Este documento describe la pubertad precoz en niñas. Define la pubertad precoz como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años y pubertad adelantada entre los 8 y 10 años. Explica que las pubertades precoces pueden ser centrales (originadas en el eje hipotalámico-hipofisario) o periféricas (originadas en los ovarios o suprarrenales). También describe las pruebas para diagnosticar el tipo de pubertad precoz y buscar su posible etiología, como tumores int

1. página 1
Pubertad precoz
Se define, en la niña, por el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios antes de los 8 años de edad. Se habla
de pubertad adelantada cuando ésta comienza entre los 8 y
10 años. Esta distinción no debe hacer olvidar que las
pubertades adelantadas no siempre son idiopáticas y que
pueden ser secundarias a las mismas patologías que provo-
can las pubertades precoces.
Se distinguen:
— las pubertades precoces verdaderas o centrales, causadas
por la activación temprana del eje hipotalamohipofisario y,
por lo tanto, LH-RH dependientes (LH-RH: luteinizing
hormone-releasing hormone).
— las pseudopubertades precoces por secreción anormal
de estrógeno o de andrógenos de origen periférico: ovárico
o suprarrenal.
Las pubertades precoces patológicas deben distinguirse de
las denominadas «parciales», correspondientes a la aparición
temprana de un carácter sexual secundario aislado: desarro-
llo prematuro aislado de los senos (telarquia prematura),
vello pubiano y axilar precoz aislado (adrenarquia prematu-
ra) o, más raramente, metrorragias aisladas (cuadro I).
Pubertades precoces centrales
También llamadas pubertades precoces verdaderas, resul-
tan de la activación precoz del eje hipotalamohipofisario
gonádico. El mecanismo responsable del arranque de la
pubertad normal no se conoce con precisión, ignorándose
también el que provoca el desencadenamiento precoz de la
pubertad, ya sea ésta de origen idiopático o secundaria a
una lesión cerebral. Para el caso de las pubertades secun-
darias a un hamartoma, se formuló la hipótesis de la secre-
ción ectópica de LH-RH, pues en un caso de hamartoma
hipotalámico se encontró LH-RH en el tumor [15
].
Descripción clínica
La actividad ovárica se refleja en un conjunto de signos:
desarrollo del tejido mamario, estimulación de la aréola
ensanchada y pigmentada, estrogenización de la vulva que
pierde su coloración carmín habitual, y presencia de secre-
ciones vaginales. Aunque las metrorragias pueden produ-
cirse con rapidez, excepcionalmente son el primer síntoma.
Desde el comienzo de la pubertad precoz, y a veces antes
135-A-10
©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–135A10
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PINTO G.,
THIBAUD E. et RAPPAPORT R. – Puberté précoce et retard pubertaire.
– Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Gynécologie 135-A-10,
1995, 10 p.
Pubertad precoz y retraso puberal
G. Pinto
E. Thibaud
R. Rappaport
Graziella PINTO: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.
Elisabeth THIBAUD: Praticien hospitalier, gynécologie pédiatrique.
Raphael RAPPAPORT: Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Unité d’Endocrinologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.
Cuadro I.– Etiologías de las pubertades precoces en la niña.
Pubertades LH-RH dependientes Pubertades LH-RH independientes
Orgánicas
— glioma
— hamartoma hipotalámico
— quiste aracnoideo supraselar
— otros tumores
— hidrocefalia
— irradiación cerebral
— traumatismo craneal
— secuelas de meningitis
Idiopáticas (70 %)
Isosexuales
— quiste del ovario
— síndrome de McCune-Albright
— tumores del ovario
— tumores suprarrenales
Heterosexuales
— hiperplasia de las suprarrenales
(formas de revelación tardía)
— tumores suprarrenales
— tumores del ovario

2. página 2
que cualquier otro signo de estrogenización, se acelera el
crecimiento y se advierte un adelanto de la maduración
ósea desde la primera consulta. Pueden asociarse vello
pubiano e incluso axilar. La pubertad precoz central puede,
por lo tanto, presentarse en su comienzo y durante algunos
meses en forma de desarrollo aislado de los senos. Los
demás signos de estrogenización deben buscarse en consul-
tas ulteriores. Su hallazgo orienta acerca del tipo de exá-
menes complementarios necesarios.
Exámenes complementarios
Su finalidad es confirmar la existencia de una actividad
gonádica y, sobre todo, certificar el origen central de la
misma, descartar la etiología tumoral y apreciar la naturale-
za evolutiva de la pubertad, para considerar luego un even-
tual tratamiento frenador [15
].
Confirmar la existencia de una actividad gonádica
Muy a menudo, los signos de estrogenización tienen evi-
dencia clínica: presencia de desarrollo mamario con pezo-
nes estimulados y vulva secretora. Los exámenes siguientes
confirman la impresión clínica:
— el examen citológico del frotis vaginal muestra un por-
centaje elevado de células intermedias y superficiales (índi-
ce de maduración superior a 40);
— la ecografía pelviana muestra un aumento del volumen
uterino a expensas de su diámetro sagital, superior a 30
mm; la morfología uterina se modifica: el cuerpo es más
ancho que el cuello, a veces se visualiza la línea de vacuidad
endometrial y el tamaño de los ovarios aumenta; todos estos
signos pueden faltar al comienzo;
— el nivel plasmático de estradiol a menudo se eleva por
encima de 25 pg/ml; a veces se encuentran niveles prepu-
berales normales junto a signos clínicos francos de estroge-
nización. Esto corresponde a las variaciones cíclicas de la
secreción ovárica y no excluye una verdadera pubertad evo-
lutiva; las determinaciones del nivel de estradiol deben
repetirse;
— el nivel plasmático de IGFI (insulin-like growth factor I)
suele ser elevado para la edad cronológica y corresponde a
la fase puberal. Su incremento es secundario al aumento de
la secreción de la hormona del crecimiento, inducido por
la secreción de estradiol.
Certificar el origen central
La asociación de desarrollo mamario y pilosidad pubiana
hace pensar en una pubertad de origen central. El estudio
de la respuesta de las gonadotrofinas tras la inyección de
LH-RH posibilita su confirmación. La mayoría de las veces
la respuesta es de tipo puberal, con un pico de LH superior
al de FSH (gonadoestimulina). En otros casos es de tipo
prepuberal con una respuesta de FSH superior a la de LH,
correspondiente a pubertades centrales poco evolutivas o
identificadas en su comienzo. Una prueba LH-RH plana
permite excluir una pubertad de origen periférico (falta
absoluta de respuesta de las gonadotrofinas a la inyección
de LH-RH).
Buscar una etiología
En la niña, las pubertades precoces son idiopáticas en el 70
al 80 % de los casos, contrariamente al varón, en quien la
mayoría de las veces son secundarias a tumores intracrane-
ales. Sin embargo, el diagnóstico de pubertad precoz idio-
pática sólo puede formularse después de descartar otra etio-
logía, especialmente un tumor intracraneal (ver capítulo de
etiologías). Una vez establecido el diagnóstico de pubertad
precoz, se impone la práctica de una tomografía axial com-
putadorizada (TAC) cerebral o, mejor aún, de un examen
por resonancia magnética nuclear (RMN) para visualizar la
región hipotalamohipofisaria y las vías ópticas. Si el examen
por RMN es normal, no es necesario practicar un fondo de
ojo ni estudio del campo visual.
