1. RECURSOS
ALTERNATIVOS
EN MEDICINA DE URGENCIA
“El McGuiver de Urgencias”

2. ¿VÍBORA O CULEBRA?
 Forma de la pupila: Es
redonda en las culebras y
elíptica en posición vertical
en las víboras.
 Escamas supralabiales: Las
escamas entre el labio
superior y el ojo se disponen
una única fila en las culebras;
las víboras tienen 3 o incluso
4 filas.

3. ¿VÍBORA O CULEBRA?
 Colmillos. En las víboras
asientan en la parte anterior de
la mandíbula superior, son de
gran tamaño y están abatidos
sobre el paladar cuando el
animal tiene la boca cerrada.
Las culebras carecen de
colmillos.
 Escamas y placas cefálicas:
En las culebras las escamas
de la cabeza son de grandes, y
con disposición y forma
regulares. En las víboras son
pequeñas, muy numerosas e
irregulares en disposición y
forma.
Una culebra
enroscada en la vara
del dios griego
Asclepio (Esculapio
para los romanos) es
todavía hoy el símbolo
de los médicos.
(Asclepio es hijo de
Apolo)

4. ¿VÍBORA O CULEBRA?
Escama preanal.
 Se localiza donde las
escamas cambian de
posición.
 En las víboras es única
y en las culebras es
doble.

5. ¿VÍBORA O CULEBRA?
 Tamaño: Si tiene más de un metro no es una víbora
(rara vez alcanzan los 70 cm.)
 Cabeza: En las víboras la cabeza
tiene forma triangular de base
posterior y se diferencia el cuello.
Las culebras no tienen cuello y la
cabeza es una simple prolongación
no diferenciada del cuerpo.
 El hocico: El de las culebras es romo mientras las
víboras lo tienen apuntado hacia arriba.

6. ¿VÍBORA O CULEBRA?
VENENO VIVORAS
 CITOTÓXICO (enzimas) necrosis clar
local  gangrena
 HEMOTÓXICO (coagul/hemol) 
CID
 NEUROTÓXICO (<<) paresia
transitoria E mordida, parestesias,
anestesia  parálisis respiratoria.
 INOCULACIÓN: 4-7%

7. ¿VÍBORA O CULEBRA?
CLINICA
MORDEDURA
VIVORA
 LOCAL (+): dolor-edema-
impotencia F E // necrosis-
cianosis-equimosis-
flictenas hemorr-
adenopatias.
 GRALIZADA (rara):
hipotensión, taquic, gi,
shock, fiebre, tr coagul.

8. ¿VÍBORA O CULEBRA?
TRATAMIENTO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
 IDENTIFICACIÓN
 TRANQUILIZAR (BZD?)
 REPOSO. INMOVILIZACIÓN E
 LIMPIEZA HERIDA
 BEBER LIQUIDOS
 Si dolor: PARACETAMOL+/-
CODEINA
 PROFILAXIS ANTITETÁNICA
 TRASLADO HOSPITALARIO
SIEMPRE

9. ¿VÍBORA O CULEBRA?
TRATAMIENTO: QUE NO
DEBEMOS HACER
 INCISIÓN-SUCCIÓN HERIDA
 TORNIQUETE
 CAUTERIZACIÓN HERIDA,
APLICAR SUSTANCIAS
 ALCOHOL, HIELO,… Sto. Domingo de Foligno (Patrón de las picaduras de
Serpiente y dolores de muelas)

10. TENACILLAS
Indicaciones:
 Cremalleras.
Atrapamiento de piel
 Anillos: Cuando por
traumatismo los
dedos están muy
hinchados y no es
posible extraer los
anillos
 Anzuelos clavados.

11. TENACILLAS
A. CREMALLERAS: (Alicate de
corte)
 Intentar tranquilizar la paciente
 Limpiar la zona herida, puede ser
conveniente la infiltración
anestésica…
 Se corta con la tenacilla la espiga
vertical que une la punta de las
dos placas del broche corredizo, y
la cremallera se abre.

12. TENACILLAS
B. ANILLOS: Alicates de corte.
 Se corta el anillo. Hacer una “muesca” inicial en el borde y se
profundiza con cortes sucesivos hasta cortarlo totalmente.
 Se abre el anillo cortado para extraerlo. Para no lesionarnos se
puede usar seda tirando en sentidos opuestos o las tenacillas de
un lado y un porta del otro.

13. TENACILLAS:
C. ANZUELOS:
 Lavar y desinfectar la zona.
 Administrar anestesia local.
 Avanzar el anzuelo en el sentido de su curvatura hasta que la punta
con la lengüeta salga a la superficie.
 Cortar la punta por debajo de la lengüeta.
 Se extrae el cuerpo del anzuelo por el orificio de entrada.

14. ANILLOS
 Material: Seda del número 0
y lubricante que puede ser
jabón líquido, vaselina...
 Preparación. Si el dedo está
muy hinchado se podría
administrar anestesia local.
 Lubricamos el dedo con
jabón y pasamos la aguja
con la seda del número 0
por debajo del anillos.
Enrollamos la seda sobre el
dedo hasta que
sobrepasamos la
interfalángica proximal.

15. ANILLOS
 Las vueltas han de estar lo más
próximas posible entre sí, a fin de
evitar que se formen entre ellas
michelines de piel
 Cogemos la aguja y tiramos de
ella en sentido distal en dirección
contraria a la qué hemos
enrollado la seda. El hilo hace
girar el anillo sobre el dedo al
tiempo que lo desplaza en
sentido distal.

16. ANZUELOS, antes de las
tenacillas…
 Los anzuelos pequeños clavados cerca de la superficie pueden ser
extraídos habitualmente sin causar nuevas heridas, como sucede si
usamos las tenacillas. Vamos hablar de dos maneras de hacerlo.

