1. Fístulas urogenitales
G. Eglin, J. Blanchot, J.-M. Colas, C.-H. Rochat
Las fístulas urogenitales son una solución de continuidad entre el tracto urinario y la
vagina. Se dividen en fístulas obstétricas, que se encuentran sobre todo en los países en
vías de desarrollo, y fístulas secundarias a cirugía o radioterapia, que constituyen la
mayoría de los casos en los países desarrollados. Las fístulas obstétricas aparecen
después de distocias prolongadas debidas a dificultades a la hora de acceder a cuidados
adecuados, ya sea por motivos culturales o de organización sanitaria. Son consecuencia
de una necrosis isquémica que puede afectar a todos los tramos del tracto urinario
pélvico. En la mayoría de los casos se trata de fístulas complejas o graves. Pueden
asociarse a lesiones rectales, uterinas o neurológicas. La causa puede ser una distocia
ósea, pero también una distocia de presentación en mujeres multíparas. Su prevención
requiere una mejora de las condiciones del parto en los países pobres. Su tratamiento
quirúrgico se realiza esencialmente por vía vaginal y deben ponerse todos los medios
posibles para llevarlo a cabo en una sola intervención. Este tratamiento debe
acompañarse de un apoyo psicológico y de un proceso de rehabilitación. Las fístulas tras
la cirugía o radioterapia son infrecuentes, con una incidencia máxima tras las
histerectomías ampliadas precedidas de irradiación. Su tratamiento suele llevarse a cabo
por vía abdominal.
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Palabras Clave: Fístulas obstétricas; Fístulas urogenitales; Fístulas vesicovaginales;
Fístulas uretrovaginales; Fístulas vesicouterinas; Destrucción uretral; Distocia
Plan
¶ Introducción 1
¶ Fisiopatología 2
Fístulas obstétricas 2
Fístulas por radioterapia 2
¶ Clasificación 3
Fístulas simples 3
Fístulas complejas 3
Fístulas graves 4
¶ Exploración física 5
¶ Exploraciones complementarias 5
¶ Prevención 5
¶ Tratamiento 6
Tratamiento preventivo de las fístulas obstétricas 6
Tratamiento quirúrgico de las fístulas obstétricas 6
Tratamiento de las fístulas tras cirugía 7
¶ Conclusión 7
■ Introducción
Las fístulas urogenitales se definen como una solu-
ción de continuidad organizada desde el punto de vista
histológico entre los tractos urinario y genital.
Según su etiología, pueden dividirse en dos grandes
categorías: las de origen obstétrico y las que aparecen
después de cirugía pélvica y/o radioterapia.
La inmensa mayoría de las fístulas obstétricas aparece
en los países donde los sistemas sanitarios no permiten
un tratamiento eficaz de la distocia, ya sea en el estado
de su detección como en el de su tratamiento; la inci-
dencia de la fístula obstétrica en estos países es uno de
los mejores indicadores de la accesibilidad al sistema
sanitario.
En estas condiciones, interesarse por las fístulas
obstétricas requiere tener en cuenta parámetros etnoló-
gicos, económicos y políticos que superan ampliamente
el ámbito médico habitual. Las posibilidades terapéuti-
cas de estas pacientes están, por definición, limitadas
por la incapacidad de las estructuras sanitarias locales, a
pesar de la ayuda que aportan varias instituciones
internacionales y organizaciones no gubernamentales
(ONG) para las que la salud maternoinfantil suele ser un
eje de acción prioritaria.
Tratar a este tipo de pacientes equivale a retroceder en
el tiempo, encontrando las condiciones de nacimiento
¶ E – 220-A-10
1Ginecología-Obstetricia

2. que existían antes de la época de la cesárea y observar
los progresos que ésta ha permitido, aunque la banali-
zación de esta técnica en la obstetricia moderna pueda
inquietar a algunos autores.
■ Fisiopatología
Fístulas obstétricas
Las fístulas obstétricas que aún se observan en los
países desarrollados son secundarias a desgarros eviden-
tes, en la mayoría de las ocasiones después de manio-
bras instrumentales, o a lesiones vesicales producidas
durante las cesáreas. En tales casos, la fístula puede
constituirse si el desgarro no se ha diagnosticado
durante el parto o si fracasa su reparación.
En cambio, las fístulas obstétricas observadas en los
países en vías de desarrollo suelen ser secundarias a una
necrosis isquémica de los órganos pélvicos secundaria a
su compresión prolongada por la cabeza del feto. Esta
compresión puede producirse a nivel del estrecho
superior si la cabeza no está francamente encajada y
ocasionar necrosis retrotrigonales o rectales altas.