Las pubertades adelantadas, que comienzan entre los 8 y 10
años, generalmente suelen ser idiopáticas y en algunos
casos secundarias a una lesión intracraneal. No hay que
dudar en practicar una TAC cerebral, sobre todo cuando no
hay antecedentes familiares de pubertad adelantada.
Apreciar la naturaleza evolutiva
La evolutividad de las pubertades precoces centrales es
variable en la niña, contrariamente al varón en quien siem-
pre son evolutivas. El grado de evolutividad incide en la
conducta terapéutica y en el pronóstico estatural a largo
plazo. Algunas formas son aparentemente evolutivas des-
pués de un retroceso de 6 a 12 meses: los signos puberales
progresan, la aceleración estatural continúa y la edad ósea
avanza rápidamente, determinando la reducción de la altu-
ra definitiva. Con menor frecuencia son poco evolutivas: los
signos de impregnación estrogénica son moderados en el
primer examen y progresan lentamente, mientras que la
aceleración estatural se acompaña de progresión normal o
poco acelerada de la edad ósea, similar a la edad cronoló-
gica. El riesgo de la baja estatura definitiva es en tal caso
moderado [12, 16
]. Esto representa alrededor del 15 al 20 %
de los casos observados en consulta especializada. Algunas
pubertades son incluso espontáneamente regresivas [8
]: los
signos de estrogenización remiten, la velocidad de creci-
miento se normaliza y la progresión de la edad ósea se
modera. La estatura final no es baja y puede producirse un
nuevo impulso. Algunos exámenes pueden ayudar a dife-
renciar las formas evolutivas de las poco evolutivas:
— la edad ósea que, si muestra un adelanto superior a los 2
años con respecto a la edad cronológica, es un argumento
a favor de pubertad evolutiva;
— el nivel plasmático de estradiol, es a menudo elevado de
2 a 3 veces por encima de lo normal en las pubertades evo-
lutivas y, por el contrario, normal o escasamente elevado en
las formas poco evolutivas. Pero en realidad el nivel de
estradiol sufre variaciones cíclicas que pueden dar valores
normales o poco elevados en las formas evolutivas;
— la prueba de la LH-RH muestra, en las pubertades evo-
lutivas, una respuesta de las gonadotrofinas de tipo puberal
con un pico de LH superior al de FSH. El estudio de la rela-
ción del pico de LH con respecto al de FSH es interesante,
ya que se demostró que en las formas evolutivas la misma es
superior a 0,6, mientras que en las formas poco evolutivas
es inferior a dicha cifra.
Etiologías
La mayoría de las veces, entre un 70 y un 80 % de las puber-
tades precoces centrales son idiopáticas sin lesión anatómica
detectable [33
]; su causa permanece ignorada y, a diferencia
de las pubertades adelantadas, el carácter familiar raramen-
te está presente. No obstante, antes de formular el diagnósti-
co de pubertad idiopática, hay que buscar sistemáticamente
una causa neurogénica. Raramente hay desde el comienzo
elementos que orienten hacia una patología cerebral: ante-
cedentes de hidrocefalia, de irradiación cerebral, cefaleas,
trastornos visuales o manchas cutáneas; a menudo la lesión
se descubre gracias al empleo sistemático de métodos de
diagnóstico por imágenes. Las lesiones más frecuentes son el
glioma de las vías ópticas y el hamartoma hipotalámico.
Glioma de las vías ópticas
En más de la mitad de los casos se asocia a una neurofibro-
matosis del tipo de la enfermedad de Recklinghausen. La
pubertad precoz puede ocurrir algún tiempo después del
tratamiento de un glioma conocido o ser reveladora de su

3. Ginecología PUBERTAD PRECOZ Y RETRASO PUBERAL
página 3
existencia [5
]. Trastornos visuales o signos cutáneos de faco-
matosis (múltiples manchas de color café con leche, tumo-
res plexiformes), a veces presentes, son elementos de orien-
tación. La RMN pone de manifiesto la lesión de las vías ópti-
cas y determina su volumen. El tratamiento consiste en irra-
diación del tumor con dosis elevadas (alrededor de 50
grays), que secundariamente provoca deficiencia de hor-
mona de crecimiento. La asociación entre pubertad central
y déficit de hormona de crecimiento implica un alto riesgo
de compromiso de la estatura definitiva, requiriendo un tra-
tamiento frenador de la pubertad y la administración de
hormona de crecimiento.
Hamartoma hipotalámico
El hamartoma es un tumor benigno formado por tejido
nervioso de aspecto normal y situado en la base del hipotá-
lamo. Es responsable de una pubertad precoz aislada de
evolución rápida, sin signos neurológicos ni trastornos
visuales. La TAC, o mejor aún la RMN, ponen de manifies-
to una masa pediculada situada en la cisterna interpedun-
cular, homogénea, de tamaño sumamente variable y de
igual densidad que el tejido nervioso y que no capta el
medio de contraste [1
]. El diagnóstico se basa en criterios
neurorradiológicos, en la negatividad de los marcadores
tumorales (ßhCG) en la sangre y en el líquido cefalorra-
quídeo y, sobre todo, en la falta de modificación de la ima-
gen radiológica al cabo de algunos meses de control. Esta
lesión no evolutiva, profunda, difícilmente accesible y que
solamente provoca pubertad precoz, se deja en su sitio. La
pubertad evolutiva se frena. En un caso se encontró LH-RH
en el seno del tumor, razón por la cual se formuló la hipó-
tesis de que el hamartoma es un foco de secreción ectópica
de LH-RH responsable de la pubertad precoz [15
].
Quistes aracnoideos de la región supraselar [6
]
Pueden ser responsables de una pubertad precoz y un défi-
cit en la hormona de crecimiento; el tratamiento neuroqui-
rúrgico, que consiste en la derivación de los quistes hacia
los ventrículos laterales, no determina remisión de los tras-
tornos endocrinos, que requieren tratamientos específicos.
Tumores infiltrantes del 3er
ventrículo
Son mucho más infrecuentes y causan pubertad precoz,
sobre todo en el varón. Trátase de astrocitomas, disembrio-
mas y pinealomas. A menudo hay otros signos neurológicos y
diabetes insípida. Los disgerminomas acarrean pubertad pre-
coz en el varón y excepcionalmente en la niña, pues secretan
gonadotrofinas coriónicas con actividad LH exclusiva [14
].
Hidrocefalia [7
]
Asociada o no a un meningocele, la hidrocefalia es una
causa frecuente de pubertad precoz caracterizada por ade-
lanto moderado de su comienzo y evolución rápida, con
progresión acelerada de la edad ósea y riesgo elevado de
deficiencia estatural.
Otras causas
Son más infrecuentes:
— la irradiación de la región hipotalamohipofisaria puede
ocasionar pubertad precoz asociada a un déficit de hormo-
na de crecimiento [4
];
— secuelas de meningitis y traumatismos craneales;
— algunas facomatosis sin glioma de las vías ópticas: enfer-
medad de Recklinghausen, esclerosis tuberosa de Bour-
neville;
— síndrome de Silver Russel o retraso de crecimiento
intrauterino;
— hipotiroidismo mal o no tratado;
— pubertad precoz en un niño desnutrido proveniente de
un país subdesarrollado. Suele advertirse un rápido creci-
miento de recuperación tras la adopción del niño por una
familia europea.
