estudios que han incluido
una valoración del sistema cardiovascular de los sujetos a través
de angiografías no han encontrado una asociación significativa
con las medidas del Tipo A (Dimsdale y cols., 1979; Scherwitz
y cols., 1983, 1986). Por eso, tampoco este patrón puede ser
asumido de manera simplista como factor psicológico de riesgo,
sién donos útil como orientación general para el estudio de los
ambientes soci ales y el tipo de comportamientos frecuentes que
en los mismos se observan, y como una guía más (no rígida)
para la interpretación de la interacción del individuo con e
l
ambiente. La sobreutilización que se ha hecho en las
investigaciones y en la práctica, de este concepto y de sus


indicadores, nos da la medida de la carencia presente de
mejores recursos para la comprensión y evaluación de los
factores psicológicos individuales de riesgo.
Las "creencias de salud":
Más que como un factor de riesgo específico, el concepto
de "creencias de salud" se ha manejado de manera general para
describir como las creencias de un individuo y el modo en que
se estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un
mayor o menor riesgo de enfermar. Ya desde la década de los
años 50 fue elaborado el llamado "Modelo de Creencias de
Salud" (en inglés "Health Belief Model", conocido también por la
sigl a HBM), que hipotetiza que el comportamiento depende
princ ipalmente de dos variables: 1) el valor dado por un
ind ividuo a un objetivo particular; y 2) la estimación que el
individuo hace de la probabilidad de que una acción dad a
permita alcanzar el objetivo. Cuando estas variables fueron
contextualizadas en relación con la conducta relacionada con la
salud, las correspondencias fueron: 1) el deseo de evitar la
enfermedad (o si se está enfermo, de ponerse bien); y 2) la
creencia de que una acción de salud específica podría prevenir
(o mejorar) la enfermedad (por ejemplo, la estimación del
individuo de la amenaza de la enfermedad, y de la probabilidad
de ser capaz, mediante la acción personal, de reducir esa
amenaza). Las dimensiones establecidas en este modelo fueron:
1) susceptibilidad percibida: los individuos varían ampliamente
en sus sentimientos de vulnerabilidad personal a una condición.
Por lo que esta dimensión se refiere a la percepción subjetiva del
individ uo del riesgo de contraer una condición; 2) severidad
percibida: los sentimientos relativos a la seriedad de contraer
una enfermedad (o de que se cure una que no ha sido tratada)
también varían de persona a persona. Esta dimensión incluye
evaluaciones tanto de las consecuencias clínico-médicas (por
ejemplo, muerte, incapacidad o dolor) y de las posibles
consecuencias (por ejemplo, efectos de la enfermedad sobre el
trabajo, la vida familiar, y las relaciones sociales); 3) beneficios


percibidos: mientras la aceptación de la susceptibilidad personal
a una enfermedad también considerada como seria fue
sostenida para producir una fuerza conducente a la conducta, la
misma no define el curso particular de la acción que
probablemente será emprendida; esta se hipotetiza como
depend iente de las creencias hacia las varias acciones
disponibles para reducir la amenaza de la enfermedad. Así, de
un individuo "suficientemente amenazado" podría no esperarse
la aceptación de la acción de salud recomendada a menos que
fuera percibida como factible y eficaz; 4) barreras percibidas: los
aspectos potencialmente negativos de una acción de salud
particular pueden actuar como impedimentos para llevar a cabo
el comportamiento recomendado. Se piensa que ocurre una
suerte de análisis de costo-beneficio en el cual el individuo
sopesa la efectividad de la acción contra percepciones tales
como que la acción puede ser cara en términos de dinero,
peligrosa, displacentera, inconveniente, consumidora de tiempo,
o todo esto junto. Además de estas cuatro dimensiones, también
se considera que algunos estímulos son necesarios para
disparar el proceso de toma de decisiones, los que pueden ser
internos (por ejemplo, síntomas) o externos (por ejemplo,
influencia de los medios masivos de comunicación, interacciones
personales, o tarjetas recordatorias de los servicios de salud).
También se asume que diversas variables demográficas,
sociopsicológicas y estructurales podrían, en una instancia dada,
afectar la percepción del individuo, e influir indirectamente el
comportamiento relacionado con la salud (Janz y Becker, 1984).
De acuerdo a la revisión llevada a cabo por estos autores de 46
investigaciones realizadas hasta esa fecha, las dimensiones del
modelo tenían validez como contribuyentes importantes para la
explicación y predicción de las conductas de los individuos
relacionadas con la salud. Sin embargo, lo consideran limitado
para dar cuenta de la totalidad de la variación de
comportamientos de ese tipo tal como pueden ser explicados por
actitudes y creencias, siendo claro que otras fuerzas influyen en
las acciones de salud, debido a que tienen un fuerte componente


habitual que dificulta el proceso de toma de decisiones, o porque
se realizan por otras razones de influencia social, o porque hay
razones económicas o ambientales que las sostienen. El modelo
supone la premisa de que la salud es un valor altamente
considera do y una meta de la mayor parte de las personas,
"donde estas condiciones no estén satisfechas, no es probable
que el modelo sea útil o relevante para explicar el
comportamiento" (Janz y Becker, 1984).
El "aislamiento/apoyo social":
Este es otro de los conceptos muy utilizados desde una
perspectiva social y también psicológica (por sus efectos sobre
los individuos). Ya desde finales de la década de los años 70 se
ha reiterado la noción de que las personas que viven aisladas o
disponen de pocos o malos contactos sociales tienen más riesgo
para enfermar o para el empeoramiento y mala evolución de sus
enfermedades crónicas, destacándose la importancia del apoyo
social, sobre la base de la idea de que los lazos de una persona
con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc.,
puede ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prácticas y de
información, de modo tal que esos lazos ejercen una función de
amortiguamiento ante las tensiones naturales de la vida y de
cierto modo protegen del impacto que esas tensiones pueden
tener sob re la salud (Dean y Lin, 1980; Caplan, 1980). Cobb
(1976) indicó que las personas tienen apoyo social cuando 1)
son cuidadas y queridas; 2) son estimadas y evaluadas; y 3)
pertenecen a una red de comunicación y obligación mutua. Este
autor señaló que cuando hay un buen apoyo social, disminuyen
las complicaciones de los embarazos, particularmente entre
mujer es sometidas a situaciones de tensión, se favorece la
recuperación de las enfermedades y hay una respuesta positiva
a los tratamientos médicos y mejor manejo de las enfermedades
asociada s con la vejez. Desde entonces se han realizado una
variedad de estudios, sin embargo, se trata de apreciaciones
glo bales sobre grupos de población, constatándose que aun
persist e indefinición en la caracterización de qué tipos de


vínculos afectivos deben ser considerados como fuente de
apoyo, y de cuál es la influencia que sobre esos vínculos tienen
circunstancias sociales más generales, como por ejemplo, los
valores morales de la sociedad en su conjunto (Díaz y Morales,
1990).
En la literatura hay también referencias acerca de otros
concepto s que se han manejado en relación con el riesgo de
enfermar desde una perspectiva psicológica o social, entre los
que se encuentran: la disponibilidad de recursos personales
para el "afrontamiento" ("coping") de los eventos tensionantes;
el "locus" de control interno o externo; la influencia del grupo
social sobre las creencias y comportamiento individuales a
través de expectativas de lo que debe o no ser hecho sobre las
creencias y comportamientos individuales (Modelo de la Acción
Razonada de Ajzen y Fishbein, 1980); y en relación con el
"funcionamiento familiar".
La interpretación que sugieren las referencias
presentadas nos conducen a expresar que el problema del
riesgo de enfermar permite mostrar lo que ha sido una tendencia
en el desarrollo de la psicología de la salud, que es la de la
construcción fragmentaria de los conceptos que de rigor, e
s
decir, de manera integrada, deberían facilitarnos el análisis de la
realidad y la formulación de perspectivas para el trabajo práctico.
Claramente, ahora disponemos de enfoques que no estaban
presentes cuando la psicología en el sector de la salud s
e
dedicaba preferentemente al trabajo clínico tradicional, y con
esos conceptos, a pesar de sus limitaciones, ha sido posible
realizar muchas de las acciones que ya constituyen modos de
operar en la práctica. Ahora tendríamos que entrar en una nueva
fase, que sería la de dar continuidad al análisis conceptual y
den tro de este, precisar la vigencia o no de estos conceptos,
perfeccionarlos o, en su defecto, sustituirlos.
Si se resumen los aportes presentados, tendríamos una
sum atoria de elementos parciales, que nos indicaría de modo
general que una persona está en más riesgo de enfermar
cuando una o más de las siguientes circunstancias está


presente: 1) su "estilo de vida" incluye comportamientos
hab ituales nocivos para la salud (beber alcohol, fumar, ser
sedentario, etc.) y el ambiente social refuerza estos
comportamientos o al menos no posibilita que se disminuyan o
erradiquen; 2) en su ambiente inmediato se presenta un mayor
número de acontecimientos significativos que la obligan a
esfuerzos adaptativos;
3) dispone de menos recursos
personales para interactuar con esos acontecimientos; 4) su
patrón habitual de comportamiento se orienta preferentemente
hacia el involucramiento en la persecución de metas diversas, a
la hostilidad y a la competitividad; 5) la estructura de sus
creencias de salud la hacen sentirse poco vulnerable a la
amenaza de las enfermedades, a valorar poco la búsqueda y
mantenimiento de la salud o a percibir barreras para la atención
de su salud; 6) disponga de pocos recursos de apoyo social; y
7) esté insertada en un grupo social que comparte expectativas
y valores de poco aprecio por el cuidado de la salud y la atención
de las manifestaciones incipientes o en desarrollo de la
enfermedad.
Empero, ninguno de estos elementos parciales, ni
tomados en forma aislada ni adicionados simplemente, tien e
sentido psicológico en el riesgo de enfermar, considerando que
el análisis de las variables psicológicas supone un nivel de
comprensión tanto de la propia historia de desarrollo del
individuo como de los eventos del ambiente con los que entra en
contacto. Dicho en otras palabras, cada sujeto individual
establece una relación activa frente a los múltiples eventos del
amb iente, y es justamente a partir de un análisis de las
contingencias que se podría definir con mayor certeza el riesgo
al que cada sujeto se halla expuesto; por otro lado, es
imprescindible que se establezca, con la mayor claridad posible,
el tipo y nivel de competencias de que se dispone, las cuales son
el resultado de la historia de su propio desarrollo. Será
necesar io, tanto para el diseño y puesta en marcha de
programas de promoción de salud como de prevención de
problemas de salud específicos, tomar en cuenta los anteriores


elem entos, propios de una teoría general de la conducta y de
una teoría de la personalidad. Es por eso que se requiere
continuar trabajando desde una perspectiva más general y
sinteti zadora en relación con este tema, como ya se ha
expresado con anterioridad a lo largo del presente texto.
Ahora bien, el anterior constituye tan sólo el
cumplimiento de uno de los pasos que son obligados en una
tarea de tal magnitud. En efecto, es, además, necesario, en un
plano metodológico, que se diseñen instrumentos confiables y
válidos para identificar individuos y situaciones potenciales de
riesgo de enfermar, tópico sobre el cual, en una forma articulada,
se ha desarrollado escasamente el trabajo en el ámbito de la
psicología de la salud.
4) ENFOQUES SOBRE PRIORIDADES DE TRABAJO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer
comprensible que la atención primaria es el nivel de atención en
el cual la actividad de los psicólogos puede ser de la mayor
utilidad. Se han presentado algunos enfoques que conservan
cierto sesgo de la llamada "salud mental" tradicional. Por
ejemplo, Diekstra (1991) propone cinco categorías de problemas
que son susceptibles de intervenciones psicológicas en el nivel
primario de atención:
a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad
gene ralizada, ataques de pánico, fobias, ideas obsesivas y
rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estrés
(como por ejemplo, la migraña, el asma y la enfermedad
cardiovascular);
b) T rastornos de los hábitos, los que incluyen: varios
comportamientos habituales que conducen al distrés personal;
y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el hábito de
fumar, la obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la
encopresis y la adicción a las drogas;
c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las