No obstante, también puede producirse a lo largo de
toda la longitud de la pelvis menor en caso de enclava-
miento cefálico prolongado; en esta situación, las
lesiones podrían afectar a la región trigonocervicouretral
y anorrectal y, en menos ocasiones, a las raíces isquiáti-
cas. Al cabo de 4-5 días, esta necrosis se vuelve irrever-
sible y aparece la fístula.
La distocia ósea suele citarse como causa principal de
estas compresiones prolongadas [1], pero no parece
explicar todos los casos de esta afección. La primipari-
dad sólo se observa en el 31-60% [2, 3] de los casos y un
estudio de las pelvis de pacientes con fístulas realizado
en Senegal sólo encontró un 6% de pelvis óseas distóci-
cas [4]. Por tanto, es probable que un cierto número de
fístulas sean secundarias a distocias de presentación y, en
especial, al enclavamiento inadvertido de la presenta-
ción de frente. El bloqueo a diferentes alturas de la
pelvis explica el escalonamiento de las lesiones observa-
das, tanto urinarias como anorrectales; el bloqueo en el
estrecho inferior puede provocar una cloaca perianal por
necrosis casi total de las regiones trigonouretrales y
anorrectales. La compresión intrapélvica de las raíces de
los nervios ciáticos también puede añadir un cuadro de
sufrimiento neurológico. Esta afectación neurológica
puede tener un reflejo clínico patente, con marcha en
estepaje, pero suele ser subclínica [5]. Algunos autores
otorgan un papel preponderante a la repleción vesical, la
retención y la sobredistensión vesical que, evoluciona-
das durante varios días, podrían por sí solas provocar
una isquemia de la pared vesical, después una necrosis
y, por último, una fístula, sin que interviniese un
antecedente de compresión directa de los tejidos vesico-
vaginales entre la cabeza fetal y la pelvis ósea [6].
Una serie de fístulas se encuentran tras cesáreas
realizadas cuando el feto llevaba muerto en el útero
varios días. Estas cesáreas tardías, inadecuadas para la
situación obstétrica, constituyen sin duda un riesgo de
fistulización adicional en los tejidos isquémicos; debe-
rían poder sustituirse por evacuaciones uterinas por vía
baja, con la condición de que estas técnicas se enseñen
adecuadamente.
Hay que diferenciar estas fístulas vesicovaginales,
concomitantes a una cesárea y frecuentes en África, de
las fístulas vesicouterinas tras cesárea, que constituyen el
síndrome de Youssef, menos habitual.
Estas lesiones de necrosis inicial evolucionan durante
2-3 meses: la pérdida de sustancia en el centro de la
necrosis se perpetuará por la constitución de una
continuidad irreversible entre las mucosas urinarias y
genitales. En la periferia de esta pérdida de sustancia, las
zonas que no se han necrosado por completo sufren
modificaciones tisulares postisquémicas, que dan lugar a
una esclerosis retráctil del tejido conjuntivo pélvico.
Esta esclerosis, que a menudo es extensa, puede
alcanzar los uréteres y repercutir en el aparato urinario
alto, cuyo diagnóstico suele ser materialmente difícil y
la frecuencia se aprecia de forma diversa: oscila del 15 al
30% [7].
Las lesiones uterinas son frecuentes y secundarias a
las necrosis cervicales y a las endometritis. La tasa global
de amenorreas se estima en el 50% [8].
En alrededor del 10% de los casos de fístulas uroge-
nitales, se asocian lesiones rectales altas o bajas.
La frecuencia de las fístulas obstétricas se estima, en las
regiones menos favorecidas, en un 1 o 2 por 1.000 par-
tos [9, 10]: 50.000-100.000 nuevos casos aparecen cada
año. Su número total sería de 2 millones en toda
África [11].
La práctica muestra que cuanto más elevada es la
incidencia de fístulas, más amplia es la parte relativa de
las formas graves, lo que refleja el aumento de los
períodos medios que se tarda en intervenir sobre la
distocia.
Fístulas por radioterapia
La etiopatogenia de las fístulas quirúrgicas y/o por
radioterapia puede corresponder a tres mecanismos:
• el traumatismo quirúrgico, reparado o inadvertido;
• la radionecrosis que se inicia por afectaciones de la
microcirculación y que culmina en la perforación;
• la termonecrosis secundaria a la difusión local del
calor por los sistemas de coagulación utilizados
principalmente en cirugía laparoscópica.
