Objetivos: Valorar el grado de acuerdo de un panel de expertos en asma de diferentes especialidades con las recomendaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009.
Métodos: Se utilizó el método Delphi modificado con un panel de 74 expertos en asma de diferentes especialidades. Se realizaron 2 rondas de encuestas para valorar el grado de acuerdo con 56 recomendaciones de la GEMA2009.
Resultados: Tras la segunda ronda se logró consenso en el acuerdo con
Este documento presenta un estudio sobre tumores primarios de hígado realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Incluye la introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y discusión de un estudio morfológico, clínico e inmunohistoquímico de tumores hepáticos. El autor es Juan Ignacio González Muñoz y los directores son el Dr. J.I. Ispizua Uribarri y el Dr. Ji. Ortega Medina.
Este documento presenta el silabo de la asignatura de Enfermería de Atención al Paciente Quirúrgico. La asignatura se enfoca en situaciones clínicas relacionadas con diferentes tipos de cirugía como cirugía básica, anestesiología, cirugía de tórax, abdominal, entre otras. El objetivo es desarrollar en los estudiantes la capacidad de diagnosticar y tratar dichas situaciones clínicas quirúrgicas. La asignatura se compone de ocho unidades temáticas y busca que los estudiantes pued
Este manual de prácticas de laboratorio presenta conceptos teóricos iniciales sobre el método científico y el Sistema Internacional de Unidades. Luego, describe varios métodos bioquímicos como la centrifugación, potenciometría y electroforesis. Finalmente, incluye 8 prácticas de laboratorio sobre temas como soluciones, regulación del pH, cinética enzimática y determinación de glucosa y lipoproteínas, además de 3 casos de correlación bioquímica y práctica médica.
El documento presenta un resumen del consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en España. El grupo de trabajo está formado por varias sociedades científicas y asociaciones. El documento define el SAHS, describe sus manifestaciones clínicas y métodos de diagnóstico, y discute el tratamiento médico, CPAP, dispositivos de avance mandibular y cirugía. El objetivo es establecer criterios comunes para la detección, diagnóstico y tratamiento del SAHS en España.
Este documento describe un módulo de "Enfermería Clínico Quirúrgica Avanzada" impartido en la Escuela de Enfermería de la Universidad Politécnica Estatal del Carchi. El módulo se enfoca en desarrollar la competencia de argumentar las bases científicas de las intervenciones de enfermería clínico quirúrgica avanzada para lograr el restablecimiento de la salud del paciente adulto y adulto mayor con estándares de calidad. El documento detalla los objetivos, contenidos,
Este documento presenta los resultados de una tesis doctoral sobre los Resultados Negativos Asociados a la Medicación (RNM) que causan consulta a Servicios de Urgencias Hospitalarias en España. La tesis estudia la prevalencia, evitabilidad, factores asociados y costes de los RNM en nueve hospitales españoles. El objetivo principal es determinar la magnitud del problema de los RNM y sus características para establecer estrategias de prevención.
Este estudio describe las características clínicas y epidemiológicas de 30 pacientes hospitalizados con fiebre escaronodular en el Hospital do Barlavento Algarvio entre 1998 y 2003. La mayoría de los pacientes eran hombres entre 40-49 años que presentaron fiebre, exantema y tache noir. Los factores de riesgo más comunes fueron el ambiente rural y el contacto con perros. La mayoría de los pacientes recibió tratamiento con doxiciclina y tuvo una estancia hospitalaria media de 5,9 días con una buena evol
Este documento presenta la descripción general de la asignatura Técnica Quirúrgica I que forma parte de la carrera de Médico Veterinario Zootecnista en la Universidad Autónoma de Tamaulipas. La asignatura tiene una duración de 8 horas a la semana durante el sexto período y cubre temas relacionados con la importancia de la técnica quirúrgica, el equipo e instrumental quirúrgico, los principios de asepsia y la evaluación y preparación del paciente quirúrgico. El documento también describe los
Este documento presenta un estudio sobre tumores primarios de hígado realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Incluye la introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y discusión de un estudio morfológico, clínico e inmunohistoquímico de tumores hepáticos. El autor es Juan Ignacio González Muñoz y los directores son el Dr. J.I. Ispizua Uribarri y el Dr. Ji. Ortega Medina.
Este documento presenta el silabo de la asignatura de Enfermería de Atención al Paciente Quirúrgico. La asignatura se enfoca en situaciones clínicas relacionadas con diferentes tipos de cirugía como cirugía básica, anestesiología, cirugía de tórax, abdominal, entre otras. El objetivo es desarrollar en los estudiantes la capacidad de diagnosticar y tratar dichas situaciones clínicas quirúrgicas. La asignatura se compone de ocho unidades temáticas y busca que los estudiantes pued
Este manual de prácticas de laboratorio presenta conceptos teóricos iniciales sobre el método científico y el Sistema Internacional de Unidades. Luego, describe varios métodos bioquímicos como la centrifugación, potenciometría y electroforesis. Finalmente, incluye 8 prácticas de laboratorio sobre temas como soluciones, regulación del pH, cinética enzimática y determinación de glucosa y lipoproteínas, además de 3 casos de correlación bioquímica y práctica médica.
El documento presenta un resumen del consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en España. El grupo de trabajo está formado por varias sociedades científicas y asociaciones. El documento define el SAHS, describe sus manifestaciones clínicas y métodos de diagnóstico, y discute el tratamiento médico, CPAP, dispositivos de avance mandibular y cirugía. El objetivo es establecer criterios comunes para la detección, diagnóstico y tratamiento del SAHS en España.
Este documento describe un módulo de "Enfermería Clínico Quirúrgica Avanzada" impartido en la Escuela de Enfermería de la Universidad Politécnica Estatal del Carchi. El módulo se enfoca en desarrollar la competencia de argumentar las bases científicas de las intervenciones de enfermería clínico quirúrgica avanzada para lograr el restablecimiento de la salud del paciente adulto y adulto mayor con estándares de calidad. El documento detalla los objetivos, contenidos,
Este documento presenta los resultados de una tesis doctoral sobre los Resultados Negativos Asociados a la Medicación (RNM) que causan consulta a Servicios de Urgencias Hospitalarias en España. La tesis estudia la prevalencia, evitabilidad, factores asociados y costes de los RNM en nueve hospitales españoles. El objetivo principal es determinar la magnitud del problema de los RNM y sus características para establecer estrategias de prevención.
Este estudio describe las características clínicas y epidemiológicas de 30 pacientes hospitalizados con fiebre escaronodular en el Hospital do Barlavento Algarvio entre 1998 y 2003. La mayoría de los pacientes eran hombres entre 40-49 años que presentaron fiebre, exantema y tache noir. Los factores de riesgo más comunes fueron el ambiente rural y el contacto con perros. La mayoría de los pacientes recibió tratamiento con doxiciclina y tuvo una estancia hospitalaria media de 5,9 días con una buena evol
Este documento presenta la descripción general de la asignatura Técnica Quirúrgica I que forma parte de la carrera de Médico Veterinario Zootecnista en la Universidad Autónoma de Tamaulipas. La asignatura tiene una duración de 8 horas a la semana durante el sexto período y cubre temas relacionados con la importancia de la técnica quirúrgica, el equipo e instrumental quirúrgico, los principios de asepsia y la evaluación y preparación del paciente quirúrgico. El documento también describe los
Evaluar y actualizar los procesos implantados en la Clinica Universidad de Navarra en la gestion del producto sanitario y medicacion tanto desde el Servicio de Farmacia, como desde las consultas externas
Este estudio evaluó un programa de entrenamiento en trabajo en equipo para reducir resultados adversos en el parto y nacimiento. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 15 hospitales, asignando aleatoriamente 7 hospitales a la intervención de entrenamiento en trabajo en equipo y 8 al grupo control. La intervención consistió en un currículo estandarizado de entrenamiento basado en gerenciamiento de recursos humanos para mejorar la comunicación y estructura del equipo. Los resultados mostraron que el entrenamiento redujo significativamente las tasas de cesá
Este estudio clínico prospectivo y comparativo evaluó el efecto analgésico de la acupuntura en 32 pacientes con síndrome doloroso miofascial lumbar divididos aleatoriamente en dos grupos. El primer grupo recibió tratamiento con agujas filiformes y moxibustión, mientras que el segundo grupo recibió auriculoterapia. Ambos grupos mostraron una reducción significativa del dolor medido con la Escala Visual Análoga después del tratamiento, con una tasa de curación del 77% y una mejoría del 23%. Los resultados sug
ES UN MANUAL DE PRACTICA CLINICA DE BOVINOS ...
como la aplicacion demedicamentos , bloques nerviosos , palpacion rectaly obtener muestras para laboratorio
Este documento presenta el sílabo del curso de Medicina Legal del sexto año de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. El curso tiene una duración de un año académico, con 1 hora de teoría y 6 horas prácticas por semana. El curso abordará temas como el código de ética médica, el consentimiento informado, la historia clínica, los errores médicos y la negligencia médica. El curso se dividirá en dos semestres, el primero consistirá en seminarios
Este documento presenta la cátedra de Semiología Veterinaria de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires para el año 2014. Incluye información sobre los profesores a cargo, el índice de contenidos y varios capítulos sobre la exploración semiológica de diferentes aparatos y sistemas como el respiratorio, circulatorio, digestivo, reproductor, urinario y locomotor.
Esta guía proporciona recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Cubre temas como los métodos de diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, el tratamiento con fármacos antituberculosos, la supervisión del tratamiento, y las medidas para prevenir la infección y la enfermedad como el tratamiento de la infección latente y la vacunación BCG.
