Este documento describe las características de las psicosis agudas. Define la psicosis como una alteración del contacto con la realidad y describe cuatro síndromes clínicos principales: exaltación del humor, depresivo, delirante y confuso-onírico. Explica los elementos de agudez, diagnósticos diferenciales, etiopatogenia, tratamiento y pronóstico de las psicosis agudas. El objetivo es brindar una descripción general de estas condiciones psiquiátricas agudas.
2. Psicosis
Alteración del contacto con la realidad
Mundo propio, incompartible
Del que no puede salir voluntariamente
Mal rapport
Sin conciencia mórbida
3. Concepto de agudeza
Horas/días de evolución
Experiencia sensible y actual
Más vivida que relatada
Cursa con una alteración de conciencia
Variabilidad del humor y la afectividad
Con alteración de las conductas basales
4. Formas clínicas
Episodio de descompensación de un
trastorno del humor: Manía,
Melancolía.
Psicosis Delirante Aguda
Confusión Mental
5. Importancia en Medicina General
Detección precoz
Primeras medidas terapéuticas
Enlace con psiquiatra
Diagnósticos diferenciales.
7. Conciencia: alterada.
Alteración oscilante de conciencia:
distraibilidad, fatigabilidad,
fascinación hipnoide.
Adherido a una experiencia sensible,
actual, inmediata, íntimamente
vivenciada, inefable
Variabilidad del cuadro día a día,
recrudescencia parahípnica.
8. Pensamiento: delirio
Ideas de temática polimorfa
Sin trabajo delirante, sin
sistematización
Predominio de la vivencia alucinatoria
por sobre la actividad ideoverbal
relatada
10. Contexto
Instalación aguda, súbita
Alteración de las conductas basales
Alteración de las conductas complejas
Valorar el contexto médico y
psiquiátrico (enfermedad médica,
intoxicación, puerperio, Retardo
Mental, Trastorno de la Personalidad)
12. Síndrome de exaltación del humor
Humor: eufórico, expansivo, exaltado,
irritable
Pensamiento: taquipsiquia: fuga de
ideas y verborrea.
Actitud: lúdica, megalomaníaca,
hiperactividad
Conciencia: distraibilidad
Corresponde a un EPISODIO MANIACO
13. Síndrome depresivo
Humor en menos, tristeza, inhibición
Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento
Desánimo, desgano
Anestesia afectiva
Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía
Cottard: inmortalidad, condena, negación
Corresponde a un EPISODIO DE
MELANCOLIA
14. Síndrome delirante
Temática múltiple
Mecanismo múltiple: predomino
intuitivo y alucinatorio
Inefable, se impone, inmediata
convicción
Sistematización mala
Estructura polimorfa
Constituído desde el inicio
Elementos de agudeza
Corresponde a una PDA
16. Síndrome confuso-onírico II
B. Síndrome delirante onírico
Temática zoopsias y preocupación laboral
Mecanismo alucinatorio, ilusiones,
dismorfopsias, dismegalopsias
Sistematización mala
Estructura onírica: fragmentario,
encadenamiento escénico, intensamente
vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico,
adherido.
Corresponde a una CONFUSION MENTAL
17. SEGÚN el DSM IV:
Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)
Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Psicótico Breve (PDA)
Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
Delirium (Confusión Mental)
18. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Causa médica / orgánica
Entre diferentes psicosis agudas
Con psicosis crónicas
Con algunas neurosis
Con algunos trastornos de
personalidad
19. Causas médicas I
Sospecha de causa médica:
edad de comienzo tardía
1º episodio
elementos atípicos.
Mala respuesta al tratamiento
sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos
presencia de alucinaciones visuales u olfativas
22. DD entre psicosis agudas
Sospecha según agrupación
sindromática
Manía Vs PDA
Manía Vs Confusión Mental
Melancolía Vs PDA
PDA Vs Confusión Mental
23. DD con Psicosis Crónicas
PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.
Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).
Evaluar elementos de mal pronostico
Importa determinar si es una forma de inicio
agudo de una psicosis crónica.
En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de
la fase aguda que aclaran diagnóstico.
24. DD con Neurosis
Neurosis histérica descompensada
con síntomas disociativos. (psicosis
disociativa histérica)
Nos aleja:
Ausencia de una personalidad histérica
AP de síntomas conversivos o
disociativos
Falta de desencadenante emocional,
beneficio secundario, “belle indiference”
Conflicto inconsciente en juego.