que incluyen: decisiones en los puntos de transición a lo largo de
la vida , como por ejemplo, la terminación de la escuela, el
cam bio de trabajo, la jubilación. Problemas que surgen en el
contexto educacional-ocupacional, por ejemplo, problemas en los
estudios, falta de confianza en las habilidades sociales;
d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que
incluye n: problemas que surgen en las relaciones con los
demás, por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias
conyugales, problemas psicosexuales, conducta agresiva y
antisocial;
e) Ajuste psicológico a la enfermedad física y a otros
acontecimientos significativos de la vida: aquí incluye el ajuste
al trauma de la enfermedad y la hospitalización, el ajuste a las
incapacidades crónicas, el nacimiento de los hijos, los
accidentes, la enfermedad terminal y la muerte.
Aunque es
innegab le que esos problemas que señala Diesktra son d
e
mucho interés y pueden ser abordados desde la psicología, hay
otros problemas que se quedan fuera.
Con independencia de las características de cada
comu nidad, y de la especificidad de sus realidades, hay un
conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios
para la psicología en atención primaria, y ese carácter prioritario
se debe a que son los temas vinculados con variables
psicológicas que más afectan el estado de salud de las
personas, los cuales, si reciben una correcta atención, pueden
conducir a introducir mejorías importantes en el nivel de salud de
la población.
Como veremos más adelante, cada uno de ellos se
rel aciona con aspectos biológicos, sociales y del
comportamiento, y son estos últimos los que se destacarán más
adelante, para de esa manera considerar qué asuntos nos
pueden servir de pautas o guías para el trabajo de psicología en
la atención primaria. En escrito anterior, he sugerido que el mejor
eje que puede ser seguido para ese propósito es el del ciclo vital
(Morales, 1995). En esa línea se presentará a continuación una
esquematización de esos temas prioritarios, y su significado para


la psicología de la salud en la atención primaria:
I.- Salud reproductiva:
La salud reproductiva es la base del inicio del ciclo vital.
La "calidad del producto" (como a veces dicen de un modo un
tanto técnico los especialistas médicos que trabajan en esta área
para referirse a la salud del recién nacido), depende en mucho
de que el proceso reproductivo se desarrolle en las mejores
condiciones posibles, condiciones estas que a su vez dependen
tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de vida,
como a la calidad de los servicios de salud y a factores de
comportamiento. Muy asociado a este proceso está el primer año
de vida del niño, en el cual pueden aparecer muchos problemas
que pueden comprometer su desarrollo futuro e incluso su vida.
Debe recordarse que uno de los indicadores que con más
interés se toman en cuenta para evaluar el estado de salud de
una población es la tasa de mortalidad infantil. Esta es una
expresión cuantitativa de la proporción de niños que mueren en
el primer año de vida en relación con el número de niños nacidos
vivos en un período de tiempo en un territorio determinado; la
disminución de este indicador es generalmente uno de los
propósitos prioritarios de los servicios de salud.
a) Problemas frecuentes en esta área susceptibles de ser
abordados por la psicología:
1) prácticas sexuales que conducen a embarazos indeseados,
o a la adquisición de enfermedades de transmisión sexual
2) nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad
precoz)
3) aborto inducido
4) comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del
embaraz o, y las circunstancias del ambiente social que los
propician
5) uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención
del embarazo


6) pobre preparación de la pareja y de los demás familiares para
el acontecimiento del parto y para brindar cuidados físicos y
emocionales al recién nacido
7) malas prácticas nutricionales del recién nacido (por ejemplo,
destete precoz)
8) insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que
propicien la satisfacción de las necesidades psicológicas del
niño en el primer año de vida.
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:
1) trabajo con grupos de adolescentes para fomentar
comportamientos preventivos de embarazos y enfermedades de
transmisión sexual; identificación de los grupos de adolescentes
de la comunidad con más riesgo para estos problemas y
elaboración de programas específicos para el trabajo con ellos;
uso de facilitadores (multiplicadores) surgidos de los propios
adolescentes y de técnicas de trabajo con grupos;
adiest ramiento de maestros, médicos y enfermeras para s
u
participación en estas intervenciones.
2) diseño de intervenciones para favorecer comportamientos que
propicien la mejor evolución del embarazo de las mujeres de la
comunidad, que pueden incluir: acciones a nivel de la pareja y
la familia, recursos informativos y trabajo a nivel grupal,
adiestramiento de médicos y enfermeras en recursos de
comunicación y motivación, organización de acciones
educativas y de profilaxis del parto, identificación de mujeres y
parejas con dificultades y realización de trabajo, incluso de nivel
clínico, con ellas.
3) diseño de acciones grupales e individuales para la
transmisión de información acerca de las necesidades físicas y
emocionales del niño en el primer año de vida, entrenamiento de
médicos, enfermeras y trabajadoras sociales para su
participación en estas acciones.
4) identificación de niños con dificultades en su desarrollo en el
primer año de vida y establecimiento de programas
individualizados de ayuda.


5) implemento de programas para estimular el comportamiento
de lactancia materna, con el involucramiento de la comunidad,
y de los miembros de equipo de trabajo del centro de atención
primaria.
II.- Salud del niño:
Después del primer año de vida, son menos frecuentes
la presentación de problemas de salud que conducen a la
muerte de los niños, no obstante pueden presentarse algunos
problemas que pueden tener ese desenlace, así como otros que
pueden dañar o limitar el buen desarrollo de sus potencialidades.
Generalmente, la salud del niño se analiza en dos períodos, el
primero desde el cumplimiento del primer año de vida hasta los
cuatro s años, y posteriormente, de los cinco años en adelante
hasta los nueve años, una división que sigue más bien criterios
estadísticos que psicológicos. Los ámbitos preferentes en los
que transcurre la vida del niño en estas etapas son el hogar y la
escuela.
abordados desde la psicología:
1) ambientes domésticos y sociales propiciadores de accidentes
2) inadecuados patrones de crianza infantil, insatisfacción de las
necesidades emocionales y de juego
3) ambientes familiares disfuncionales
4) inadecuados comportamientos preventivos para las
enfer medades comunes de la infancia, uso inadecuado de los
recursos disponibles para la atención de la salud del niño
5) pobre preparación del niño para la entrada en la escuela
6) dificultades de aprendizaje y de adaptación a la escuela
7) comportamientos paternos que propician la formación de
hábitos nutricionales incorrectos
1) diseño y aplicación de programas a nivel individual y grupal


para el mejoramiento de los patrones de crianza infantil
2) identificación de familias disfuncionales e intervenciones de
ayuda para sus problemas
3) identificación de ambientes familiares y comportamientos
proc lives a la producción de accidentes de los niños,
intervenciones para modificar estas situaciones a nivel
individual, familiar y grupal
4)
observaciones de los ambientes escolares y
prop orcionamiento de sugerencias a los maestros; detección
temprana de niños con dificultades de aprendizaje y de
adaptación a la escuela; realización de estudios diagnósticos y
acciones de atención a los problemas de estos niños.
5) identificación de las prácticas frecuentes de la población en
relación con la prevención de las enfermedades comunes de la
inf ancia, diseño de estrategias para la modificación de estas
prácticas; adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo
del centro de atención primaria para su participación en esas
acciones
6) organización de horarios de consulta que permitan el fácil
acceso de los padres y maestros, y en los que pueda brindarse
orientación, e incluso, terapéutica psicológica, a los problemas
de los niños.
III.- Salud del adolescente
En el sector salud, generalmente se considera la
adolescencia como el período que va de los 10 a los 19 años, al
igual que ocurre en la etapa anterior, este criterio es más
estadístico que psicológico. Frecuentemente esta larga etapa se
separa en dos partes, la primera de los 10 a los 14 años y la
segu nda de los l5 a los 19. En los datos de algunos países y
regiones, puede observarse un aumento de los índices de
mort alidad en este grupo de edad, ocupando casi siempre el
primer lugar los accidentes. Además de los problemas que
apar ecen descritos dentro del acápite de salud reproductiva,
mucho s de los cuales conciernen a los adolescentes, en este
grupo de edad pueden encontrarse otros.


abordados desde la psicología:
1) inicio de prácticas nocivas para la salud a largo plazo, como
la conducta de fumar o la de ingerir bebidas alcohólicas (en
algunos contextos incluye también el uso de drogas)
2) aumento del riesgo de accidentalidad al ampliarse el espacio
en e l que se desplazan, o por la práctica de deportes que
implican asumir riesgos
3) dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el
ambiente social
4) aparición de problemas nuevos que pueden implicar toma de
decisiones en asuntos tales como los estudios, la actividad
laboral, o las relaciones de pareja.
1) realización de estudios y observaciones dirigidas a identificar
la frecuencia de comportamientos nocivos para la salud entre los
adolescentes de la población con la que se trabaja, así como
para caracterizar las circunstancias del ambiente que los
favorecen; diseño de estrategias para abordarlos a nivel de la
escuela y los grupos de la comunidad, identificación y
adiestramiento de "facilitadores", realización de actividades
grupales con técnicas y contenidos específicos apropiados para
este grupo de edad;
2) asesoramiento y capacitación de maestros y miembros del
equipo de atención primaria acerca de los problemas
psicológicos de los adolescentes y las técnicas que pueden
usarse
3) organización de servicios de consulta, orientación psicológica
e incluso, terapéutica, de fácil acceso para los adolescentes
(pueden utilizarse formas de acceso discretas, buzones,
consultas anónimas, etc.).
IV.- Salud del adulto


La adultez es la etapa productiva de la vida, la que
corr esponde a la afirmación de un rol profesional, a la
consoli dación de una relación de pareja estable, y a la creación
de una familia. Estos procesos generan una multiplicidad de
acontecimientos con los que será necesario interactuar, pero al
mismo tiempo, se producirán progresivamente cambios
degenerativos en los diferentes sistemas orgánicos que
afectarán su funcionamiento y que obligarán a esfuerzos
adaptativos. Se presentarán enfermedades crónicas que
requerirán atención y rutinas de autocuidado. Por ejemplo, en un
trabajo realizado en Cuba sobre la población adulta, el 30% tenía
obesidad y sobrepeso, el 15%, hipertensión arterial, el 8% asma
bronquial, entre el 5 y el 10%, cardiopatía isquémica y el 3%
diabetes (Díaz y Fernández, 1990). En otro estudio se apreció
que el 10.5% de las personas estudiadas había experimentado
algún acontecimiento definido como significativo para su vida en
el curso de los últimos 6 meses, particularmente en el ámbito de
su vida familiar (55% de los acontecimientos), de su estado de
salud (20%), o del trabajo y los estudios (10%), (Díaz y Morales,
1990).
Las demandas del ambiente, las condiciones materiales
de existencia, los recursos de asistencia disponibles, y los
comp ortamientos que se desplieguen, tendrán una influencia
muy marcada en el mantenimiento del estado de salud y en la
evolución de los padecimientos. Generalmente se ha
considerado que la adultez se extiende hasta la edad de l
a
jubilación, que en la mayoría de los países está alrededor de los
60 años. Además de los problemas descritos en el área de salud
reproductiva, pueden presentarse otros.
a) Problemas frecuentes en esta etapa:
1) reacciones de adaptación a los cambios y situaciones
comunes de la vida (inicio de la vida laboral, demandas
laborales, cambios de trabajo, asunción de liderazgos laborales
y sociales, participación política, disponibilidad de recursos