17. Por tracción
 Material: seda gruesa o cualquier otro hilo o cordelillo;
sirve el sedal.
 Situación de partida: acostado, limpieza, anestesia…
 Se pasa el hilo por el cuello y se da un nudo simple.
 Se sujeta entre el pulgar y el dedo medio de la mano no
dominante la caña del anzuelo y la abatimos sobre la piel
al tiempo que, con el índice, se presiona suavemente
sobre el cuello; esta
maniobra ayuda a desbloquear la lengüeta.
 Mientras sujetamos así el
anzuelo, con la mano
dominante tomamos el
hilo y damos un tirón fuerte y
seco en el sentido de la caña.

18. Con aguja
Con esta técnica intentamos colocar el hueco del extremo de la aguja
sobre la punta de la lengüeta evitando así que, al tirar del anzuelo, se
clave y frustre la extracción.
 Material: aguja intramuscular.
 Preparación: paciente acostado, informado, anestesiado localmente, con
la zona lavada y la piel pintada
 Se desbloquea, se fija el anzuelo y se introduce la aguja con el bisel hacia
el plano del anzuelo a través del mismo orificio de entrada del anzuelo.
 Se avanza la aguja hasta donde creemos está la unión del arpón con el
cuerpo del anzuelo y hacemos tope.
 Se hacen solidarios el anzuelo y la aguja y se tira suavemente del conjunto
procurando seguir la trayectoria curva del anzuelo.

19. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
 Fundamento
Las derivaciones adicionales sobre ventrículo derecho, además de la clínica, ayudan
a mejorar la precisión diagnóstica y reducir la iatrogenia.
Los errores de evaluación, tanto en un caso –remitir a domicilio pacientes con
síndrome coronario agudo-, como en el otro –tratar con nitritos y sin miedo a un
paciente con IAM extenso de ventrículo derecho-, pueden tener consecuencias
funestas. Las derivaciones adicionales nos ayudan a reducir la probabilidad de tales
errores.

20. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Indicaciones
 Paciente con sospecha de síndrome coronario agudo y EKG de 12 derivaciones
normal.
 Paciente con IAM de cara inferior a fin de evaluar si se extiende al ventrículo
derecho. Igualmente en pacientes con datos clínicos sugestivos de afectación de
aquél, tales como hipotensión tras la solinitrina, signos de fallo de ventrículo
derecho.
 Criterios electrocardiográficos:
 ST deprimido o sospechoso de V1
a V3 y onda R mayor que S en V2.
 Elevación límite del ST
en V5, V6, DII, DIII y aVF.
 Elevación aislada del ST en V1 o
elevación en V1 mayor que en V2

21. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
 Para apuntar al ventrículo derecho la derivación
más usada es V4R, a la que muchos añaden V3R;
para ello despegamos los electrodos con que
hemos registrado V4 y V3 y los colocamos en los
mismos lugares pero del hemitórax derecho,
dejamos los demás en su lugar y hacemos un
segundo electrocardiograma.
 Para comprobar la actividad de la cara posterior
las derivaciones más usadas son V8 y V9. Para
ello despegamos los electrodos con que hemos
registrado V5 y V6 y colocamos el primero justo
debajo de la punta de la escápula izquierda y el
segundo a medio camino entre la punta de la
escápula y las apófisis espinosas de la columna
dorsal.

22. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Se trata de derivaciones no bien
estandarizadas y que la literatura
apunta que aumentan la
sensibilidad a costa de la
especificidad; ahora bien, quizás
deba ser así en nuestro medio y,
a propósito de este tipo de
problemas, convenga pecar de
sensibles antes que de
específicos. Además, la pequeña
amplitud de las ondas dificulta la
valoración.
Pese a todo pensamos que es
un recurso más a nuestro
alcance; fácil, incruento y
barato.

23. ISQUEMIA
ISQUEMIA Y CAMPO CON UN
GUANTE
 Desinfectar la zona y anestesiar el
dedo
 Se selecciona la talla y se coloca el
guante.
 Cortar la “caperuza” del guante,
perpendicular al eje del dedo,
dejando una abertura con un
diámetro una pizca menor que el del
dedo.
 Se enrolla el dedil en sentido
proximal hasta la base. Se debe tener
cuidado al dar la primera vuelta, pues
el dedil se desgarra bastante fácil;
 Se puede aumentar el grado de
exanguinación manteniendo elevado el
brazo unos minutos y, sin bajarlo, colocar el
guante.

24. ISQUEMIA
ISQUEMIA DIGITAL CON
PENROSE
 Limpieza y desinfección de la
herida. Anestesia.
 Material :Penrose y uno o dos
mosquitos curvos.
 Se enrolla el Penrose desde la
punta del dedo hasta la base,
dejando un buen trozo del cabo
distal libre. Cada nueva vuelta
cubrirá algo menos de la mitad
de la vuelta anterior.
 Al llegar a la base se dan dos
vueltas, una sobre otra, y se
pellizcan las dos con un
mosquito.
 Se desenrolla todo el Penrose
distal, que puede cortarse.

25. LAVADO DE HERIDAS
 Material: suero salino, agujas de 18G, jeringas
de 20 ó 50 ml, cubo
 Si son lesiones distales en miembros: se
introducen éstos en el cubo, si son otras las
zonas heridas, colocamos un par de toallas, o
empapadores debajo.
 Se conecta la jeringa
a la aguja, se carga el
salino y, a una distancia
de 4-5 cm, se irriga la
herida desde todos los
lados para aumentar la
capacidad de arrastre.

26. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE
PIEL Y TEJIDOS
 Fundamento. Los pacientes lesionados que han sufrido una amputación parcial o
completa de un miembro, pueden ser tratados reimplantando o injertando lo perdido. Si
preparamos bien esos tejidos para el traslado y lo hacemos pronto, aumentarán las
probabilidades de éxito de la técnica que después se ejecute; más aún si el hospital de
referencia está lejos. Cualquier trozo de piel, de oreja, dedo, nariz... puede ser útil; no los
desperdiciemos. El dedo amputado puede que no se pueda implantar, pero su piel
servirá para la reconstrucción del muñón. Un trozo de piel –o de oreja…- también puede
tener utilidad. No los desperdiciemos.
 Indicaciones. En todo herido con pérdida de tejido, éste, debiera manejarse como si
fuera a ser implantado o injertado. Sólo desistiremos si está fuertemente desvitalizado y
contaminado o hay lesiones que por comprometer la vida haya que atender primer

27. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE
PIEL Y TEJIDOS
Técnica
 Limpieza del miembro o trozo de tejido: es manual o con pinzas para la contaminación
gruesa y con chorro de salino a presión para la demás. Se usará povidona yodada al 10%
como antiséptico sobre la piel intacta que rodea la herida pero no sobre el fondo de
ésta a menos que rebajemos la dilución al 1%.
 Completada la limpieza se envuelve totalmente la pieza en gasas o compresas empapadas
en suero fisiológico y después escurridas ligeramente del exceso de líquido.
 Se mete el conjunto en una bolsa plástico
y se cierra.
 Se meten cubitos de hielo, enteros o
machacados, según el tamaño de la pieza,
en otra bolsa de plástico, se le echa un poco
de agua y se cierra.
 Ambas bolsas se colocan en un contenedor
común que, idealmente, será una nevera portátil.
Si no disponemos de ella nos sirve un bote de
recogida de orina de 24 horas, un contenedor
pequeño de material biopeligroso...
 El hospital a dónde se remite el enfermo debe elegirse
en función de lo qué presumamos que éste necesita y
lo qué aquél ofrezca. En la interconsulta con qué se
remita al enfermo han de estar reseñados
los tiempos de atención.

28. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE
PIEL Y TEJIDOS
 Comentarios. Es conveniente
para el enfermo que seamos
liberales a la hora de decidir lo
qué vale la pena conservar y
remitir, pero no lo es tanto
hablarle de tal manera que se
generen expectativas que no
sabemos si se van a cumplir o
no. La importancia de la
refrigeración se comprende
sabiendo que una hora de
isquemia caliente equivale a
unas seis horas de isquemia
fría.

29. SUTURA CON CABELLO
Fundamento.
Usar pelo para aproximar laso bordes y cerrar heridas en cuero
cabelludo. Se puede utilizar en heridas superficiales.
Técnica.
 El goteo de lidocaína al 1% sobre la herida produce una ligera
anestesia
 Desinfectar los bordes con povidona yodada
 Aplastar el cabello de ambos márgenes, apartándolo del eje de
la herida.
 Formar hacecillos retorciendo unos pocos cabellos humedecidos
a cada lado de la herida y se procede a anudarlos con porta o a
mano (4 nudos)

30. SUTURA CON CABELLO
 Comentarios: Los
cabellos con qué
fabricamos los
hacecillos deben estar
próximos al borde de la
herida; si los tomamos
alejados los bordes
tenderán a invertirse
cuando se aproximen
al dar el nudo.

31. VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS
NO HABITUALES
 Hay un motivo claro para hablar de
vías venosas periféricas no habituales:
hallarse ante un enfermo que necesita
una vía venosa urgentemente pero no
se consigue canalizar donde siempre.
El personal de enfermería no está
habituado a hacerlo fuera del
antebrazo y del dorso de la mano.
Nosotros no estamos habituados a
hacerlo en sitio alguno
 Indicaciones
Necesidad urgente de una vía venosa
para inyectar fármacos, perfundir
volumen o las dos cosas, y no ser
capaz de canalizarla donde se
acostumbra.
 Técnica. Vamos a describir de forma
consecutiva los abordajes de las venas
yugular externa, cefálica en el brazo,
safena interna en el tobillo y femoral.

32. YUGULAR EXTERNA
Técnica
 Material. El mismo que para la
canalización de cualquier otra vía
periférica; salvo el compresor, claro...
 Si presionamos un poco por encima de la
clavícula y por fuera de la inserción
clavicular del esternocleidomastoideo, la
vena será mucho más visible.
 A mitad de camino entre el ángulo de la
mandíbula y la clavícula, con el bisel de la
aguja mirando hacia arriba, puncionamos
la vena en dirección caudal y siguiendo su
propio eje. Conviene fijar la vena con la
mano no dominante pues es bastante
bailona debido a la fijación laxa de la piel
del cuello a la fascia profunda.
 Cuando refluye sangre se avanza el
catéter y se procede como con cualquier
otra vía periférica, estando especialmente
atentos a la fijación; una manera es con un
bucle alrededor de la oreja.

33.  Es un abordaje tan accesible que ni hay que desnudar al paciente, lo
que es de desear cuando necesitamos con urgencia una vía; es una
vena gruesa en la qué se pueden infundir flujos grandes; es útil,
como todos los abordajes por encima del diafragma, en el
paciente parado.
No debemos canalizarla en accidentados con lesión cierta o
probable en la columna cervical, ni en aquellos otros agitados y
combativos por el riesgo de lesiones durante el procedimiento,
además de la dificultad de mantener una adecuada fijación.
Los problemas más frecuentes con esta vía son la imposibilidad de
avanzar el catéter una vez canalizada la vena y la parada de la
perfusión cuando ya estaba en marcha. La causa suele ser la misma
en ambos casos: es una vena con válvulas cuya concavidad está
orientada en sentido cefálico y si la punta del catéter se mete en su
interior, impactando en el fondo, el catéter no podrá progresar o la
perfusión se detendrá. El remedio es sencillo: retirar un poco, girar la
cabeza y probar de nuevo.