Aunque las lesiones urinarias, sobre todo vesicales,
son relativamente frecuentes, en especial tras la cirugía
ginecológica, las fístulas son poco habituales y suelen
deberse a la ausencia de identificación de una lesión,
habitualmente vesical. De este modo, en Estados Unidos
la cirugía ginecológica es responsable del 82% de todas
las fístulas urinarias [12]. La cirugía urológica, por su
parte, es responsable del 6% de las fístulas. Estas fístulas
postoperatorias se manifiestan de forma precoz, del
3.er
al 12.° día, período en el que aún no están organi-
zadas desde el punto de vista histológico y en el que
podrían reintervenirse bajo ciertas condiciones.
Fístulas tras cirugía por lesiones benignas
El 90% de todas las fístulas urogenitales aparecen tras
una histerectomía por lesiones benignas y, en el 70% de
los casos, se trata de una histerectomía por vía
abdominal [12].
La incidencia media es de 1/1.200 histerectomías, pero
en algunas series se dan tasas más elevadas, del 0,5-2%
de histerectomías complicadas con fístulas [13]. Aunque,
según algunos autores, el riesgo relativo de fístula es
idéntico entre la vía alta y la vía baja, Harkki-Sinen [14],
en una serie de 62.379 histerectomías, observa tasas del
0,2, 0,1 y 0,02% tras histerectomía laparoscópica, por vía
alta y por vía baja, respectivamente. Mathevet [15], en
3.076 histerectomías por vía baja, describe cuatro fístulas
vaginales tras 54 lesiones vesicales que complicaron la
disección por vía vaginal, es decir, un 0,13% de fístulas
tras histerectomía vaginal y un 7,7% de fístulas tras
lesión vesical, pero el riesgo más elevado parece corres-
ponder a la histerectomía por vía laparoscópica, en
especial en la fase de aprendizaje; las lesiones pueden ser
vesicales, no diagnosticadas durante la intervención, o
ureterales, secundarias a una lesión térmica durante una
coagulación demasiado prolongada y/o demasiado
próxima a un uréter.
Cirugía ampliada por cáncer del cuello
uterino
La cirugía ampliada del cáncer del cuello uterino
conlleva un riesgo de fístula más elevado que la cirugía
E – 220-A-10 ¶ Fístulas urogenitales
2 Ginecología-Obstetricia

3. no oncológica, debido a la disección ampliada de la
base de la vejiga y del uréter pélvico. Esta disección
conlleva un mayor riesgo de necrosis isquémica y se
agrava por la braquiterapia preoperatoria. La incidencia
de las fístulas vesicovaginales sigue siendo baja: 1 de
918 histerectomías según Methfessel [16] y ninguna de
172 según Landoni [17] pero, en este caso, el uréter está
especialmente expuesto, con un riesgo de fístula que
alcanza el 2% para la cirugía ampliada por
laparotomía [16-18].
Cesárea
La cesárea es el factor etiológico del 4% de todas las
fístulas en los países desarrollados. Se trata de una
fístula alta, retrotrigonal, a menudo secundaria a un
punto de histerorrafia que incluye la vejiga.
Cirugía de la incontinencia urinaria
La cirugía de la incontinencia urinaria muy pocas
veces se complica con una fístula. La colocación de
bandeletas suburetrales por vía retropúbica provoca una
perforación vesical en alrededor del 5% de los casos,
pero la formación de una fístula vesicovaginal parece
excepcional: sólo se ha publicado una fístula vesicova-
ginal, que se trató por retirada de la bandeleta y escisión
del trayecto [19]. Se han descrito varios casos de fístulas
uretrovaginales por necrosis tras colocación de una
bandeleta sin tensión de polipropileno [20, 21] o de
poliéster trenzado [22].
Otras intervenciones quirúrgicas pueden complicarse
con fístulas: el tratamiento del divertículo uretral y la
endoscopia quirúrgica urológica, pero es excepcional.
Fístulas posradioterapia
Las fístulas posradioterapia tienen una incidencia del
1-5% [23]. Suelen ser difíciles de diagnosticar, a menudo
son múltiples y se constituyen de forma tardía, de 1 año
a en ocasiones más de 10 años tras la irradiación. Se ven
favorecidas por una sobredosis de radioterapia o un
colpostato demasiado anterior. Suelen asociarse a esta-
dios tumorales avanzados y, en especial, a extensiones
del cáncer del cuello uterino al tabique vesicovaginal.