Tratamiento
El tratamiento médico de estas pubertades centrales
dependientes de las gonadotrofinas consiste en la adminis-
tración de medicamentos que disminuyen la secreción de
gonadotrofinas, suprimiendo así toda secreción ovárica de
estrógeno. El objetivo es detener el desarrollo de los carac-
teres sexuales secundarios, disminuir la aceleración estatu-
ral y, sobre todo, frenar la progresión de la maduración
ósea. Anteriormente se utilizaba la medroxiprogesterona y
el acetato de ciproterona, que tienen un efecto antigona-
dotrófico y antiandrogénico; impiden la progresión de los
caracteres sexuales secundarios pero no frenan la progre-
sión de la maduración ósea y, por último, no está demos-
trado que mejoren la estatura definitiva.
En 1981 aparecieron los análogos de la LH-RH, que se mos-
traron particularmente eficaces y se convirtieron en el tra-
tamiento actual de referencia. Trátase de los análogos ago-
nistas del péptido hipotalámico LH-RH, que se fijan sobre
los receptores hipofisarios de la LH-RH e inducen una
desensibilización de las células gonadotróficas a la LH-RH
endógena; se suspende la secreción pulsátil de gonadotrofi-
nas y, en consecuencia, la estimulación ovárica. Hay dife-
rentes preparaciones: formas de efecto inmediato adminis-
trables por vía subcutánea o intranasal y las formas de
acción prolongada que son más eficaces, (acetato de tripto-
relina). Con la finalidad de obtener la supresión perma-
nente de la actividad ovárica, el empleo de las formas de
acción prolongada impone el cumplimiento escrupuloso
de los lapsos entre dos inyecciones. Por ejemplo, con aceta-
to de triptorelina, el tratamiento consiste en la inyección de
una ampolla de 3,75 mg por vía intramuscular cada 24 a 26
días. La tolerancia al tratamiento es excelente. Antes de que
se produzca el efecto frenador puede haber estimulación
transitoria, manifestada clínicamente por aparición de
metrorragias o de un quiste de ovario tras la primera o
segunda inyección. Para evitar este efecto, es habitual aso-
ciar un tratamiento con acetato de ciproterona (50
mg/día) durante algunas semanas previas y posteriores a la
primera inyección (2 semanas antes y 4 semanas después de
la primera inyección).
Este tratamiento con análogos de la LH-RH es muy eficaz,
cualquiera que sea la causa de esta pubertad central, idiopá-
tica o neurogénica: la remisión parcial o completa del desa-
rrollo de los caracteres sexuales se obtiene en pocos meses,
el nivel de estradiol se normaliza (inferior a 20 pg/ml) y la
velocidad de crecimiento se atenúa, volviéndose regular y
adecuada a un nivel prepuberal. La progresión de la edad
ósea se atenúa aún más, lo que explica la mejoría de la esta-
tura predictiva [9, 20
]. Al suspender el tratamiento, el desa-
rrollo puberal se reanuda normalmente; las menstruaciones
aparecen en tres cuartos de los casos en el primer año
siguiente a la detención del tratamiento, y en un cuarto de
los casos durante el segundo año. En mujeres que siguieron
este tratamiento se produjeron embarazos normales. Es muy
probable que la fertilidad ulterior sea normal, aunque toda-
vía no ha transcurrido el tiempo suficiente para afirmarlo.
Este tratamiento, por lo tanto, debe reservarse para las
pubertades precoces evolutivas con riesgo real de déficit
estatural, razón por la cual es importante la dosificación de
estradiol y la prueba con LH-RH para evaluar el carácter
135-A-10

4. página 4
evolutivo. El tratamiento está evidentemente indicado en
las pubertades precoces evolutivas con adelanto acentuado
de la edad ósea (superior a 2 años). Por el contrario, en las
formas que parecen ser poco evolutivas, el tratamiento
puede diferirse a condición de controlar estrictamente la
progresión puberal y la edad ósea [3
].
Este tratamiento puede indicarse en las pubertades adelan-
tadas, siempre que sean evolutivas y que se manifiesten en
niños de escasa estatura.
Pubertades precoces periféricas
o pseudopubertades
Son mucho más infrecuentes que las pubertades centrales.
No son causadas por estimulación hipotalamohipofisaria
(por eso la denominación de pseudopubertad). Se distin-
guen las pseudopubertades isosexuales en las que el desa-
rrollo puberal coincide con el sexo del niño, en oposición
a las pseudopubertades heterosexuales. En todos los casos
debe descartarse previamente un origen exógeno de estró-
genos o andrógenos.
Pubertades precoces isosexuales
Son secundarias a la secreción prematura de estrógenos y se
manifiestan por el desarrollo mamario, signos de impreg-
nación estrogénica en la vulva y metrorragias. En la mayor
parte de los casos, el origen de los estrógenos es ovárico y,
excepcionalmente, suprarrenal. El origen periférico de la
pubertad se confirma mediante la prueba con LH-RH, que
muestra una falta de respuesta de las gonadotrofinas.
Impone la búsqueda de un tumor suprarrenal u ovárico, o
de un quiste del ovario y, por lo tanto, la práctica sistemáti-
ca de ecografía pelviana y suprarrenal, o incluso, ante la
menor duda, de una TAC pelviana y detección en sangre de
marcadores tumorales (ßhCG, α-fetoproteína).
Tumores del ovario
Excepcionalmente, la pubertad precoz puede poner de
manifiesto la existencia de un tumor ovárico, que se mani-
fiesta generalmente por dolor abdominal y masa palpable
[10
]. La radiografía simple de abdomen puede mostrar cal-
cificaciones, pero es sobre todo la ecografía pelviana la que
demuestra la presencia del tumor ovárico. Puede tratarse
de un tumor de la granulosa y de la teca, generalmente pal-
pables, que secretan estrógenos en gran cantidad y, a veces,
progesterona (luteomas) [25
]. Raramente son gonadoblas-
tomas, desarrollados a partir de gónadas disgenéticas, o
tumores lipoides. Los teratomas y arrenoblastomas pueden
secretar estrógenos, andrógenos o ambos.
El tratamiento es quirúrgico y, según la naturaleza del tumor,
puede ser completado con quimioterapia o radioterapia.