34. CEFÁLICA EN EL BRAZO
Técnica
 Material y situación de partida: igual
que con cualquier otra vía periférica,
incluido el compresor.
 La vena se localiza en la cara
anteroexterna del brazo, donde tiene
un trayecto rectilíneo especialmente
visible y palpable en varones.
 Se canaliza y fija como cualquier otra
vía.
 Comentarios. Más fácil en varones por
ser en ellos más prominente. Es un
abordaje con ventajas que derivan de su
parecido con los convencionales del
antebrazo, sólo que un poco más arriba.
De manera que enfermería la canaliza si
se le señala. La fijación es fácil y la
afectan poco los movimientos del
paciente, quizás menos que los
abordajes de antebrazo y mano.

35. SAFENA INTERNA EN EL TOBILLO
Técnica
 Material y situación de partida: igual que
con cualquier otra vía periférica incluido el
compresor.
 Localización: a unos 3 cm. por encima del
maleolo interno en su cara anterior. Es una
vena cuya localización es constante y, si no
se ve, se palpa, salvo en casos de
obesidad o edema más que considerables.
 Mantener la pierna en decúbito y el
compresor ayudan al relleno y por tanto a la
canalización de la vena.
 Se canaliza en sentido cefálico de igual
manera que cualquier otra vena periférica.
 Comentarios
Por su constancia -siempre está y siempre está ahí- es un acceso
venoso muy recomendable. Como en el caso de la cefálica en el
brazo, la enfermería no suele mostrar temor en canalizarla y, por su
mayor experiencia, lo hace mejor que nosotros. Ahora bien, este
abordaje no es útil en el paciente parado. Si hay traumatismo pélvico
o abdominal puede no ser efectivo; no digamos si está lesionada la
extremidad en que queremos canalizar la vena.

36. FEMORAL
 Material: el habitual para canalizar una vía periférica salvo el compresor. El
angiocatéter medirá al menos 4,5 cm de longitud. Pueden ser útiles también
una jeringa y una ampolla de salino.
 Para la localización buscamos el pulso de la arteria femoral por debajo del
ligamento inguinal; la vena femoral se halla justo medial a la arteria, o sea, al
pulso.
 El lugar de punción se elige unos 2 cm. por debajo del ligamento inguinal y
justo por dentro de la arteria. Se punciona en sentido cefálico con una
angulación aproximada de 45º.
 Se avanza el angiocatéter con lentitud hasta que refluya la sangre. A veces la
aguja en su avance comprime la vena y la colapsa poniendo en contacto la
pared anterior y posterior, de manera que la atravesamos sin que refluya
sangre; por ello, si no hay reflujo tras avanzar del todo el catéter, lo retiramos
lentamente porque ahora la vena al no estar comprimida habrá recuperado la
luz y la sangre refluirá; si retiramos demasiado rápido el reflujo suele ser poco
o nada y daremos el pullazo por errado.
 Si no hubiera reflujo retiramos hasta
justo bajo la dermis y cambiamos el ángulo
de la aguja un poco hacia dentro y avanzamos de nuevo.
Puede ser necesario repetir esta maniobra.
 Localizada la vena se avanza el catéter,
se conecta al sistema y se fija.

37.  Comentarios. Es un acceso bastante fácil aunque que quizás parezca más
traumático y complejo que los anteriores y eche un poco para atrás. Se entiende
que sea así pues además de ser un abordaje no habitual, la vena que vamos a
canalizar ni la vemos ni la palpamos; es un abordaje ciego.
Por ser una vena de calibre grueso puede ser canalizada con un catéter
también grueso, lo que permite la perfusión de flujos grandes. Los pacientes
obesos o con hernias inguinales y crurales no son buenos candidatos; tampoco
los pacientes sin pulsos femorales –arteriopatía, choque profundo y parados-,
pues faltaría la referencia esencial para localizar la vena y además, en el caso
de los parados, no es una buena opción por la mínima circulación entre ambos
lados del diafragma –salvo que utilizáramos un catéter central largo que no
tenemos en primaria-. Por último, tampoco se intentará en pacientes con
traumatismo abdominal o pélvico.
Es importante insistir en la limpieza, pues la carga bacteriana de la ingle es
grande en cantidad y calidad.
En caso de pinchar la arteria veremos que la sangre que refluye es de color rojo
vivo y, al retirar la aguja del catéter, saldrá a presión y pulsando. En tal caso
retiramos el catéter, hacemos compresión local fuerte durante varios minutos y
finalmente aplicamos un vendaje compresivo.

38. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS
CALÓRICAS
 Fundamento. Un paciente puede estar en coma –Glasgow de 8 o
menor- bien por afectación difusa de ambos hemisferios o de la
formación reticular activadora del tronco cerebral superior o de
ambas áreas.
Con las pruebas calóricas podemos saber si el coma es por
afectación de los hemisferios o del tronco cerebral. Pero no sólo
eso, pues si las pruebas calóricas son normales sabremos que los
hemisferios y el tronco están suficientemente sanos y la
inconsciencia y falta de respuesta no se deben a enfermedad
orgánica del SNC y, por tanto, el paciente no puede estar en coma.
 Indicaciones. En lo qué estamos a tratar cuando sospechamos
simulación o coma psicogénico. Este sería el caso de un paciente
sin respuesta –Glasgow menor de 9-, con constantes vitales
normales, sin focalidad neurológica y exploración física sin datos de
daño orgánico; pueden encontrarse hallazgos en la exploración que
apunten a trastorno conversivo: temblor y resistencia a la apertura
palpebral, caída en guillotina de los párpados… Antes de ponernos
a la tarea se pide al enfermo que mueva los ojos de arriba abajo
pues un paciente sin respuesta puede estar a sufrir un síndrome de
cautiverio.

39. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS
CALÓRICAS
Técnica.
 Material: agua a temperatura de nevera, jeringa de
20 ml, angiocatéter de 18G y batea o similar.
 Paciente con la cabecera a 30º sobre la horizontal.
 Otoscopia por si los oídos estuvieran taponados o
los tímpanos perforados.
 Irrigamos despacio para dar tiempo a que las
paredes del CAE se enfríen.
 Nosotros o mejor, un ayudante, mantendrá los
párpados separados para ver si hay respuesta.
 La respuesta en un paciente sin daño neurológico
suele verse con los primeros 20 mL.
 Si no la hay seguimos irrigando hasta causarla o
emplear 100 ml. Más de esta cantidad ya no tiene
sentido.
 Tras irrigar un oído esperamos entre 5 y 10 minutos
e irrigamos de igual manera el del otro lado.

40. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS
CALÓRICAS
 Evaluación. Simplificando podemos englobar las respuestas en
cuatro categorías:
 Nistagmus bilateral. Es la respuesta que nos importa en lo que
estamos a tratar y quiere decir que el paciente no está en coma.
El paciente puede ser un simulador, sufrir una ausencia de
respuesta psicogénica o tener un Glasgow más alto que el que
inicialmente le habíamos puntuado pues conviene recordar que
estamos hablando de coma, no de Glasgow 13.
 Desviación tónica conjugada. Tras la irrigación de los dos
oídos. Quiere decir que el tronco está intacto y el daño es
hemisférico. Son los clásicos ojos de muñeca.
 Desviación tónica disconjugada. Tras la irrigación uno de los
ojos no se desvía tónicamente más allá de línea media en la
dirección que debiera. El tronco está dañado de manera
asimétrica y las hernias cerebrales son frecuentemente la causa.
 Ausencia de respuesta. El tronco está seriamente dañado.

41. BLOQUEOS ANESTÉSICOS DE
PEQUEÑOS NERVIOS PERIFÉRICOS
 La infiltración anestésica de la propia herida
puede causar problemas por varios motivos
 Indicaciones. Sólo hablaremos de algunos
bloqueos en cabeza, mano y pie.
 Cara. En las heridas grandes y profundas, y
aquellas que afectan labios, párpados, cejas y
pabellón auricular.
 Mano. Todas las lesiones digitales y aquellas
otras en las que se sospecha afectación
profunda, son extensas y afectan la palma.
 Tobillo. Sobre todo en lesiones de la planta, pues
infiltrarla es doloroso y frecuentemente difícil por
el grosor tanto de la epidermis como de la dermis.

42. Principios generales:
 Paciente informado y avisado para que nos diga si siente parestesias.
Esto nos sirve por dos razones: la primera, que debemos retirar un
poquito para no causar daño por inyección intranerviosa y, la segunda,
que por la íntima proximidad al nervio el bloqueo va a ser efectivo y con
menor cantidad de anestésico.
 Siempre se explorará la integridad funcional del nervio antes del bloqueo.
 Pinchamos con agujas de calibre 22G-25G
 Los anestésicos son lidocaina al 1% y mepivacaina al 1% Las jeringas
serán de 5 ó 10 ml según el volumen de anestésico necesario para el
bloqueo.
 El masaje de la zona inyectada favorece la difusión del anestésico y su
llegada al nervio, sobre todo si la inyección nos quedó algo lejos de éste.
 La causa más frecuente de fracaso del bloqueo es la infiltración
demasiado alejada del tronco o con poco volumen.
 Pero la causa más frecuente de aparente fracaso, que no real, es la
impaciencia, no esperar el tiempo debido para que el anestésico actúe.
La espera pueden ser 10-15 minutos y hay que hallar entretenimientos
para nosotros y el paciente o la impaciencia nos empujará a actuar antes
de lo debido.

43. SUPRAORBITARIO Y SUPRATROCLEAR
Son ramas terminales del nervio oftálmico, primera rama del trigémino.
Por la extensión del área inervada, que alcanza tan atrás como la
sutura frontoparietal, como por la frecuencia con que se hiere esta
zona, es un bloqueo especialmente útil.
El nervio supraorbitario aflora por la escotadura supraorbitaria que se
puede palpar en el borde superior de la órbita. El supratroclear aflora
aproximadamente 1 cm más medial.
Material: lidocaina o mepivacaina al 1%, agujas de 22-25G,
povidona yodada, guantes estériles.
Localizamos la escotadura supraorbitaria y pinchamos
sobre ella avanzando un poco en la órbita pegados a su techo
e inyectamos 3 ml de anestésico.
Otra opción es pinchar en el entrecejo hasta el hueso y
después dirigir hacia el lado que queremos bloquear
avanzando por debajo de la ceja hasta la mitad de ésta,
justo en el plano supraóseo; después, según retiramos
infiltramos 3 ó 4 ml de anestésico. Esta segunda opción
resulta más expeditiva y fácil pero anestesia con
poca intensidad el párpado superior.

44. INFRAORBITARIO
Inerva la piel y la mucosa de la zona medial del área malar, párpado
inferior y labio superior y la piel del ala de la nariz. Son zonas que se hieren
con frecuencia y en las qué la hinchazón y deformidad causada por la
infiltración local dificultan la correcta aproximación.El nervio sale a la
superficie por el agujero infraorbitario, justo 0,5-1 cm por debajo de la línea
media del reborde inferior de la órbita.
Técnica
Localizamos el orificio infraorbitario
con el índice de la mano no dominante y
lo mantenemos en el lugar como guía.
Pinchamos la piel apuntando en la dirección
que nos señala el índice, hacemos el habón y avanzamos.
Cuando tocamos el hueso retiramos un poco e inyectamos
entre 3 y 5 ml de anestésico si la aspiración es negativa. Si la aguja se
hundiera demasiado, lo más probable es que hayamos penetrado en el
conducto infraorbitario: debemos retirar y redirigir un poco la aguja pues la
infiltración intracanalicular puede lesionar el nervio por conflicto de espacio.