Este documento presenta el contenido de un curso de Propedéutica de Enfermería. Incluye 31 secciones que cubren temas como la evolución histórica de la enfermería, la profesionalidad, la autonomía, las bases de asepsia, los cuidados higiénicos, la administración de medicamentos, y la evaluación del estado de salud individual. El objetivo general es explicar las técnicas de asepsia médica e identificar el equipo para prevenir infecciones, con una actitud responsable.
Determinacion de parametros_de_desempeño_del_metodo_analiticTatiana Hernández
Este documento presenta los resultados de la determinación de los parámetros de desempeño de un método analítico por espectrofotometría UV-Visible para la cuantificación de losartán potásico en tabletas de 50 mg. Se evaluaron siete parámetros incluyendo precisión, linealidad, exactitud, repetibilidad, estabilidad analítica de la muestra. Los resultados obtenidos estuvieron dentro de los criterios de aceptación, por lo que el método analítico se considera válido y confiable para cuantificar losartán potásico
Este documento establece principios para probar medicamentos de manera ética. Señala que los medicamentos deben probarse en enfermedades simples usando dosis apropiadas y observando los efectos con el tiempo para distinguir entre efectos esenciales y accidentales. También indica que las pruebas deben realizarse en humanos para determinar los efectos en las personas. Estos principios establecen una base para realizar investigaciones clínicas de manera responsable y obtener conclusiones válidas.
Este documento presenta una introducción al diagnóstico de enfermedades infecciosas desde una perspectiva clínica y de laboratorio. Explica el ciclo de diagnóstico, incluyendo la recolección y transporte de muestras, procesamiento en el laboratorio, cultivo e identificación de patógenos, e informe de resultados. También discute consideraciones específicas para el cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos estériles, destacando la importancia de la técnica de re
Here is the summary in 3 sentences or less:
[SUMMARY] This report evaluates the efficacy of acupuncture for chronic pain and palliative care based on 52 studies, including 25 systematic reviews and 24 randomized controlled trials on chronic pain, and 2 systematic reviews and 1 randomized controlled trial on palliative care. The evidence suggests acupuncture is beneficial for short-term pain relief and functional improvement in knee osteoarthritis compared to sham acupuncture or waiting list control. The efficacy for other conditions is uncertain due to limitations and inconsistencies in the available studies.
Semper Gestion : Confidentialité assurée pour ses clients. Le gérant de fortune genevois Semper obtient en 2011 la certification ISO 27001 qui garantit ses bonnes pratiques en matière de sécurité de l’information. Cette même année, la société indépendante ouvre une antenne à Shanghai et engage une gérante chinoise à Genève. «L’objectif n’est pas d’élargir notre clientèle sur ce marché, mais de saisir des opportunités d’investissement», souligne le directeur général Grégoire Vaucher. Avec environ 2 milliards de masse sous gestion, Semper a annoncé l’ouverture d’un bureau à Londres dans les douze prochains mois.
POINT FORT: «DES CONTACTS PRIVILÉGIÉS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX POUR TOUS NOS MANDATS.»
Le crime organisé transnational (COT) représente une menace majeure pour la sécurité collective. Il porte atteinte à la paix ainsi qu’à la sécurité des personnes, viole les droits de l’homme et entrave le développement social, économique, politique et culturel des sociétés à travers le monde. De par sa dimension internationale, ce type de criminalité appelle une approche ciblée et complète, notamment l’application rapide de mécanismes de coopération internationaux.
Ce livre blanc recense cinq domaines dans lesquels le Conseil de l'Europe pourrait contribuer à combattre le COT et définit les tâches concrètes qui pourraient être mieux ou plus efficacement remplies par l’Organisation: 1. les problèmes liés à la coopération policière et judiciaire internationale; 2. le recours à des techniques spéciales d’enquête; 3. la mise en œuvre des programmes de protection des témoins et la collaboration des repentis; 4. la nécessité de renforcer la coopération avec les services administratifs et le secteur privé; et 5. la nécessité primordiale de cibler les produits du crime pour décourager ce type de criminalité et pour améliorer l’efficacité de la lutte contre les organisations criminelles qui opèrent dans un cadre transnational.
Grâce à cette approche pluridisciplinaire innovatrice et au choix de se concentrer sur l'amélioration de la réponse pénale dans un cadre transnational, ce livre blanc est un instrument fort utile pour les décideurs et les praticiens.
Voici l'édition 2014 du cahier Fraîcheur locale de Saveurs de Laval
Découvrez les horticulteurs, les agriculteurs et les transformateurs de Laval et faite la tournée des bonnes adresses!
Este documento describe los cambios en los servicios de registro civil en el exterior brindados por los consulados ecuatorianos. Antes, los trámites como inscripciones de nacimiento requerían enviar documentos a Ecuador, mientras que ahora los consulados pueden realizar inscripciones definitivas directamente. Esto agiliza los procesos y permite a los ciudadanos ecuatorianos obtener documentos válidos como certificados de nacimiento sin tener que enviarlos desde Ecuador.
Este documento presenta un plan de contingencia para estudiantes de universidades de categoría E para garantizar la continuidad de sus estudios. El plan establece que los estudiantes culminarán sus programas de cuarto nivel o carreras técnicas y tecnológicas en 2012 o continuarán sus estudios de tercer nivel en universidades públicas A y B. También podrán postular para becas para estudiar en el extranjero o ingresar a institutos técnicos o tecnológicos. El período de inscripciones para el plan de conting
La adolescencia es una etapa entre los 11 y 19 años donde ocurren grandes cambios físicos y psicológicos. Físicamente, los adolescentes experimentan un aumento de peso, tamaño y masa muscular. Psicológicamente, comienzan a cuestionarse a sí mismos y buscar su propia identidad, lo que puede llevar a conflictos con los padres. Es importante brindarles apoyo y educación durante esta etapa.
OBSERVATOIRE DE L’IMMOBILIER DE LA FPI : LES CHIFFRES DU 3ÈME TRIMESTRE 2015Monimmeuble.com
3ÈME TRIMESTRE : MAINTIEN DE LA CONFIANCE DES
INVESTISSEURS, DIFFICULTÉS DIFFICULTÉS DE SOLVABILITÉ SOLVABILITÉ
DES ACCÉDANTS
- Nouvelle amélioration des ventes (+18 0% de ventes globales sur le 3ème
- Nouvelle amélioration des ventes (+18,0% de ventes globales sur le 3 trim 2015 pour les ventes détail/bloc/services) ème trim. 2015 pour les ventes détail/bloc/services), mais moins prononcée qu’au 1er semestre 2015
- progression significative des ventes aux détail (+27%) par rapport au T3 2014 dans la continuité du 1er semestre 2015 qui
avait enregistré un net rebond
- La croissance des ventes est particulièrement marquée sur le segment des investisseurs avec le dispositif Pinel et une
progression des ventes de 55% sur le 3ème trimestre (+63% sur les 9 premiers mois 2015)
- mais les réservations réservations en accession accession à la propriété propriété restent restent en difficulté difficulté avec une progression progression très mesurée mesurée de +5% sur le 3ème trimestre ( +5% sur les 9 premiers mois de 2015)
- Une offre nouvelle de logements qui ne se développe pas au rythme de la demande (+10,2% sur le 3ème trim. 2015 )
- Un niveau d’offre disponible stabilisé en volume (‐0,3% depuis 12 mois), mais sous la pression de la demande (l’offre disponible ne représente plus que 11,8 mois de commercialisation).
Este documento presenta la Norma Técnica Peruana NTP 400.012, la cual establece el método para determinar la distribución de tamaños de partículas de agregados finos, gruesos y globales mediante tamizado. Describe los procedimientos de muestreo, equipos requeridos como tamices y balanzas, y los pasos a seguir para el análisis granulométrico. Además, especifica los tamaños mínimos de muestra necesarios según el tamaño máximo nominal del agregado.
Evaluar y actualizar los procesos implantados en la Clinica Universidad de Navarra en la gestion del producto sanitario y medicacion tanto desde el Servicio de Farmacia, como desde las consultas externas
Este estudio evaluó un programa de entrenamiento en trabajo en equipo para reducir resultados adversos en el parto y nacimiento. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 15 hospitales, asignando aleatoriamente 7 hospitales a la intervención de entrenamiento en trabajo en equipo y 8 al grupo control. La intervención consistió en un currículo estandarizado de entrenamiento basado en gerenciamiento de recursos humanos para mejorar la comunicación y estructura del equipo. Los resultados mostraron que el entrenamiento redujo significativamente las tasas de cesá
Este estudio clínico prospectivo y comparativo evaluó el efecto analgésico de la acupuntura en 32 pacientes con síndrome doloroso miofascial lumbar divididos aleatoriamente en dos grupos. El primer grupo recibió tratamiento con agujas filiformes y moxibustión, mientras que el segundo grupo recibió auriculoterapia. Ambos grupos mostraron una reducción significativa del dolor medido con la Escala Visual Análoga después del tratamiento, con una tasa de curación del 77% y una mejoría del 23%. Los resultados sug
ES UN MANUAL DE PRACTICA CLINICA DE BOVINOS ...
como la aplicacion demedicamentos , bloques nerviosos , palpacion rectaly obtener muestras para laboratorio
Este documento presenta el sílabo del curso de Medicina Legal del sexto año de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. El curso tiene una duración de un año académico, con 1 hora de teoría y 6 horas prácticas por semana. El curso abordará temas como el código de ética médica, el consentimiento informado, la historia clínica, los errores médicos y la negligencia médica. El curso se dividirá en dos semestres, el primero consistirá en seminarios
Este documento presenta la cátedra de Semiología Veterinaria de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires para el año 2014. Incluye información sobre los profesores a cargo, el índice de contenidos y varios capítulos sobre la exploración semiológica de diferentes aparatos y sistemas como el respiratorio, circulatorio, digestivo, reproductor, urinario y locomotor.