económicos, adquisición de vivienda y bienes, matrimonio,
relaciones conyugales, divorcio, nacimiento de los hijos,
liderazgo familiar y educación de los hijos, interacción social)
2) mantenimiento de "estilos de vida" poco saludables (asumir
riesgos, fumar, ingerir bebidas alcohólicas, malas prácticas
nutricionales, sedentarismo)
3) enfermedades agudas y crónicas
4) accidentes y sus secuelas
5) dificultades en el funcionamiento familiar y en la relación de
pareja
6) uso inadecuado de los servicios de salud disponibles
7) uso inadecuado del tiempo libre
9) aislamiento social.
1) realización de observaciones y estudios dirigidos a conocer
los comportamientos nocivos para la salud frecuentes en los
adultos de la comunidad, así como para identificar las
circ unstancias que los favorecen; diseño de estrategias para
abord arlos con intervenciones a nivel de los individuos, las
familias y la comunidad
2) organización de formas de trabajo, preferentemente
coordinadas con los demás miembros del equipo de salud, para
la disminución de los riesgos de accidentes, especialmente
viales y laborales (modificaciones en el ambiente, desarrollo de
competencias, etc.)
3) realización de trabajo con grupos de la comunidad en relación
con los "estilos de vida" nocivos para la salud (suministro de
información,
estrategias
de
modificación
de
los
comportamientos), selección y adiestramiento de "facilitadores"
4) pesquisaje de los individuos con dificultades en el
afrontamiento de situaciones de tensión y de disponibilidad de
apoy o social, y organización de formas de atención para los
mismos
5) realización de intervenciones de asesoramiento, e incluso


terapéuticas, dirigidas a las familias disfuncionales
6) organización de consultas y otras formas de atención
psicológica de fácil acceso a personas que busquen ayuda para
el control de comportamientos nocivos (por ejemplo, el de
fumar), para el manejo de situaciones de tensión, e incluso, para
problemas específicos, como manifestaciones de dolor crónico
7) integración de recursos psicológicos en la atención de los
enfermos crónicos (hipertensos, diabéticos, etc.), a través de las
consultas y otras formas de atención brindadas por el centro de
atención primaria para estas personas
8) asesoramiento y capacitación de los demás miembros del
equipo de atención primaria en relación con los aspectos
psicológicos de los problemas de salud de los adultos.
V.- Salud de los adultos mayores (tercera edad)
El aumento que se ha venido produciendo en la
expectativa de vida, hace que en se produzcan cambios en la
estructura de la población. Cada vez, en muchos países, hay
más personas que rebasan los 60 años, por lo que es explicable
que este grupo de edad se distinga del resto de los adultos, tanto
en el análisis de sus problemas como en el diseño de políticas
y servicios de salud para las mismas. El problema ya no es sólo
lograr que las personas vivan más años, sino darle la mejor
"calidad de vida" a esos años. En esa etapa de la vida, las
enfermedades crónicas pueden ser más frecuentes, imponer
más limitaciones y requerir más cuidados. También las personas
se enfrentan a acontecimientos de mucha importancia, como la
jubilación, el desmembramiento de la familia que crearon (por la
salida de los hijos adultos del hogar o la muerte del cónyuge), e
incluso, a la progresiva disminución de sus fuentes de apoyo
social (por la muerte o invalidez de los amigos y
contemporáneos). En ciertos ambientes sociales, los miembros
más jóvenes de la familia, entre ellos las mujeres, pasan mucho
tiempo fuera de la casa en sus centros de trabajo y estudio y en
sus actividades recreativas, quedando el adulto mayor sin
compañía por largas horas. Otros son los únicos habitantes de


su hogar.
a) Problemas frecuentes en esta etapa:
1) reacciones de adaptación a los cambios y situaciones
frecuentes en esta etapa: jubilación, reducción de los recursos
económicos, viudez, disminución del liderazgo en el seno de la
familia, muerte o alejamiento de amigos, aceptar la convivencia
con personas nuevas (por ejemplo, nueras o yernos)
2) aumento de las limitaciones impuestas por las enfermedades
crónicas, adaptación de rutinas personales a las exigencias de
los tratamientos de esas enfermedades, disminución de a
l
capacidad de desplazamiento independiente, déficits sensoriales
3) disminución de las oportunidades de uso placentero del
tiempo libre y dificultades de adaptación a los cambios del
ambiente social que obstaculizan esas distracciones (cambios
en los sistemas de transporte urbano, megacentros de
espectáculos, televisión con programaciones dirigidas a los más
jóvenes, etc.)
4) uso inadecuado de los servicios de salud disponibles
5) aislamiento social y disminución de la autoestima; estados
depresivos
1) realización de observaciones y estudios dirigidos a conocer
los comportamientos nocivos para la salud más frecuentes entre
los adultos mayores, así como las circunstancias del ambiente
familiar y social que favorecen esos comportamientos o que
incrementan las posibilidades de dificultar la adaptación a los
cambios y situaciones de la vida típicos de la etapa; diseño de
intervenciones apropiadas para estos problemas
2) pesquisaje de los individuos con mayores dificultades y con
comportamientos que afectan la evolución de sus enfermedades
crónicas o pueden constituir riesgo para las que aún no han
debutado, y ofrecimiento de acciones de ayuda psicológica,


incluso de nivel terapéutico, apropiadas, incorporación de
acciones psicológicas en los servicios de tratamiento médico que
se brindan a estas personas
3) intervenciones a nivel de las familias cuyas dificultades de
funcionamiento afecten los comportamientos de salud de sus
adultos mayores
4) fomentar programas dirigidos a la formación y fortalecimiento
de redes de apoyo social, que incluyan, además, acciones
dirigi das a mejorar la eficiencia física y la evolución de las
enfermedades
5) ofrecimiento de servicios de atención psicológica de fácil
acces o para estas personas (consultas, grupos terapéuticos,
servicios por línea telefónica, etc.)
6) asesoramiento y capacitación de los demás miembros del
equipo de trabajo de atención primaria, en relación con los
problemas psicológicos de este grupo de edad.
Un caso paradigmático muy concreto e ilustrativo sobre
el modo de abordar un problema de salud en la atención
primaria incorporando las variables psicológicas, el trabajo en
equipo y la investigación operativa, es el del proyecto
deno minado "Círculos de Abuelos" en Cuba. El grupo que
realizó el estudio inicial en una comunidad urbana de L
a
Habana, constituía el equipo de trabajo de un centro de atención
pri maria, e incluía a epidemiólogos, psicólogos, médicos
internistas, especialistas en medicina deportiva y médicos de
familias. Ellos contaban con los datos demográficos que
mostraban la tendencia de aquella población a envejecer. Tenían
otros datos que mostraban que estaba aumentando el número de
mujeres incorporadas al trabajo. Ellos también conocían, por sus
experiencias directas con la comunidad que había muchos
adultos mayores que vivían solos o que permanecían solos
durant e muchas horas del día, y diseñaron un estudio,
elaboraron un cuestionario y recogieron información que
confirmaba el aislamiento social en que se encontraban esas
personas. Entonces diseñaron una estrategia de intervención
basada en la agrupación de los adultos mayores, invitándolos a


constituir un "círculo" con su propia estructura y liderazgo,
estimulándolos y facilitándoles la organización de actividades
para que se comunicaran, realizaran ejercicios físicos adecuados
para su edad con asesoría de instructores profesionales, y
tuvieran actividades recreativas. Luego capacitaron a los
médicos de familia y a las enfermeras para este tipo de trabajo,
y así surgió un modelo que se ha extendido a todo el país, y se
ha encontrado que los adultos mayores que participan en estos
"círculos" y han superado el aislamiento social, tienen mejores
niveles de salud, tienen mejor controlados sus padecimientos
crónicos, consumen menos medicamentes y van menos veces
a los hospitales por episodios agudos que antes de integrarse a
esta actividad o que los no participan en los mismos. Los
"círculos" han tenido un impacto positivo en el estado de salud
de este grupo de población. Una información más detallada
sobre esta experiencia puede encontrarse en el trabajo de
Ordóñez y cols. (1987).
Al asumir como línea de pensamiento la que sigue el
ciclo vital, ha sido posible presentar muchos problemas que se
consideran frecuentes (no quiere decir que sean los únicos ni
que sean universales), y algunos ejemplos de las acciones que
pueden ser emprendidas. Aunque en los ejemplos mencionados
se señalan algunos que se refieren a la participación de
miembros de la comunidad en las acciones, el tema de la
participación popular en salud, de suma importancia en atención
primaria, no ha ocupado un acápite particular. En este sentido es
necesario complementar la exposición anterior indicando que
corresponde a la psicología en ese nivel de servicios contribuir
a promover ese tipo de participación, a través de diferentes vías,
tales como la obtención de información acerca de la evaluación
que los miembros de la comunidad hacen de cuáles son sus
principales problemas de salud y sobre sus expectativas acerca
de lo que pueden hacer de manera conjunta con el centro de
salud de atención primaria para resolverlos; la identificación de
líderes naturales de la comunidad y su motivación y capacitación
y la asesoría y capacitación de los miembros del equipo de salud


para el trabajo con ellos y con la comunidad en general.
De acuerdo a los objetivos de carácter introductorio de
este texto, el inventario de ejemplos de acciones que se han
brindado están en el nivel del "qué", es decir, informan acerca de
lo que puede hacerse, pero no hay referencias amplias acerca
del "cómo" llevarlas a cabo. Este es uno de los grandes
problemas de la psicología de la salud, ya que el acervo de
experiencias en este sentido no está suficientemente
recuperado, y mucho menos analizado y evaluado. Los
psicólogos de la atención primaria, generalmente formados en
la tradición clínica, han tenido que realizar muchos esfuerzos
creativos en aquellos lugares en los que han desempeñado su
trabajo. No obstante, la información fragmentaria de la que ya se
dispone, requeriría un espacio de exposición que rebasa los
límites trazados para este texto, por lo que esos elementos serán
objeto de atención en otro texto, ya en preparación, sobre
procedimientos para el trabajo de psicología en atención primaria
de salud.
5) EXPERIENCIA DE LA PSICOLOGIA EN LA ATENCION
PRIMARIA: EL CASO DE CUBA
En Cuba, como ya se apuntó antes, la integración de la
psicología a los servicios de atención primaria de la salud,
orientados hacia propósitos de promoción y prevención,
comenzó a llevarse a cabo sistemáticamente desde 1969,
algunos años antes del surgimiento del marcado interés por la
promoción de salud y los temas de comportamiento aparecido en
algunos países desarrollados a mediados de la década de los
años 70. En un primer momento, el trabajo se llevaba a cabo en
el marco de un modelo de organización para los centros de
atención primaria denominado de "policlínicos integrales", los
objetivos de trabajo fueron establecidos en un plan nacional
elaborado por los psicólogos, cuyas prioridades partieron de un
análisis de los problemas de salud frecuentes en el país en
aquellos años, y según el cual, los psicólogos se integraron al


trab ajo en esos centros (cuya responsabilidad era la atención
integ ral de la salud de una población de aproximadamente 30
000 habitantes) en los programas que ya estaban en
funcionamiento, en cada uno de los cuales se incluyeron los
objetivos psicológicos. Esos programas básicos fueron: Atención
Integral a la Mujer, Atención Integral al Niño, Medicina del
Trabajo, y Medicina del Escolar, inicialmente, y más tarde en los
de Reducción de la Mortalidad Infantil, Optimización del Trato a
Pacientes y Familiares y Atención Integral al Niño. Aun cuando
han transcurrido 27 años, los objetivos de trabajo planteados
entonces pueden ser referencia de un modelo de "integración
básica" de la psicología a la atención primaria. De particular
interés es que en este proyecto se evidencio una ruptura con los
presupuestos de la psicología clínica tradicional dominantes en
la época (Díaz, 1987; Edreira y Casal, 1987; Morales, 1995).
Más tarde, en 1974, aquel modelo de atención primaria
evolucionó hacia otro, el de Medicina en la Comunidad, que
colocaba un mayor énfasis en la participación popular, la
atención a los grupos de riesgo y la integración de la enseñanza
de los médicos y las enfermeras en ese nivel de atención, y
dentro de esta enseñanza, los contenidos de psicología y otras
disciplinas sociales. También se reconocía en ese modelo la
importancia de realizar investigaciones sobre problemas
psicológicos y sociales en la atención primaria (Morales y Ruiz,
198 1; Casal, 1987; Ruiz, 1987; Morales, 1995). Diez años
después, la atención primaria en Cuba avanzó mucho más hacia
su integ ración a la comunidad, a la promoción de salud y a la
prevención de las enfermedades, con la puesta en práctica del
Plan del Médico de Familia, en el cual, sobre la base de un
programa de trabajo muy definido tanto en el aspecto asistencial
como de calificación de los recursos humanos, el equipo de
trabajo de especialistas en Medicina General Integral y
enfermeras, se desplaza a trabajar y vivir junto a la población a
la que atienden, generalmente unos 600-700 habitantes.
También en este proyecto, el psicólogo del centro de atención
primaria mantiene una participación muy activa, como profesor,


