Este documento describe lo que significa ser un buen clínico y el proceso de toma de decisiones clínicas. Explica que la decisión clínica es el núcleo de la actividad sanitaria y requiere razonamiento inductivo para resolver situaciones complejas con información probabilística e incertidumbre. También destaca las limitaciones de la racionalidad humana en la toma de decisiones, como sesgos cognitivos que pueden afectar el razonamiento clínico.

1. ¿Que es ser un buen clínico/a?
Hospital Universitari Institut Pere Mata
Universitat Rovira i Virgili

2. ¿Que es ser un buen clínico/a?
‘No hay mejor campo para el
florecimiento de la impostura
que los temas desconocidos’
Michel de Montaigne
(28/02/1533-15/09/1592)

3. La decisión clínica

Ser un buen clínico es tomar las
mejores decisiones posibles en cada
momento asistencial y saber
comunicarlas.

4. La decisión clínica

La decisión clínica es el núcleo de la
actividad sanitaria:
 resolución
de situaciones complejas
en base a información de carácter
probabilístico

El profesional siempre toma las
decisiones clínicas en condiciones
de incertidumbre.

5. La decisión clínica

La toma de decisiones clínicas se basa en
un razonamiento inductivo: a partir de
observaciones clínicas se establecen
hipótesis que van siendo descartadas o
confirmadas con sucesivas observaciones
ordenadas.

6. Razonamiento clínico
Conocimiento de
los datos y su
contexto
Decisiones
Atribución de valor
a los datos
Razonamiento
Conclusiones
Establecimiento de
conexiones
causales

7. Razonamiento clínico
Conocimiento de
los datos y su
contexto
No confundir: Hecho-Inferencia-Suposición

8. Razonamiento clínico
Verificación
Adecuación
(inclusión de datos)
Parsimonia
(explicación más simple)
Falsación
(Hipótesis alternativas)

9. Razonamiento clínico
Elaboración de Hipótesis
clínicas
Orden en la interpretación de un dato clínico:
1°).
2°).
3°).
4°).
Manifestación
Manifestación
Manifestación
Manifestación
común de enfermedad común
rara de enfermedad común
común de enfermedad rara
rara de enfermedad rara

10. Razonamiento clínico
Evidencias
disponibles
Preferencias y
valores del paciente
Toma de decisiones
Disponibilidad y
factibilidad
Coste y coste de
oportunidad

11. Fases de la toma de decisiones





1. Recogida de información
2. Elección de alternativas
3. Implantación de la decisión
4. Monitorización del efecto
El clínico efectúa las 4 fases, a pesar de que
él no soporta las consecuencias de sus
decisiones

12. El clínico decide bien cuando
dispone de:

La formación necesaria:
1.
2.
Conocimientos técnicos
Habilidades para la toma de
decisiones en condiciones de
incertidumbre

13. Proceso de toma de decisiones
DECISIÓN
DATOS
Razonamiento
clínico

14. Proceso de toma de
decisiones

Calidad de la información

Limitaciones de la racionalidad
 Sesgos
psicológicos

15. Toma de decisiones: calidad
de la información

Decisiones diagnósticas
 Importancia

de la entrevista clínica
Limitaciones por el paciente:
 No
recuerda información
 No refiere datos cruciales (por
factores individuales, culturales)

16. Toma de decisiones: calidad
de la información

Limitaciones por el clínico:
 Habilidades
para obtener información
 Expectativas
 Percepción selectiva

Interpretación errónea de datos
 Sobrecarga
de información y
limitaciones en la capacidad de su
manejo: procedimientos MBE

17. Toma de decisiones: calidad
de la información

Limitaciones por las pruebas
diagnósticas:
 Útiles
sólo cuando se parte de una
hipótesis razonada
 Fiabilidad y validez (repetición de
pruebas con resultados contradictorios)
 Factores “culturales” del entorno médico

18. Toma de decisiones:
calidad de la información

Consecuencia: desacuerdo clínico
 Desacuerdo
en la interpretación de
pruebas:
 ECG
 Mamografía
K= 0,30-0,60
K= 0,67

19. Toma de decisiones:
Limitaciones de la
racionalidad


En la clínica se plantean problemas
complejos resultado de la interacción
de múltiples datos de carácter
probabilístico
La capacidad del cerebro humano para
manejar datos es limitada:
 Sesgos
psicológicos

20. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Disponibilidad: la probabilidad que
se asigna a un evento (diagnóstico,
respuesta a un tratamiento,...)
depende de la experiencia previa y
de la facilidad con que se recuerda:
 Se
recuerda más lo que impresionó,
lo más publicado, lo espectacular
 Las hipótesis sugeridas condicionan
las probabilidades asignadas