45. MENTONIANO
 Inerva la piel y la mucosa del labio inferior y la piel del mentón. Son zonas que también se lesionan con
frecuencia y en las qué deseamos mantener las referencias para una correcta aproximación.
 El nervio aflora por el agujero mentoniano; se palpa fácilmente desde el exterior al nivel del 2º premolar
y a media altura de la rama horizontal de la mandíbula
 Técnica
 Abordaje cutáneo
 Pintamos con povidona, ponemos los guantes,
cargamos el anestésico, localizamos el agujero mentoniano
y lo mantenemos señalado con el índice de la mano no
dominante.
 Pinchamos en dirección al agujero, hacemos el habón,
avanzamos, tocamos hueso, aspiramos e infiltramos 3 ml.
 Si la herida se extiende a ambos lados de la línea media,
infiltramos también el nervio contralateral.
 Abordaje intraoral
 1. Retraemos el labio inferior y apuntamos con el índice a la raíz del 2º premolar.
 2. Con una ángulo de 45º pinchamos en esa dirección hasta tocar el maxilar, inyectamos de 2 a 3 ml y
masajeamos.

47. BLOQUEO DE LA OREJA
 La infiltración local del pabellón auricular es difícil y dolorosa debido a la intensa
fijación de la dermis al pericondrio. El bloqueo de la oreja más que un bloqueo
troncular se puede considerar un bloqueo de campo y consigue una buena
anestesia del pabellón pero mínima del conducto auditivo.
 Técnica.
 Usamos una aguja 22G pues al ser más larga reduce el número de pinchazos.
 Para lesiones en el lóbulo y mitad inferior del pabellón basta una infiltración que
forme un habón subcutáneo en uve con vértice inferior con 5 ml de anestésico.
Pinchamos un par de centímetros por debajo del lóbulo y avanzamos por debajo de
la dermis de delante de la oreja unos 3 ó 4 cm y retiramos infiltrando; repetimos la
jugada por detrás de la oreja para hacer el brazo posterior de la uve. Cuando
hacemos el brazo anterior debemos tener cuidado de discurrir justo bajo la
dermis y no profundizar, pues podríamos infiltrar la parótida y bloquear el
facial.
 Si la lesión asienta en la parte superior de la oreja el habón formará una uve
invertida en el cuero cabelludo de encima del pabellón.
 Si la lesión es extensa, y afecta tanto la parte superior como la inferior, el habón será
un rombo en cuyo interior está la oreja.

48.  En la muñeca podemos bloquear los tres nervios sensitivos terminales de la mano,
anestesiándola toda ella. Según la zona lesionada o que vamos a manipular
bloquearemos un solo nervio o varios. Son bloqueos fáciles de aprender y de
ejecutar dado que se trata de nervios muy superficiales y con referencias anatómicas
claras. Antes del bloqueo debemos explorar siempre el estado neurológico del
territorio distal pues, después de la infiltración, no será posible.
 Estos bloqueos, solos o en combinación, son
útiles en el manejo de heridas múltiples o grandes
–sobre todo si afectan a la palma-, fracturas,
aplastamientos, quemaduras,…. En el caso de
heridas menores
es preferible la anestesia de la propia herida.
BLOQUEOS DE
MUÑECA

49. BLOQUEO DEL MEDIANO EN LA MUÑECA.
 contraindicado si el paciente sufre un síndrome de túnel carpiano. Las referencias
anatómicas para localizar el lugar de punción son la arruga proximal de la muñeca y los
tendones del palmar mayor y del menor. Estas referencias son más ostensibles si
cerramos el puño y flexionamos la muñeca. Antes de infiltrar comprobamos la integridad
funcional del nervio.
 Pinchamos verticalmente entre los tendones de los dos palmares justo en la arruga
proximal del carpo, y cuando causamos parestesias o hayamos avanzado 0,5-1cm.
inyectaremos entre 3 y 5 ml.
 Con frecuencia puncionamos el nervio causando parestesias, lo que deseamos. Si es así
retiramos una pizca –para evitar la inyección intraneural- e infiltramos.
 Masajeamos. La anestesia comienza a lo 5-10 minutos y dura algo más de una hora
usando lidocaína al 1%.

50. BLOQUEO DEL CUBITAL EN LA MUÑECA
Unos 5 cm antes de llegar a la muñeca da una rama dorsal que inerva el dorso cubital de
la mano y de los dos últimos dedos. El ramo palmar discurre por debajo del tendón del
cubital anterior y por dentro de la arteria cubital.
 La partida como siempre. La mano en supinación.
 Para bloquear el ramo palmar del cubital pinchamos verticalmente a nivel de la arruga
proximal de la muñeca siguiendo el borde radial del tendón del cubital anterior, entre éste
y la arteria cubital, y avanzamos hasta causar parestesias o tocar hueso.
 Si causamos parestesias retiramos una pizca, aspiramos e infiltramos de 3 a 5 ml de
anestésico.
 Si no causamos parestesias tras tocar fondo,
vamos aspirando e infiltrando según retiramos
inyectando entre 5 y 7 ml.
 Para bloquear el ramo dorsal hacemos un habón
subcutáneo desde el borde medial de la muñeca,
a la altura de la estiloides cubital, hasta el medio
dorso de aquella.

51. BLOQUEO DEL RADIAL EN LA MUÑECA
En la muñeca el radial ya no es un tronco único si no
varios ramos sensitivos terminales que discurren por el
espacio subcutáneo entre la estiloides radial y la mitad del
dorso de la muñeca.
 Hacemos un habón subcutáneo pinchando desde la
estiloides hasta
la mitad radial del dorso de la
muñeca e inyectando de 5 a
7 ml.
 Masajeamos y esperamos
2 ó 3 minutos.