asesor e interconsultante de los miembros de ese pequeño
equipo de trabajo, junto a los que evalúa los problemas de salud
de las personas y los problemas del ambiente, y junto con los
que diseña y evalúa intervenciones (Infante y cols., 1987;
Morales, 1995). Realmente, no se dispone de un análisis
detallado acerca del impacto que en la modificación del estado
de salud de la población cubana ha tenido esta consistente e
intensa vinculación de la psicología a la atención primaria, ni
tampoco se ha realizado un trabajo dirigido a extraer
conclusiones amplias de la gran cantidad de datos acumulados
en investigaciones realizadas, acerca de variables psicológicas
y sociales, como tampoco se ha realizado una revisión precisa
de la validez de los procedimientos, en muchos casos
innovadores, que han utilizado. Esta es una labor que debe ser
acometida como una necesidad para el desarrollo futuro. Sin
embargo, hay por lo menos ocho rasgos de esta experiencia que
pue den ser identificados: 1) coherencia entre los intereses
definidos por el sector salud para la atención primaria y los
inter eses y perspectivas de la psicología; 2) centralización
normativa del trabajo de los psicólogos en correspondencia con
las directrices normativas de la atención primaria; 3)
descentralización de la ejecución de las tareas adscriptas a los
programas de los centros de atención primaria (no a una directriz
vertical particular de la psicología); 4) tendencia al cambio
innovador en la misma medida en que cambiaron los modelos de
atención primaria; 5) apoyo decidido de las autoridades del
sector salud (lo que se traduce en diversas expresiones, por
ejemplo: legitimación de la actuación profesional, respeto por los
estilos de procedimiento propios de los psicólogos en el
tratamiento de los problemas, acceso al desempeño de roles no
tradicionales -como el del psicólogo profesor de los médicos-,
creación de cargos -plazas de trabajo- siempre y dónde fuera
necesa rio); 6) flexibilidad y creatividad por encima de rigidez
teórica o práctica; 7) integración de la psicología en el trabajo de
equipo; y 8) combinación de la práctica asistencial con la
docencia y la investigación.


En la experiencia cubana, uno de los problemas o
dificultades que se han observado es que la atención primaria le
plantea al psicólogo la necesidad de acometer una gran
diversidad de tareas, lo que pone sobre el tapete la discusión
acerca de la especialización y el entrenamiento que se requiere
tener para participar en las mismas, así como sobre el problema
del uso y distribución del fondo de tiempo. El psicólogo de
atención primaria debe tener formación en salud pública y
conocimientos básicos de epidemiología y estadísticas de salud,
de manera que pueda participar en el diagnóstico de salud de la
comunidad, y en la elaboración y evaluación de programas de
intervención. Asimismo, debe contar con formación en psicología
social y elementos de sociología que le facilite la interpretación
de la realidad de la comunidad para la que trabaja y el uso de
proced imientos de investigación social, de comunicación y de
manejo de grupos. Por otra parte, necesita disponer de
conocimiento actualizado acerca de los problemas de salud más
frecuen tes en la comunidad, específicamente en cuanto a los
aspectos psicológicos de los mismos y las propuestas para su
manejo que aparecen en la literatura como producto de la
actividad de los investigadores, muy en particular sobre
comp ortamientos de riesgo, salud reproductiva, desarrollo
infantil, enfermedades crónicas, y salud de los adultos mayores.
Desde el punto de vista clínico, requiere conocimientos sobre
técnicas de diagnóstico, orientación, consejería, elementos
básicos de psicoterapia individual y familiar. Una formación de
este tipo no se adquiere generalmente a nivel de la licenciatura,
sobre todo porque en las carreras de psicología no existe la
tendencia a enseñar contenidos de salud pública, hasta la fecha
no se ha prestado la suficiente atención a los problemas de
salud diferentes a los de la llamada "salud mental", y cuando se
hace, por ejemplo, cuando se tratan temas como hipertensión,
enfer medad cardiovascular o cáncer, se tiende a hablar
fundamentalmente sobre las manifestaciones psicológicas que
acom pañan a la enfermedad ya establecida más que a l
a
prevención y los factores de riesgo. Tampoco es frecuente que


los estudiantes de las carreras de psicología realicen prácticas
en centros de atención primaria. Es muy importante que en las
revisiones de los planes de estudio de nivel de licenciatura se
tomen en cuenta estos hechos, y también que se trabaje e
n
función de diseñar programas de postgrado de especialización
en psicología para el desempeño en la atención primaria.
Otra perspectiva puede ser la de crear cierta división en
las dedicaciones de los psicólogos que participan en la actividad
de los centros de atención primaria. Esto puede estar en
dependencia del número de ellos que trabajen en un mismo
centro. Si se da el caso de que son más de uno, pueden orientar
el énfasis de sus acciones a aspectos particulares, sobre la base
de las prioridades, de su experiencia y de sus intereses.
En Cuba, una buena parte de los centros de atención
primaria (los policlínicos), tienen dos o tres psicólogos. Ellos
tienen que realizar muchas tareas; en el estado en que se
encuentra el "Plan del Médico de la Familia" se requiere dedicar
una buena parte del tiempo a realizar actividades docentes para
la formación en psicología, de acuerdo al programa establecido,
de los médicos residentes de Medicina General Integral. En la
medida en que estos vayan alcanzando su grado disminuirá la
demanda de fondo de tiempo comprometido en la docencia
directa. Cuando en 1985 se estableció el "Plan de Actividades
de Psico logía para el Policlínico con Médicos de Familia", un
documento de nivel nacional orientador de las tareas a realizar,
se indicó que la distribución del fondo de tiempo de los
psicólogos en esas instituciones se hiciera del siguiente modo:
sobre la base de un total de 11 sesiones de cuatro horas de
trabajo a la semana, dos se dedicarían a tareas de promoción de
cambios de estilo de vida; tres a atención de problemas del área
materno-infantil, familias y parejas; dos a la atención de
enfermos crónicos; una a la atención de las escuelas del área;
y dos a otras tareas como las docentes y la atención de centros
de trabajo. En la realidad, esta indicación ha tenido muchas
variaciones, de acuerdo a las características concretas de cada
institución y a las acciones de salud que han debido priorizarse


en las mismas (Morales, 1987; Morales, 1995).
En México, las experiencias de trabajo de psicología en
servicios de atención primaria no han tenido, hasta el momento,
un carácter sistemático o generalizado, sino más bien se ha
tratado de proyectos con un alcance definido tanto en cuanto a
la población a la que se han dirigido o a los problemas que se
han pri orizado, como por ejemplo, el proyecto que se lleva a
cabo en la actualidad en el Estado de Veracruz denominado
NUREDES (Durán, 1995, comunicación personal), o el que se
ha llevado a cabo en el Estado de Sonora, en relación con los
comportamientos nutricionales y el desarrollo físico y psicológico
en zonas rurales del Estado de Sonora (Vera y cols. 1992).

Lecturas indicadas: Martínez (1994); Morales (1995); Infante
(1987); Coreil, Levien y Jaco (1985)

CAPITULO VI: LA PSICOLOGÍA EN LOS
HOSPITALES Y CENTROS DE
REHABILITACIÓN
1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BÁSICAS
De acuerdo a los usos más frecuentes de los términos de
atención secundaria y terciaria, esta se relaciona con la atención
del período patogénico de la enfermedad y de las secuelas de la
enfermedad. En la práctica, se observa una confusión entre
"niveles de prevención" de las enfermedades y "niveles de
servicios". Para evitar este problema, se aclara que a lo que se
referirá este capítulo es fundamentalmente a la integración de la
psicología en las instituciones de salud que se dedican a la
atención de personas con manifestaciones definidas de
enfermedad que pueden requerir internamiento (que son los
hospitales) o que mantienen secuelas, como los centros
especialmente dedicados a la rehabilitación de esas secuelas.


Hoy en día muchos de esos problemas del período patogénico
y de las secuelas se resuelven en instituciones ambulatorias de
la comunidad, pero otros muchos requieren de un conjunto de
acciones concentradas en el tiempo, con un nivel de intervención
profesional adecuado a la naturaleza del problema y con un
conjunto de recursos para facilitar tanto el diagnóstico como el
tratamiento del proceso patológico, incluso en condiciones de
encamam iento. Por lo tanto, para esos problemas, la práctica
confirma a la institución más antigua de todas las que existen en
los servicios de salud, que es el hospital, institución que al
parecer existe desde la etapa de las sociedades esclavistas y de
la edad media, cuando se producen las primeras grandes
concentraciones de personas en las ciudades. Se trata de una
insti tución compleja por la naturaleza de los problemas que
atiende, y se ha definido de varias maneras. Hay una definición
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que es de 1946
y que se menciona por unos autores españoles (Salleras y
Asenjo, 1990), que expresa que el hospital "es parte integrante
de una organización médica y social cuya misión consiste en
proporcionar a la población una asistencia médica-sanitaria
completa, tanto curativa como preventiva y cuyos servicios llegan
hasta el ámbito familiar. El hospital es también un centro de
formación de personal sanitario y de investigación". Otra
definición de la OMS, en 1968, que es citada por Ramos y
Aldereguía (1990), expresa que "son instituciones donde
permanecen enfermos para recibir asistencia médica y de
enfermería, y que pueden tener otras funciones, tales como
métodos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación a
ingresados y en forma ambulatoria, incluso domiciliaria. Puede
también participar en planes de educación del personal de salud
y en la investigación médica y social".
Los psicólogos han estado presentes en los hospitales
desde hace más de 50 años, pero durante la mayor parte de ese
tiempo su actividad estuvo vinculada casi exclusivamente a los
servicios de psiquiatría, como ya hemos visto antes cuando fue
analizado el tema de la psicología clínica. Durante el tiempo de


florecimiento de la medicina psicosomática se produjo un primer
desplazamiento hacia los demás servicios de los hospitales,
espe cialmente a aquellos en los que se atendían los
padecimientos que recibieron atención privilegiada de esa
tendencia: medicina interna, gastroenterología, dermatología y
gin ecología. Pero ese desplazamiento estaba muy unido al
trabajo conjunto con los psiquiatras, porque dichos
padecimientos no dejaban de ser interpretados como trastornos
mentales. En la mayor parte de los hospitales se consideraba a
los psicólogos como parte del servicio de psiquiatría, con el
encargo dentro del mismo de hacer las pruebas de diagnóstico
psicológi co y quizás, de colaborar en la psicoterapia de grupos.
A partir de la década de los años 70 la psicología ha ensanchado
su actividad en los hospitales sobre la base de los siguientes
hechos: 1) el aumento del reconocimiento del papel de las
variab les psicológicas en la evolución de las personas que
tienen padecimientos crónicos degenerativos, las que por otro
lado cada vez están más presentes en los hospitales. El tema de
la adherencia a los tratamientos ha sido uno de los más
influyentes en este sentido (téngase en cuenta a los hipertensos,
los cardiópatas o las personas con insuficiencia renal crónica o
cáncer, por ejemplo); 2) el desarrollo, concomitantemente, de los
recursos tecnológicos de la psicología para intervenir en una
mayor diversidad de problemas de salud; 3) el aumento del
interés por la calidad de los servicios, la satisfacción de los
pacientes y familiares, y por la adecuación de los ambientes
hospitalarios a las necesidades de los usuarios; 4) el surgimiento
de los servicios de cuidados intensivos, los que han incorporado
a la dinámica de los hospitales nuevas formas de atención de los
enfermos graves y de relaciones y comunicación con los
familiares, tecnología sofisticada, y ritmos de trabajo muy
peculiares para el personal de los mismos; 4) el surgimiento de
la transplantología, que obliga a una rigurosa preparación de los
pacientes para la recepción de nuevos órganos, incluida la
preparación psicológica, así como a un delicado trabajo de
comunicación con los familiares de los donantes; 5) el aumento


