Bioética en el enfermo terminal

1. I R I S G Ó M E Z M A I N A R
M A R T A P A S T O R S A N Z
1 1 F E B R E R O 2 0 1 6
Razonamiento clínico

2. Caso 1: José

3. Caso 1: Antecedentes
 82 años
 Alergias: no conocidas
 Antec: ACxFA, HTA, DM, HBP, hiperuricemia.
Carcinoma escamoso de CAE izquierdo
 Intervenido en enero 2014 (exéresis lesión + mastoidectomía radical), con
parálisis facial izda residual
 Recidiva en mayo 2014 tratada con radioterapia
 Recidiva en octubre 2015, desestimando tratamiento quimioterápico
 Episodios recidivantes de sangrado en oído izquierdo por INR fuera de rango
 Tratamiento: Metformina 850 0-1-0, Masdil 60 1-1/2-0, Dafiro 10/160 1-0-0,
Alopurinol 100 0-1-0, Duodart 0,5/0,4 0-0-1, Profer 40 1-0-0, MST 5 1-0-1, Nolotil 575 1-1-
1, Sintrom SP
 Otros datos: parcialmente dependiente para las ABVD. Vive en domicilio
con esposa e hijo. Precisa curas CAE cada dos días por enfermera.
Tratamiento PALIATIVO por ESAD desde noviembre 2015. Paciente y
familia conocen diagnóstico y pronóstico.

4. Caso 1: Anamnesis
 Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.
 Enfermedad actual: Paciente traído a Urgencias por
episodio de rectorragia abundante tras deposición, que se
acompaña de ligera molestia hipogástrica.
 ¿Qué más preguntarías ?

5. Caso 1: Exploración física
 ¿Qué exploraríais?

6. Caso 1: Exploración física
 Contantes: TA: 109/58, Sat 02: 98% FC:62 l.p.m. Tª: 36ºC
 Paciente consciente, orientado T-E, palidez mucocutánea, no
deshidratación, eupneico. Glasgow 15. Delgadez.
 AC: arrítmico a 90 lpm, sin soplos.
 AP: hipoventilación generalizada.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no
se palpan masas ni megalias, peristaltismo ligeramente
aumentado.
 EEII: no edemas, pulsos distales presentes y simétricos.
 Tacto rectal: No sangrado activo. Dedil con restos
hemáticos de sangre fresca. Ampolla rectal vacía. No
hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas
anales.

7. Orientación diagnóstica
 ¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta
paciente?

8. Caso 1: Pruebas complementarias
 ¿Qué pruebas pediríais?
 Perspectiva desde Servicio de Urgencias y desde
Atención Primaria
 ¿Tratamiento inicial?

9. Caso 1: Pruebas complementarias
 ¿Qué pruebas pediríais?
 Perspectiva desde Servicio de Urgencias y desde
Atención Primaria
 ¿Tratamiento inicial?
 SF 0,9%
 Bomba de Omeprazol iv
 Dieta absoluta

10. Caso 1: Pruebas complementarias
 Analítica:
 EAB: pH 7’35, pCO2 26’4, HCO3 14’2, EB -9’2
 Hemograma: Hb 7’3,Htc 23’4%, VCM 113’1, resto normal
 Hemostasia: INR 8’35, act protrombina 7
 Bioquímica: glucosa 191, urea 78,Creat 1’34, Cl 113, Na
138, K 5’1
• ECG: ACxFA a 78 lpm
• Reserva de 2 Concentrados de hematíes

11. Actitud terapéutica
 ¿Qué haríais?

12. Evolución
 Pasa a SALA DE OBSERVACIÓN con:
 2 ampollas de Prothomplex
 2 concentrados de hematíes
 Tras dos días en Sala de Observación, donde permaneció
estable, sin dolor y sin nuevos episodios de sangrado,
ingresó en SERVICIO DE DIGESTIVO para ampliación de
estudio.
 ILEOCOLONOSCOPIA: Diverticulosis sigmoidea, hemorroides internas.
No restos hemáticos
 Colaboración a Cardiología: Cambiar Sintrom por Apixaban 2,5mg/12
horas
 Colaboración a ORL: continuar con seguimiento habitual en C.Ext
Hb 9,5
Htco 29,4

13. Caso 2: Eugenia

14. Caso 2: Antecedentes
 82 años
 Alergias: no conocidas
 AM: HTA, DLP, DMID. Varios episodios de ACV, demencia vascular
muy avanzada .Ultimo ingreso Junio 2015 por alt. conductual en HSJD.
Ac x FA. IRC.
 IQ: faquectomía, herniorrafia inguinal.
 Tratamiento: Levemir 10-0-0;Profer 40mg 1-0-0, Quetiapina 25mg 1-
0-1; Sitagliptina 100mg 1-0-0; Combigan colirio;Pradaxa 110mg 1-0-
1;Folidoce 1-0-0
 Otros datos: dependiente totalmente para las ABVD. Vive en domicilio
con cuidadora 24h. Viuda. Una hija.