Quistes del ovario
Algunas pubertades precoces se manifiestan por desarrollo
mamario o metrorragias, a los que se asocia la falta de ele-
vación de las gonadotrofinas durante la prueba de LH-RH
mientras que, en cambio, se incrementa el nivel de estra-
diol. La ecografía puede mostrar un quiste del ovario, con-
siderado como patológico cuando su eje mayor rebasa los
15 a 20 mm. Hay que distinguirlo de los pequeños quistes
foliculares normales que suelen observarse en la niña pre-
púber, y cuyo diámetro es inferior a 9 mm [18
]. La respues-
ta plana a la LH-RH significa que los quistes ováricos pato-
lógicos tienen secreción autónoma de estradiol y son res-
ponsables de los signos de estrogenización. La mayoría de
las veces remiten espontáneamente, pero pueden provocar
varios accesos de estrogenización. Entre las crisis, la prueba
con la LH-RH se vuelve normal y adopta un patrón prepú-
ber. El origen de los quistes es desconocido: ¿trátase de quis-
tes formados a continuación de una estimulación hipotala-
mohipofisaria y secundariamente autonomizados o, por el
contrario, de quistes totalmente autónomos? Esta pubertad
precoz de origen periférico impone descartar un síndrome
de McCune-Albright es decir, en la práctica, la búsqueda de
una mancha cutánea y de lesiones óseas quísticas mediante
radiografías sistemáticas del esqueleto. El problema plante-
ado por los quistes recidivantes del ovario que provocan cri-
sis sucesivas de estrogenización es de difícil solución. Si per-
manecen aislados sin signos que permitan sospechar la
enfermedad de McCune-Albright (ver más adelante) y la
respuesta gonadotrófica a la LH-RH es normal en el inter-
valo entre las crisis, puede intentarse un tratamiento con
análogos de la LH-RH cuya eficacia, por otra parte, es difí-
cil de evaluar a menos que se produzca una remisión com-
pleta. Si no hay una incidencia marcada sobre el creci-
miento, basta con vigilancia médica. Es conveniente preve-
nir a la familia acerca del riesgo de torsión del anexo duran-
te una crisis acompañada por dolores abdominales.
El síndrome de McCune-Albright, descrito por primera vez
en 1937 por McCune y después por Albright, asocia común-
mente la siguiente tríada: pubertad precoz periférica, dis-
plasia fibrosa ósea y mancha de color café con leche [19
].
Habitualmente se manifiesta antes de los 8 años por desa-
rrollo mamario, metrorragias con signos clínicos francos de
estrogenización de evolución rápida, aceleración estatural y
progresión rápida de la edad ósea. Evoluciona mediante
accesos. Durante éstos el nivel de estradiol se eleva y la eco-
grafía muestra uno o varios quistes ováricos voluminosos; la
falta de elevación de las gonadotrofinas con la prueba de la
LH-RH lleva a sospechar un funcionamiento ovárico autó-
nomo. Las lesiones óseas son en el 70 % de los casos multi-
focales; las localizaciones más frecuentes son la base del crá-
neo, la pelvis y los huesos largos y pueden aparecer secun-
dariamente. La mancha cutánea de color café con leche es
ancha, de bordes irregulares y muchas veces limitada a un
hemicuerpo. Pueden asociarse otras anomalías endocrinas:
hipertiroidismo, hipercorticismo por hiperfunción autóno-
ma de las suprarrenales, acromegalia, hiperprolactinemia,
hiperparatiroidismo y raquitismo hipofosfatémico. Este sín-
drome es esporádico y afecta esencialmente a la niña.
Recientemente se descubrió que es causado por la activa-
ción continua del sistema adenilciclasa. Una mutación
(postcigótica) a la altura de la subunidad inhibidora de la
proteína G es la causa de la estimulación permanente del
AMPc, como consecuencia de lo cual se produce el funcio-
namiento autónomo de algunos tejidos endocrinos, de
melanocitos y de osteoblastos. La importancia de las mani-
festaciones dependería de la cantidad de células que sufren
la mutación en un mismo tejido [26
]. La gravedad del cua-
dro clínico es variable. Depende fundamentalmente de la
magnitud de las lesiones óseas y de la evolución de la puber-
tad, factores que pueden provocar una deficiencia estatural
acentuada.
La evolución de la pubertad precoz es continua o, más a
menudo, se produce mediante crisis acompañadas por la
formación de quistes ováricos cuyo volumen y localización
varían con cada acceso. Es imprevisible y a veces se limita a
2 ó 3 accesos o, por el contrario, se manifiesta por accesos
múltiples.
El tratamiento se reserva a las formas severas y evolutivas
pues su tolerancia no es excelente. En los demás casos el
control de los accesos es difícil o incluso imposible. Los aná-
logos de la LH-RH son ineficaces. Se trató de utilizar el ace-
tato de ciproterona (de 50 a 100 mg/m2
/día) que parece
reducir las metrorragias y, quizás, la frecuencia de los acce-
sos. Todavía falta determinar la eficacia eventual de este tra-
tamiento. Recientemente se empleó la testolactona (de 20
a 40 mg/kg/día), inhibidora de la aromatasa, enzima ésta

5. Ginecología PUBERTAD PRECOZ Y RETRASO PUBERAL
página 5
que convierte la androstenediona en estrona y la testostero-
na en estradiol. Provoca disminución del nivel de estradiol,
del volumen de los quistes y de la aceleración estatural. Sin
embargo, aún no fue demostrada su eficacia a largo plazo,
especialmente en lo que se refiere a la recidiva de los acce-
sos [11
].
Tumores suprarrenales
Excepcionalmente provocan secreción aislada de estróge-
nos. El diagnóstico se basa en ecografía y dosificación de
esteroides suprarrenales.
Pubertades precoces heterosexuales
Son secundarias a una secreción excesiva de andrógenos
suprarrenales, y en la niña provocan desarrollo de vello
pubiano anormal e hipertrofia del clítoris. La secreción de
andrógenos puede estar en relación con:
— hiperplasia de las suprarrenales no tratada en su forma
de expresión tardía;
— tumor suprarrenal (adenoma o corticosuprarrenaloma);
— tumor ovárico.
Pubertades precoces disociadas
Corresponden al desarrollo precoz de uno de los caracteres
sexuales, que permanece aislado hasta el comienzo de la
pubertad a edad normal. Puede tratarse del desarrollo ais-
lado de los senos (telarquia prematura), de la aparición
precoz de vello pubiano (pubarquia prematura) o de
metrorragias prepuberales aisladas. Estas situaciones no son
patológicas y, por lo tanto, resultan difíciles de distinguir de
una pubertad precoz incipiente.
Telarquia prematura
El desarrollo precoz aislado de los senos se observa habi-
tualmente entre el primero y los 3 años de edad. Se pre-
senta aislado y, por lo tanto, no se observa ningún otro
signo de estrogenización: las aréolas no son salientes ni la
mucosa vaginal secretante. No se advierte pilosidad pubia-
na, aceleración estatural ni adelanto de la edad ósea; el fro-
tis vaginal, que debe efectuarse ante la menor duda, no
muestra signos de impregnación estrogénica y el nivel de
estradiol sigue un patrón prepuberal. En la ecografía pel-
viana se comprueba que el útero no está estimulado, y a
veces se observan pequeños quistes foliculares ováricos nor-
males. La prueba de la LH-RH, excepcionalmente indicada,
reproduce un patrón prepuberal con una respuesta FSH
superior a la de la LH. La evolución espontánea es favora-
ble, con remisión total en el 70 % de los casos y aparición
de la pubertad a una edad normal; en ocasiones se suceden
varios brotes mamarios antes de la remisión [17, 21
]. No está
indicado ningún tratamiento. El diagnóstico diferencial
debe hacerse con la pubertad incipiente, razón por la cual
requiere control clínico inicial, sobre todo si la niña tiene
más de 5 años de edad, para asegurarse de que el desarro-
llo mamario siga siendo aislado.
El origen de la telarquia prematura se desconoce: se pro-
puso como hipótesis un incremento de la sensibilidad del
tejido mamario a los estrógenos o un trastorno de la secre-
ción de FSH, ya que en algunas niñas se encontró una res-
puesta más acentuada de la FSH a la LH-RH.