del interés por recursos no farmacológicos o físicos para e
l
tratamiento del dolor; 6) la introducción de algunas tecnologías
de avanzada, que a la par que crean nuevas opciones para el
tratamiento de ciertas condiciones, generan problemas éticos y
psicológicos nuevos (por ejemplo, la fertilización "in vitro", e
l
asesoramiento genético, o el mantenimiento por medios
tecnológ icos de la vida de pacientes con muerte cerebral); 7)
aparejado a todo lo anterior, se ha mostrado un mayor interés por
el trabajo en equipo; y por parte de los profesionales de la salud
(médicos y enfermeras sobre todo) por obtener y aplicar
conocimientos psicológicos; 8) un mayor interés de los propios
psicólogos por actuar en un ámbito más amplio y de manera
más independiente; 9) paralelamente, ha aumentado el
reconocimiento que los dirigentes de los hospitales y los jefes de
servicios hacen de la actividad profesional de los psicólogos.
No obstante, se ha señalado con anterioridad (Morales,
1995) que el proceso de integración de los psicólogos a los
hospitales está muy condicionado por las características
generales de la institución. Cuando esta es parte de un sistema
de servicios de salud en el que comparte con otras instituciones
(como los centros de atención primaria) una orientación hacia el
uso racional de los recursos, la evitación del tecnologismo, y a
la satisfacción completa de las necesidades de los pacientes y
sus familiares sin dependencia del mercantilismo, las
oportunidades de la psicología serán mayores. También se ha
señalado la importancia de que se logre realmente una
integración de trabajo en equipo, ya que en algunos casos se ha
observ ado una tendencia a realizar un trabajo paralelo, que
recuerda al dualismo cartesiano: mientras los médicos s
e
dedican a cuidar del cuerpo, a los psicólogos se les da la tarea
de hacerlo con el "alma": de manera aislada deben ocuparse de
las necesidades emocionales de los pacientes, del control de su
comportamiento adaptativo a la enfermedad y a la institución, y
de comunicar a los pacientes y a los familiares las malas noticias
y atender sus quejas. Lo peor es que algunos psicólogos se
sienten muy realizados cultivando esta forma paralela de trabajo.


El componente psicológico en las enfermedades:
Para entender adecuadamente la importancia del papel
de la psicología en el marco de los servicios de los hospitales es
nece sario hacer una breve referencia a lo que puede ser
denominado "el componente psicológico de las enfermedades",
aclarando que quizás la expresión "componente" no sea
precisamente la más adecuada, a la larga una enfermedad no es
una suma de diferentes componentes sino que es una situación
compleja, pero personalmente me parece la expresión más
aproximada. Ya vimos, cuando analizamos los conceptos
básicos sobre salud y enfermedad, que una enfermedad supone
no solamente un daño o una disfunción, sino un estado que
pueda ser reconoci do por la propia persona, sus familiares o por
el médico . Por lo tanto, el daño o la disfunción debe ser
percibido por el sujeto o por lo menos, este debe reconocerlo
cua ndo le es indicado por sus familiares o por el médico. Por
otra parte, una vez reconocido, la adopción de lo que los
soc iólogos han designado "el rol de enfermo" está influida por
procesos de carácter cultural que se dan en los diferentes
ambientes sociales y que resumen representaciones acerca del
significado de ese rol y de lo que es esperable que se haga o no
se haga. Entonces, puede haber muchas variaciones de la
correspondencia entre las disfunciones y los comportamientos
que se despliegan. Poner en práctica medidas, ya sea de
autocuidado o de búsqueda de atención especializada, será una
consecuencia de los factores apuntados. También tendrá una
influencia en esto la accesibilidad de los recursos de ayuda y la
limita ción objetiva que la enfermedad está imponiendo a la
realización de las funciones habituales. Ciertos daños y
disfunciones imponen limitaciones muy evidentes, y si esos
daños y disfunciones se acompañan de dolor la búsqueda de
ayuda tendrá seguramente una motivación adicional.
En la época del auge de la medicina psicosomática,
sob re la cual ya hemos hecho comentarios, se llegó a pensar
que algunas enfermedades eran psicosomáticas y otras no.


También se establecieron supuestas manifestaciones
psicológicas que estaban en la causa de esas enfermedades, así
como rasgos psicológicos típicos de esas enfermedades. Ambos
criterios están superados en la actualidad. En la causalidad
todas las enfermedades en general hay, en mayor o menor
grado, elementos de carácter psicológico. En todas las
enfermedades están presentes estados emocionales,
com portamientos y valoraciones acerca de la condición
patológica, las limitaciones que lleva aparejada, las exigencias
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el pronóstico
y el impacto para la vida futura. Cada paciente presentará
entonces su propia "respuesta a la enfermedad" en la que se
ponen de manifiesto no sólo las características regulares de la
misma como hecho biológico, sino también, y sobre todo, las del
sujeto como persona actuando en una situación específica.
2) EL SERVICIO DE PSICOLOGÍA EN LOS HOSPITALES
Una de las bases de la incorporación de la psicología a
un trabajo amplio en los hospitales debe ser la creación de
servicios de psicología, desde los cuales, sin estar subordinados
a ningún otro servicio (por ejemplo, los de una determinada
especialidad médica), se puedan determinar los objetivos que
deben ser perseguidos, decidir las prioridades para el uso del
fondo de tiempo de los psicólogos en la institución, precisar los
procedimientos y las técnicas de trabajo que se van utilizar,
establecer las líneas de trabajo investigativo, mantener un
sistema de intercambio permanente de experiencias, y
supervisar los resultados de la labor que realizan los psicólogos
que son miembros de ese servicio. Estos servicios deben tener
un jefe que sea psicólogo, quien debe tener la capacidad de
liderazgo para representar a la psicología dentro de la institución,
coordinar las tareas con las autoridades de la institución, y
asesorar y orientar a los psicólogos miembros de los mismos.
Los psicólogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo
directo en los servicios médicos de las diferentes especialidades


del hospital, y dentro de esos equipos, sobre la base de los
objetivos definidos previamente por el servicio en cuestión y el
de psicología, realizar sus actividades, pero lo que no deb e
ocurrir es que los psicólogos que trabajan en un hospital se
manten gan aislados, respondiendo cada uno solamente a los
intereses particulares de la especialidad con la que se vinculan.
Con independencia de lo que hacen allí, deben tener también
responsabilidades comunes dentro del servicio de psicología.
Este es un problema práctico, pero fundamental para el buen
desarrollo de la psicología en un hospital.
Un requerimiento es que se precisa cada vez más de una
ciert a especialización. El psicólogo que desee colaborar
eficientemente en un determinado servicio de una especialidad
médica, está obligado a conocer, de manera general, las
características de los problemas de salud que allí se atienden, de
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se utilizan
con más frecuencia, de los aspectos epidemiológicos de las
enfer medades en cuestión, los riesgos de todo tipo (y muy
especialmente los psicológicos y sociales) que se vinculan a su
aparición, las creencias populares acerca de las mismas, los
modos en que se produce la atención extrahospitalaria de esas
condiciones de salud, entre otras muchas cosas. Se
sobrentiende, además, que ese psicólogo debe estar muy bien
actualizado acerca de los resultados de las investigaciones
psicológ icas en ese campo, y de las tendencias y puntos de
discusión existentes. Por lo que es evidente que dentro de los
psicólogos de un servicio de psicología de un hospital,
especialmente de aquellos que son de perfil múltiple (porque
incluyen muchas especialidades médicas) debe haber una
suerte de distribución del trabajo que tenga cierta consistencia
y reconocimiento de las afinidades (puede ser que un mismo
psicólogo se integre al trabajo de más de un servicio médico,
pero entre los problemas que se atienden en ellos debe haber
ciertas similitudes). Desafortunadamente, aun estamos en la
etapa en la que esa especialización debe ser obtenida por los
psicól ogos de manera poco sistemática, sobre la base de su


propio esfuerzo y progresivamente, ya que es imposible que los
programas de especialización o de maestría en psicología de la
salud puedan brindar toda la preparación necesaria para cada
una de la diversidad de situaciones que plantean los diferentes
servicios médicos hospitalarios de la actualidad.
Otro aspecto muy importante a tomar en cuenta es que
volcarse hacia el hospital en toda su diversidad no debe
significar que los psicólogos se desentiendan de aquellos
servicios con los que tradicionalmente estuvieron más
vinculados, como el de psiquiatría o el de neurología. Por el
contrario, las actividades que se realizan en estos pueden
adquirir ahora un nuevo sentido, y deben ser cada vez, de más
calidad.
Los objetivos de la psicología en los hospitales deben ser
agru pados en cuatro direcciones principales, en íntima
vincul ación: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus
familiares; 2) la docencia, mediante la enseñanza regular de
con tenidos de psicología a estudiantes de medicina y de
enfermería, de profesiones de nivel medio de la salud, de
residentes de especialidades médicas y de alumnos de pregrado
y postgrado de psicología, de acuerdo a los programas
establecidos, así como mediante la participación en cursos y
entrenamientos sobre problemas específicos (relaciones con los
pacientes, técnicas de comunicación de información, relajación,
etc.). La enseñanza de contenidos de psicología también debe
alcanzar al personal paramédico, auxiliar, de servicios de
información, etc., de acuerdo a requerimientos de problemas
identificados; 3) la investigación, que debe estar orientada al
esclarecimiento de aspectos psicológicos tanto de los problemas
de salud que se presentan con más frecuencia, como de la
atención de los mismos; 4) la acción institucional, que
comprende los problemas de la satisfacción de los usuarios con
los servicios, el diseño del ambiente hospitalario, la evaluación
y mejoramiento de los sistemas de información, la adecuación de
reglamentos y rutinas, la optimización del funcionamiento de
determi nados servicios y equipos de trabajo y otros muchos


aspectos relacionados y que varían de institución a institución
hospitalaria. Esta última dirección puede requerir el uso de
procedimientos relativamente diferentes que los que se usan
para las actividades asistenciales, y en grandes instituciones, es
posible que dentro del servicio de psicología, uno o más de sus
miembros deberán dedicarse casi por completo a este tipo de
actividad, pero no debe estar separada de la del resto de los
psicólogos, ya que estos pueden participar de estos objetivos,
ofreciendo observaciones, contribuyendo a identificar problemas
y a diseñar estrategias de investigación e intervención,
obteniendo datos, trabajando con grupos, brindando docencia a
personas seleccionadas, etc. Este último aspecto satisface uno
de los componentes de la definición de psicología de la salud,
que es el de su contribución al mejoramiento de los servicios,
por lo que debe estar bien incorporado al trabajo de todo el
servicio de psicología del hospital.
El tamaño de un hospital se define por el número de sus
camas y aunque tenga otros servicios externos, sobre la base de
ese número es que se construyen los indicadores de tamaño.
Los hospitales de más de 500 camas son generalmente
instituciones muy complejas que agrupan diferentes servicios.
No existen muchos datos que orienten acerca de cuántos
psicólogos por número de camas debe tener el servicio d
e
psicología de un hospital, pero esto depende mucho del nivel de
amplitud que se le quiera dar al trabajo. Por la experiencia
práctica de este autor relativa a la organización y evaluación de
servicios de psicología de hospitales en los que se ha alcanzado
una importante integración de las acciones psicológicas a la
institución, debe haber un psicólogo contratado a tiempo
completo por cada 80-100 camas.
Los hospitales generales por lo regular incluyen servicios
clíni cos y quirúrgicos para adultos en un área y para niños en
otra, así como servicios de ginecología y de obstetricia. Otras
veces los hospitales clínico-quirúrgicos de adultos son
independi entes de los de niños así como los de ginecología y
obstetricia. También puede ocurrir que haya hospitales muy