Deben hacer que se descarte una recidiva evolutiva de
este tumor mediante un estudio de imagen y biopsias.
En ocasiones pueden observarse fístulas:
• tras un traumatismo pélvico y herida penetrante;
• por ulceración debida a una sonda permanente en
una paciente neurológica o por invasión tumoral de
un cáncer vesical o cervical, sin que haya habido
irradiación.
■ Clasificación
Las fístulas obstétricas son más difíciles de clasificar
que las posquirúrgicas.
Se han propuesto numerosas clasificaciones, como las
de A. Le Guyader, K. Waaldijk, A. Benchekroun, L.
Falandry y M. Camey. Deben incluir la localización y el
tamaño de la fístula, pero también los elementos que
harán su tratamiento más o menos difícil: la proximidad
del cuello o de los orificios ureterales, la longitud de la
uretra restante y el grado de esclerosis vaginal. Para que
sean completas, deben mencionar las lesiones asociadas
digestivas, uterinas y neurológicas.
Por otra parte, las fístulas altas vesicouterinas (Fig. 1)
o en menos ocasiones ureterouterinas, suelen clasificarse
de forma aislada, debido a la especificidad de su acceso
abdominal.
En este artículo se utilizará la clasificación de M.
Camey.
Fístulas simples
Se localizan en la cara posterior de la vejiga, a distan-
cia del cuello y de los orificios ureterales. Su tamaño es
inferior a 3 cm y nunca se han operado. En la mayoría
de las ocasiones se trata de fístulas retrotrigonales
(Fig. 2), pero algunas fístulas trigonales pequeñas
pueden incluirse en esta categoría (Fig. 3).
Fístulas complejas (Fig. 4)
Este grupo engloba todas las fístulas mayores de 3 cm,
las próximas al cuello y a los orificios ureterales, así
como todas las que afectan a la región trigonocervi-
couretral (Fig. 5), pero que respetan la pared anterior o
retropúbica del tracto urinario (Fig. 6). Las fístulas
residuales o recidivadas también forman parte de este
grupo.
Figura 1. Fístula vesicouterina.
Figura 2. Fístula retrotrigonal simple.
Figura 3. Fístula cervicouretral. La cara posterior de la uretra
proximal y del cuello está destruida; buen trofismo vaginal que
permite la reconstrucción de una «neouretra vaginal».
Fístulas urogenitales ¶ E – 220-A-10
3Ginecología-Obstetricia

4. Fístulas graves
Se deben a una destrucción total de un tramo del
tracto urinario, que afecta a la pared posterior y a la
pared anterior de la vejiga y del cuello en una lesión
circunferencial denominada de sección transversal.
La uretra está especialmente destruida en su parte
proximal, en la mayoría de las ocasiones ciega (Fig. 7),
pero su destrucción puede ser total (Fig. 8).
A nivel de la sección transversal, la cara posterior de
la sínfisis aparece recubierta de un fino neoepitelio.
La esclerosis asociada suele ser intensa, lo que difi-
culta el acceso a la fístula y los problemas más comple-
jos los plantea la reparación circunferencial de estas
lesiones, como mínimo con un neocuello y a menudo
con una neouretra (Figs. 9 y 10).
Las fístulas posquirúrgicas pueden clasificarse del
mismo modo, pero su tamaño medio es menor: en una
población de 154 fístulas vaginales posquirúrgicas sin
radioterapia, Flores-Carreras [24] observa un 52,3% de
Figura 4. Fístula trigonal de 10 mm con esclerosis moderada
de la pared vaginal. El cuello vesical está a menos de 10 mm:
debe clasificarse como una fístula compleja.
Figura 5. Fístula trigonocervicouretral: la necrosis ha afectado
al trígono, así como a la cara posterior del cuello y de la uretra
proximal.
Figura 6. Fístula cervicoureteral: la cara posterior del uréter
está completamente destruida; la cara anterior, retropúbica, está
intacta: fístula compleja que requiere una plastia de reconstruc-
ción del uréter.
Figura 7. Fístula grave o sección transversal: destrucción cir-
cular del polo inferior de la vejiga y de la parte proximal de la
uretra.
Figura 8. Sección transversal con destrucción total de la
uretra.
Figura 9. Fístula trigonal que forma un seudocistocele: hernia
de la cúpula vesical a través de un trígono destruido.