15. Caso 2: Anamnesis
 Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.
 Enfermedad actual: paciente que es traida por su hija por
presentar desde esta mañana varios episodios de
deposiciones de sangre roja de moderada cuantía. Heces
negras en relación a tratamiento con Fe.
 ¿Qué más preguntarías ?

16. Caso 2: Exploración física
 ¿Qué exploraríais?

17. Caso 2 Exploración física
 Contantes: TA: 151/69 Sat 02: 95% FC:65 l.p.m. Tª: 36ºC
 Paciente consciente, desorientada T-E, palidez cutánea,
mucosas secas, eupneica. Glasgow 15. Delgadez.
 AC: arrítmico a 80 lpm, no soplos.
 AP: hipofunción global, escasa colaboración de la paciente.
 Abdomen: blando, depresible, en principio no doloroso a la
palpación, posibles adenopatías peritoneales induradas, no se
palpan megalias ni masas.
 EEII: no edemas, pulsos pedios presentes y simétricos.
 Tacto rectal: dedil sucio de heces. No sangrado activo. No
hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas
anales.

18. Orientación diagnóstica
 ¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta
paciente?

19. Caso 2: Pruebas complementarias
 ¿Qué pruebas pediríais?
 Perspectiva desde SU y desde AP

20. Caso 2: Pruebas complementarias
 Analítica:
 Hemograma: Hb 13,Htc 40,resto normal
 Hemostasia: FD 4’5, resto normal
 Bioquímica: glucosa 131, urea 39,Creat 0’69, Cl 103, Na
136
 Muestra hemolizada
 Orina: 3-5 leucos , < 3 hematíes

21. Caso 2: Pruebas complementarias
 RX Tórax: Sin alteraciones parenquimatosas
reseñables.
 RX Abdomen: luminograma intestinal inespecífico
 ECG: arrítmico,ACxFA, 60 lpm, sin alteraciones
agudas del ST.

22. Actitud terapéutica
 ¿Qué haríais?

23. Evolución
 Vemos en Intranet SOH + y anemia , rehistoriamos a la
familia anemia + SOH en seguimiento por Geriatría de
HSJD, no desean realizar pruebas invasivas.
 Sospecha: Neo Digestiva
 La paciente pasa a sala de observación
 Tras 24h de observación, no rectorragia y estabilidad
hemodinámica  ALTA a domicilio
 Tras valorar riesgo/ beneficio de Pradaxa en paciente con
demencia avanzada y riesgo de sangrado Se retira
Pradaxa

24. Comparativa
José Eugenia
Antecedentes •82 años
•AM: ACxFA, HTA, DM, HBP,
Carcinoma escamoso de CAE
izquierdo (tratamiento
paliativo)
•Otros datos: Parcialmente
dependiente ABVD, ESAD.
•82 años
•AM: HTA, DLP, DMID. Varios
episodios de ACV. Demencia vascular
muy avanzada . Ac x FA. IRC.
•Otros datos: dependiente
totalmente para las ABVD. Disfagia.
Enfermedad
actual
•Rectorragia •Rectorragia
•Sd. Constitucional
•Demencia avanzada+ disfagia
Pruebas
complementarias
•Analítica: Anemia, alteración
de la coagulación.
•ECG: ACxFA
•Analítica: sin grandes alteraciones
•RX : Sin alteraciones
•ECG: ACxFA
Evolución •Ingreso con realización de
pruebas invasivas
•Se continúa anticoagulación
con NACO
•Control por MAP, ESAD y ORL
•Alta a domicilio tras 24 observación
•Se retira Pradaxa
•Control por MAP y Geriatra

25. Bioética
 Bioética: el estudio interdisciplinar de los problemas
creados por los progresos médicos, biológicos y
tecnológicos para encontrar lo que es más humano.
 Introducir valores en la toma de decisiones clínicas con el
fin de aumentar la calidad asistencial.
 Surge en la 2ª mitad del siglo XX. Informe Belmont:
Beneficencia, autonomía y justicia.
 Beauchamp y Childress : no maleficencia.
 Instrumento de análisis que puede ayudar en la
deliberación sobre un dilema derivado de la asistencia.

26. Bioética
Una persona no
identificada
inyecta placebo a
una de las
víctimas del
experimento
Tuskegee
(fotografía de
1932 en los
Archivos
Nacionales, en
Atlanta).

27. Autonomía
 El principio de autonomía se expresa como respeto a la
capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener
en cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de
salud relativas a su persona.
 La relación médico-paciente es asimétrica.
 Límite: no hacer daño.
 Conflicto con otros principios de la bioética: no
maleficencia (hacer daños al propio paciente, o a un
tercero), o el de justicia (cuando la opción del paciente
impide la equidad).
 Información
 Condiciones intelectuales  Capacidad

28. Justicia
 Necesidad de que todas las personas tengan acceso a
unos mínimos de asistencia sanitaria.
 Distribución adecuada de recursos.
 Trangresiones: exploraciones complementarias por
complacencia o por practicar medicina defensiva.
 Uso racional del medicamento.