25. DD con Trastornos de la
Personalidad
Trastorno de la Personalidad,
descompensado, con síntomas
disociativos.
Puede ser un trastorno de la
personalidad histriónico, limite,
esquizoide, esquizotípico.
Descompensado o sobreagregando
una PDA.
26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés
Vulnerabilidad
Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas
Psicológica: TP grupo A ó B
Estresores
Biológicos: enfermedad médica,
intoxicación, puerperio, abandono de
tratamiento.
Psico-sociales: duelos, mala continencia
social
27. Psicopatología
Concepto de conciencia en psiquiatría
es más amplio que en medicina
general o neurología
Continuum de la desestructuración de
conciencia de las psicosis agudas
1er nivel: ético-temporal: trastornos
afectivos
2do nivel: oniroide: PDA
3er nivel: onírico: confusión mental
28. PARACLÍNICA:
El diagnóstico es siempre clínico
Bio-Psico-Social
OBJETIVOS:
Descartar DD: s/t etiología orgánica
Valoración general: terreno, comorbilidad,
complicaciones médicas del episodio
Valoración para el tratamiento
29. PARACLINICA: biológico
Valoración médica y neurológica (signos
focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)
Rutinas, función hepática, HIV, VDRL,
serología hepatitis, ß-HCG
Dosificación sustancias en sangre/orina
Según contexto: TAC, RMN, EEG
Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración
por internista (descartar contraindicaciones
absolutas)
30. PARACLINICA: psicológico
Entrevistas psiquiátricas valorando:
rasgos de personalidad
mecanismos de defensa frente a la
angustia
nivel intelectual
elementos de vulnerabilidad del terreno
psicológico
En diferido puede complementarse
con tests
31. PARACLÍNICA: social
Entrevistas con terceros para:
Datos que ayuden a descartar los DD
(funcionamiento previo, comorbilidad
médica o psiquiátrica, consumo de
sustancias o tratamientos previos)
valorar presencia de estresores
valorar soporte social, MSEC
consentimiento informado para
eventual ECT
33. TRATAMIENTO:
Internación
Porque:
Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)
Riesgo para terceros (heteroagresividad)
En hospital psiquiátrico (hospital general si
etiología orgánica)
Objetivos:
Cuidado del paciente (estado general, conducta)
Tratamiento para rápida remisión del episodio
34. TRATAMIENTO: biológico
Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona,
Olanzapina, otros.
Sedación: Benzodiacepinas, NL
sedativos
Hipnóticos
ECT:
si no mejora en aprox 10 días
previa valoración y consentimiento
gran efectividad, seguro
35. TRATAMIENTO: psicológico-social
PSICOLOGICO: Entrevistas diarias
para:
vínculo y alianza terapéutica
confrontar el delirio (buscar crítica
delirante)
contacto con la realidad
en diferido según contexto: psicoterapia
SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:
alianza terapéutica, soporte social
psicoeducación, detección precoz
36. TRATAMIENTO: alta hospitalaria
CUANDO:
Organice conciencia y mejore contacto
con la realidad
Estabilice conductas basales y
afectividad
Aparezca la crítica delirante
CON:
Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1
año si es un primer episodio
Sedación según necesidad
Control en policlínica psiquiátrica
37. EVOLUCION Y PRONOSTICO:
1/3: remisión total, sin recaídas
1/3: remisión total, con reiteración
del episodio.
1/3: evolución a psicosis crónica o
Trastorno Bipolar.
38. BUEN PRONOSTICO:
Comienzo busco, polimorfismo
Alteración de conciencia y
oscilaciones del humor
Buen funcionamiento previo
Delirio muy vivenciado
Desencadenante grave (reactividad)
Poco tiempo de evolución
39. MAL PRONOSTICO:
Tema delirante corporal: hipocondría,
transformación corporal.
Trabajo delirante: elaboración.
Mal funcionamiento previo:
aplanamiento afectivo, rasgos de
personalidad esquizoides.
+ Tiempo de evolución del episodio
Mala adherencia al tratamiento, mal
MSEC, AF de psicosis crónicas
40. Bibliografía recomendada
Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría”
Kaplan & Saddock: “Sinopsis de
Psiquiatría”
Talbott: “Tratado de psiquiatría”.