Manejo hemorragia postparto.

1. RAE CCL5. Identificar
y explicar el manejo
apropiado de una
hemorragia
postparto
Presentado por: Catalina Bustamante Carrasco
1

2. Hemorragia post parto
Alguna de las siguientes situaciones:
● Pérdida estimada de más de 500 cm3 de
sangre en el posparto o más de 1.000 cm3
poscesárea o menor asociada a signos o
síntomas de hipovolemia
● Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24
horas.
● Sangrado mayor a 150 cm3/min.
● Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
● Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
El control de la pérdida de sangre posparto
depende principalmente de las contracciones
uterinas y, en menor medida, de la activación de
la cascada de la coagulación.

3. Factores de riesgo para la HPP
Se deben identificar factores de riesgo para coagulopatía (historia clínica
estructurada):
1. Sangrado genital abundante desde la menarquía.
2. Uno de los siguientes:
○ Hemorragia posparto
○ Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
○ Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
○ Equimosis una a dos veces al mes
○ Epistaxis una a dos veces al mes
○ Sangrado frecuente de encías
○ Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
Se considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple
con uno o más de los ítems 1, 2, 3 de la historia clínica estructurada

4. Causas de la HPP

5. Causas de la HPP

6. Tipos de hemorragia postparto
Hemorragia temprana
primeras 24 horas del periodo posparto
En las dos primeras horas es la más frecuente y grave
entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con
una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos
Hemorragia tardía

8. Las medidas preventivas de la hemorragia postparto
deben tomarse siempre que sea posible.
● idealmente antes de la concepción
● identificar mujeres con alto riesgo
● intervenir para aumentar las reservas de hierro y los
niveles de hemoglobina cuando sea necesario.
Prevención de HPP

9. Manejo activo tercer periodo
Prevención de HPP
- Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no
contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina intramuscular
- Pinzamiento del cordón según protocolos.
- Tracción controlada del cordón.
- Masaje uterino
Vigilancia inmediata en posparto
evolución médica durante las dos primeras horas posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado
y otras complicaciones

10. Identificación de la HPP
El diagnóstico del choque es muy fácil
en los casos extremos, pero puede ser
difícil en sus fases iniciales.
clasificar el choque de acuerdo con el
peor parámetro encontrado
La pérdida de sangre puede evaluarse
mediante la estimación visual o el
pesaje de materiales, incluidas
esponjas y paños quirúrgicos
impregnados de sangre y líquido
amniótico.

11. Manejo de
la HPP

12. Manejo de la HPP
Deben insertarse dos cánulas
intravenosas de gran calibre
si al iniciar el parto hay sospecha de desarrollo de HPP
Realizar recuento sanguíneo completo y enviar
una muestra al banco de sangre
banco de sangre debe tener al menos 2
unidades de sangre tipificadas y cruzadas para
la paciente
monitorización materna adicional debe
adaptarse a la causa y al grado de aumento del
riesgo de
● uso de pulsioximetría Continua
● evaluación de la diuresis con el
uso de una sonda vesical
permanente
● monitorización cardiaca
continua
● evaluación del estado de
coagulación (sobre la base del
tiempo de protrombina, el nivel
de fibrinógeno y el tiempo de
tromboplastina activada)
● panel metabólico completo.
Si la paciente presenta un riesgo muy elevado de hemorragia
posparto, deben colocarse catéteres venosos centrales y arteriales.

14. Manejo de la HPP
Uso de hemoderivados

15. Trastornos de la placenta acreta
colocación de catéteres con balón en las
arterias ilíacas internas inmediatamente
antes de la intervención, con inflado
inmediatamente después del
alumbramiento del feto
Placenta anormalmente adherida que produce una
postergación del alumbramiento. Hay invasión
trofoblástica anormal.
mujeres con riesgo muy alto Aunque el tratamiento definitivo de los trastornos
del SAF implica la histerectomía inmediata con la
placenta in situ, se recomienda la conducta
expectante y el retraso de la histerectomía en
determinados casos para minimizar la hemorragia y
la necesidad de transfusiones masivas de sangre.
Manejo de la HPP

16. Inversión uterina
reemplazo manual inmediato del útero
(con la placenta todavía en su lugar).
Protrusión del útero a través del orificio vaginal en el momento del parto, causante
HPP e hipotensión, pudiendo ser desproporcionada a la pérdida de sangre.
Paso 1
Manejo de la HPP
Si este intento no tiene éxito →
relajar el útero con agentes tocolíticos
(nitroglicerina, terbutalina, sulfato de
magnesio o halotano).
Paso 2
si sigue sin tener exito →
puede realizarse una laparotomía para reducción de la inversión
uterina hacia el abdomen mediante tracción suave hacia arriba
(método de Huntington).
Paso 3
Una vez recolocado el útero, se administran agentes
uterotónicos para ayudar a la contracción uterina y puede
realizarse la extracción manual de la placenta.
Paso 4