Esta guía proporciona recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Cubre temas como los métodos de diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, el tratamiento con fármacos antituberculosos, la supervisión del tratamiento, y las medidas para prevenir la infección y la enfermedad como el tratamiento de la infección latente y la vacunación BCG.
Este documento presenta el contenido de un curso de Propedéutica de Enfermería. Incluye 31 secciones que cubren temas como la evolución histórica de la enfermería, la profesionalidad, la autonomía, las bases de asepsia, los cuidados higiénicos, la administración de medicamentos, y la evaluación del estado de salud individual. El objetivo general es explicar las técnicas de asepsia médica e identificar el equipo para prevenir infecciones, con una actitud responsable.
Determinacion de parametros_de_desempeño_del_metodo_analiticTatiana Hernández
Este documento presenta los resultados de la determinación de los parámetros de desempeño de un método analítico por espectrofotometría UV-Visible para la cuantificación de losartán potásico en tabletas de 50 mg. Se evaluaron siete parámetros incluyendo precisión, linealidad, exactitud, repetibilidad, estabilidad analítica de la muestra. Los resultados obtenidos estuvieron dentro de los criterios de aceptación, por lo que el método analítico se considera válido y confiable para cuantificar losartán potásico
Este documento establece principios para probar medicamentos de manera ética. Señala que los medicamentos deben probarse en enfermedades simples usando dosis apropiadas y observando los efectos con el tiempo para distinguir entre efectos esenciales y accidentales. También indica que las pruebas deben realizarse en humanos para determinar los efectos en las personas. Estos principios establecen una base para realizar investigaciones clínicas de manera responsable y obtener conclusiones válidas.
Este documento presenta una introducción al diagnóstico de enfermedades infecciosas desde una perspectiva clínica y de laboratorio. Explica el ciclo de diagnóstico, incluyendo la recolección y transporte de muestras, procesamiento en el laboratorio, cultivo e identificación de patógenos, e informe de resultados. También discute consideraciones específicas para el cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos estériles, destacando la importancia de la técnica de re
Here is the summary in 3 sentences or less:
[SUMMARY] This report evaluates the efficacy of acupuncture for chronic pain and palliative care based on 52 studies, including 25 systematic reviews and 24 randomized controlled trials on chronic pain, and 2 systematic reviews and 1 randomized controlled trial on palliative care. The evidence suggests acupuncture is beneficial for short-term pain relief and functional improvement in knee osteoarthritis compared to sham acupuncture or waiting list control. The efficacy for other conditions is uncertain due to limitations and inconsistencies in the available studies.
Semper Gestion : Confidentialité assurée pour ses clients. Le gérant de fortune genevois Semper obtient en 2011 la certification ISO 27001 qui garantit ses bonnes pratiques en matière de sécurité de l’information. Cette même année, la société indépendante ouvre une antenne à Shanghai et engage une gérante chinoise à Genève. «L’objectif n’est pas d’élargir notre clientèle sur ce marché, mais de saisir des opportunités d’investissement», souligne le directeur général Grégoire Vaucher. Avec environ 2 milliards de masse sous gestion, Semper a annoncé l’ouverture d’un bureau à Londres dans les douze prochains mois.
POINT FORT: «DES CONTACTS PRIVILÉGIÉS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX POUR TOUS NOS MANDATS.»
Le crime organisé transnational (COT) représente une menace majeure pour la sécurité collective. Il porte atteinte à la paix ainsi qu’à la sécurité des personnes, viole les droits de l’homme et entrave le développement social, économique, politique et culturel des sociétés à travers le monde. De par sa dimension internationale, ce type de criminalité appelle une approche ciblée et complète, notamment l’application rapide de mécanismes de coopération internationaux.
Ce livre blanc recense cinq domaines dans lesquels le Conseil de l'Europe pourrait contribuer à combattre le COT et définit les tâches concrètes qui pourraient être mieux ou plus efficacement remplies par l’Organisation: 1. les problèmes liés à la coopération policière et judiciaire internationale; 2. le recours à des techniques spéciales d’enquête; 3. la mise en œuvre des programmes de protection des témoins et la collaboration des repentis; 4. la nécessité de renforcer la coopération avec les services administratifs et le secteur privé; et 5. la nécessité primordiale de cibler les produits du crime pour décourager ce type de criminalité et pour améliorer l’efficacité de la lutte contre les organisations criminelles qui opèrent dans un cadre transnational.
Grâce à cette approche pluridisciplinaire innovatrice et au choix de se concentrer sur l'amélioration de la réponse pénale dans un cadre transnational, ce livre blanc est un instrument fort utile pour les décideurs et les praticiens.
Voici l'édition 2014 du cahier Fraîcheur locale de Saveurs de Laval
Découvrez les horticulteurs, les agriculteurs et les transformateurs de Laval et faite la tournée des bonnes adresses!
Este documento describe los cambios en los servicios de registro civil en el exterior brindados por los consulados ecuatorianos. Antes, los trámites como inscripciones de nacimiento requerían enviar documentos a Ecuador, mientras que ahora los consulados pueden realizar inscripciones definitivas directamente. Esto agiliza los procesos y permite a los ciudadanos ecuatorianos obtener documentos válidos como certificados de nacimiento sin tener que enviarlos desde Ecuador.
Este documento presenta un plan de contingencia para estudiantes de universidades de categoría E para garantizar la continuidad de sus estudios. El plan establece que los estudiantes culminarán sus programas de cuarto nivel o carreras técnicas y tecnológicas en 2012 o continuarán sus estudios de tercer nivel en universidades públicas A y B. También podrán postular para becas para estudiar en el extranjero o ingresar a institutos técnicos o tecnológicos. El período de inscripciones para el plan de conting
La adolescencia es una etapa entre los 11 y 19 años donde ocurren grandes cambios físicos y psicológicos. Físicamente, los adolescentes experimentan un aumento de peso, tamaño y masa muscular. Psicológicamente, comienzan a cuestionarse a sí mismos y buscar su propia identidad, lo que puede llevar a conflictos con los padres. Es importante brindarles apoyo y educación durante esta etapa.
OBSERVATOIRE DE L’IMMOBILIER DE LA FPI : LES CHIFFRES DU 3ÈME TRIMESTRE 2015Monimmeuble.com
3ÈME TRIMESTRE : MAINTIEN DE LA CONFIANCE DES
INVESTISSEURS, DIFFICULTÉS DIFFICULTÉS DE SOLVABILITÉ SOLVABILITÉ
DES ACCÉDANTS
- Nouvelle amélioration des ventes (+18 0% de ventes globales sur le 3ème
- Nouvelle amélioration des ventes (+18,0% de ventes globales sur le 3 trim 2015 pour les ventes détail/bloc/services) ème trim. 2015 pour les ventes détail/bloc/services), mais moins prononcée qu’au 1er semestre 2015
- progression significative des ventes aux détail (+27%) par rapport au T3 2014 dans la continuité du 1er semestre 2015 qui
avait enregistré un net rebond
- La croissance des ventes est particulièrement marquée sur le segment des investisseurs avec le dispositif Pinel et une
progression des ventes de 55% sur le 3ème trimestre (+63% sur les 9 premiers mois 2015)
- mais les réservations réservations en accession accession à la propriété propriété restent restent en difficulté difficulté avec une progression progression très mesurée mesurée de +5% sur le 3ème trimestre ( +5% sur les 9 premiers mois de 2015)
- Une offre nouvelle de logements qui ne se développe pas au rythme de la demande (+10,2% sur le 3ème trim. 2015 )
- Un niveau d’offre disponible stabilisé en volume (‐0,3% depuis 12 mois), mais sous la pression de la demande (l’offre disponible ne représente plus que 11,8 mois de commercialisation).
Este documento presenta la Norma Técnica Peruana NTP 400.012, la cual establece el método para determinar la distribución de tamaños de partículas de agregados finos, gruesos y globales mediante tamizado. Describe los procedimientos de muestreo, equipos requeridos como tamices y balanzas, y los pasos a seguir para el análisis granulométrico. Además, especifica los tamaños mínimos de muestra necesarios según el tamaño máximo nominal del agregado.
Este documento describe una Plataforma Autónoma Para la Difusión de Contenidos Multimedia (PAD-CM). La PAD-CM es una zona WIFI autónoma energéticamente que permite compartir libros, videos y audios a través de un servidor web con un alcance de hasta 60 metros. Los contenidos son cargados por quienes desean compartir su conocimiento e intereses. Las personas en el área de cobertura pueden acceder a los contenidos a través de códigos QR. El objetivo del proyecto es crear una red de personas que compartan conoc
Este documento contiene tres guías de aprendizaje sobre números y operaciones con potencias. Las guías presentan ejercicios para aplicar propiedades de las potencias como multiplicar, dividir y elevar potencias de la misma base. Los objetivos son que los estudiantes aprendan a manipular potencias usando estas propiedades.
El documento presenta estadísticas comparativas de siete delitos entre las provincias de Pichincha y Guayas en Ecuador para los años 2011 y 2010. Reporta que en 2011 hubo 71 cooperativas de transporte asaltadas en Guayas, especialmente en las ciudades de Milagro y Durán.
Online quiz for 6th to 10th grade students is being conducted. Students can take part in this quiz from their homes by registering online and answering questions related to their school subjects. Prizes will be given to top scorers in order to encourage students to learn even during lockdown.
Este documento presenta un consenso para mejorar los informes de alta hospitalaria en especialidades médicas en España. Brevemente: 1) Los informes de alta son importantes para la comunicación entre médicos y la continuidad de la atención. 2) El documento propone contenidos mínimos estándar para los informes. 3) Los informes deben ser útiles para múltiples usuarios como pacientes, médicos primarios y especialistas.