espe cializados (por ejemplo, en ortopedia, oftalmología, etc.).
Las características del hospital en cuanto a su dedicación
tendrán mucha influencia en la orientación de las tareas de la
psicología en la institución en cuestión. Aun cuando se trate de
un hospital general, las tareas que se lleven a cabo en los
servicios de adultos tendrán ciertas diferencias con respecto a
las que se lleven a cabo en los servicios de niños y en los de
ginecología y obstetricia (recuérdese que a estos últimos asisten
muchas mujeres que no están enfermas, sino que reciben
atención para procesos normales como son el embarazo y el
parto).
Resulta imposible, dentro de los límites de este texto,
agotar la diversidad de problemas susceptibles de ser abordados
por la psicología, que pueden presentarse en los hospitales de
dif erente tipo, mucho menos posible es hacer una revisión
actualizada de los datos que ofrece el amplio trabajo de
investigación que se viene realizando acerca de las
características psicológicas que son propias de la evolución de
tan diverso número de enfermedades, y acerca de las
intervenciones psicológicas puntuales para esos problemas y los
problemas institucionales. No obstante puede hacerse una
descripción de carácter general que sirva de orientación para
este trabajo:
I.- Servicios clínicos y quirúrgicos de adultos
a) Áreas problemas frecuentes asociadas a las condiciones de
la enfermedad y a la situación de hospitalización:
1) búsqueda y proporcionamiento de información acerca de la
etiología, el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico, las
posibles limitaciones para la vida futura y en relación al uso de
recursos y otros servicios,
2) toma de decisiones, preparación emocional y consentimiento
para la realización de procederes diagnósticos y terapéuticos;
cooperación con los mismos
3) cumplimiento de indicaciones de administración de


medicamentos, reposo, realización de ejercicios, medidas
dietéticas, tanto durante la hospitalización como en el futuro,
4) cumplimiento de rutinas institucionales (visitas, horarios de
baño, comidas, silencio, etc.),
5) manifestaciones psicológicas de nivel clínico: depresión,
ansiedad, trastornos de conciencia, alteraciones de la
percep ción del tiempo y del esquema corporal; síntomas
psíqu icos asociados a daño orgánico cerebral (trastornos del
pensamiento y la memoria; hiperkinesia, etc.),
6) manejo del dolor
7) relaciones interpersonales: paciente-equipo de atención;
pac iente-familiares; familiares-equipo de atención; de los
miembros del equipo de atención entre ellos mismos,
8) satisfacción con los servicios.
b) Acciones que pueden ser emprendidas:
1) análisis de los patrones de comunicación en uso, de acuerdo
al tipo de servicio y enfermedades; identificación de
insuficiencias;
2) favorecimiento del proceso de toma de decisiones siguiendo
las mismas pautas del punto anterior en lo que a comunicación
se refiere; asesoramiento al equipo de atención para ayudar al
paciente a la reducción de la ansiedad y en el afrontamiento de
las experiencias displacenteras de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos; trabajo directo con pacientes mediante el uso de
técnicas apropiadas, por ejemplo, relajación;
3) asesoramiento al equipo de trabajo en técnicas de fomento de
la adhe rencia a los tratamientos; trabajo directo con pacientes
con técnicas de manejo de tensiones de la vida cotidiana;
modificación de comportamientos de ingestión de alimentos,
etc., tanto durante la hospitalización como en el seguimiento del
egresado;
4) análisis de las rutinas institucionales a nivel del servicio o de
la insti tución en general, y de su correspondencia con las
nece sidades de pacientes y familiares; introducción de


modificaciones apropiadas y factibles; asesoramiento a las
autoridades institucionales y el equipo de trabajo; desarrollo de
acciones coordinadas con trabajadoras sociales;
5) evaluación clínico-psicológica de pacientes; realización de
acciones terapéuticas con recursos psicológicos (técnicas de
psicoterapia apropiadas al problema específico) durante la
hospitalización y con seguimiento posterior al egreso;
asesoramiento del equipo de atención en el manejo de
problemas propios de cada paciente; coordinación de trabajo con
las especialidades médicas indicadas (por ejemplo, neurología
y psiquiatría);
6) asesoramiento al equipo de atención con respecto al uso de
procedimientos psicológicos para el control y reducción de la
experiencia del dolor; asistencia directa a pacientes específicos
que lo requieran con técnicas psicológicas apropiadas, durante
la hospitalización y al egreso;
7) a) análisis de las prácticas habituales de relación equipo de
atención-pacientes, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos,
etc. Identificación de insuficiencias. Asesoramiento al equipo
para optimizar sus relaciones con los pacientes; desarrollo de
entrenamiento de habilidades, de acuerdo a las necesidades;
intervenciones directas para favorecer estas relaciones en
situaciones específicas; b) seguir la misma pauta acerca de las
relaciones del equipo de atención con los familiares; c)
favorecimiento de la comunicación del paciente con sus
familiares; identificación del funcionamiento de la familia en tanto
sistema de apoyo; asesoramiento al equipo de atención para
con tribuir a optimizar ese sistema; intervenciones directas en
casos de situaciones que lo requieran; d) observaciones y
análisis de la comunicación entre los miembros del equipo de
atención; intervenciones directas para optimizarlas (trabajo de
grupos, asesoría);
8) diseño y ejecución de estudios generales periódicos, o
especí ficos, para conocer la satisfacción de pacientes y
familiares con los servicios; uso de cuestionarios, grupos focales,
observaciones, entrevistas; sugerencias a las autoridades


institucionales; trabajo directo con miembros de equipos de
atención, grupos; adiestramiento en técnicas de información, etc.
II.- Servicios clínicos y quirúrgicos para niños:
la enfermedad y a la experiencia de la hospitalización:
Los mismos problemas que se señalan para los servicios
clínicos y quirúrgicos de adultos, aparecen en los hospitales que
atienden niños, como es lógico, con sus características
espe cíficas. Además, pueden encontrarse otras áreas
problemas:
1) implicaciones de la enfermedad, la experiencia de la
hospitalización, y las posibles limitaciones permanentes para el
desarrollo psicológico del niño;
2) participación de los padres, y muy especialmente de la madre,
en todo el proceso de atención del niño, interviniendo como un
elemento presente en la relación del equipo con el paciente;
3) interrupción del ciclo de aprendizaje escolar;
4) limitación de la satisfacción de las necesidades de juego y
recreación;
1) evaluación casuística del impacto de la enfermedad para la
vida futura del niño; atención a su desarrollo psicológico aun
después del egreso;
3) diseño de sistemas de madre/padre acompañante; trabaj o
direc to con ambos padres y otros familiares significativos con
técnicas individuales y de grupo dirigidas a disminuir sus
manifestaciones de ansiedad;
4) integración de programas escolares en el hospital;
asesoramiento a los maestros;
5) acciones coordinadas con las trabajadoras sociales para la
realización de actividades recreativas y de juego.


III.- Servicios clínicos y quirúrgicos de ginecología y
obstetricia
la enfermedad y a la experiencia de la hospitalización:
Los servicios de ginecología presentan, en general, las
mismo s áreas problemas que se describieron anteriormente,
pero en el caso de los de obstetricia se presentan otros
problemas peculiares (recordar que la mayor parte de las
mujeres embarazadas y que van a dar a luz no son enfermas):
1) preparación psicológica para el parto, incluyendo la
preparación de los esposos para su participación en el mismo;
2) pérdidas de embarazos deseados;
3) lactancia materna;
4) aborto inducido.
1) diseñ o, puesta en ejecución y evaluación de programas de
preparación para el parto para la pareja, en los que esté presente
no sólo la perspectiva médica, sino también la psicológica;
adiestramiento y asesoría a los profesionales que los llevan a
cabo; asesoramiento al equipo de atención del salón de partos;
2) prog ramas específicos para la atención de las parejas que
han experimentado la pérdida de un embarazo deseado:
atención directa mediante técnicas de psicoterapia;
asesoramiento al equipo de atención para el manejo de estas
situaciones;
3) diseño, puesta en práctica y evaluación de programas de
trabajo de alcance institucional para favorecer la adopción del
comportamiento de lactar; asesoría al equipo de atención sobre
técnicas educativas y de grupo;
4) investigación de las variables psicológicas y sociales que se
asocian a la solicitud de aborto en el área en la que se trabaja;
organización de acciones coordinadas con los médicos y
enfer meras para el ofrecimiento de información para evitar la


reiteración de estas solicitudes.
3) ALGUNAS REFERENCIAS A EXPERIENCIAS DE
TRAB AJO DE INTEGRACIÓN DE LA PSICOLOGÍA EN
HOSPITALES EN CUBA
Como en otros muchos países, los primeros psicólogos
cubanos que trabajaron en hospitales lo hicieron en servicios de
psiquiatría de niños y de adultos, desde los cuales,
limitadamente, realizaron tareas de atención e investigación en
otros servicios. En 1970 ya aparecieron los psicólogos en ciertos
contextos hospitalarios en los que hasta ese momento no habían
estado, como por ejemplo, hospitales de ginecobstetricia (en la
ciudad de Santa Clara y en La Habana), y en hospitales
especializados en ortopedia. Hacia 1975, por ejemplo, en l
a
ciudad de La Habana, los psicólogos que estaban en los
hospitales clínico-quirúrgicos de adultos desarrollaban
prácticamente todo su trabajo asociados a los psiquiatras,
evidentemente, dentro del modelo clínico tradicional. A partir de
ese año, se fueron dando progresivamente las condiciones o
hechos que fueron enumerados al principio de este capítulo, de
manera que ya hacia 1987 prácticamente todos los hospitales de
diferentes perfiles y especialidades contaban con sus servicios
de psicología organizados de manera independiente y con un
trabajo integrado de la manera más amplia. Este proceso se vio
también favorecido por el apoyo brindado por las autoridades de
salud para crear plazas (o cargos), y por cambios introducidos
a nivel nacional en el reglamento de los hospitales, en 1982. Se
presentarán algunos ejemplos.
Un trabajo cuya publicación data de 1987 refleja los
cam bios producidos. El mismo describe el universo de
actividades que ya realizaban los psicólogos en el Hospital
Clínico Quirúrgico Docente "Calixto García", una institución con
una larga tradición asistencial y docente. Esas actividades están
dirigidas a los pacientes, familiares y miembros de los equipos
de atención de todos los servicios del hospital y reflejan el nuevo


enfoque en el que se vinculan las acciones directas de carácter
clínico con los pacientes, con las dirigidas a favorecer el apoyo
de los familiares y las relaciones médico-pacientes. Los servicios
son los más diversos, por ejemplo, de atención a quemados,
terapia intensiva e intermedia, cardiología, cirugía general,
alergia, gastroenterología, ortopedia, otorrinolaringología,
derm atología, proctología, etc. Se refiere como en muchos de
ellos se había logrado introducir modificaciones en los modos en
que los médicos comunican información a los familiares acerca
del estado de los pacientes, y en que los familiares se
comunican con los pacientes que están en servicios "cerrados"
(como los quemados o los de terapia intensiva); se refiere,
además, la atención brindada a las personas que habían sufrido
infartos del miocardio, tanto durante la hospitalización como una
vez que habían egresado, las actividades de preparación de los
pacientes que iban a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas,
los que se someten a diálisis por problemas renales o esperaban
trasplantes y los que se veían obligados a tener largas estadías
en servicios de ortopedia. También se brinda información acerca
de actividades institucionales, como la realización de estudios
acerca de la satisfacción de los usuarios con los servicios y
sobre las actividades docentes con estudiantes y personal del
hospital (Cunill, 1987).
También a partir de 1975 se produjeron en Cuba
cambios en la actividad de los psicólogos en los hospitales de
niños (hospitales pediátricos) que permitieron ampliar las
perspectivas más allá de los servicios de psiquiatría infantil; en
la actualidad en esas instituciones la actividad de los psicólogos
abarca los más diversos problemas, con un énfasis muy
particular en la preparación para las intervenciones quirúrgicas,
la atención de los niños con enfermedades y limitaciones
crónicas y en el trabajo con los padres. Ya desde 1969 tuvieron
parti cipación en un proyecto que tuvo mucha trascendencia.
Hasta ese momento la práctica vigente en esas instituciones era
la de aceptar el ingreso del niño, pero la madre y los demás
familiares solamente podían relacionarse con él en los horarios


