Razonamiento clinico

1. Sesión deSesión de
RazonamientoRazonamiento
ClínicoClínico
Marta Valtueña Camacho
CS Torrero-La Paz

2. Mujer de 23 años que acude por PROBLEMASMujer de 23 años que acude por PROBLEMAS
ABDOMINALES O DIGESTIVOS SIN ESPECIFICARABDOMINALES O DIGESTIVOS SIN ESPECIFICAR
Sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés
Medicación habitual: ACO
No alergias medicamentosas conocidas

3. Molestias abdominales de una semana de evoluciónMolestias abdominales de una semana de evolución
que desde ayer se han hecho más intensas en zonaque desde ayer se han hecho más intensas en zona
epigástrica especialmente postpandriales.epigástrica especialmente postpandriales.

4. ¿Algo más?¿Algo más?
• No fiebre
• No vómito
• No alteración del ritmo deposicional
• No cortejo vegetativo
• No clínica respiratoria
• No clínica miccional
• No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad
• No ingesta previa de AINES
• Dolor muscular generalizado

5. Exploración:Exploración:
TA 107/84
FC 100
Sat O2 100%
AC: rítmico sin soplos audibles
AP: normoventila en todos los campos
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin
masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.

7. ID: DOLOR ABDOMINALID: DOLOR ABDOMINAL
EPIGÁSTRICOEPIGÁSTRICO
• Omeprazol 20mg: 1 cp antes del desayuno 10-14
días
• Paracetamol 1g: 1 cp cada 8 horas
• Control evolutivo por MAP en 3-4 días
• En caso de presentar complicaciones acudir a los
servicios de urgencias

8. DOS DÍAS DESPUES…DOS DÍAS DESPUES…
Mujer de 23 años que acude por MALESTAR
GENERAL SIN ESPECIFICAR

9. Vómitos de 4 horas de evolución, malestarVómitos de 4 horas de evolución, malestar
general, sensación distérmica sin fiebre, cansanciogeneral, sensación distérmica sin fiebre, cansancio
y cefaleay cefalea

10. ¿Algo más?¿Algo más?
• Vómitos de 4 horas de evolución
• Dolor muscular
• Cefalea holocraneal
• No fiebre
• No alteración del ritmo deposicional
• No cortejo vegetativo
• No clínica respiratoria
• No clínica miccional
• No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad
• No ingesta previa de AINES

11. Exploración:Exploración:
TA 125/90
FC 100
Tº 36,7
Sat O2 100%
AC: tonos rítmicos con frecuencia
normal, sin tonos ni extratonos
AP: normoventila en todos los campos
Abdomen blando y depresible. No doloroso a la
palpación. Sin masas ni visceromegalias. Peristaltismo
normal. Puñopercusión renal negativa.

14. ID: GASTROENTERITIS AGUDAID: GASTROENTERITIS AGUDA
• Dieta absoluta excepto hidratación con abundantes
líquidos. Iniciar tolerancia oral con dieta blanda según
tolerancia
• Si dolor o fiebre paracetamol cada 8 horas
• Primperan si náuseas cada 8 horas antes de las comidas
• Control por su MAP

15. AL DÍA SIGUIENTE…AL DÍA SIGUIENTE…
Mujer de 23 años que acude por DEBILIDAD
GENERALIZADA

16. Acude por debilidad y malestarAcude por debilidad y malestar
generalizados.generalizados.
VistaVista en este servicio con diagnóstico deen este servicio con diagnóstico de
GEA en tratamiento antiemético, IBP,GEA en tratamiento antiemético, IBP,
analgesia y dieta con mejoría de laanalgesia y dieta con mejoría de la
sintomatología.sintomatología.

17. ¿Algún otro síntoma?¿Algún otro síntoma?
• No vómitos
• Tos sin expectoración
• Dolor muscular y debilidad generalizada
• No cefalea
• No fiebre
• No alteración del ritmo deposicional
• No cortejo vegetativo
• No clínica miccional, orina muy oscura
• No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad
• No ingesta previa de AINES

18. Exploración:Exploración:
TA 145/90
FC 100
AC: rítmica sin soplos
AP: MVC leve hipoventilación en
campo derecho
Blando y depresible, no doloroso a la palpación. Murphy negativo.
Blumberg negativo. Puñopercusión negativa.

23. ID: CÓLICO BILIAR SIMPLEID: CÓLICO BILIAR SIMPLE
• Dieta sin grasas, especias y bebidas gaseosas
• Nolotil 1 cp cada 8 horas
• Control por su MAP
• Si empeoramiento volver

24. AL DÍA SIGUIENTE…AL DÍA SIGUIENTE…
Mujer de 23 años que acude por DEBILIDAD GENERALIZADA

25. Paciente que ha acudido a urgencias en 3 ocasiones
diagnosticada de gastroenteritis cada vez con
empeoramiento del estado general. Vómitos
únicamente el primer día que cedieron con la
medicación pautada.
Refiere debilidad extrema de extremidades
inferiores que no le permiten tenerse en pie.
Adormecimiento y parestesias en las 4
extremidades y boca, que inicialmente eran débiles
pero se han exacerbado en las últimas 24 horas.