Pubarquia prematura
El desarrollo precoz aislado de vello pubiano (y axilar) es
más frecuente en la niña que en el varón. En la mayoría de
los casos es absolutamente aislado; en otros casos se acom-
paña de signos más acentuados de androgenización, tales
como acné, aceleración del crecimiento y progresión anor-
mal de la edad ósea. Desde el punto de vista del laboratorio,
las modificaciones comúnmente observadas son el aumen-
to moderado y aislado de andrógenos plasmáticos DHA
(dehidroepiandrosterona) sulfato y androstenodiona, y
raramente de testosterona. Actualmente se sabe que el cua-
dro clínico puede ser indicativo de una deficiencia genética
de la hormonosíntesis suprarrenal de expresión moderada
y tardía. Más a menudo se trata de un defecto de la 21-
hidroxilación, y raramente de la 11-hidroxilación (incre-
mento del 11-desoxicortisol o compuesto S) o de la activi-
dad 3-beta-ol-deshidrogenasa (aumento de la 17-OH-preg-
nenolona). En todos los casos, el nivel circulante de base de
17-hidroxiprogesterona está aumentado. Su dosificación
permite, por lo tanto, orientar el diagnóstico de manera
útil. Las situaciones habituales de pubarquia prematura son
benignas y les sigue una pubertad normal. No obstante, es
conveniente efectuar un control al cabo de un tiempo.
Metrorragias prepuberales aisladas
Son infrecuentes. Es preciso descartar una causa local, un
tumor vaginal o un cuerpo extraño, y la existencia de
pubertad precoz, sobre todo en el marco de un síndrome
de McCune-Albright. Se caracterizan por la posibilidad de
recidivas.
Retrasos puberales
El retraso puberal en la niña se define por la ausencia de
todo desarrollo mamario a los 13 años. La pilosidad pubiana
aislada no es un criterio suficiente de comienzo de la puber-
tad, ya que la misma puede no ser más que la consecuencia
de la función suprarrenal; solamente los signos de estrogeni-
zación son el indicio de una actividad gonadotrófica.
Sus causas son una anomalía gonádica o hipotalamohipofi-
saria, o un retraso simple de la pubertad (cuadro II) [32
].
Cerca de la mitad de los retrasos puberales de la niña se
deben a una anomalía gonádica, mientras que en el varón
son más frecuentes los retrasos puberales simples. El retra-
so puberal es responsable de un retraso del pico estatural
de la pubertad; la escasa estatura puede entonces ser el
motivo de la consulta. Las situaciones de hipogonadismo
pueden ser parciales y manifestarse por detención de la
progresión de la pubertad o por amenorrea primaria (falta
de menstruaciones 3 años después del comienzo del desa-
rrollo mamario). Excepcionalmente, la amenorrea prima-
ria que sobreviene al término de un desarrollo puberal nor-
mal, puede ser la consecuencia de una anomalía aislada del
desarrollo de los derivados del conducto de Müller.
Insuficiencias gonádicas primitivas
Causan del 40 al 50 % de los retrasos o de la falta de puber-
tad en la niña [18
]. Son congénitas (disgenesias gonádicas)
o, con menor frecuencia, adquiridas.
Disgenesias gonádicas
Síndrome de Turner
Es la causa más común [19, 23
]. Su frecuencia es de 1/2 500
recién nacidas. En la mitad de los casos el cariotipo es 45 XO;
en los demás casos incluye una anomalía del cromosoma X
(isocromosoma para los brazos largos del cromosoma X, dele-
ción) o un mosaico (XO/XX, XO/XY...). Se caracteriza por
135-A-10

6. página 6
la existencia de un fenotipo femenino, pequeña estatura,
impuberismo, dismorfias y malformaciones somáticas diversas
e inconstantes.
— La deficiencia estatural es constante. El diagnóstico se for-
mula generalmente en la infancia a raíz de la escasa estatu-
ra. La altura al nacer es a menudo inferior a la media (47-48
cm). El retraso del crecimiento, moderado hasta los 5 años
(-2DS) se acentúa progresivamente hasta alcanzar -3ª -5DS
alrededor de los 10-12 años. La edad ósea es ligeramente
inferior en uno o dos años con respecto a la edad real [13, 16
].
La altura final espontánea es, en promedio, de 143 cm.
— La disgenesia gonádica es responsable de falta de desarro-
llo puberal y de esterilidad casi constante. El fenotipo es
femenino: los órganos genitales externos, el útero y la vagi-
na son normales. El vello pubiano aparece a la edad normal,
pero los senos no se desarrollan y los órganos genitales con-
servan un aspecto prepúber. En el 5 % de los casos se advier-
ten signos incipientes de pubertad espontánea cuando el
cariotipo es 45XO, y en el 20 % cuando hay un mosaico o un
isocromosoma para los brazos largos del cromosoma X [4
].
Con menor frecuencia aún, la evolución puberal puede ser
completa con la aparición de menstruaciones durante un
período más o menos prolongado. En tales casos existe la
posibilidad de un embarazo, con riesgo elevado de aborto y
anomalía fetal. Esta evolución concierne aproximadamente
al 2 % de las personas afectadas por el síndrome de Turner.
La esterilidad es, por lo tanto, la regla.
— Las dismorfias tienen una intensidad muy variable. Las
que más se observan habitualmente confieren a la facies un
aspecto particular (micrognacia, orejas de implantación
baja, etc.), tórax ensanchado con mamelones pequeños y
separados, algunas veces umbilicados, cuello corto, implan-
tación baja de los cabellos y, más raramente, pterigión colli.
Asimismo se encuentra un paladar ojival, nevus pigmenta-
rios y un cúbito valgo.
— Las anomalías somáticas más frecuentes son:
— anomalías cardiovasculares (10-20 %): coartación o este-
nosis aórtica, hipertensión arterial;
— malformaciones renales (40-50 %): malrotación, riñón
en herradura;
— anomalías auditivas: otitis a repetición, hipoacusia de
percepción;
— ambigüedad genital externa con masculinización parcial
si el mosaico incluye un cromosoma Y. El tipo más frecuen-
te es la disgenesia gonádica mixta (45X/46Y).
En la edad adulta se incrementa el riesgo de tiroiditis
autoinmune, de intolerancia a la glucosa y de hipertensión
arterial [23
].
Cuando las anomalías somáticas son leves o faltan, es pro-
bable que el diagnóstico solamente pueda formularse a par-
tir de un retraso puberal asociado a un enlentecimiento
anormal del crecimiento. El estudio del cariotipo permite
formular el diagnóstico de síndrome de Turner, a la vez que
el incremento de las gonadotrofinas circulantes confirma la
insuficiencia ovárica primitiva.
La ecografía pelviana no proporciona elementos más deter-
minantes. El aspecto del útero es prepúber. La demostra-
ción de una estructura gonádica de tamaño ecográfico infe-
rior a lo normal en todos los casos, no permite prejuzgar
con respecto a su naturaleza funcional.
La atención terapéutica incluye:
— el tratamiento del retraso estatural con hormona de cre-
cimiento, a iniciar de preferencia a edad temprana. Los
resultados actuales son alentadores [20
];
— el tratamiento del impuberismo con estrógenos cuando
la edad ósea es superior o igual a 11 años para una edad real
de 12-13 años [25
];
— el tratamiento eventual de la esterilidad mediante méto-
dos de procreación asistida con donación de ovocitos [7, 23
].