52. BLOQUEO DIGITAL
 Las lesiones de los dedos no deben anestesiarse por infiltración local
 Cada dedo tiene dos nervios dorsales y dos palmares, situados a las 2 y a las 10 los primeros y
a las 4 y a las 8 los segundos. Los nervios palmares son más gruesos y en los tres dedos
medios inervan también el dorso distal a la IFD; por esto no es necesario bloquear los nervios
dorsales en lesiones más allá de la articulación interfalángica distal. En cambio, el dorso del
pulgar y del meñique es inervado totalmente por los nervios dorsales.
 Hay descritas muchas técnicas. Según el nivel a que
se inyecta el anestésico hablamos de bloqueos en la
base del dedo y de bloqueos metacarpianos. Según el
abordaje, los hay palmares y dorsales. Algunas de las
técnicas y abordajes pueden ofrecer ciertas ventajas
según que situaciones.
 Los abordajes dorsales son menos dolorosos que los palmares y la aguja penetra más fácil;
ahora bien, hay que dar dos pinchazos para bloquear los nervios palmares y si usamos una
aguja de 25G tampoco hay tanta diferencia. Si es una lesión distal en los dedos medios no se
precisa bloquear los nervios dorsales y el abordaje será palmar.
 Si tenemos que infiltrar los 4 nervios y el dedo está muy hinchado, un bloqueo en la base puede
causar más compromiso de espacio. Podemos elegir entonces un bloqueo metacarpiano.

53. Hay descritas muchas técnicas. Según el nivel a que se inyecta el
anestésico hablamos de bloqueos en la base del dedo y de
bloqueos metacarpianos. Según el abordaje, los hay palmares y
dorsales. Algunas de las técnicas y abordajes pueden ofrecer
ciertas ventajas según que situaciones.
 Los abordajes dorsales son menos dolorosos que los palmares y la
aguja penetra más fácil; ahora bien, hay que dar dos pinchazos
para bloquear los nervios palmares y si usamos una aguja de 25G
tampoco hay tanta diferencia. Si es una lesión distal en los dedos
medios no se precisa bloquear los nervios dorsales y el abordaje
será palmar.
 Si tenemos que infiltrar los 4 nervios y el dedo está muy hinchado,
un bloqueo en la base puede causar más compromiso de espacio.
Podemos elegir entonces un bloqueo metacarpiano..

54.  Técnica de bloqueo dorsal en la base del dedo
 Paciente acostado e informado, explorado el territorio
dependiente del nervio que vamos a bloquear, piel limpia y
pintada con povidona yodada.
 Jeringa cargada con al menos 5 ml de mepivacaina o
lidocaina al 1% sin vasoconstrictor.
 Pinchamos en el dorso al lado de la base de la 1ª falange y
avanzamos hasta cerca de la superficie palmar, aspiramos,
e infiltramos 1-1,5 ml mientras vamos retirando. Repetimos
en el otro lado. Redirigimos uno de los pinchazos bajo la
superficie dorsal del dedo e inyectamos 1-1,5 ml más.
 Técnica de bloqueo palmar en la base del dedo
 La partida, como siempre.
 Pinchamos sobre el eje palmar del dedo, algo proximal al
primer pliegue palmar, dirigimos acto seguido hacia uno de
los lados avanzando 0,5 cm o poco más, aspiramos e
infiltramos 2 ml, sin sacar la aguja retiramos un poco,
redirigimos al otro lado e inyectamos.

55.  Técnica de bloqueo a nivel metacarpiano
 La partida, como siempre.
 Pinchamos en el dorso del pliegue interdigital,
hacemos habón y avanzamos sobre 0,5 cm en
dirección al aspecto palmar de la cabeza del
metacarpiano del dedo a anestesiar e inyectamos 2
ml de anestésico. Repetimos en el otro lado del
dedo.
 Si ponemos el dedo índice de la otra mano sobre la
cara palmar del espacio interóseo notaremos la
hinchazón que se produce según inyectamos el
anestésico y confirmamos la corrección de la
técnica. Con esta técnica se suele bloquear en
mayor o menor grado el nervio digital palmar
destinado a la cara contigua del otro dedo, por lo
qué tiene utilidad extra caso de estar aquella
dañada.

56. BLOQUEOS DEL TOBILLO
 Por el tobillo pasan los 5 nervios que inervan sensitivamente el pie. Sólo
describiremos el bloqueo del tibial posterior y del sural, que inervan la
planta
 Los bloqueos del tobillo además de para atender heridas y
traumatismos, son útiles en el manejo de úlceras por presión,
neuropáticas y vasculares en los pies.
BLOQUEO DEL TIBIAL POSTERIOR
 Inerva los dos tercios anteriores de la planta y la cara palmar de los
dedos. Discurre a media distancia entre el maléolo interno y el
tendón de Aquiles, justo por detrás de la arteria tibial posterior; estas
son las referencias para el bloqueo.
 Pinchamos a mitad de camino entre el maléolo tibial y el tendón
de Aquiles, justo por detrás de la arteria tibial posterior.
 Avanzamos hasta causar parestesias o tocar hueso.
 En el primer caso retiramos una pizca, aspiramos e
inyectamos de 3 a 5 ml de anestésico. En el segundo
según retiramos vamos aspirando e infiltrando 5 ml o
algo más.

57. BLOQUEO DEL SURAL
 Inerva sensitivamente el talón y el borde externo del
pie y el 5º dedo. Discurre por el espacio subcutáneo
entre el maléolo peroneo y el tendón de Aquiles.
 Hacemos un habón subcutáneo
con unos 5 ml de anestésico
entre el maléolo peroneo y el
tendón de Aquiles.
 Masajeamos.

58. URGENCIAS POR
HIPERPOTASEMIA EN PRIMARIA
 En nuestro medio podemos sospechar hiperpotasemia grave pero no
podemos confirmarla con un análisis urgente. Ahora bien, sabemos que la
hiperpotasemia puede causar muerte súbita por disfunción cardíaca, y que
sus efectos cardiotóxicos los podemos probar con el ECG, sabemos que
las más de las veces afecta a enfermos en hemodiálisis y, para terminar,
sabemos que hay tratamiento farmacológico efectivo.
 Indicaciones. Pensaremos en la posibilidad de hiperpotasemia grave y en
la necesidad de actuar en consecuencia cuando en un paciente concurran
los siguientes hechos:
 Estar en programa de diálisis.
 Sufrir una situación de emergencia: parada o
cuasi parada, edema de pulmón, choque, bradicardia…
 Tener un ECG compatible con hiperpotasemia.
 Este enfermo está sufriendo un riesgo vital que puede
ser tratado efectivamente y con poco riesgo -caso de que
la interpretación, finalmente, no fuese cierta-. Hecha la
sospecha, la omisión terapéutica, no ha lugar.