17. Tejido placentario retenido
si se sospecha, se
recomienda la
evacuación con
exploración manual o
bajo control
ecográfico.
inspección de la placenta después del parto para
descartar la retención de tejido placentario o la
retención de un lóbulo succéntrico de la placenta
Manejo de la HPP
Laceraciones
del tracto
genital
inspección cuidadosa del tracto
genital inferior en busca de
laceraciones cervicales, vaginales,
perineales o rectovaginales. Las
laceraciones deben repararse
rápidamente con suturas absorbibles.

18. Tratamiento de la
atonía uterina
si no hay oxitocina o la hemorragia no responde,
usar ergometrina IM, dosis fija de
oxitocina-ergometrina, o un fármaco
prostaglandínico (incluido el misoprostol
sublingual, 800 μg)
Primer paso en el tratamiento de la HPP
debida a atonía uterina.
En un intento de inducir contracciones
uterinas mediante la estimulación de
prostaglandinas endógenas.
Manejo de la
HPP
Masaje uterino bimanual
IM e IV
el pilar del tratamiento para controlar la HPP
por Ia atonía uterina y suele iniciarse
simultáneamente con el masaje uterino.
La oxitocina

19. Tratamiento de la atonía
uterina
análogo sintético del aminoácido lisina que inhibe la
fibrinólisis reduciendo la unión del plasminógeno y el
activador tisular del plasminógeno (tPA) a la fibrina.
Si no se dispone de
oxitocina o de
uterotónicos, se
recomienda la
administración de
misoprostol
(400-600 μg por vía oral)
Manejo de la HPP
- Se debe administrartan pronto como se diagnostique la HPP en
las 3 horas siguientes al parto
- para el tratamiento de la HPP se debe Administrar 1g (100mg/ml)
a 1 ml/min (durante 10 mins),
segunda dosis de 1 g IV si la hemorragia continúa después de 30
min, o si la hemorragia se reinicia en las 24 h siguientes a la
finalización de la primera dosis.
Ácido tranexámico (TXA)
Misoprostol

20. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina
● maleato de metilergonovina → alcaloide
semisintético del cornezuelo de centeno. Se
considera a menudo el agente que se
administra después de la oxitocina.
farmacoterapia de segunda línea
● prostaglandinas intramusculares
carboprost trometamina → análogo
15-metil de la prostaglandina F2α
para controlar la hemorragia
posparto.
si la farmacoterapia fracasó →

21. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina taponamiento con balón
Balón de Bakri, consisten en la instilación de líquido ( V. max 500 ml) en un
balón intrauterino, con retirada hasta 24 horas después de su inserción;
para detener o reducir la hemorragia intrauterina

22. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina suturas de compresión uterina

23. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina suturas de compresión uterina

24. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina
El taponamiento uterino y vaginal
se ha utilizado con éxito en casos de
hemorragia posparto, pero no se
recomienda de forma rutinaria debido a
la posibilidad de infección intrauterina.

25. Manejo de la HPP
Tratamiento de la atonía
uterina
métodos quirúrgicos
cuando el tratamiento farmacológico, la compresión o el
taponamiento uterino y otras medidas conservadoras fallan.
● se indica la ligadura
bilateral de la arteria
uterina
● Si fracasa la ligadura
bilateral de la arteria
uterina, pueden
suturarse los vasos del
pedículo utero-ovárico
de forma escalonada
(ligadura bilateral de la
arteria utero-ovárica).

26. Manejo de la
HPP

27. Manejo de la HPP

28. Manejo de la
HPP

29. Manejo de la HPP

31. Secuencia
temporal del
código rojo

32. Principios de manejo
Reposición adecuada de cristaloides
de acuerdo con la clasificación del
estadío de choque
Considerar coagulación intravascular
diseminada por consumo después de
una hora de choque.
Decisión oportuna del manejo
quirúrgico

33. Secuencia temporal
Minuto 0:
activación
sistema de activación que permita al personal
enterarse inmediatamente de la emergencia.
Determinar estado de conciencia, perfusión, pulso,
presión arterial y oximetría.
Clasificar el choque
● código rojo en baja complejidad se debe alertar al operador de radio, enfermera
jefe, primer y segundo médico, auxiliares de enfermería, laboratorio clínico.
● código rojo en mediana y alta complejidad se debe alertar al ginecólogo,
anestesiólogo, segundo médico, enfermera jefe, auxiliares de apoyo, laboratorio
clínico, camillero, banco de sangre.