21. Sesgos de disponibilidad


Caso: mujer de 20 años, sin antecedentes y
menstruaciones normales, con dolor en fosa
ilíaca derecha.
Dos grupos de médicos asignaron
probabilidades a 2 listas de diagnósticos
Grupo A:Gastroenteritis, embarazo ectópico,
otros
 Grupo B: Gastroenteritis, embarazo ectópico,
apendicits, otros


La probabilidad asignada a gastroenteritis
en A fue del 31 % y en B del 16 %

22. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Representatividad: la probabilidad
que se asigna a un evento se
relaciona con su probabilidad en
determinadas poblaciones
 Se
da más peso a casos propios que a
la probabilidad en la población
 No se valoran las características del
tipo de muestra
 Azar y regularidad
 Ilusión de validez de apreciaciones de
prevalencia

23. Sesgos de
representatividad

Reunión de bibliotecarios y
vendedores de libros:
Profesión
Bibliotecario
Vendedor
Nº asistentes
10
800
% tímidos
40
2
¿Cual es la profesión más probable de un
determinado sujeto tímido de esta reunión?

24. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Sobrevaloración de la información
inicial:
 Los
datos iniciales “pesan” más en
el proceso de toma de decisiones.
 No se realizan ajustes suficientes a
medida que aparece más información

25. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Percepción selectiva:
 La
interpretación de los datos se ve
condicionada por las primeras
impresiones
 Se tiende a buscar datos que
confirmen la hipótesis inicial, lo cual
condiciona toda la búsqueda de
información
 No se tiende a buscar datos que
rechacen la hipótesis

26. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Sesgo retrospectivo:
 En
una valoración retrospectiva, se
modifica la percepción de los datos
 Se tiende a valorar como más
probable lo que ha sucedido, a
considerarlo inevitable, obvio.
 Especialmente
significativo cuando se
valoran las actuaciones de otros
profesionales y se critica al otro.

27. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Efecto marco:
 La
forma de plantear las alternativas
influye en la tendencia a elegir.
 Un mismo dato presentado de dos
maneras condiciona la percepción:
 Un
80 % de supervivencia
 Un 20 % de mortalidad

28. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Efecto placebo:
 La
confianza en un tratamiento del
médico y del paciente, mejora casi
siempre una parte de los síntomas
y confirma su eficacia para el
clínico.

29. Limitaciones de la
racionalidad: sesgos

Efectos del entorno:
 La
cultura del centro centrada en
investigación, docencia, ahorro,...
 La
autoridad condiciona percepciones

30. Fuentes de incertidumbre
en la clínica






Información que da el paciente
Percepciones del clínico
Habilidades semiológicas (de
comunicación y exploración)
Indicación de pruebas
Interpretación de resultados
Asignación de valor a los datos

31. Incertidumbre en la clínica

Errores diagnósticos:
 Hipótesis
iniciales sesgadas o
insuficientes
 Búsqueda selectiva de información
 Mayor énfasis en los elementos
confirmatorios
 Mayor peso a las ideas iniciales
 Entorno condicionante

32. Incertidumbre en la clínica

“La Medicina es la ciencia de la
incertidumbre y el arte de la
probabilidad”. Osler

33. Incertidumbre en la clínica



Clínicos y pacientes deben tolerar
un cierto grado de incertidumbre.
La probabilidad es una representación
útil de la incertidumbre.
El razonamiento probabilístico es parte
del razonamiento clínico.

34. Incertidumbre en la clínica

El razonamiento probabilístico es
útil para:
 Sugerir
hipótesis diagnósticas
 Asignar importancia a los hallazgos
clínicos
 Asignar importancia a las pruebas
diagnósticas y a sus resultados

35. Toma de decisiones
Utilidad de una prueba:

La utilidad de una prueba diagnóstica
depende de la probabilidad de
proporcionar información que permita
un cambio en la conducta del clínico.

36. Toma de decisiones

La falta de racionalidad determina la
variabilidad de la práctica clínica:
 Ante
situaciones similares se
desarrollan conductas diferentes
 La variabilidad de la práctica clínica
depende de “estilos personales”
aplicados con discrecionalidad

37. Toma de decisiones
 La
variabilidad está determinada por:
 Incertidumbre
por investigación
insuficiente
 Ignorancia clínica
 Preferencias ante prácticas
equivalentes

38. Toma de decisiones y
uso de recursos

La utilización de un recurso es
inapropiada cuando:
 Es
ineficaz
 Se utiliza en una indicación en la que
no es efectiva
 Hay alternativas mejores

39. Toma de decisiones



Es necesario disponer de información
sobre las prácticas eficaces
Es necesario difundir su utilización
Si hay prácticas equivalentes,
favorecer:
 La
elección por el paciente
 El consenso de expertos

40. Toma de decisiones



Iportancia de las propuestas de la
“Medicina Basada en la Evidencia”.
Utilidad de las guías de práctica
clínica, adecuadamente actualizadas.
Importancia de evitar tanto la práctica
“defensiva” como la “economicista”.

41. En la Fenice,
Venècia