Este documento contiene las obligaciones y actividades que deben cumplir los estudiantes de enfermería en la práctica clínica en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México. Los estudiantes deben respetar los horarios asignados, portar el uniforme correcto, y llevar su kit de trabajo que incluye útiles como plumas, lápiz, y calculadora. También deben cumplir con actividades como elaborar planes de atención de enfermería, realizar informes
RESULTADOS Y ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DEL SISTEMA MOBILE-CA (CIRUGÍA AMBULAT...ITACA-TSB
El documento presenta los resultados de una encuesta de satisfacción realizada a pacientes que recibieron cirugía ambulatoria y fueron enviados a casa sin hospitalización. El estudio evaluó la satisfacción de dos grupos: un grupo control sin acceso a telemedicina y un grupo piloto que utilizó fotografías de teléfonos móviles para el seguimiento postoperatorio. Los resultados mostraron altos niveles de satisfacción en ambos grupos, aunque el grupo piloto reportó mayores beneficios del seguimiento remoto.
Este documento presenta especificaciones mínimas de calidad analítica consensuadas para 37 magnitudes biológicas, basadas en los datos de programas de garantía externa de calidad de 4 sociedades científicas españolas entre 2005-2006. Se definen las especificaciones tras calcular el error de cada laboratorio respecto al valor de comparación e identificar el percentil 95 que asegura un rendimiento equivalente en al menos el 90% de los laboratorios.
Representantes del Instituto Nacional de Salud y del Laboratorio Referencial de Jaén se reunieron para evaluar el desempeño en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, coordinar proyectos conjuntos, y discutir necesidades del laboratorio. Se determinó que una técnica requiere más capacitación en citología y que se debe implementar control de calidad del 100% de las láminas. También se necesita apoyo para mejorar las instalaciones del laboratorio e implementar supervisión continua por parte del INS.
La simulación como herramienta de enseñanza y aprendizajeFelipe Luna
El documento describe el uso de la simulación como herramienta de enseñanza y aprendizaje en el campo de la salud. Explica que la simulación permite recrear situaciones reales de una manera segura para practicar habilidades y protocolos. También muestra que la simulación aumenta la retención del conocimiento y permite transferir habilidades a entornos reales. Finalmente, presenta experiencias usando simulación en la Universidad Pontificia Bolivariana.
Este documento presenta la mesa redonda de una reunión científica sobre atención temprana. Se discutirán tres temas: 1) qué es la atención temprana y a quién va dirigida, 2) la metodología y secuencia de seguimiento, y 3) la neuropediatría. La atención temprana se dirige a niños de 0 a 6 años con necesidades de desarrollo. Se planifica de forma multidisciplinar considerando la globalidad del niño. Tres ponentes expertas en educación infantil, medicina fís
Este documento presenta la revisión bibliográfica y los expertos participantes en una conferencia de consenso sobre el manejo de la bronquiolitis aguda en niños. Se enumeran los expertos que revisaron la literatura y los que participaron en el panel, incluyendo sus afiliaciones. También se describen los niveles de evidencia que se utilizarán para las recomendaciones de la conferencia.
El documento describe el proceso de atención de enfermería (PAE), incluyendo sus objetivos, características y etapas. El PAE es un proceso sistemático que consta de 5 etapas principales: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La valoración es la recopilación de datos sobre el paciente, mientras que el diagnóstico y planificación identifican problemas y establecen objetivos. La ejecución implementa el plan, y la evaluación mide los resultados. El documento también explica la import
Estudio percepción coste (Marta Carmona et al)javithink
Este estudio piloto evaluó el conocimiento de 194 médicos y estudiantes de medicina sobre los costes de pruebas y tratamientos comunes. Se les pidió que estimaran los precios en euros de 22 elementos agrupados en 4 bloques. Los resultados mostraron que los encuestados subestimaron con frecuencia los precios reales y solo el 32% proporcionó estimaciones correctas. Los bloques con mayor precisión fueron pruebas de laboratorio y fármacos. El estudio concluye que los facultativos tienen un conocimiento limitado sobre los costes y sugiere que
Modelo interrelacionar tax nnn según esquema PAE Peru - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe las taxonomías NANDA, NOC y NIC y su utilidad en la práctica de enfermería. NANDA proporciona diagnósticos de enfermería estandarizados, NOC define resultados esperados y NOC lista intervenciones de enfermería. Juntas, estas taxonomías brindan un lenguaje común para la valoración, planificación, ejecución y evaluación de los cuidados de enfermería. El documento también propone un modelo de registro diario de enfermería que aplica estas taxonomías para documentar
Cribado de enfermedades de la retina en ambiente laboralPrevencionar
Propósito: evaluar los resultados de un programa de cribado de enfermedades de la retina mediante cámara no midriáticas (no dilatación de pupilas) en un entorno laboral.
Método: Estudio restrospectivo de casos cribados durante un año. Se realizó una evaluación “in situ” de los empleados mediante cámaras portátiles con tecnología de integración de datos y listado de trabajo. Mediante sistema propio, certificado (marcado CE y FDA) y seguro de telemedicina las imágenes y los datos fueron enviados para su evaluación a distancia por oftalmólogos especialistas en retina. Los sujetos recibieron un informe en menos de 48 horas del estado de su retina (tiempo medio 12 horas).
Resultados: se evaluaron 5915 casos, 472 (12%) fueron patológicos. Una edad media de 44,5 años. Las lesiones más frecuentes fueron sospecha de papilas glaucomatosas (103 casos), nevus coroideos (98), maculopatías inespecíficas (43). Otras enfermedades detectadas fueron la miopía patológica, degeneración macular asociada a la edad, retinopatía diabética y sospecha de opacidades de medios oculares. En 9 casos se envió al paciente de forma urgente o preferente a su oftalmólogo. El coste del cribado fue sensiblemente inferior a otros modelos similares, teniendo un coste medio por empleado inferior a 15 euros. El tiempo medio utilizado para cada empleado fue de dos minutos.
Conclusión: el cribado de enfermedades de la retina en un ambiente laboral puede ser útil para detectar enfermedades asintomáticas, la detección precoz puede prevenir pérdidas visuales en el futuro. Dado que las enfermedades de la retina central suponen la causa más frecuente de ceguera o pérdida visual en nuestro medio se debería valorar la inclusión de estos cribados de forma sistemática - AUTORES: Zapata Victori MA, Arcos Algaba G, Fonollosa Calduch A, Oleñic A
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El protocolo establece las pautas para la explantación, seguimiento y sustitución de las prótesis mamarias PIP en España. Sus objetivos son proporcionar información a las pacientes, ofrecer seguridad en los procedimientos, recabar datos sobre el comportamiento de las prótesis, y realizar un seguimiento de las intervenciones y los incidentes adversos relacionados con estas prótesis. El protocolo fue aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y desarrollado por un comité de expertos.
Este protocolo establece las pautas para la explantación, seguimiento y sustitución de las prótesis mamarias PIP en España. Se creó un comité de expertos para desarrollar el protocolo. Establece que las pacientes con implantes PIP deben ser contactadas para una revisión, y que se les debe ofrecer la explantación tras una evaluación individualizada. El protocolo también regula el registro de datos y notificación de incidentes para supervisar el comportamiento de estas prótesis.
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ACERTIJO DESCIFRANDO CÓDIGO DEL CANDADO DE LA TORRE EIFFEL EN PARÍS. Por JAVI...
Resum Gema 2009
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Arch Bronconeumol. 2010;46(8):411–419
www.archbronconeumol.org
Original
´
Valoracion externa de las recomendaciones de la GEMA2009 por un panel
multiprofesional de expertos en asma
Fernando Caballero Martınez a, Vicente Plaza b,Ã, Santiago Quirce Gancedo c,
´
Margarita Fernandez Benıtez d, Fernando Gomez Ruiz e, Antolın Lopez Vina f,
´ ´ ´ ´ ´ ˜
Jesus Molina Parıs , Jose Antonio Quintano Jimenez , Ramona Soler Vilarrasa i,
´ ´ g
´ ´ h
Jose Ramon Villa Asensi j y Santiago Balmes Estrada b
´ ´
a
´ ´ ´
Unidad de Formacion e Investigacion, Area 6 Servicio Madrileno Salud, Madrid, Espana
˜ ˜
b
´
Servicio de Neumologıa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana˜
c
´ ˜
Servicio de Alergologıa, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
d
´a ´
Servicio de Alergologı infantil, Clınica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espana
˜
e
Servicio de Medicina de Familia, Centro de Salud de Bargas, Toledo, Espana˜
f
´
Servicio de Neumologıa, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, Espana˜
g
Servicio de Medicina de Familia, EAP Francia I, Fuenlabrada, Madrid, Espana ˜
h
´
Servicio de Medicina de Familia, Centro de Salud Lucena I, Lucena, Cordoba, Espana ˜
i
´
Servicio de Otorrinolaringologıa, Hospital de Son Dureta, Palma de Mallorca, Espana˜
j
´ ´ ´
Servicio de Neumologıa pediatrica, Hospital Infantil del Nino Jesus, Madrid, Espana
˜ ˜
´
I N F O R M A C I O N D E L A R T´C U L O
I R E S U M E N
´
Historia del artıculo: Objetivos: Valorar el grado de acuerdo de un panel de expertos en asma de diferentes especialidades con
Recibido el 2 de febrero de 2010 ´ ˜
las recomendaciones que propone la Guıa Espanola para el Manejo del Asma (GEMA) 2009.
Aceptado el 3 de mayo de 2010 ´
Material y metodos: El estudio se efectuo en 4 fases: 1) constitucion del comite cientıfico formado por los 9
´ ´ ´ ´
On-line el 23 de junio de 2010 ´ ´
coordinadores de GEMA2009, para la seleccion de las recomendaciones de la Guıa que conforman el
´ ´ ´
cuestionario Delphi del estudio (56 ıtems); 2) seleccion de un panel estatal multicentrico con 74 expertos
Palabras clave: ´ ´ ´ ´
en asma de todas las especialidades implicadas en la Guıa (neumologos, alergologos, medicos de familia,
Asma ´ ´ ´
otorrinolaringologos, y especialistas de pediatrıa); 3) encuesta Delphi en 2 rondas (con valoracion personal
´ ´ ´
Guıa Practica Clınica ´ ´
de cada ıtem mediante escala Likert de 5 puntos), por correo electronico, con informe a panelistas de
Consenso profesional ´ ´ ´ ´
resultados intermedios; y 4) analisis y discusion de resultados por el comite cientıfico del proyecto.