34. Secuencia temporal ● Oxígeno por cánula a 3 L/min
● Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16
● Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT,
fibrinógeno).
● Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y
continuar con bolos de 300 a 500 cm de acuerdo
con la respuesta hemodinámica
● Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y
cuantificar diuresis.
● Realizar masaje uterino bimanual
● Revisión uterina bajo anestesia general: establezca
diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4Ts).
● Evite la hipotermia: utilice sábanas o mantas
precalentadas y todos los cristaloides adminístrelos
calientes
Minuto 1 a 20:
reanimación

35. Secuencia temporal
Minuto 1 a 20:
reanimación
Aplicar medicamentos de primera línea:
oxitocina, misoprostol, metilergonovina
● Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de
cristaloides (para pasar en 4 horas a 125
mL/hora)
● Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM
● Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas
intrarrectales.

36. Choque severo o índice de choque mayor de 1
.
si no está disponible, puede
usar O positivo–, y solicite
las unidades adicionales
cruzadas
si transfunde seis
unidades o más de
glóbulos rojos, debe
conservar la relación 1:1:1
inicie transfusión inmediata
con las dos primeras
unidades de sangre sin
cruzar –O negativo
(Indicador: frecuencia cardiaca/ PA sistólica)

37. Secuencia temporal ● Conservar volumen circulante.
● Atonía uterina: masaje uterino permanente
● Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con
dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico.
● administrar ácido tranexámico en dosis de 1 g por
vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en:
○ HPP secundaria a traumatismo del canal del
parto.
○ Sospecha de trastornos de la coagulación
por historia clínica.
○ HPP que no ceda al manejo médico después
de la aplicación de las medidas iniciales
● Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la
hipotensión.
20-60 minutos:
estabilización

38. Secuencia temporal ● Pasado este tiempo se considera que la
paciente cursa con coagulación intravascular
diseminada de consumo. Iniciar plasma fresco y
plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1:
plaquetas 1.
● En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6
unidades de glóbulos rojos), iniciar plasma
fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1:
plasma 1: plaquetas: 1.
● Manejarla en unidad de cuidados intermedios y
verificar si cumple criterios de ingreso a unidad
de cuidados intensivos.
● Conservar volumen circulatorio.
● Valorar gasto urinario.
60 minutos y
más: manejo
avanzado

39. Relación con el caso
Claudia, 17 años
● Se realiza el procedimiento e inmediatamente después de la extracción del feto, se evidencia que
el útero se encuentra atónico.
● El masaje bimanual no mejora el tono uterino, se activa el código rojo.
● Se administra oxitocina, methergin y misoprostol sin respuesta del miometrio, por lo que se
decide llevar a histerectomía abdominal subtotal.
● Se termina la histerectomía sin complicaciones quirúrgicas y se transfunden 4 unidades de
glóbulos rojos empaquetados.
La histerectomía fue una medida desmedida, se debieron realizar medidas de compresion o
taponamiento ante la no respuesta a los fármacos, y si esto no funcionaba, se debió hacer una
ligadura ligadura bilateral de la arteria uterina.

40. Referencias
1. Flores-Méndez VM, García-Sánchez JA. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la
hemorragia obstétrica [Internet]. 2014 [cited 2023 Sept]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2014/ju142e.pdf
2. GALVIS RAMÍREZ V, BUSTAMANTE GARCÍA MA, SARMIENTO LIMAS CA. GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO [Internet]. [cited 2023 Sept]. Available from:
minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion%20de%20las%20hemorragias%20
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3. Fernanda Escobar M, Nassar AH, Theron G, Barnea ER, Nicholson W, Ramasauskaite D, et al. FIGO
recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022 [Internet]. 2022 [cited 2023 Sept].
Available from: https://drive.google.com/file/d/1hB2LkAQ0UasAcWxv46TS-IvkMMhyh9jO/view
4. Bienstock JL, Eke AC, Hueppchen NA. Postpartum Hemorrhage Review article [Internet]. 2021 [cited 2023
Sept]. Available from: https://drive.google.com/file/d/1tQFhfIxBIopLqSwrxLcgahHvZukduvTa/view
5. Cabrera Sierra TV. Guía de hemorragia posparto código rojo [Internet]. 2013 [cited 2023 Sept]. Available
from: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad-Codigo%20Rojo_7A.pdf