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4 Ginecología-Obstetricia

5. pequeñas fístulas inferiores a 1 cm, un 45,7% de fístulas
medias de 1-3 cm y un 2% de fístulas superiores a 3 cm.
En caso de histerectomía por vía baja, la localización
más frecuente es el trígono, donde la lesión puede
originarse durante la disección del tabique supravaginal,
en especial en caso de antecedente de cesárea. La cirugía
uterina por vía abdominal provoca sobre todo afectacio-
nes retrotrigonales.
■ Exploración física
La anamnesis de pacientes con fístulas en los países
en vías de desarrollo suele realizarse por mediación de
un intérprete que hable el dialecto de la paciente.
Hay que precisar las circunstancias de aparición de la
fístula: duración del trabajo de parto, cesárea, maniobras
obstétricas, estado del recién nacido; también hay que
buscar posibles intervenciones anteriores sobre la fístula,
sus repercusiones ginecológicas (amenorrea), una hema-
turia previa al embarazo que haga sospechar una litiasis
urinaria o una bilharziasis, mientras que una hematuria
periódica tras una cesárea hará sospechar una fístula
uterovesical. En la anamnesis deberán evaluarse las
repercusiones psicosociales secundarias a la repudiación,
que suele ser sinónimo de exclusión de comunidad y de
cualquier tipo de recurso económico.
La exploración física suele realizarse en condiciones
exiguas, donde el recurso a las pruebas complementarias
(ecografía o urografía intravenosa) suele ser problemá-
tico. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico
puede establecerse mediante la simple inspección: el
acortamiento habitual de la vagina permite, por lo
general, inspeccionar su pared anterior en toda su
longitud con un espéculo de Sims. En las fístulas que
aún no se han operado, la visualización directa de la
lesión (en la mayoría de los casos medial) es relativa-
mente fácil. La utilización de un dilatador de Beniqué
puede ser útil, sobre todo para verificar el carácter ciego
de la uretra en las secciones transversales.
El tacto vaginal permite evaluar el grado de esclerosis
vaginal y confirmar el diagnóstico de sección transversal
mediante el tacto directo de la cara posterior del hueso
pubis recubierto por un simple epitelio.
Una prueba con azul de metileno permitirá visualizar
una pequeña fístula retrotrigonal alta o buscar una
fístula de trayectos múltiples, sobre todo en pacientes ya
operadas.
Si la prueba con azul es negativa, hay que asegurarse
de que el balón no tapona el orificio interno de una
pequeña fístula o que no se está ante una fístula urete-
rovaginal o, después de una cesárea, ante una fístula
ureterouterina: en este caso, la salida de orina clara
persistirá y será indispensable realizar una urografía
intravenosa para establecer el diagnóstico.
Si la prueba con azul es negativa, también hay que
pensar en una incontinencia por insuficiencia esfinte-
riana, sobre todo cuando la paciente ya ha sido operada
de una fístula; la retirada de la sonda con la vejiga llena
de azul, asociada a una prueba de tos, establece el
diagnóstico.
Esta exploración física con espéculo puede ser impo-
sible en caso de esclerosis vaginal intensa, que consti-
tuya un auténtico diafragma por una brida prerrectal
situada a media altura de la vagina. En este caso, el
estudio sólo será posible tras deprimir con prudencia
esta brida bajo anestesia.
La exploración física también debe valorar las posibles
lesiones asociadas: rectales, ginecológicas y, en menos
ocasiones, neurológicas asociadas.
En caso de amenorrea, es útil poder valorar, de forma
simple, el estado funcional del endometrio, por el
desencadenamiento de hemorragias de privación tras la
toma de una asociación de estrógenos y progestágenos.
Al final de la exploración física, debe establecerse el
estudio completo de la lesión con un esquema: tamaño
y localización de la fístula o fístulas, distancia respecto
al cuello vesical y a los orificios ureterales, que a veces
son visibles de entrada en el borde de la fístula (Fig. 10),
incluso por fuera cuando la sección transversal ha
afectado a uno de los uréteres, y longitud de la uretra.
Deben indicarse la intensidad y la localización de la
esclerosis.
■ Exploraciones
complementarias
La cistoscopia es difícil de realizar y tiene poca utilidad
en los casos de fístula grande, pero puede ser útil para
identificar el orificio vesical de una fístula simple o en
el caso de una pequeña fístula residual con trayecto en
bayoneta.
La ecografía realizada por vía vaginal puede ser útil en
la exploración del trayecto de las pequeñas fístulas, pero
no suele poder realizarse en un entorno médico
insuficiente.