Delphi Resultados: Se aprecio un consenso de criterio en 49 de las 56 cuestiones analizadas ya en la primera
´
´ ´
ronda. Tras la interaccion del panel, se lograron consensuar 53 ıtems de la encuesta, en el sentido favorable
al acuerdo del panel con las recomendaciones GEMA. En una de las cuestiones no consensuadas, sobre
´ ´ ´
indicacion de inmunoterapia en asma alergica, se aprecio una significativa disparidad de opinion entre´
´
especialidades. En otra, sobre las medidas de control ambiental en alergia a acaros, se aprecio una ´
´ ´
manifiesta oposicion del panel (55%), y en la ultima, sobre la necesidad de cambiar de trabajo en pacientes
´ ´ ´ ´ ´
con sındrome reactivo de disfuncion de la vıa aerea, se observo una ausencia significativa de criterio
establecido en buena parte de los encuestados (40% expresan )ni de acuerdo, ni en desacuerdo*).
Conclusiones: La valoracion externa por expertos en asma de diferentes especialidades constata un elevado
´
nivel de acuerdo profesional con las recomendaciones formuladas en GEMA2009 (93%). Probablemente el
desacuerdo evidenciado en 3 de las recomendaciones reflejan la escasez de evidencias, o su gran
´
variabilidad, para establecer recomendaciones consistentes. Estas cuestiones podrıan representar areas ´
susceptibles de un mayor esfuerzo investigador futuro.
˜
& 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
External Assessment of the GEMA2009 Recommendations by a Multidisciplinary
Expert Panel on Asthma
A B S T R A C T
Keywords: Objectives: To assess the level of agreement on the GEMA 2009 clinical recommendations by a Spanish
Asthma expert panel on asthma.
à Autor para correspondencia.
´
Correo electronico: vplaza@santpau.cat (V. Plaza).
˜
0300-2896/$ - see front matter & 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2010.05.004
2. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 20/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
412 ´
F. Caballero Martınez et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(8):411–419
Clinical guideline Materials and methods: The study was divided into four stages: 1) establishment of a 9 member scientific
Professional consensus committee (GEMA authors) for selection of GEMA recommendations to use in the survey; 2) formation of a
Delphi panel of 74 professionals with expertise in this field (pulmonologists, allergists, family doctors, ear, nose
and throat and paediatric specialists); 3) Delphi survey in two rounds, sent by mail, with intermediate
processing of opinions and a report to the panel members; and 4) analysis and discussion of results for the
Scientific Committee.
Results: Seventy four participants completed the two rounds of survey. During the first round, a consensus
was reached in 49 out of 56 questions analysed. Following discussion by the panel, the consensus was
increased to a total of 53 items in the survey. With respect to the remaining questions, Insufficient
consensus was obtained on the rest of the questions, due to differing views between sub-specialists, or lack
of criteria by most of the experts.
Conclusions: The external analysis by asthma experts from different specialities showed a high level of
professional agreement with the GEMA 2009 recommendations in Spain (96.5%). The disagreement shown
in three recommendations reflect the lack of a high level evidence. These issues represent areas of interest
for future research.
˜
& 2010 SEPAR. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
´
Introduccion ´
una tecnica estructurada de consenso profesional, variante del
procedimiento original desarrollado por Dalkeyet al en Rand
Recientemente se ha presentado la nueva version actualizada ´ Corporation5,6, que mantiene sus principales ventajas frente a
de GEMA (Guıa Espanola para el Manejo del Asma, edicion 2009)1,
´ ˜ ´ ´
otras alternativas tecnicas (como las conferencias de consenso, los
´
un documento que recoge los ultimos avances en el diagnostico y ´ grupos nominales o las reuniones no estructuradas) y resuelve
´
tratamiento de la enfermedad asmatica, renovando y actualizando algunos de sus principales inconvenientes7.
la edicion previa de 20032. Se trata de una guıa de practica clınica,
´ ´ ´ ´ Este procedimiento permite conocer y aproximar la opinion ´
concebida y desarrollada para ayudar al profesional sanitario ´
profesional de grupos muy heterogeneos sobre una cuestion de ´
˜ ´ ´
espanol en la actuacion diagnostica y terapeutica de los pacientes ´ ´
interes, preservando el anonimato de los panelistas, a quienes se
´ ´
asmaticos. Es una herramienta practica que, en un texto escueto y garantiza disponer de un tiempo suficiente para la reflexion ´
´
claro, compila una amplia coleccion de recomendaciones clınicas ´ ´
individual y de un mecanismo controlado de interaccion con otros
basadas en las pruebas disponibles en la fecha de su publicacion. ´ participantes, que minimiza el posible sesgo de influencia interna.
GEMA2009 es un proyecto independiente, consensuado entre ´
Entre sus inconvenientes, la tecnica no es inmune a la posibilidad
expertos provenientes de las diversas sociedades cientıficas ´ ´
de influencia de sus impulsores (en la eleccion del panel de
˜ ´
espanolas implicadas en la atencion a la enfermedad, desarrollado ´
expertos y en la discusion de los resultados). Para controlar estos
´ ´
con la supervision tecnica del Centro Cochrane Iberoamericano y riesgos, el presente trabajo ha sido planificado y codirigido por un
´
con el apoyo explıcito de una representacion formal de afectados ´ ´
equipo investigador multicentrico de distinta procedencia e
´
por la enfermedad, a traves del Foro Espanol de Pacientes. Por su ˜ intereses, que ha seguido procedimientos sistematizados y
´
calidad tecnica y rigor metodologico el documento ha sido ´ objetivables en la seleccion de panelistas8 y en el analisis
´ ´
´
incluido en el catalogo oficial de la iniciativa GuıaSalud (Guıas ´ ´ estadıstico e interpretacion de resultados9–13.
´ ´
´ ´
de Practica Clınica en el Sistema Nacional de Salud-Consejo
Interterritorial SNS)3.
´
En su redaccion han participado 33 expertos y 74 revisores
´
representantes de 9 sociedades cientıficas espanolas de diversas ˜
especialidades: SEPAR (Sociedad Espanola de Neumologıa y ˜ ´ ´
Material y metodos
´ ´
Cirugıa Toracica), SEAIC (Sociedad Espanola de Alergologıa e ˜ ´
´ ´
Inmunologıa Clınica), semFYC (Sociedad Espanola de Medicina ˜ ˜
Diseno
Familiar y Comunitaria), SEMERGEN (Sociedad Espanola de ˜
´ ´
Medicos de Atencion Primaria), SEMG (Sociedad Espanola de ˜ ´ ´ ´
El metodo Delphi modificado solicita la opinion anonima de los
´
Medicos Generales y de Familia), GRAP (Sociedad de Respiratorio participantes sobre el tema a debate mediante una encuesta
´
de Atencion Primaria), SEICAP (Sociedad Espanola de Inmunologıa ˜ ´ ´
escrita estructurada, enviada por correo electronico. La encuesta
´ ´
Clınica y Alergia Pediatrica), SENP (Sociedad Espanola de ˜ se repite en una segunda ronda, tras difundir entre los
´ ´
Neumologıa Pediatrica) y SEORL (Sociedad Espanola de Otorrino- ˜ participantes los resultados grupales del primer cuestionario, y
laringologıa). ´ ˜
las opiniones y comentarios libres anadidos por los panelistas en
´ ´
Tras su presentacion publica, el Comite Ejecutivo de la ´ ´
sus encuestas. De esta forma, se permite la reconsideracion de las
GEMA2009 se ha implicado en una amplia estrategia de difusion ´ posturas manifiestamente divergentes entre el grupo. El grado de
´
e implementacion de sus contenidos en todas las especialidades ´ ´
dispersion en las respuestas finales se analiza estadısticamente
interesadas. En este contexto, el presente proyecto pretende ´
para determinar en que cuestiones se ha logrado un grado
explorar el criterio personal de un amplio grupo de profesionales suficiente de consenso dentro del panel de expertos, bien sea en el
expertos en asma de todo el paıs, en torno a los contenidos´ ´
acuerdo o en el desacuerdo con cada ıtem presentado.