29. Beneficencia
 Procurar beneficios al paciente con la práctica de la
medicina.
 Indicaciones correctas adecuada capacitación y
recursos materiales suficientes.
 Práctica paternalista
 MBE
 Cuidados paliativos
 No abandono

30. No maleficencia
 No perjudicar, en el sentido de no perjudicar
innecesariamente a los pacientes.
 riesgo/beneficio
 Definido por la lex artis
 Indicación, no indicación y contraindicación.
 Errores evitables: defectos subsanables de
organización, fatiga mental, falta de actualización en
los conocimientos científicos vigentes.
 Yatrogenia

31. Jerarquía de Principios
 Priorizando el respeto a la no
maleficencia y a la justicia
frente al derecho a la
autonomía o a la beneficencia.
 Ética de máximos
 Ética de mínimos

32. Limitación del esfuerzo terapéutico
 Retirada / no iniciación de medidas de soporte Inútiles o fútiles
Prolongación de la vida biológica SIN posibilidad de recuperación
funcional del paciente con una calidad de vida mínima
 Limitación esfuerzo terapéutico vs eutanasia
 Juicio clínico prudente del profesional
 ¿Es lo mismo no iniciar que retirar?
 Limitación del esfuerzo terapéutico vs rechazo del tratamiento

33. Limitación del esfuerzo terapéutico
 Código de Ética y Deontología Médica (art. 27.2)
 “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin
esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a
rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad…”
 35º Asamblea Médica Mundial - Declaración sobre enfermedad
terminal
 “El médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no reportara
beneficio alguno al paciente. En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe
limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la
calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin
esperanza, inútiles u obstinadas”
 Código Penal
 …¿Y la iglesia?

34. Contexto actual…¿medicina defensiva?
Atención por
múltiples
agentes de
salud
Usuario
Medios
técnicos y
humanos
Persona 
enfermedad
…perdemos
lo esencial…

35. Enfermedad terminal
 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento.
 Numerosos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
 Gran impacto emocional…presencia de la muerte.
 Pronóstico de vida < 6 meses.
 Bases de la terapéutica
 Atención integral. Equipo interdisciplinar y comunicativo.
 Unidad: enfermo + familia
 Promoción de la autonomía y dignidad
 Concepción terapéutica activa  CUIDADO CON EL “NO HAY NADA MÁS QUE HACER”
 Importancia del ambiente
Objetivo de
confort

36. Documento de voluntades anticipadas
“La manifestación escrita hecha por un persona capaz quien,
consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones que
deben respetarse en la asistencia sanitaria a recibir cuando se
produzcan circunstancias clínicas que le impidan comunicar
personalmente su voluntad”
http://www.aragon.es/portal/site/GobiernoAragon/menuitem.a5eff4c9604087b9bad5933754a051ca/?vg
nextoid=d25b504d4deab210VgnVCM100000450a15acRCRD&idTramite=611

37. Bibliografía
 Casado Vicente V. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. Volumen I. 2º edición.
Barcelona. Ed. Panamericana; 2012. Págs. 363-400
 “Principios y guías éticas, para la protección de los sujetos humanos de investigación”.
Comisión nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación biomédica y del
comportamiento. USA 18 de Abril de 1979.
 Beauchamp JF, Childress. Principios de ética biomédica. Editorial Masson. Barcelona 1999.
 Sánchez-Caro J. La ley sobre autonomía del paciente y su repercusión en las Comunidades
Autónomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202.
 Barbero Gutierrez J, Romeo Casabona C et al. Limitación del esfuerzo terapéutico. Med Clin
(Barc) 2001; 117: 586-594.
 Azulay A. Los principios bioéticos: ¿se aplican en la situación de enfermedad terminal? Anales
de Medicina Interna. 1212-7199 (2001)18:12, pp. 650-654.
 Bátiz Cantera J. Limitar el esfuerzo terapéutico al final de la vida.
 Arce García MC et al. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006; 38 (Supl 2):
79-84.
 Collazo E. Consentimiento informado en la práctica médica. Fundamentos bioéticos y aspectos
prácticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-324.
 Simón Lorda P, Rodríguez Salvador JJ, Martínez Maroto A, López Pisa RMª, Júdez Gutiérrez J.
La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117: 419-426.
 Altisent R. La nueva ley de autonomía del paciente y la ética en su aplicación práctica a la
historia clínica. Revista de Bioética en Atención Primaria 2003

38. ¡Gracias!
“Un médico debe ayudar a veces, aliviar a
menudo, consolar siempre”
Hipócrates
460-370 a.c