La urografía intravenosa siempre es necesaria para
verificar el tracto urogenital superior y explorar las
fístulas que afectan a un uréter.
La uro-TC permite una buena visualización de las
fístulas ureterales y del tejido perifistuloso.
La uretrocistografía retrógrada con placas en repleción
progresiva según distintas proyecciones suele permitir
ver una fístula vesicovaginal.
La histerografía e histeroscopia permiten confirmar una
fístula vesicouterina.
La resonancia magnética está indicada en la explora-
ción de las fístulas que aparecen en la evolución de un
cáncer pélvico, en especial si existe una insuficiencia
renal.
■ Prevención
La prevención de las fístulas obstétricas, en los países
en vías de desarrollo, requiere que se plantee desde los
puntos de vista etnológico, económico y político.
La prevención primaria ya fue planteada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) hace mucho
tiempo. Se dirige a reequilibrar la disparidad alimentaria
entre varones y mujeres durante el período de creci-
miento peripuberal. En las regiones donde los aportes
Figura 10. Fístula trigonal grave tras reducción de la hernia
vesical: los uréteres desembocan en el borde de la fístula; su
cateterismo es obligatorio antes de iniciar el despegamiento
vesicovaginal.
Fístulas urogenitales ¶ E – 220-A-10
5Ginecología-Obstetricia

6. nutricionales son globalmente insuficientes, suele
observarse un déficit alimentario más grave en las niñas
pequeñas, mientras que su participación precoz en las
tareas comunitarias es mayor (molido del mijo): un
aporte nutricional específico durante este período podría
mejorar el crecimiento de su pelvis.
Más adelante, el tratamiento de la distocia requiere
una información a las futuras madres y a su entorno,
una formación de los implicados en las estructuras
sanitarias primarias, sobre los datos para derivar a las
parturientas y unos medios de comunicación adecuados.
Respecto a las estructuras secundarias, se debe lograr:
• un mínimo nivel técnico para realizar una evacuación
uterina, una cesárea o para tratar una fístula simple;
• una formación de los médicos encargados del trata-
miento de las distocias. Esta formación debe integrar
las técnicas de embriotomía y de cesárea, el trata-
miento inmediato de los partos con riesgo de necrosis
pélvica, la exploración física y la clasificación de las
fístulas en función de su gravedad y, por último, el
tratamiento quirúrgico de una fístula simple.
No se deben pasar por alto las soluciones materiales
y humanas adaptadas al medio: en el ámbito de la
aldea, la intervención financiera de micromutualidades
comunitarias permitirá un traslado; los grupos de
pacientes con fístulas curadas podrán informar a las
parturientas, etc. [25].
La prevención de las fístulas quirúrgicas es sencilla en
la cirugía de las lesiones benignas. Se basa sobre todo en
la identificación intraoperatoria de las lesiones vesicales,
lo que permite su reparación inmediata. La prueba
intraoperatoria de repleción vesical con azul de meti-
leno, aunque no es sistemática, debe efectuarse ante la
mínima duda y en todas las situaciones de riesgo. Debe
completarse con una cistoscopia si es preciso.
La prevención de las fístulas ureterales en cirugía
laparoscópica requiere un dominio adecuado del sistema
de coagulación utilizado para la hemostasia uterina y,
en la cirugía del cáncer, requiere que la disección de los
uréteres sea lo más atraumática posible.
La prevención de las fístulas por radioterapia requiere
que los procedimientos radioterápicos se realicen de la
forma más rigurosa posible.
■ Tratamiento
A continuación se recordarán los principios terapéu-
ticos generales.
Tratamiento preventivo de las fístulas
obstétricas
En las pacientes tratadas después de un parto difícil,
a menudo tras la expulsión de un niño mortinato, con
o sin cesárea, el drenaje de la orina hasta la cicatrización
completa de la necrosis, asociado a unos aportes nutri-
cionales y en ocasiones a una antibioticoterapia, puede
evitar la organización de una fístula [26].
Tratamiento quirúrgico de las fístulas
obstétricas
Una primera cuestión consiste en decidir el momento
en el que deben operarse estas fístulas.
En la gran mayoría de los casos, las fístulas se ven
meses, incluso años después de su formación, por lo que
el problema cronológico no se plantea.