´
principales que la guıa ha analizado e incluido entre las ´
El proyecto se desarrollo en 4 fases: 1) constitucion de un´
´
recomendaciones de su edicion 2009. La finalidad de esta ´ ´
comite cientıfico multiprofesional, responsable de la formulacion ´
iniciativa es contrastar, y en su caso corroborar, el refrendo ´
de los ıtems de encuesta, procedentes de la baterıa de ´
´ ´
profesional mas amplio posible a la guıa, ampliando el cırculo de ´ ´
criterios profesionales y recomendaciones clınicas propuestos en
expertos que la conocen y apoyan, con otros profesionales que no ´
GEMA2009; 2) constitucion de un panel de expertos de especia-
participaron directamente en su redaccion. ´ ´
listas en asma, en representacion de las distintas sociedades
Para constatar el grado de acuerdo sobre las recomendaciones ´
cientıficas participantes en el desarrollo de GEMA2009; 3) encuesta
claves de GEMA2009 de este nuevo panel de expertos propuesto ´
por correo electronico en 2 rondas, con procesamiento intermedio
´
por las diversas sociedades cientıficas espanolas implicadas en la ˜ ´
de resultados e informe a los panelistas; y 4) recopilacion, analisis ´
atencion del asma, se ha empleado el metodo Delphi modificado4,
´ ´ ´ ´ ´
estadıstico y discusion de conclusiones por el comite cientıfico. ´
3. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 20/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
´
F. Caballero Martınez et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(8):411–419 413
´
Elaboracion de cuestionario ¨´
descritas mediante cualificadores linguısticos: 1¼)pleno acuerdo
´ ´
con el ıtem*, 2¼)mas bien de acuerdo*, 3 ¼)ni acuerdo ni
´ ´
El Comite Cientıfico del proyecto lo formaron los 9 coordina- ´
desacuerdo (no tengo un criterio definido)*, 4¼)mas bien en
dores oficiales designados por sus respectivas sociedades para el ´
desacuerdo*, 5¼)pleno desacuerdo con el ıtem*. Tras cada
´
Comite Ejecutivo de GEMA2009, junto a un miembro independien- ´ ˜
cuestion los panelistas pudieron anadir observaciones libres
te como asesor metodologico. ´ explicativas de su voto. Las cuestiones no contestadas, por
´ ´
El trabajo del Comite se inicio a partir de un primer borrador considerarse el panelista no cualificado en la materia, se
´
de encuesta que recopilo de forma exhaustiva las principales ´
analizaron como casos perdidos a efectos estadısticos.
´
recomendaciones clınicas presentadas en la guıa, hasta un total de ´
´ ´ ´
74 ıtems. Cada ıtem es una consideracion (afirmativa o negativa)
que presenta un criterio profesional o una recomendacion clınica ´ ´ ´
Seleccion del panel experto
sobre el asma, procedente de GEMA2009. Mediante un proceso de
sucesivas revisiones, los miembros del Comite aceptaron por ´ ´ ´
En respuesta a la solicitud del Comite Cientıfico, los miembros
´
unanimidad los ıtems que consideraron mas relevantes desde la ´ del panel de expertos fueron propuestos equitativamente por
´
perspectiva de la practica asistencial. Tras este proceso, la version ´ ´
cada una de las sociedades cientıficas participantes en GEMA2009,
´ ´
final de la encuesta incluyo 56 ıtems, clasificados en 2 grupos ´
a quienes se sugirio emplear una estrategia en )bola de nieve* en
´
etarios: asma en adultos (43 ıtems) y asma infantil (13 ıtems). ´ ´ ´
la identificacion y seleccion de sus representantes expertos, segun ´
El listado de cuestiones referidas al asma del paciente adulto se la propuesta de Goodman y Coleman8. El unico criterio restrictivo
´
´ ´
clasifico en 12 apartados tematicos: diagnostico del asma (4 ´ ´
que se indico a las mencionadas sociedades para la exclusion de ´
´ ´ ´
ıtems), diagnostico de alergia (2 ıtems), clasificacion del asma en ´ posibles candidatos a participar en este estudio, fue el haber
´
adultos (5 ıtems), tratamiento de mantenimiento (12 ıtems), otros ´ colaborado de forma directa o indirecta en la elaboracion de ´
´ ´ ´
tratamientos (3 ıtems), educacion (1 ıtem), exacerbacion asmatica ´ ´ GEMA2009 (como autor, revisor o cualquier otro tipo de partici-
´ ´
(3 ıtems), rinitis (4 ıtems), asma y embarazo (1 ıtem), asma de ´ ´ ´ ´ ´
pacion). Se solicito tambien la exclusion de candidatos que
´ ´
control difıcil (4 ıtems), asma relacionada con el trabajo (3 ıtems) ´ ´ ´
declarasen algun tipo de conflicto de interes con el desarrollo, la
´ ´
y disfuncion de cuerdas vocales (1 ıtem). El cuestionario referido ´ ´
difusion o la implementacion de la guıa. ´
´
al asma infantil se estructuro en otros 4 apartados: diagnostico (3 ´ ´ ´
Se intento una representacion equilibrada (n¼20 sujetos) de
´ ´ ´
ıtems), clasificacion del asma infantil (2 ıtems), tratamiento del ´
las 4 especialidades clınicas especialmente involucradas en la
´
asma infantil (5 ıtems), y evaluacion y tratamiento de la ´ ´ ´ ´ ´
atencion del paciente asmatico (neumologos, alergologos, medi- ´
´ ´ ˜ ´
exacerbacion asmatica en el nino (3 ıtems). En las tablas 1 y 2 ´ ˜ ´
cos de familia y especialistas pediatricos), a las que se anadio un
´ ´
se detalla la descripcion expresa de cada ıtem, tal y como fueron grupo de ORL. No se produjeron negativas relevantes de
presentados a los panelistas para su consideracion. ´ ´ ´
participacion en el estudio, excepto en este ultimo grupo,
´
Para la valoracion de la encuesta se propuso una unica escala ´ quedando configurado el panel definitivo por 74 profesionales
´
ordinal tipo Likert con 5 categorıas de respuesta numerica ´ ´ ´
de origen diverso, con la siguiente distribucion: 19 alergologos, 18
Tabla 1
Criterios/Recomendaciones de la GEMA2009 sobre el asma del adulto incluidos en el proyecto
´
Diagnostico del asma
´ ´
1. El diagnostico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectacion funcional
´ ´
2. En pacientes con sıntomas sugestivos de asma una variabilidad del PEF mayor del 20% resulta diagnostica de asma
´ ´ ´
3. Una fraccion elevada de oxido nıtrico (FENO) resulta sugestiva de asma en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1
reducido
´ ´ ´ ´
4. Se debe tomar en consideracion la provocacion bronquial inespecıfica para descartar el diagnostico de asma
´
Diagnostico de la alergia
´ ´ ´
5. En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalergenos, mediante valoracion clınica y pruebas de prick o IgE
´ ´ ´
6. Es importante basar el diagnostico en la concordancia entre la historia clınica y las pruebas diagnosticas
´
Clasificacion del asma del adulto
´
7. La gravedad del asma se establecera al inicio, cuando el paciente no recibe tratamiento
´ ´ ´ ´
8. Si el paciente ya esta siendo tratado, la gravedad se determinara en funcion de las necesidades mınimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control
´
9. El control debe ser evaluado de forma periodica, y el tratamiento debe ajustarse para alcanzar y mantener el control
10. El control tiene 2 componentes fundamentales que es conveniente identificar: el control actual y el riesgo futuro
´ ´
11. Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de sıntomas (ACT, ACQ), funcion pulmonar y en casos individualizados,
´
mediante la medicion de biomarcadores inflamatorios
Tratamiento de mantenimiento
12. En pacientes con sıntomas de asma, y en cualquiera de los escalones terapeuticos, se recomienda utilizar un agonista b2 adrenergico de accion corta a demanda
´ ´ ´ ´
´
para el alivio rapido de los mismos
13. Los agonistas b2 adrenergicos de accion corta, administrados con una antelacion de unos 10–15 min, son los medicamentos de eleccion para prevenir la
´ ´ ´ ´
´ ´
broncoconstriccion inducida por el ejercicio fısico
14. Se recomienda emplear agonistas b2 adrenergicos de accion corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente (escalon 1)
´ ´ ´
´ ´
15. El tratamiento de eleccion en el asma persistente leve (escalon 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular
16. Se puede considerar como tratamiento alternativo en el asma persistente leve los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
´ ´ ´ ´
17. En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de eleccion la combinacion de un glucocorticoide a dosis bajas (escalon 3) o medias (escalon 4)
´ ´
con un agonista b2 adrenergico de accion larga inhalados
´ ´
18. En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalon 3) o medias (escalon 4) asociado a un
antagonista de los receptores de los leucotrienos
´ ´
19. La combinacion budesonida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda
20. En el asma persistente grave (escalon 5) se recomienda como tratamiento de eleccion un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinacion con un agonista b2
´ ´ ´
´ ´
adrenergico de accion larga
´ ´
21. En pacientes con asma alergica grave mal controlada, considerar la utilizacion de omalizumab
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414 ´
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´
Tabla 1. (continuacion )
´ ´ ´
22. En el asma grave mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista b2 adrenergico de accion larga (escalon 6), con o sin
´ ´
otros farmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicion de glucocorticoides orales
´ ´ ´ ´ ´ ´
23. El uso de camaras espaciadoras evita el problema de la coordinacion entre la pulsacion y la inspiracion, mejora la distribucion y la cantidad de farmaco que llega al
´
arbol bronquial
Otros tratamientos
´ ´
24. En el asma alergica por acaros no se recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental
´ ´
25. En el asma alergica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones 2–4), siempre que se haya demostrado una sensibilizacion mediada por
´ ´ ´
IgE frente a aeroalergenos comunes, que sea clınicamente relevante, y se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la inmunoterapia con alergenos
´ ´ ´ ´
26. La inmunoterapia con alergenos deberıa ser prescrita por medicos especialistas con experiencia y administrada en centros que dispongan de las medidas basicas
´
para el tratamiento inmediato de una posible reaccion adversa
´
Educacion
´
27. Se recomienda proporcionar a los pacientes con asma un plan de accion por escrito, con el objetivo de detectar precozmente el agravamiento del asma y poder
´ ´
instaurar acciones para su rapida remision
´ ´
Exacerbacion asmatica
´ ´ ´ ´
28. La evaluacion de cualquier exacerbacion de asma debe incluir la identificacion de signos y antecedentes de crisis de riesgo vital y la utilizacion de medidas
´ ´ ´ ´ ´
objetivas (PEF o espirometrıa) para cuantificar el grado de obstruccion al flujo aereo (evaluacion estatica)
´ ´ ´ ´
29. En pacientes con una crisis asmatica se recomienda considerar la respuesta terapeutica inicial de la obstruccion al flujo aereo para valorar la conducta a seguir
´ ´
(evaluacion dinamica)
´ ´ ´ ´
30. Ademas, en la exacerbacion moderada-grave se recomienda administrar precozmente glucocorticoides sistemicos y oxigeno a la mınima concentracion que ´
permita una SaO2 490%
Rinitis
´ ´ ´ ´ ´ ´
31. Para confirmar el diagnostico de rinitis alergica se aconseja realizar pruebas cutaneas (prick) y/o la determinacion de IgE especıfica serica
´ ´
32. Ante un diagnostico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnostico y tratamiento conjunta
´ ´ ´ ´ ´
33. En el tratamiento farmacologico de la rinitis alergica se recomienda el empleo de antihistamınicos orales y topicos nasales, junto con glucocorticoides topicos
nasales
´ ˜ ´
34. En pacientes alergicos (adultos y ninos) adecuadamente seleccionados se recomienda la inmunoterapia alergeno especıfica ´
Circunstancias especiales: asma y embarazo
35. En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer embarazada se recomienda utilizar los farmacos habitualmente empleados (agonistas b2 adrenergicos y
´ ´
glucocorticoides inhalados)
´
Circunstancias especiales: asma de control difıcil
´ ´
36. Los pacientes con asma de control difıcil (ACD) deberıan ser controlados habitualmente en consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia
´ ´ ´
37. Se recomienda en el abordaje diagnostico y terapeutico del ACD seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decision, que de forma secuencial
´
establezcan las maniobras y farmacos a emplear de forma racional, de menor a mayor agresividad
´
38. Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas terapeuticas
´ ´ ´
39. El tratamiento del ACD no deberıa perseguir el control absoluto de los sıntomas, por lo que es recomendable acordar con el paciente un nivel tolerable maximo de
´ ´
sıntomas asmaticos
Circunstancias especiales: asma relacionada con el trabajo
´ ´ ´
40. La prueba de referencia para el diagnostico del asma ocupacional inmunologica es la prueba de provocacion bronquial especıfica ´
´ ´
41. En el tratamiento del asma ocupacional inmunologica se recomienda el cese total de la exposicion al agente causal
´ ´ ´ ´ ´
42. En el sındrome reactivo de disfuncion de la vıa aerea (RADS), si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento medico, no es necesario el cambio de puesto
de trabajo
´
Circunstancias especiales: disfuncion de cuerdas vocales
´ ´ ´
43. El diagnostico de la disfuncion de cuerdas vocales se realizara mediante rinofibrovideolaringoscopia
´ ´
medicos de familia, 18 especialistas pediatricos (8 neumopedia- ´
en el IC95% de la media se propusieron a la reconsideracion de los
´
tras y 9 alergopediatras), 17 neumologos y 3 ORL. En todos los miembros del panel en la segunda ronda Delphi.