A pesar de estas diferentes posibilidades terapéuticas, los
problemas psicológicos relacionados a la escasa estatura y a
la esterilidad, en algunos casos agravados por la presencia
de dismorfia, no deben subestimarse.
Se deberá ser muy cuidadoso al comunicar el diagnóstico,
en la información que se le da a la adolescente y a sus
padres, y prestar mucha atención al apoyo psicológico
durante la adolescencia. Las niñas afectadas por el síndro-
me de Turner tienen una inteligencia normal y su inserción
social y profesional debe ser buena.
Disgenesia gonádica pura
Se distingue del grupo precedente por la falta de dismorfia
y por un crecimiento estatural normal. Hay dos variedades
de disgenesia gonádica pura según el cariotipo: una con
cariotipo XX y otra con cariotipo XY, llamada síndrome de
Swyer-James [3
]. El diagnóstico solamente se hace en edad
puberal. En la forma típica más frecuente, la falta de activi-
dad gonádica es completa y el diagnóstico se formula por la
falta de desarrollo mamario en una niña con vello pubiano
normal. Más difíciles son las situaciones en que la insufi-
ciencia ovárica es incompleta; en este caso se advierte desa-
rrollo puberal incipiente y amenorrea primaria o secunda-
ria. Esto se observa en algunos casos de disgenesia gonádi-
ca pura XX. Un comienzo de desarrollo mamario puede
observarse igualmente en algunos casos de disgenesia goná-
dica pura XY; en este caso la actividad hormonal obedece a
la existencia de un gonadoblastoma secretante. El fenotipo
siempre es femenino y están presentes el útero y la vagina.
Las gonadotrofinas circulantes están elevadas. La ecografía
muestra falta de ovarios. La disgenesia gonádica pura XY
conlleva un riesgo acentuado de desarrollo tumoral en las
crestas genitales, razón por la cual las gónadas disgenéticas
siempre deben ser extirpadas. El examen anatomopatológi-
co puede poner de manifiesto la existencia de un gonado-
blastoma o un disgerminoma. Estos tumores no son detec-
tables mediante ecografía. A veces incluyen células endo-
crinas causantes de virilización leve o de estrogenización
moderada. Pueden ser familiares, de transmisión autosómi-
Cuadro II.– Etiologías del retraso puberal en la niña.
I. Insuficiencia ovárica primitiva o hipogonadismo hipergonadotrófico
1. Congénita
— síndrome de Turner
— disgenesia gonádica pura con cariotipo XX o XY
— déficit de 17-alfa-hidroxilasa
2. Adquirida
— tras cirugía, irradiación, quimioterapia
— insuficiencia ovárica autoinmune
— galactosemia congénita
II. Hipogonadismo hipogonadotrófico orgánico
1. Congénito
— déficit gonadotrófico aislado
— síndrome de De Morsier-Kallmann
— déficit hipofisario múltiple
— con síndrome malformativo (síndrome de Moon, de Willi
Prader)
2. Adquirido
— tumor o lesión de la región hipotalamohipofisaria (craneofa-
ringioma, hidrocefalia, adenoma secretor de prolactina)
— irradiación craneal
III. Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional
1. Congénito
— retraso puberal simple
2. Adquirido
— enfermedad crónica
— endocrinopatía
— anorexia mental
— ejercicio físico intenso

7. Ginecología PUBERTAD PRECOZ Y RETRASO PUBERAL
página 7
ca recesiva en la variedad 46XX, de transmisión recesiva
ligada al cromosoma X o autosómica dominante limitada al
sexo en la variedad XY.
Insuficiencias ováricas adquiridas
Después del tratamiento de un cáncer
La irradiación pelviana provoca insuficiencia ovárica cons-
tante y definitiva cuando sobre los ovarios se aplica una dosis
de 20 Gy. Con dosis inferiores o iguales a 7 Gy la función ová-
rica se preserva. La transposición de los ovarios fuera del
campo de irradiación es un método eficaz de protección de
la función ovárica [26
]. La irradiación corporal total emplea-
da en el condicionamiento a los implantes de médula, aca-
rrea insuficiencia ovárica en la mayoría de los casos.
La quimioterapia con agentes alquilantes como ciclofosfami-
da y busulfán, conlleva un riesgo para la función ovárica que
se incrementa de acuerdo a la edad y las dosis utilizadas [8
].
En las enfermedades autoinmunes
La insuficiencia ovárica raramente es el primer síntoma de
una enfermedad autoinmune. Habitualmente, la precede
otra manifestación autoinmune como hipoparatiroidismo
y/o tiroiditis e insuficiencia suprarrenal; en el niño, con
mucha menor frecuencia, se asocia diabetes dependiente
de la insulina. La asociación a otras afecciones autoinmunes
no se observa en pediatría.
En la galactosemia congénita
La sobrecarga de galactosa 1-fosfato puede ser tóxica para
los ovarios y provocar insuficiencia ovárica ya en la vida fetal
o más tarde, llevando a un impuberismo o a una amenorrea
primaria o secundaria. La fertilidad, aunque disminuida, es
posible [12
].
Déficit de 17-alfa-hidroxilasa
Las niñas afectadas por déficit de 17-alfa-hidroxilasa tienen
impuberismo o amenorrea primaria. El diagnóstico se basa
en la asociación de hipertensión arterial e hipocaliemia,
elevación de los niveles circulantes de gonadotrofinas, deso-
xicorticosterona y progesterona, y bajos niveles de cortisol y
aldosterona. Esta anomalía rara se transmite en forma auto-
sómica recesiva.
Hipogonadismos hipogonadotróficos
Según la edad en la que ocurren y su intensidad pueden
causar impuberismo o amenorrea primaria o secundaria.
Son funcionales u orgánicos, congénitos o adquiridos.
Hipogonadismos hipogonadotróficos orgánicos
En el síndrome de Kallmann-De Morsier o displasia olfato-
genital [4
], la insuficiencia gonadotrófica es completa y de
origen hipotalámico. Esta afección afecta a los dos sexos y
se transmite en forma autosómica dominante de expresión
variable o recesiva ligada al cromosoma X.
El origen del hipogonadismo hipogonadotrófico y de anos-
mia o hiposmia es una displasia medial, hipotalámica y olfa-
tiva. A veces se asocian otras anomalías de la línea media
(división palatina, labio leporino) y anomalías renales.
La agenesia de los bulbos olfatorios puede demostrarse con
RMN, mientras que la anosmia se confirma mediante olfa-
tometría.
La insuficiencia gonadotrófica puede ser aislada sin anos-
mia o formar parte de un panhipopituitarismo llamado
idiopático. La insuficiencia de gonadotrofina se asocia, por
orden decreciente de frecuencia, a déficit somatotrófico,
tirotrófico o corticotrófico. En algunos casos, la RMN per-
mite demostrar una anomalía anatómica (interrupción del
tallo pituitario, hipoplasia de la anterohipófisis, e hipófisis
posterior en posición ectópica) [5
].
La insuficiencia gonadotrófica se observa en numerosos
síndromes malformativos que incluyen obesidad, como el
síndrome de Laurence Moon-Biedl (retraso mental, obesi-
dad, polidactilia, retinitis pigmentaria) o el síndrome de
Willi Prader (déficit estatural, obesidad, retraso mental,
hipotonía).