de visita, con lo que quedaba limitada la posibilidad de atender
las necesidades emocionales del paciente, y la propia educación
de sus mayores para su participación en el tratamiento. Se
reali zaron entonces algunas experiencias para modificar esta
situación. Los estudios realizados en conjunto por pediatras,
administradores de salud y psicólogos permitieron demostrar la
importancia de establecer el sistema de "madre acompañante"
a tiempo completo, y desarrollar un programa para facilitar su
integ ración al tratamiento y su educación, que se extendió
rápidamente a todo el país y cuyos positivos resultados han sido
evidentes (Dotres y cols. 1980). Hacia 1982, estas experiencias
permitieron dar un nuevo paso para que no sólo pudieran estar
como acompañantes permanentes las madres u otras figuras
femeninas de la familia, sino también los padres, para lo cual se
realizaron ensayos y estudios en los que participaron los
psicólogos.
Los psicólogos cubanos también están presentes en los
hospitales y servicios de ginecología y obstetricia, destacándose
entre sus tareas las que tienen que ver con el asesoramiento de
las actividades de preparación para el parto, la promoción de la
lactancia materna, la evaluación y seguimiento de los niños que
nace n con dificultades, el tratamiento de la infertilidad de la
pareja y la intervención en los casos de mujeres con cáncer del
cuello del útero y de la mama. Un trabajo muy representativo de
los modos de incorporar la dimensión psicológica en estas
instituciones es el que se viene realizando en el Hospital
Gin ecobstétrico Docente "Ramón González Coro", el principal
centro de este tipo en el país, en relación a la atención de las
mujeres que sufren la pérdida de un embarazo deseado. La
observación y discusión sistemática conjunta de los obstetras y
los psicólogos de los problemas de sus pacientes, permitió la
identificación de este asunto como un problema relevante. A
pesar de los avances registrados en los cuidados prenatales que
se brindan a las embarazadas y en la asistencia durante los
partos, todavía se presenta la situación de que un embarazo
deseado se frustra debido a un aborto espontáneo, una muerte


fetal o porque el niño muere durante el parto o algún tiempo
después. En los últimos años este problema ha adquirido un
carácter adicional, debido a que existen recursos técnicos
aportados por el ultrasonido diagnóstico, la bioquímica y la
genética que permiten detectar durante el embarazo la existencia
de malformaciones congénitas. Una vez conocidas por los
padres, estos se ven en la disyuntiva de continuar el embarazo
hasta el nacimiento de un hijo con problemas o solicitar un
aborto para interrumpir este proceso. Como algunas de estas
técnicas ofrecen sus resultados sólo cuando ya el embarazo está
avanzado, la experiencia puede ser extraordinariamente difícil.
También los procedimientos modernos permiten el nacimiento
de niños afectados de padecimientos que luego resultan
incompatibles con la vida en las primeras semanas o meses.
Cuando en la institución se presentaba un caso de pérdida de
un embarazo o recién nacido deseado, algunos médicos
notificaban al servicio de psicología para brindar ayuda
psicológica a la mujer pero otros no lo hacían; centrados en la
aplicación de procedimientos avanzados, en la actuación sobre
lo somático y en los conceptos tradicionales acerca de lo que
significa de manera estrecha "curar", daban por resuelto e
l
problema con la interrupción de esos embarazos en los que se
había diagnosticado una malformación o cuando una mujer que
tuvo una pérdida resultaba nuevamente embarazad a
inm ediatamente después, sin prestar en sus valoraciones
suficiente atención a los procesos emocionales que de manera
concomitante con la pérdida se ponen de manifiesto en la propia
mujer, en su compañero y en los demás familiares. Tampoco los
psicólogos disponían de un estudio detallado de estos
problemas que les permitiera hacer las intervenciones más
eficaces. Por eso, asociados con un profesor de obstetricia de la
propia institución, comenzaron revisando los aportes previos
presentes en la literatura, pasando entonces a realizar una
investigación con sus casos que les permitió describir las
característi cas de la reacción emocional de un grupo de parejas
que estudiaron y diseñar un modelo de intervención psicológica


que pusieron en práctica, y que involucra a la mujer, su pareja,
los familiares significativos, y a los miembros del equipo de
atención de la institución. Estos últimos recibieron información
acerca de los resultados de la investigación inicial, y
capacitación sobre los recursos de apoyo emocional que debían
poner en práctica, así como indicaciones sobre el modo d
e
vincul arse con el servicio de psicología cada vez que tuvieran
uno de esos casos. El servicio de psicología se asignó la
responsabi lidad de realizar acciones directas con las pacientes,
la pareja, y los familiares, sobre la base de un marco general de
trabajo terapéutico que comienza inmediatamente que la pérdida
se ha producido o que la pareja toma la decisión de interrumpir
el embarazo luego de recibir la información de la existencia de
una malformación. Ese marco general de trabajo se adapta en el
trabajo clínico a las características peculiares de cada caso pero
en general supone tratar asuntos tales como la personificación
de la pérdida, el intercambio de información acerca de lo
ocurrido, el estímulo para la expresión libre de la pena, el
análisis de los sentimientos de culpa y de las expresiones de ira,
la información sobre la aparición de nuevos estados emocionales
en etapas sucesivas, el fortalecimiento de la comunicación entre
los miembros de la pareja, apoyo emocional y eventualmente,
entrenamiento en técnicas de relajación, y la promoción de
comportamientos eficaces de los miembros del sistema de apoyo
familiar. En fecha reciente fue realizada una evaluación de los
resultados de este trabajo en los últimos cinco años, a través de
la comparación de un grupo de mujeres que habían recibido
ayuda psicológica cuando ocurrió su pérdida, con un grupo de
control integrado por mujeres que habían tenido pérdidas y que
no recibieron ayuda psicológica, en un diseño de investigación
en el que se controlaron otras variables intervinientes. Las
mujeres que no recibieron ayuda eran significativamente
dif erentes de las que la recibieron en cuanto a lo siguiente:
depr esión y ansiedad, manifestaciones de autoculpabilidad,
valoración negativa de la experiencia de la pérdida, y temores en
nuevos embarazos. Lo más interesante fue que ninguna de las


mujeres que recibieron atención psicológica tuvo nuevas
pérdidas de embarazos (Cintero y cols., 1988, 1989, 1995).
En resumen, esta experiencia revela la importancia del
trabajo en equipo de los psicólogos y los médicos en la
identificación de problemas y en el diseño y aplicación de las
intervenciones. También revela el papel de la perspectiva de
investigación para la obtención de datos que permitan diseñar
las intervenciones apropiadamente y evaluar sus resultados.
Un último ejemplo sobre la integración de la psicología
en hospitales cubanos se refiere a una institución especializada,
el Hospital Psiquiátrico de La Habana. Se trata de un hospital de
grandes dimensiones (alrededor de 5 000 camas) establecido
desde el siglo XIX, y que antes de 1959 era un vergonzos o
exponente del desprecio que la república neocolonial tenía por
los pobres y los enfermos. Era realmente, un almacén de
enfermos en condiciones infrahumanas. Desde los inicios del
año señalado, los cambios políticos y sociales, y la puesta en
prá ctica de una política de salud revolucionaria, permitieron la
transformación de esta institución de una manera muy notable.
Parejamente con la reconstrucción de las instalaciones y la
humanización de las condiciones de vida de los enfermos, el
hospital puso en funcionamiento un programa de rehabilitación
sobr e bases científicas que ha permitido obtener importantes
logros tanto en la asistencia, la recuperación de los enfermos y
su reinserción en la vida social, como en la docencia y la
investigación. Los psicólogos han estado integrados a este
traba jo desde sus inicios, participando en las actividades de
diagnóstico y tratamiento de manera directa con los pacientes y
sus familiares, y también en el diseño del ambiente institucional,
la elaboración y evaluación de los programas de rehabilitación
específicos, la formación en psicología de los recursos humanos
de todos los niveles profesionales, y las tareas de investigación
de los problemas de salud que allí se atienden. El hospital
cuenta con un servicio de psicología en el que participan
alreded or de 50 psicólogos, con objetivos y tareas bien
definidos, y desde el cual sus miembros se vinculan a todos los


dem ás servicios. Desde hace 20 años publican un Boletín de
Psicología que da cabida a trabajos de las más diferentes áreas
de la psicología de la salud en el país. Mientras en muchos
países, en los últimos años, se han producido expresiones
contrarias a la existencia de grandes instituciones psiquiátricas,
este hospital es una evidencia que centros de este tipo pueden
ser no sólo pertinentes, sino también muy útiles y exitosos,
siempre y cuando estén insertos dentro de una política de salud
bien orientada, y siempre que estén basadas en principios
humanos y científicos. También es una evidencia de las
posibilidades de la psicología en ese ámbito.
4) LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN
La rehabilitación está dirigida a brindar recursos
médicos, psicológicos y laborales para que las personas que
presentan secuelas de alguna enfermedad en forma de
limitaciones estables y permanentes puedan reducir esas
limitaciones, y desarrollar nuevas capacidades que les permitan
el máximo de desempeño autónomo en su medio habitual, tanto
doméstico como en el trabajo productivo y la vida social.
Actualmente las personas que tienen limitaciones sensoriales
(hipoacusia y sordera, deficiencias de la visión), de sus
capacidades intelectuales, de su motricidad o de su capacidad
funcional general (por ejemplo, los que han sufrido infartos), u
otras, pueden beneficiarse de programas que se basan en
procedimientos quirúrgicos, fisioterapia, entrenamientos,
adaptación de prótesis y otros dispositivos, orientación o
reorientación de su capacitación laboral e inserción en
determinadas condiciones adecuadas de trabajo. Muchos de
estos servicios, o una parte de ellos, pueden brindarse e
n
centros de atención primaria (la llamada "rehabilitación de base
comunitaria") y en hospitales, pero también existen instituciones
que no son precisamente hospitales ni por sus objetivos ni por
el modo en que están organizadas, que desarrollan programas
con propósitos de rehabilitación. El papel de la psicología en


estas instituciones es muy importante para: 1) evaluar las
limitaciones de las personas en términos de la repercusión
psicológica de las mismas; 2) ofrecer tratamientos a esas
person as para fomentar su cooperación en el proceso de
rehabilitación y sus comportamientos adaptativos; 3) evaluar y
favorecer el apoyo familiar y social; 4) orientar vocacionalmente
a estas personas; y 5) asesorar al equipo de atención acerca del
manejo de los problemas psicológicos de los pacientes. Otras
tareas de la psicología en este campo pueden ser llevadas a
cabo en la dirección de estudiar y ayudar a modificar las
expectativas del entorno social con respecto a las personas con
limitaciones. Estas tareas pueden ser muy diversas en
dependencia del tipo de problemas que se atienden en el centro
de rehabilitación en cuestión (Morales, 1977).
Resumiendo: la psicología tiene amplias posibilidades de
integración en la atención a la enfermedad y en la rehabilitación
de las secuelas en hospitales y centros especializados. Para
realizar estas posibilidades es necesario: 1) modificar la
asociación tradicional de los psicólogos, que se limitaba sólo a
los servicios de psiquiatría, y asumir la institución como un todo;
2) organizar servicios de psicología, con objetivos definidos y los
recursos materiales y humanos necesarios; 3) considerar e
l
"componente psicológico de la enfermedad" como un resultado
complejo de diferentes variables, y que tiene una expresión
individual en cada caso que requiere ser evaluada para decidir
las intervenciones de ayuda necesarias; 4) trabajar en equipo,
comp artiendo el conocimiento psicológico con los demás
miembros del equipo de atención, asesorando y supervisando
sus acciones; 5) vincular la investigación al diseño y evaluación
de las estrategias; 6) considerar los aspectos institucionales
como parte de las tareas de la psicología en este nivel de los
servicios de salud. Con toda seguridad, esta área de trabajo de
la psicología de la salud permitirá hacer importantes
contribuciones al conocimiento de las causas y evolución de las
enfermedades, a la búsqueda de mejores formas de atención de
los enfermos, y a la modificación de las expresiones de


tecnol ogismo y de biologicismo que aun se encuentran en
muchos hospitales.