´
casos, quienes rehusaron participar, excusaron su decision por ´ ´
En la segunda circulacion de la encuesta, se facilito a los
problemas de agenda profesional o circunstancias personales no ´
panelistas informacion detallada de las respuestas del grupo a
´ ´
relacionadas con la Guıa, sus autores, ni las sociedades cientıficas ´
estas cuestiones (mediante graficos de barras con las frecuencias
´
que la avalan. El anexo 1 recoge la identificacion de estos ´ ´
de distribucion de cada opcion de respuesta) y se les transcribie-
expertos. ron los comentarios o aclaraciones en texto libre aportadas por
´
El trabajo de campo se desarrollo durante 6 semanas, entre ´
cada participante. Tras revisar esta informacion, los panelistas
´
mayo y julio de 2009, empleando el correo electronico como vıa ´ reevaluaron personalmente sus puntuaciones a los ıtems no´
´
de distribucion y recogida de formularios. consensuados en la primera ronda. Para acabar, se aplicaron
´
criterios identicos a los descritos para la primera ronda para
´
discriminar los ıtems definitivamente consensuados de aquellos
en los que no fue posible unificar el criterio del panel.
´ ´
Analisis e interpretacion de resultados ´
A efectos comparativos, cuanto mas extremo resulta el
´ ´ ´
promedio de puntuaciones de un ıtem (mas proximo al valor 1
Las respuestas a la primera ronda del cuestionario fueron ´
o al 5), mas manifiesto se considera el consenso logrado, bien en el
´
analizadas mediante el calculo de los valores promedio de acuerdo o en el desacuerdo, respectivamente, sobre la propuesta
´
puntuaciones de cada ıtem y su correspondiente intervalo de ´ ´ ´
expresada por cada ıtem. Ademas, cuanto mas estrecho sea el
confianza al 95% (IC95%). Se consideraron consensuados por el rango del intervalo de confianza, mayor unanimidad se constata
´ ´
panel los ıtems en los que el lımite superior del IC95% resulto ´ ´
entre las opiniones del grupo. Los ıtems en los que no se logra
´
inferior a 3 (acuerdo del panel con la afirmacion), o aquellos en los consenso tras completar el proceso descrito se analizan de forma
´ ´
que el lımite inferior del IC95% resulto superior a 3 (desacuerdo descriptiva, para distinguir aquellos en los que existe heteroge-
´ ´
con la afirmacion). Los ıtems restantes que incluyeron el valor 3 ´
neidad de opinion entre los panelistas, de aquellos otros en los
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´
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Tabla 2
˜
Criterios/Recomendaciones de la GEMA2009 sobre el asma del nino incluidos en el proyecto
´ ˜
Diagnostico del asma en ninos
´ ´
1. Se recomienda realizar una espirometrıa con prueba broncodilatadora para confirmar el diagnostico de asma y valorar objetivamente su gravedad en todos los
˜
ninos que puedan colaborar adecuadamente
´ ´ ˜ ´ ˜
2. Es conveniente realizar espirometrıas periodicas a los ninos asmaticos que precisan tratamiento continuo, al menos una vez al ano
´ ´
3. Se debe tener en cuenta la medicion del FENO en el diagnostico y seguimiento del asma en el nino˜
´
Clasificacion del asma infantil
´ ˜ ´ ´
4. La clasificacion del asma del nino deberıa realizarse cuando esta sin tratamiento
˜ ´
5. En los ninos, con el objetivo de tipificar correctamente el asma, ademas de la gravedad, es importante identificar los factores precipitantes y establecer el grado de
control
Tratamiento del asma del nino ˜
´ ˜
6. Se recomienda el empleo de los glucocorticoides inhalados como primera lınea de tratamiento para el control del asma persistente del nino de cualquier edad
7. Los agonistas b2 adrenergicos de accion larga son un tratamiento a considerar en ninos si se asocian a un glucocorticoide inhalado
´ ´ ˜
˜
8. Los ninos con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta lograr el control y luego reducirlas
´ ´ ˜
9. Como alternativa se puede iniciar el tratamiento con una combinacion de glucocorticoides inhalados a dosis bajas mas un antileucotrieno en menores de 4 anos, o
´ ´ ˜
un agonista b2 adrenergico de accion larga en mayores de 4 anos
˜ ´ ´
10. En el tratamiento de ninos con asma alergica considerar el empleo de la inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados biologicamente y los
´
pacientes esten bien seleccionados
´ ´
Evaluacion y tratamiento de la exacerbacion en el nino ˜
11. Los agonistas b2 adrenergicos de accion corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida, se recomiendan como la primera lınea de tratamiento para
´ ´ ´
´
la crisis asmatica
´ ´ ´
12. En el tratamiento de la crisis asmatica leve-moderada se recomienda la utilizacion del sistema de inhalador presurizado con camara espaciadora
´
13. En las crisis moderadas a graves se recomienda emplear un glucocorticoide sistemico de forma precoz
´
que una mayorıa del grupo reconoce no tener un criterio concreto recomendaciones de GEMA2009 en las que el panel no alcanzo ´
´
al respecto (opcion¼3). ´
un consenso de opinion suficiente entre los expertos. La tabla 3
Aunque esta metodologıa de analisis esta bien establecida9–10
´ ´ ´ ´ ´
recoge los parametros estadısticos mediante los que, en cada caso,
y ha sido empleada en estudios previos similares4,11,12, se verifico ´ se ha descartado el consenso grupal. La tabla 4 describe las
´ ´
el consenso resultante bajo criterios estadısticos alternativos mas divergencias de posicionamiento entre los representantes de las
exigentes13, usados por otros autores en estudios que emplearon distintas especialidades respecto a las 3 recomendaciones no
las mismas escalas de evaluacion14,15. Entre ellos, se comprobo la
´ ´ ´ ´
consensuadas, y evalua la posible significacion de las diferencias
´
existencia de un coeficiente de variacion menor de 0,3, una ´
apreciadas en relacion a la especialidad.
´
puntuacion promedio inferior a 2,5 o superior a 3,5, la suma de ´
Para este analisis, se han agrupado por su disciplina troncal
respuestas mayoritarias superior al 70% del total de respuestas ´ ´
(neumologıa o alergologıa) a los expertos de cada especialidad,
(1+ 2 o 4 +5, respectivamente, para el acuerdo y el desacuerdo), y tras comprobar la homogeneidad de sus opiniones con indepen-
una mediana distinta al punto central (3). ´ ´
dencia de su dedicacion asistencial a la practica infantil o a la
´
atencion de pacientes adultos. Este criterio se establecio tras ´
verificar la inexistencia de diferencias distribucionales en la
Resultados ´
localizacion y en la forma de las respuestas a los ıtems referidos´
´
(24, 25 y 42) entre los expertos pediatricos y de adultos de cada
Los 74 profesionales que aceptaron participar en el proyecto especialidad troncal, mediante las correspondientes pruebas H de
´
completaron las 2 rondas de evaluacion. En la primera vuelta, se Kruskal-Wallis (en todos los casos se obtuvieron valores de
´
lograron consensuar 49 de las 56 propuestas analizadas, segun los ´
significacion p 40,05). Estos resultados no permiten descartar la
´ ´
criterios de evaluacion preestablecidos. Tras la consideracion por ´
hipotesis nula del test (que ambas muestras de subespecialistas
los panelistas de los resultados obtenidos, se rescataron por ´ ´
proceden de una misma poblacion troncal teorica que comparte
´
consenso otros 4 ıtems de las 7 situaciones reevaluadas en segunda ´
un identico criterio profesional sobre las recomendaciones
´
vuelta, hasta alcanzarse una opinion consensuada del panel sobre ´
mencionadas), y legitiman la agrupacion descrita, aumentando
´
94,6% del cuestionario planteado. Todos los ıtems consensuados lo ˜ ´
el tamano muestral de los grupos de comparacion y la potencia de
fueron en el acuerdo experto con las propuestas de la GEMA2009 ´
los analisis subsiguientes.