En las fístulas tratadas en el posparto inmediato, tras
el fracaso del sondeo, la mayoría de los autores reco-
mienda un período mínimo de 3 meses. En menos
ocasiones [26], se ha propuesto una intervención precoz,
a partir de la eliminación de la necrosis, a condición de
que no haya lesión uretral. Esta estrategia tiene la
ventaja de preceder a la formación de la esclerosis
vaginal, que es el principal obstáculo en caso de acceso
secundario a las grandes fístulas posnecróticas.
Técnicas quirúrgicas
La cirugía de las fístulas urogenitales requiere un
enfoque global de la pelvis, urológico y ginecológico,
pero también digestivo, dada la frecuencia de las lesio-
nes rectales asociadas. También necesita una práctica
adecuada de la vía perineal, a la que debe darse priori-
dad en las fístulas obstétricas.
Debe obedecer los principios enunciados por R.
Couvelaire: «ver bien, disecar bien, afrontar bien los
tejidos, drenar bien la orina». Debe hacerse todo lo
posible para asegurar el cierre de la fístula en el primer
intento.
Vía vaginal
Es la más utilizada, con gran diferencia, porque ofrece
un acceso fácil a las fístulas trigonocervicouretrales, que
son las más frecuentes y las más extensas.
Permite utilizar colgajos de interposición o de relleno
mediante un colgajo adiposo de labio mayor (colgajo de
Martius) o del músculo grácil.
Conlleva menos riesgos quirúrgicos que los accesos
transperitoneales en las condiciones de asepsia relativa
que suelen encontrarse.
La posición más utilizada es la de litotomía de la
cirugía perineal clásica.
Algunos autores [27] utilizan la posición ventral
denominada de «jockey»; permite un acceso más fácil a
la región retropúbica en la cirugía de las fístulas graves.
Tiene el inconveniente de invertir las relaciones clásicas,
pero sigue siendo posible obtener un injerto de Martius.
Vía abdominal
Es la vía de elección para reparar las fístulas vesi-
couterinas poscesárea y la reimplantación de los
uréteres.
Puede permitir el tratamiento de las fístulas vesicova-
ginales, gracias sobre todo a los colgajos de rotación
vesicales, pero no permite tratar las lesiones uretrales.
Tratamiento de las fístulas simples
Se accede a ellas en posición de litotomía y, si no
existe una esclerosis significativa, es posible tener una
exposición adecuada sobre el balón de una sonda de
Foley. Una incisión circunscribe el orificio fistuloso en la
unión de los epitelios vesicales y vaginales; el desdobla-
miento vesicovaginal debe ser suficiente para poder
suturar con puntos sueltos y sin tensión la vejiga y la
vagina. La sonda urinaria se mantendrá 2 semanas.
Tratamientos de las fístulas complejas
Plantean el problema de la proximidad de los uréte-
res, de la reparación de las pérdidas tisulares en la cara
posterior del cuello y de la uretra, así como del cierre
vaginal.
El desdoblamiento vesicovaginal debe ser lo más
amplio posible, en sentido lateral, contra las ramas
isquiopúbicas, hacia los espacios laterovesicales y, en
sentido superior, bajo el cuello uterino. Los uréteres se
protegen con un catéter. La sutura vesical puede reali-
zarse en sentido transversal o longitudinal. El orificio
proximal de la uretra se anastomosa a la parte inferior
de la sutura longitudinal o a la parte medial de la sutura
transversal. La interposición de un injerto entre los
planos urinarios y vaginales parece recomendable, sin
que existan pruebas absolutas [28]. Un injerto con un
componente cutáneo puede facilitar el cierre vaginal.
E – 220-A-10 ¶ Fístulas urogenitales
6 Ginecología-Obstetricia

7. Tratamiento de las fístulas graves
La pérdida de sustancia en este caso es circunferen-
cial, con el cuello completamente destruido. Sólo
persiste la porción distal de la uretra, pero también
puede estar destruida del todo.
El despegamiento vesicovaginal debe completarse con
una liberación de la cara ventral de la vejiga respecto
del plano óseo retrosinfisario; la sutura vesical da lugar
a un neocuello que puede anastomosarse directamente
a la uretra si ésta mide más de 3 cm. Si no, habrá que
reconstruir previamente una neouretra.
Resultados
La tasa global de curación es del 80-85%.
En las fístulas simples, es cercana al 95%, con un 5%
de incontinencia residual; la mayor parte se cura tras la
primera intervención.
La tasa de curaciones de las fístulas complejas y
graves es del orden del 80%. En el 50% de los casos, la
curación se logra tras varias intervenciones; la tasa de
incontinencias residuales varía del 5% [29] al 30% [30].