59. Opciones farmacológicas
 Bicarbonato sódico. Introduce el potasio en las células. Es tanto más eficaz
cuanto más bajo sea el pH sanguíneo.
 Cloruro y gluconato cálcico. El calcio reduce los efectos tóxicos del potasio
sobre las membranas plasmáticas de las células. Es de Primera elección por
su rápida acción. La duración del efecto es breve (si el traslado se prolonga,
usar simultáneamente otros recursos con mayor duración de acción).
 Insulina rápida y suero glucosado: Introduce el potasio dentro de la célula.
Tarda más en iniciar el efecto que las opciones anteriores pero es más
sostenido, de manera que usamos preferentemente los preparados de calcio
para revertir la cardiotoxicidad y la insulina con soluciones de glucosa
concentrada para mantener el efecto.
 Salbutamol nebulizado. Mete el potasio en las
células más rápidamente que la insulina y el
efecto es prolongado.

60. APLICACIÓN
 Cloruro cálcico al 10%. MONITORIZAR. Inyectar
5 ml en bolus. Dada la brevedad del efecto se
usa acto seguido otras substancias con efectos
más prolongados.
 Glucosa más insulina regular: Administrar 50 ml
de glucosa al 50% y 10 unidades de insulina
rápida. Si el traslado es largo se deben hacer
tiras de glucemia.
 Salbutamol nebulizado. Podemos usarlo si el
enfermo no está taquicárdico y la mejoría lograda
ha sido poca. Diluimos 2 ml en 5 ml de salino y
nebulizamos.
 Bicarbonato sódico. Hoy día se están
redefiniendo las indicaciones, por lo qué
aconsejamos utilizar primero un preparado de
calcio y recurrir al bicarbonato sólo en el paciente
grave que no responde adecuadamente a las
medidas previas.

61. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Un neumotórax a tensión
puede matar en minutos. El
diagnóstico es clínico –en el
hospital también-. Hay
intervenciones a nuestro
alcance que pueden salvar la
vida y aunque sean
intervenciones con carácter
temporal mantienen al
paciente vivo a la espera de
otras más definitivas.
 Un neumotórax a tensión es
una Urgencia vital.
Síntomas: Disnea, Dolor torácico, disminución del murmullo vesicular en un
hemitórax, hipotensión arterial, signos de mala perfusión periférica, ingurgitación
yugular, desviación traqueal, abombamiento e inmovilidad del hemitórax afecto,
distres respiratorio, SaO2 baja

62. Indicaciones: En general en pacientes con traumatismos
torácicos siendo poco frecuente en aquellos con neumotórax
espontáneo.
De manera que un paciente que ha sufrido un traumatismo
torácico, que tiene disminuidos los ruidos respiratorios en un de
sus campos pulmonares, percusión timpánica y ausencia de
transmisión de las vibraciones vocales, tiene un neumotórax
mientras no se demuestre lo contrario.
Y, si hay hipotensión arterial, signos de mala
perfusión periférica, ingurgitación venosa yugular,
Desviación traqueal en sentido contrario,
abombamiento e inmovilidad del hemitórax afecto,
distres respiratorio, SaO2 baja por pulsioximetría…
ese enfermo no sólo tiene un neumotórax,
sino un neumotórax a tensión.
El diagnóstico se confirma in situ por punción y, una vez
confirmado, aplicamos el sistema de drenaje de emergencia a
nuestro alcance.

63. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Material: jeringa de 10 ml,
ampollas de lidocaina al 1% y
de salino, angiocatéter de 14G
o 16G, dedil de un guante
estéril cortado en la base y en
la punta, esparadrapo de 2,5
cm, seda del número 0,
 Paciente en decúbito supino
con el tronco incorporado unos
30º sobre la horizontal.
 Desinfectar la zona de punción
 Se pincha en el borde inferior
del segundo espacio
intercostal a nivel de la línea
medio clavicular; se infiltra, en
caso de usar anestésico, y se
avanza.

64. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Traccionamos del émbolo mientras avanzamos.
 Si entra un chorro de burbujas en la jeringa habremos
confirmado que el paciente sufre un neumotórax
 Se avanza el catéter, se retira la jeringa
con la aguja y se anuda el dedil de guante
por su base a la del catéter.
 Se fija el catéter con esparadrapo para evitar
que se desplace y se reevalúa el enfermo.
 Es una intervención con carácter temporal, que mantienen al
paciente vivo a la espera de otras más definitivas.

65. VIA AÉREA CON
ANGIOCATÉTER
 Niños <12 años con obstrucción via aérea
superior y no posible intubación. Parada
resp.
 Angiocatéter grueso (13G-14G) introducido a
través de mb cricotiroidea en tráquea,
ventilando con AMBÚ.
 Material: angiocatéter 13G-14G, jeringa 2ml y
10ml, SF, AMBÚ con reservorio, tubo
endotraqueal nº 7, fuente O2.

66. VIA AÉREA CON
ANGIOCATÉTER
 Cargar jeringa 10ml con SF y se conecta a abbocat.
Se punciona en borde inferior del centro de espacio
cricotiroideo con ángulo 45º. Avanzamos jeringa
traccionando del émbolo hasta via aérea (chorro de
burbujas).
 Desplazamos catéter sobre aguja introduciéndolo
en luz de tráquea.
 Desconectamos jeringa de 10ml y conectamos
jeringa de 2ml + conexión de tubo nº 7 + AMBÚ
conectado a fuente O2.
 Ventilamos aprox 1” inspir y 4” espir.