Lecturas indicadas: Morales (1995); Cunill (1987)


CAPITULO VII: LA PSICOLOGÍA EN LA
EVALUACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA
SATISFACCIÓN CON LOS SERVICIOS
DE SALUD
Como se vio con anterioridad, cuando fueron analizadas
las definiciones de psicología de la salud, una de sus
direcciones de trabajo está dirigida a la adecuación de los
servicios de salud a las necesidades de los que lo reciben, a la
optimización de los servicios y a la promoción de la satisfacción
con los mismos. También se han hecho referencias a este tema
cuando se abordó la dimensión institucional que debe tener el
trabajo de psicología en los hospitales.
La calidad de los servicios de salud se relaciona con
diversas circunstancias. Un buen servicio de salud debe estar
apoyado en toda una filosofía acerca de la salud y la
enfermedad, sus determinantes, y brindarse desde instituciones
con los recursos y programas apropiados para los problemas de
la población a los que se dirigen. Un elemento básico es que
esos servicios sean accesibles en términos legales y culturales
a la población, en el marco de una estructura racional
organizada por niveles de atención que integren la promoción,
la prevención, la asistencia de los enfermos y la rehabilitación.
Un servicio de calidad, además de ser accesible, debe expresar
una correspondencia con los avances tecnológicos existentes,
y contar con personal calificado. Sin embargo, puede ocurrir que
servicios que reúnan esas características no produzcan
satisfacción en quienes los reciban a causa de "fallas humanas",
de insuficiencias en el modo en que se produce la relación con
los usuarios. Es por eso que debe existir la voluntad de explorar
sistemáticamente esa satisfacción, y en este sentido, ciertos
recursos de la psicología pueden ser de mucha utilidad.
Mira y cols. (1992) han indicado que "satisfacción del
paciente" es el término que como común denominador se utiliza


para enmarcar los estudios que tratan sobre el tema del "arte de
la atención", las circunstancias del cuidado, el trato y las
facilidades de comunicación entre profesionales y pacientes (o
sus familiares) los cuales se consideran facetas significativas del
trab ajo profesional "sanitario". Estos autores entienden la
satisfacción del paciente como una medida de eficacia e incluso
de control objetivo de la calidad de los servicios de salud. Para
ellos, "más que un aspecto objetivo de esa calidad, habría que
hablar de calidad sentida, o en otros términos, de los aspectos
subjetivos de la calidad de la asistencia". Mencionando trabajos
de Ley y Spelman (1967) la satisfacción es a la vez una variable
que va a tener un impacto en la adherencia, es decir, en el apego
del paciente al cumplimiento de las indicaciones recibidas para
la buena evolución de su enfermedad. Carmel (1985) y Weiss
(1988) consideran tres aspectos en la determinación de la
satisfacción: 1) características del paciente (edad, sexo, raza,
nivel educativo, ingresos económicos, expectativas sobre el
encuentro con el médico, estado de salud); 2) características de
los proveedores (arte y técnica de la atención, relación pacienteprofesional, claridad y extensión de la comunicación y resultado
del encuentro; y c) factores estructurales y de organización
(accesibilidad, modo de pago, duración del tratamiento,
continuidad de cuidados, condiciones en las que se produce el
servicio). Ware y Hays (1988) por su parte consideran los
siguientes factores que enmarcan la satisfacción: 1)
accesibilidad/conveniencia de los cuidados; 2) financiación y
humanización; 3) información que se brinda al paciente; 4)
posibilidad de acceso a las fuentes de información; 5)
competencia profesional y 6) ambiente favorecedor de los
cuidados. Sobre la base de un estudio realizado con 503
pacientes, para Feletti, Firman y Sanson-Fisher (1986) las
dimensiones más importantes son: 1) comunicación (claras
explicaciones, intimidad en la conversación, que se escuche con
inter és); 2) actitudes profesionales (no adoptar un rol
dominante); 3) competencia técnica; 4) clima de confianza (que
el paciente pueda discutir con el médico problemas personales);


y 5) percepción del paciente de que recibe un trato
individualizado.
De manera obvia, las opiniones en relación con este
problema destacan la importancia de cuatro factores que de una
u otra manera aparecen señalados por estos autores:
comunicación, el reconocimiento de la individualidad del
paciente, la calificación profesional percibida y las características
del ambiente en que se produce la atención.
En la experiencia personal de este autor, la satisfacción
está relacionada básicamente con el nivel de las expectativas del
paciente con respecto al servicio que aspira a recibir, lo que a su
vez se relaciona con la representación previa que tiene de la
calidad de esos servicios, y de sus derechos con respecto al uso
de los mismos. Cuando los servicios tienen un máximo de
accesibilidad y se comparte la opinión de que también tienen un
máximo de calidad, las personas aspiran a que esa calidad se
aplique a su caso particular no como algo que se les puede o no
dar, sino como algo que de hecho les corresponde, por lo que no
se disculpa alguna insuficiencia. En 1988, en entrevistas
abiertas realizadas personalmente a 108 pacientes ingresados
en un hospital clínico quirúrgico, pudo apreciarse que estos,
para sentirse satisfechos aspiraban (en este orden de
pri oridades) a que: 1) los médicos y enfermeras revelaran
compet encia profesional en su desempeño; 2) les dedicaran
tiempo para escuchar sus preocupaciones y para darles
explicaciones sobre su enfermedad, el tratamiento, y sobre las
pruebas y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
les fueran a realizar; 3) mostraran accesibilidad y confianza en
el trato personal; y además, que: 4) las condiciones de la
hospitalización fueran confortables (comodidades en la sala,
silencio, limpieza, alimentación adecuada); 5) pudieran mantener
una comunicación fluida con sus familiares (horarios de visita,
uso del teléfono, tener acompañantes cuando los necesitaran,
etc.).
Toda institución de salud que desee brindar servicios de
calidad debe tener un programa en este sentido, en el que por


supuesto deben estar incluidas las acciones de control
estrictamente médicas (revisión de las historias clínicas, estudio
de la correspondencia de los hallazgos de las necropsias y
bio psias con los diagnósticos clínicos, análisis de la
pos itividad/negatividad de los exámenes complementarios
indicados, cumplimiento de los indicadores de estadía, etc.),
pero también debe tener los medios adecuados para tomar de
manera sistemática, la opinión de los usuarios acerca de los
servicios que reciben. En este sentido pueden ser útiles los
siguientes recursos:
1) aplicaciones de encuestas a muestras de pacientes
ingresados, asistentes a consulta externa y a servicios de
urgencias; 2) aplicaciones de encuestas a muestras de pacientes
egresados; 3) realización de observaciones y entrevistas en los
propios servicios (por ejemplo, pueden ser usadas algunas
técnicas grupales, como los "grupos focales"); 4) búsqueda
activa de quejas (situando informaciones indicando las vías para
formularlas, entregando formularios a los pacientes y familiares,
situando buzones, etc.). Los resultados de estas consultas
deben tener un marco de discusión dentro de las comisiones de
calidad de las instituciones y conducir a la toma de medidas
prácticas.
En Cuba estos procedimientos han sido utilizados de
manera regular con muy buenos resultados. Ahora bien, es
necesario advertir acerca de la necesidad de que estos estudios
se conduzcan con rigor técnico. Algunos psicólogos ven estas
tareas como un "trabajo menor". Otras veces los médicos u otras
autoridades de las instituciones pueden creer que es muy fácil
redactar un cuestionario, plasmando en un formulario unas
cuantas preguntas que les parecen adecuadas. El resultado es
que pueden obtenerse resultados con marcado sesgo. Lo
indicad o es definir claramente los objetivos de estos estudios,
seleccionar adecuadamente las variables que van a ser
examinadas, construir cuidadosamente los instrumentos y
som eterlos a prueba, usar criterios oportunos de muestreo,
adiestrar a los que van a aplicar los cuestionarios y procesar los


datos objetivamente. En la experiencia de este autor, en los
estudios relacionados con servicios de atención primaria, los
datos deben ser obtenidos por investigadores ajenos a la
institución, ya que por ser centros que están en la propia
comunidad, se corre el riesgo de que se den respuestas "cliché"
si son solicitadas por personas conocidas como miembros de la
institución. Las instituciones de atención primaria pueden tener
también "paneles" de informantes entre miembros de la
comunidad, los que pueden dar información propia o
representativa de otras personas con las que se relacionan
cotidianamente. En los hospitales, son preferibles los estudios
que toman a informantes que han egresado entre l5 y 30 días
antes, ya sean los propios pacientes o sus familiares. Las visitas
personales al hogar pueden ser más productivas que los
cuestionarios por correo o las preguntas por teléfono, aunque por
supuesto, son más costosas. La persona que recoge el dato no
debe ser identificada como miembro del servicio en el se estuvo
ingresado. Los cuestionarios deben abarcar las áreas que han
sido identificadas como relevantes en la producción de la
satisfacción, y pueden utilizar preguntas cerradas, pero es
recomendable que tengan la opción de brindar respuestas más
amplias e incluso, de recoger anécdotas detalladas. Los
cuestionarios y guías de entrevista que se utilicen en cualquier
estudio de este tipo deben incluir temas comunes, pero también
es necesario que tengan cierta especificidad (por ejemplo, hay
aspectos que difieren de los servicios quirúrgicos a los clínicos
o los de obstetricia).
La optimización de la satisfacción dependerá de a
l
utilización consecuente de estos resultados, lo que podrá
implicar la adopción de cambios en prácticas institucionales (por
ejempl o, horarios de visita o de comidas, servicios de
inf ormación a familiares), distribución de recursos, y el
mejoramiento de las habilidades de la relación con los pacientes
de ciertos equipos de trabajo, tarea esta última que debe
realizarse sobre una aproximación psicológica apropiada al o los
problemas identificados.

Lecturas indicadas: Mira y cols. (1992)


COMENTARIO FINAL
La psicología de la salud tiene aun un largo camino por
recorrer, son muchos los problemas en los que es necesario
trabajar. El primero de todos, como se ha señalado en diferentes
momentos de este texto, es el relativo al análisis conceptual y a
la vinculación de los avances que se han logrado en este
aspecto al trabajo práctico. El segundo tiene que ver, a mi juicio,
con la necesidad de que los servicios de salud realmente
integren la psicología a las instituciones de todo tipo, sobre la
base de programas bien estructurados. Un tercer asunto s
e
refiere a la necesidad de que en la formación de pregrado y
postgrado de los psicólogos se enseñen los contenidos más
avanzados de psicología de la salud y que esa formación se
vincule con la práctica de los educandos en servicios reales. Por
último, es necesario estimular el más amplio intercambio de
información sobre los resultados de investigación en este campo
entre todos los interesados, a través de revistas especializadas,
congre sos, trabajo de sociedades científicas, etc. En América
Latina tenemos la obligación de trabajar seriamente en este
campo, partiendo de nuestras propias valoraciones de los
problema s de salud que nos afectan con mayor frecuencia y
tomando en cuenta nuestra a realidad social y cultural específica.
Esperemos de la psicología de la salud un aporte cada
vez más positivo y útil para contribuir a mejorar el estado de
salud de nuestros pueblos.
Lectura indicada: Morales y Piña (1995).


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Esta obra se terminó de imprimir en el mes de mayo de 1997
en la Imprenta de la Universidad de Sonora.
Tiraje 500 ejemplares más reposición.

Diseño y formación:
Maestría en Psicología.

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