Ante los fracasos sucesivos que suelen asociarse a una
agravación de la esclerosis vaginal, la situación local
puede ser tal que cualquier nuevo intento de cierre
parezca abocado al fracaso; en esta situación hay que
sopesar la indicación de una derivación urinaria,
teniendo en cuenta los riesgos quirúrgicos, la necesidad
del tratamiento de la acidosis hiperclorémica y los
riesgos tumorales digestivos a largo plazo. La tasa global
de derivaciones es inferior al 5%.
Tratamiento de las fístulas tras cirugía
Sin radioterapia
Pueden tratarse según el mismo planteamiento tera-
péutico que las fístulas obstétricas. Suelen ser más fáciles
de operar, pues hay menos esclerosis y la intervención
suele realizarse por vía alta, debido a su topografía, que
suele ser retrotrigonal y porque las condiciones quirúr-
gicas son menos precarias. Algunos autores proponen
un acceso laparoscópico [31, 32], con tasas de éxito
idénticas a las de otras vías (en series pequeñas).
Puede lograrse su cierre espontáneo con un drenaje
(7%) [12]. La sutura precoz de una lesión vesical inadver-
tida puede realizarse en las primeras 72 horas [33]. Los
resultados suelen ser muy buenos, tanto desde el punto
de vista anatómico como funcional y parecen mejorar si
se utiliza un colgajo de interposición de tipo Martius. La
tasa de éxito es del 90-95% y es idéntica para las vías
alta, baja y laparoscópica.
Tras radioterapia
Su cierre espontáneo es utópico. Deben drenarse
durante mucho tiempo para permitir una limpieza
completa de los tejidos necróticos. No constituyen una
contraindicación absoluta al acceso vaginal [24], pero en
este caso es indispensable un colgajo de interposición:
colgajo de Martius, de músculo grácil, peritoneo, epi-
plón. En el tratamiento de estas fístulas ocupan un
papel destacado las derivaciones urinarias, que son más
complicadas debido a la irradiación digestiva.
Los resultados son peores que los de las fístulas
posquirúrgicas. Langkilde [34] cita un 90% de éxito para
las fístulas posquirúrgicas frente a un 14% después de
radioterapia. La utilización de un colgajo muscular
parece preferible a la de un colgajo de Martius.
■ Conclusión
Las fístulas obstétricas plantean un auténtico pro-
blema de salud pública, en especial en África subsaha-
riana. Su incidencia está directamente relacionada con
las malas condiciones de acceso a la atención primaria
y con las graves carencias de ésta. Esta situación obsté-
trica se agrava por las endemias infecciosas de estas
regiones. Su prevención requiere una acción multidirec-
cional, que vaya desde la mejora de la situación de la
mujer en África a la creación de redes de atención
primaria que puedan llevar a cabo las intervenciones
obstétricas básicas, pasando por la mejora de los trans-
portes, lo que implica un mínimo de crecimiento
económico y de estabilidad política.
El tratamiento quirúrgico de las pacientes con fístulas
debe consistir en una serie de medidas técnicas escalo-
nadas, adaptadas a la gravedad de la lesión, pero tam-
bién es indisociable de un apoyo específico a estas
pacientes. Este proceso debe comprender dos aspectos
correspondientes, por una parte, a un apoyo psicológico
con explicación de las distintas fases del tratamiento
quirúrgico y, por otra, a un proceso de reinserción social
de estas pacientes.
Las fístulas urogenitales son infrecuentes en los países
desarrollados, pero siempre pueden amenazar la función
renal o provocar una derivación urinaria definitiva. Su
prevención requiere rigor quirúrgico, el diagnóstico y la
reparación inmediata de las lesiones vesicales, así como
el respeto de las reglas de seguridad en cirugía laparos-
cópica y en radioterapia.
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Para saber más
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G. Eglin, Gynécologue (georges.eglin@wanadoo.fr).
Clinique Champeau, 32, avenue Enseigne-Albertini, 34500 Béziers, France.
J. Blanchot, Gynécologue.
Clinique de la Sagesse, 4, place Saint-Guénolé, 35000 Rennes, France.
J.-M. Colas, Urologue.
Polyclinique du Parc, rue Herberling, 39100 Dôle, France.
C.-H. Rochat.
12, chemin Beau-Soleil, 1206 Genève, Suisse.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Eglin G., Blanchot J., Colas J.-M., Rochat C.-H. Fistules
urogénitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 220-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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