Los tumores o lesiones de la región hipotalamohipofisaria
deben detectarse mediante exámenes neurorradiológicos
(TAC, RMN). El tumor más frecuente es el craneofaringio-
ma: las anomalías de la silla turca y las calcificaciones supra-
selares son, por lo general, visibles en radiografías simples de
cráneo en proyección de perfil. El déficit gonadotrófico se
asocia a falta de hormona de crecimiento. La exéresis qui-
rúrgica no causa remisión de la insuficiencia hipofisaria. Con
menor frecuencia, el defecto gonadotrófico es provocado
por otro tumor o por una hidrocefalia no tratada. La hiper-
prolactinemia por adenoma secretor de prolactina es una
causa excepcional de retraso o falta de progresión puberal.
La irradiación del área hipotalamohipofisaria por tumor
intracraneal o hemopatía maligna puede provocar defi-
ciencia gonadotrófica [17
]. La falta de gonadotrofinas es
menos frecuente que la de hormona de crecimiento y apa-
rece con dosis de irradiación superiores. El riesgo de déficit
de gonadotrofinas aparece con dosis de 30 Gy; es constante
con dosis superiores a 45 Gy.
Hipogonadismos hipogonadotróficos funcionales
El retraso estatural y puberal puede ocurrir durante la evo-
lución de una enfermedad crónica o ser la causa de su
manifestación. Trátase, en particular, de afecciones gas-
trointestinales como la enfermedad de Crohn o enferme-
dades celíacas y la insuficiencia renal crónica [21
]. Otras
causas pueden ser todas las afecciones crónicas severas que
tienen repercusión de orden nutricional y metabólico
(mucoviscidosis, drepanocitosis, cáncer, etc).
Los trastornos del comportamiento alimentario, y en pri-
mer lugar la anorexia mental, pueden causar retraso pube-
ral o amenorrea de acuerdo a la edad en que se manifies-
tan. Los primeros síntomas son pérdida progresiva de peso,
selectividad alimentaria excesiva e hiperactividad psíquica y
escolar en una adolescente hasta entonces «perfecta» y sin
problemas. El diagnóstico precoz y la atención adecuada
son condiciones fundamentales para un buen pronóstico.
La atención debe ser médica y psicoterapéutica. La indica-
ción del tratamiento estrogénico no debe diferirse por
mucho tiempo por razones psicológicas y fisiológicas [1
].
Algunos desórdenes endocrinos pueden ocasionar retraso o
detención del desarrollo puberal: hipotiroidismo, hiperpla-
sia congénita de las suprarrenales no tratadas y síndrome de
Cushing, al cual se asemejan los cuadros producidos por un
tratamiento con corticoides a largo plazo.
El retraso puberal simple es poco frecuente en la niña
(1 niña por cada 9 varones). Se trata de un diagnóstico de
exclusión. A su favor se considera el antecedente familiar
de retraso puberal, el retraso de la maduración ósea y la
falta de causa orgánica identificable o de patología asocia-
da. Mientras la edad ósea es inferior a 11 años, las pruebas
hormonales habituales no permiten distinguir un retraso
puberal simple de una insuficiencia aislada de gonadotrofi-
135-A-10

8. página 8
na. Sólo la evolución espontáneamente favorable posibilita
la formulación del diagnóstico. La falta de inicio del desa-
rrollo de los senos a una edad cronológica superior a los 16
años, o una edad ósea superior a los 11 años, está a favor de
la insuficiencia gonadotrófica orgánica [21
].
Amenorrea primaria
La amenorrea primaria se define como la falta de aparición
de las menstruaciones a los 15 años de edad o tres años des-
pués del comienzo del desarrollo mamario, siempre que el
desarrollo puberal haya sido normal. Los elementos de
orientación del diagnóstico etiológico son los datos obteni-
dos a partir del examen ginecológico, la ecografía pelviana
y el nivel de gonadotrofinas circulantes. Los diagnósticos
por considerar son las malformaciones uterovaginales, el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos y las anomalías
gonádicas o hipotalamohipofisarias.
Malformaciones uterovaginales
Son:
— los tabiques transversales de la vagina de localización
variable, cuya forma más frecuente es la imperforación del
himen. Son fuente de hematocolpos y se manifiestan por
una amenorrea primaria dolorosa;
— las aplasias uterovaginales totales o síndrome de
Rokitansky-Küster-Hauser. La vulva es normal y la vagina
corta; la ecografía pelviana confirma la falta de vagina y de
útero. En un tercio de los casos se asocia una anomalía
renal [15
];
— las aplasias vaginales más o menos extendidas con útero
funcional, son eventualidades infrecuentes que se manifies-
tan por un accidente de retención menstrual.
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
Es responsable de la falta de diferenciación sexual masculi-
na durante la embriogénesis y de la falta de virilización
puberal en una persona con cariotipo XY. En su forma com-
pleta el fenotipo es femenino, las gónadas son a veces ingui-
nales y los senos se desarrollan normalmente a la edad de la
pubertad. El diagnóstico etiológico se sospecha por la aso-
ciación de amenorrea primaria y falta de vello pubiano o
axilar, y se confirma por el nivel elevado de testosterona. El
nivel de LH está aumentado y el de FSH habitualmente nor-
mal. El estradiol circulante proviene de la conversión peri-
férica de la testosterona. El útero falta y la longitud vaginal
es normal o a veces corta. Para prevenir el riesgo tumoral se
indica gonadectomía al finalizar el desarrollo puberal. Esta
afección se transmite en forma recesiva ligada al cromoso-
ma X. En el gen receptor de los andrógenos se identifica-
ron deleciones y numerosas mutaciones específicas [24
].
Hipogonadismos hiper o hipogonadotróficos
Sus causas fueron consideradas anteriormente. Cuando son
incompletos o se constituyen durante la pubertad, el desa-
rrollo puberal puede iniciarse pero no evoluciona hasta el
comienzo de las menstruaciones.
Hiperandrogenismos ováricos
En el transcurso de la pubertad pueden desarrollarse situa-
ciones de hiperandrogenismo de origen ovárico asociadas a
una amenorrea primaria. El desarrollo mamario comienza a
una edad normal. Después aparecen signos de hiperandro-
genismo de intensidad variable, tales como acné, hipersebo-
rrea e hirsutismo. Con cierta frecuencia se advierte sobre-
carga ponderal moderada. Las perturbaciones hormonales
más constantes son elevación de LH, testosterona y andros-
tenediona. La ecografía muestra ovarios aumentados de
volumen (V >10 cm3
) y con una ecoestructura multifolicular,
es decir, con inclusión de varios quistes menores a 10 mm de
diámetro. Estas situaciones de hiperandrogenismo ovárico
pueden ser transitorias o marcar el inicio de un verdadero
síndrome de ovarios poliquísticos [28, 31
]. Ningún elemento
clínico, bioquímico o ecográfico permite predecir con cer-
teza la evolución [29
]. Por lo tanto, es preciso establecer un
control regular e instaurar un tratamiento.