26. ¿Algo más?¿Algo más?
• No dolor muscular, debilidad generalizada importante
• Parestesias en las 4 extremidades y boca
• No fiebre
• No vómitos
• No alteración del ritmo deposicional
• No cortejo vegetativo
• No clínica respiratoria
• No clínica miccional
• No ingesta previa de AINES

27. Exploración:Exploración:
TA 147/101
FC 115
Sat O2 100%
AC: rítmica sin soplos ni
extratonos
AP: normoventilación
Abdomen anodino
No edemas, no signos de TVP,
pulsos presentes y simétricos

30. InterconsultaInterconsulta
neurologíaneurología

32. ID: SÍNDROME DEID: SÍNDROME DE
GUILLAIN-BARRÉGUILLAIN-BARRÉ
Ingreso en Unidad de Ictus
Tratamiento con inmunoglobulinas

33. Neuropatía que afecta al sistema nervioso
periférico, aguda y de etiología autoinmune.
• Cualquier edad
• Igual incidencia hombres/mujeres
• Incidencia 1 en 100000 hab/año
• Inicio días-semanas tras infección gastrointestinal o respiratoria

35. FisiopatologíaFisiopatología

36. ClínicaClínica
Parestesia
s y
debilidad
muscular
ascendent
e
Dolor
(80%)
Afectación
nervios
craneanos
(50%)
Compromiso
respiratorio
(20%)
Disfunción
autonómica
(65%)

37. NECESARIOS DUDOSO DIAGNOSTICO
APOYAN DIAGNÓSTICO EXCLUYEN DIAGNÓSTICO
• Debilidad progresiva
extremidades
• Arreflexia
• Nivel sensorial
• Asimetría
• Disfunción severa y persistente de
vejiga e intestino
• >50 células/mm3 en LCR
• Progresión (días-4 semanas)
• Simetría
• Alt sensoriales leves
• Compromiso pares craneales
• Recuperación tras 2-4
semanas del fin de la
progresión
• Disfunción autonómica
• Ausencia de fiebre
• Diagnóstico de botulismo,
miastenia, poliomielitis o
neuropatía tóxica
• Metabolismo alterado de
porfirinas
• Difteria reciente
• Síndrome sensorial puro sin
debilidad

38. Clasificación de HughesClasificación de Hughes

39. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
NEUROPATÍAS AGUDAS
•Porfirias
•Neuropatía del paciente crítico
•Difteria
•Toxinas
•Vasculitis
•Enf Lyme
ENF PLACA
NEUROMUSCULAR
•Botulismo
•Miastenia Gravis
ENF MUSCULARES
•Hipokalemia
•Hipofosfatemia
•Polimiositis
•Rabdomiolisis
ENF SNC
•Poliomielitis, rabia
•Mielitis transversa
•Trombosis basilar

40. Pruebas complementariasPruebas complementarias
• Estudio etiológico y descartar otras patologías
• Anticuerpos anti-gangliósido
• Aumento proteínas en LCR con recuento celular normal (leucoc <
10/mm3. Máxima elevación entre los días 10 y 20
• ENG
• Forma desmielinizante aguda
• Disminución velocidad de conducción
• Aumento de latencia distal
• Aumento de dispersión del potencial de acción
• Forma axonal
• Disminución del potencial de acción
• Fibrilaciones

41. VariantesVariantes SGB clásico (desmielinizante)SGB clásico (desmielinizante)

42. TratamientoTratamiento
• Hospitalización y monitorización
• Analgesia
• Soporte nutricional intensivo
• Ventilación mecánica
• No esperar a desaturación
• CVF o PIM disminuidas
• Imposibilidad extensión de cuello
• Tratamiento específico
• Inmunoglobulinas (0´4 g/kg/d durante 5 d)
• Plasmaféresis
• Tratamiento rehabilitador

43. PronósticoPronóstico

44. Características del síndrome de Guillain-Barré en el área IIICaracterísticas del síndrome de Guillain-Barré en el área III
de salud de la Comunidad Autónoma de Aragón (Piñol-Ripollde salud de la Comunidad Autónoma de Aragón (Piñol-Ripoll
G et al)G et al)
• Causa más frecuente de parálisis flácida aguda
• Edad media 50.11
• Incicencia 1,56/100000 hab/año
• 66,7% varones
• No diferencias significativas de estacionalidad
• 72% antecedente infección (56,25% respiratoria, 37,5% GI)
• 21% requirió intubación
• 58% disociación albúmino-citológica
• 63,1% PNP desmielinizante, 10% PNP axonal pura
• 62,5% recibió Ig, resto no recibió tto específico o corticoterapia

45. En resumenEn resumen