La finalidad del tratamiento es triple. Corregir los signos de
hiperandrogenismo, reducir el volumen ovárico cuando el
mismo es acentuado y conlleva a un riesgo de torsión, y
posibilitar la continuación del desarrollo puberal y la apari-
ción de las menstruaciones. El acetato de ciproterona está
indicado por sus propiedades antiandrogénicas, antigona-
dotróficas y progestacionales. Su administración secuencial
en dosis de 50 mg por día durante 20 de cada 28 días, aso-
ciada al estradiol (2 mg por día) es sumamente eficaz.
Cuando los signos de hiperandrogenismo son discretos y el
volumen ovárico está moderadamente aumentado, se indi-
ca un progestágeno pregnano o norpregnano desde el 16º
al 25º día del ciclo, con la finalidad de obtener un ritmo
menstrual normal. La vigilancia clínica, bioquímica y eco-
gráfica prolongada de las adolescentes se hace necesaria
para detectar la evolución hacia un eventual síndrome de
ovarios poliquísticos.
La fisiopatología de estos estados de hiperandrogenismo
ováricos es motivo de numerosas hipótesis [14, 21, 30
]. Algunos
autores destacan su mayor frecuencia en niñas que tuvieron
adrenarquia [10
] o pubertad precoz. Las demás causas de
hiperandrogenismo son mucho menos frecuentes. La hiper-
plasia congénita de las suprarrenales de manifestación tar-
día puede tener una presentación clínica comparable a la
del síndrome de ovarios poliquísticos. El nivel circulante de
17-hidroxiprogesterona de dosificación matinal, entre las 8 y
10 h, y/o después de la prueba con sinacteno, está elevado.
Retraso simple de aparición de las menstruaciones
Este diagnóstico sólo puede formularse después de descar-
tar las etiologías precedentes de amenorrea primaria. En
efecto, en algunas adolescentes, el plazo entre el arranque
puberal y la aparición de las primeras menstruaciones es
superior a 3 años. A menudo resulta difícil descartar com-
pletamente la insuficiencia parcial de gonadotrofinas o el
origen psicogénico. La falta de proceso patológico sólo
puede descartarse cuando se producen ciclos normales [2
].
Diagnóstico de un retraso puberal
En gran número de casos el retraso puberal es esperado
porque ya existe una anomalía gonádica conocida (disge-
nesia, irradiación, cirugía, etc), hipotalamohipofisaria
(tumor, irradiación) o una enfermedad crónica con desnu-
trición o perturbaciones metabólicas. El único problema es
el de la atención terapéutica.
En los demás casos, cuando la edad ósea alcanza un nivel
prepuberal, la determinación del nivel circulante de gona-
dotrofinas posibilita distinguir las causas ováricas de las
hipotalamohipofisarias. Si está elevado, significa que hay
una patología gonádica y por ello debe realizarse la deter-
minación del cariotipo. Si es normal o bajo, con una edad
ósea equivalente a 12 años, hay que buscar una causa cen-
tral (especialmente tumoral) mediante radiografía de silla
turca y TAC o RMN cerebral. El retraso puberal simple es
un diagnóstico de exclusión y espera.
Tratamiento
Cuando hay hipogonadismo, cualquiera que sea su causa, es
necesario instituir un tratamiento estrogénico de sustitución

9. Ginecología PUBERTAD PRECOZ Y RETRASO PUBERAL
página 9
cuyos efectos se ejercen sobre el crecimiento, el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios y de los órganos geni-
tales, y la constitución de la masa ósea [8
]. Los estrógenos uti-
lizados con fines terapéuticos son el etinilestradiol y el estra-
diol por vía oral, percutánea o transdérmica.
El etinilestradiol es un estrógeno muy potente. Se metabo-
liza en el hígado, al que llega en elevadas concentraciones
como consecuencia de la absorción digestiva. De ello resul-
ta una modificación de buen número de actividades enzi-
máticas hepáticas, causantes de efectos secundarios meta-
bólicos y vasculares bien conocidos (HTA, dislipidemia,
riesgo de tromboembolia).
El estradiol (E2) administrado por vía oral se transforma, en
su mayor parte, en estrona en el tracto digestivo. Por lo tanto
es preciso emplear posologías elevadas para que las mismas
sean activas. Después de la administración de estradiol por
vía oral, la relación estrona/estradiol es de alrededor de 3 a
5. Lo mismo ocurre con los estrógenos conjugados.
El estradiol por vía cutánea posibilita la impregnación estro-
génica en condiciones similares a las fisiológicas. La rela-
ción entre niveles circulantes de estradiol y estrona es cer-
cana a 1. Esta vía de administración evita el aflujo masivo de
los estrógenos hacia el hígado y, en consecuencia, no se
modifican las síntesis hepáticas. Administrado de esta
forma, el estradiol es eficaz y carece de efectos secundarios.
En la práctica, los estrógenos se administran en dosis pro-
gresivamente crecientes, con la finalidad de reproducir lo
más exactamente posible el desarrollo fisiológico. El trata-
miento comienza en una edad ósea comprendida entre los
11 y 12 años. Incluye una dosis inicial de 2 µg de etiniles-
tradiol (ó 0,2 mg de estradiol), que se continúa mientras se
mantiene la aceleración del crecimiento provocada por el
tratamiento y hasta que la maduración ósea alcanza los 13
años. A veces es necesario aumentar la dosis de etinilestra-
diol a 4 ó 5 µg por día (estradiol de 0,4 a 0,5 mg). Estas dosis
impulsan el desarrollo mamario hasta la fase S3. Cuando la
edad ósea alcanza entre los 13 y 13 años y medio, se utiliza,
entonces, la dosis sustitutiva necesaria durante toda la ado-
lescencia o la edad adulta. El esquema habitual es el
siguiente: estradiol 2 mg por día desde el 1º al 24º día del
mes, asociado a un progestágeno desde el 15º al 24º día del
mes. Los progestágenos se agregan al final del 2º año de tra-
tamiento o a partir del empleo de más de 5 g de etinilestra-
diol (ó 0,5 mg de estradiol). Se utiliza entonces un deriva-
do de la 17OH progesterona, la retroprogesterona, o un
derivado norpregnano. Cuando la estrogenoterapia por vía
oral es mal tolerada porque provoca aumento de peso,
hipertensión o anomalía lipídica, es conveniente recurrir a
estrógenos por vía cutánea en dosis que aseguren el nivel
circulante de estradiol (alrededor de 80 pg/ml). La admi-
nistración de estrógenos por vía cutánea está indicada de
entrada cuando hay patología vascular [11
]. El tratamiento
de las deficiencias de gonadotrofinas mediante administra-
ción discontinua de LH-RH con bomba [9
] o de la asocia-
ción entre hMG («human menopausal gonadotropin») y
hCG («human chorionic gonadotropin») carece de indica-
ción hasta la edad adulta, en cuyo caso se la emplea para
obtener la fertilidad.
135-A-10
Bibliografía

10. página 10
Ginecología PUBERTAD PRECOZ Y RETRASO PUBERAL 135-A-10
[32] CAREL JC, CHAUSSAIN JL. Retards pubertaires: diagnostic
étiologique. Rev. Fr. Endocrinol. Clin. Nutr. Metab., 1995; 36:
3, 185-190.
[33] BRAUNER R. Pubertés précoces centrales idiopathiques des
filles. Indications thérapeutiques. Arch. Pediatr., 1995; 2:
suppl. 1, 855-865.