´
evaluadas. En los 3 ıtems restantes (5,3% del cuestionario) no pudo ´
Aunque una mayorıa de panelistas encuestados se manifiestan
´
alcanzarse un consenso unanime entre los miembros del panel, ´ ´
en desacuerdo con el ıtem 24 ()En el asma alergica por acaros no se ´
´ ´
bien por disparidad de opinion profesional (ıtem 24 y 25), o por recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental*), un
ausencia de un criterio claramente establecido en una fraccion ´ ´ ´
analisis detallado de la distribucion de las respuestas permite
´
significativa de los participantes (ıtem 42). ´ ´
comprobar la distribucion bimodal de la opinion experta sobre la
Las figuras 1 (recomendaciones para adultos) y 2 (recomenda- ´
cuestion (55% en contra, 34% a favor). Para valorar si esta
´
ciones pediatricas), resumen el consenso alcanzado tras las 2 circunstancia se debe a posibles diferencias de criterio entre
´ ´
rondas de encuesta, representando graficamente los estadısticos ´ ´
especialidades, se efectua una prueba no parametrica de Kruskal-
´
correspondientes a cada ıtem del cuestionario (media e IC95% de Wallis sobre las puntuaciones de cada subgrupo. Aunque el % de
las puntuaciones 1–5 del conjunto del panel). En ambas figuras se ´
neumologos partidarios de esta recomendacion resulta algo ´
pueden identificar visualmente las diferencias significativas de mayor que el del resto de especialidades, el resultado del test
´ ´
opinion entre ıtems por la ausencia de solapamiento en los ´
(p¼0,082) no permite asumir tal hipotesis (tabla 4).
recorridos de sus respectivos IC95%. Se marcan en distinto color ´ ´
Respecto al ıtem 25 ()En el asma alergica bien controlada con
´
los ıtems no consensuados. niveles bajos o medios de tratamiento [escalones 2–4], siempre
´
Los ıtems 24, 25 y 42 del listado (se detalla la descripcion ´ ´
que se haya demostrado una sensibilizacion mediada por IgE
´
expresa de cada ıtem en las tablas 1 y 2) recogen las ´ ´
frente a aeroalergenos comunes, que sea clınicamente relevante, y
6. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 20/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
416 ´
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Tabla 3
´
Criterios aplicados en la valoracion de las recomendaciones en las que no se alcanza un consenso profesional suficiente
´
Recomendacion ´ ´
Criterios de Consenso (estadısticos e interpretacion aplicada)
´
Lımites IC 95% Media Mediana % respuestas opciones 1 + 2 ´
Coeficiente variacion
Valor Cumple criterio Valor Cumple criterio Valor Cumple criterio Valor (%) Cumple criterio Valor Cumple criterio
´
Item 24 2,97–3,54 No 3,25 No 4 ´
Sı 33,8 No 0,36 No
´
Item 25 1,83–2,49 ´
Sı 2,16 ´
Sı 2 ´
Sı 72,8 ´
Sı 0,66 No
´
Item 42 2,28–2,75 ´
Sı 2,51 No 3 No 48,5 No 0,37 No
se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la ´
unanimidad de opinion es propia de cada estudio (segun la ´
´ ´
inmunoterapia con alergenos*), existe una clara mayorıa de los heterogeneidad del panel profesional, y el grado de controversia
´
de panelistas a favor de la recomendacion (72,8%). Sin embargo, el existente en el tema a debate), debe destacarse que los resultados
´
coeficiente de variacion de las puntuaciones, como medida de este proyecto se han logrado con un grupo multiprofesional,
´
adimensional de la dispersion de las respuestas de los encuesta- con diferentes intereses y responsabilidades asistenciales.
dos, muestra un exceso de heterogeneidad en el panel. En este De hecho, un valor principal del estudio es la integracion del ´
caso, una prueba de la mediana (p ¼0,001) permite comprobar ´
conocimiento y la experiencia clınica de expertos en asma
´
como el 100% de los alergologos y de los ORL ofrecen respuestas ´
procedentes de diversos ambitos especializados y geograficos. A ´
r al valor mediano de la distribucion (2), expresando un claro
´ ´
todos ellos se les solicito expresamente que en el momento de
´ ´
acuerdo con el ıtem, mientras que la mitad de medicos de familia posicionarse en el acuerdo o desacuerdo con las recomendaciones
´
y neumologos se posicionan por encima de dicha mediana, con ´
de guıa GEMA2009, intentaran expresar su conviccion profesional ´
´
puntuaciones 4 o 5 (en manifiesto desacuerdo con el ıtem). Un ´
sobre la adecuacion y aplicabilidad de cada recomendacion, ´
´ ´
analisis no parametrico de Kruskal-Wallis, confirma la existencia ´
tomando en consideracion su experiencia particular y el conoci-
de un criterio diferencial entre ambos grupos de especialistas miento directo del entorno sociosanitario y de las expectativas de
(p¼ 0,0001) sobre la recomendacion. ´ sus pacientes. En este sentido, las conclusiones del consenso
´ ´
El analisis de la distribucion de respuestas del panel sobre el ˜
anaden un juicio basado en la competencia o maestrıa individual ´
´ ´ ´ ´ ´
ıtem 42 ()En el sındrome reactivo de disfuncion de la vıa aerea, si ´ ´
de los expertos (esto es, su experiencia clınica) a la sıntesis de las
´
se consigue el control del asma, con o sin tratamiento medico, no ´ ´
mejores evidencias cientıficas propuestas por la guıa. Se integran
es necesario el cambio de lugar de trabajo*), permite verificar que ´
ası los 2 elementos complementarios requeridos para el desarrollo
´
aunque la mayorıa de los expertos encuestados (48,5%) se ´
de una autentica medicina basada en la evidencia, segun la ´
´
manifiesta de acuerdo con la recomendacion, no se alcanza el formulacion original de Sackett16.
´
consenso porque otro 40% del panel declara no tener un criterio Por otra parte, si se aceptan como suficientes las precauciones
´
personal establecido al respecto (puntuacion 3¼ni de acuerdo, ni ´
adoptadas para la seleccion de participantes en el estudio, los
en desacuerdo). En este caso no se aprecian diferencias aparentes ´
panelistas participantes podrıan considerarse como una muestra
´
en la orientacion de las opiniones entre especialidades sobre la ´ ´ ´
representativa de la poblacion teorica de clınicos expertos en asma,
´
cuestion (prueba de Kruskal Wallis, p ¼0,17). en distintas especialidades, que existen en el sistema sanitario
˜ol. ´
espan En tal caso, los resultados logrados podrıan interpretarse
como un aval generalizado de dichos colectivos expertos a las
´
Discusion propuestas de GEMA2009. Este aspecto, ademas de un refrendo ´
´ ´ ´
teorico a la guıa, puede considerarse una contribucion relevante a
´
La valoracion externa por los expertos en asma de las ´
la difusion y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios
diferentes especialidades que han formado parte del panel ´
de GEMA2009. Entre las multiples causas aducidas como posibles
´ ´
multicentrico de ambito estatal de este estudio constata un ´ ´
responsables del pobre seguimiento de las guıas de practica clınica, ´
´
elevado nivel de acuerdo con la mayorıa de las recomendaciones figuran los diferentes criterios y normas de actuacion existentes ´
´
clınicas contenidas en GEMA2009 (94,6%), y refrendan el trabajo de entre especialidades, lo que conlleva una variabilidad excesiva de
´ ´ ´ ´
recopilacion, interpretacion y sıntesis bibliografica realizado por ´ ´
practicas, fomenta la confusion y en consecuencia, produce una
´
los redactores de la guıa. Conviene destacar que la gran mayorıa ´ ´
menor implementacion de las recomendaciones. Todas estas
de estas recomendaciones resultaron consensuadas en la primera circunstancias, finalmente, contribuyen al deficiente control de la
´
ronda de encuesta y que la puntuacion promedio de las respuestas enfermedad asmatica en las personas que la padecen17.
´
´ ´
de los expertos para cada uno de los ıtems se situan en torno al ´
Las 3 unicas recomendaciones no consensuadas en el estudio
´
valor 1,5 (entre )pleno acuerdo* y )mas bien de acuerdo*), tal y ˜ ´
senalan algunos aspectos de la practica asistencial en asma en los
como se observa en las figuras 1 y 2, expresando una clara ´
que parece existir disparidad de opinion entre los especialistas
´
sintonıa de los encuestados con los contenidos de la guıa ´ ´
participantes. La situacion, sin duda, se relaciona con la ausencia
´
GEMA2009. Ante estos resultados, parece legıtimo interpretar que ´ ´
de una evidencia cientıfica solida en dichas materias, o con la
´ ´
los contenidos de la edicion 2009 de la guıa obtienen un aval existencia de controversia entre distintas fuentes. Tales circuns-
´ ´
practicamente unanime de los profesionales-clave de cada uno de tancias justifican que, en el momento actual, resulte cuestionable
´
los colectivos profesionales responsables de su aplicacion en la establecer unas recomendaciones consistentes y de amplia
´
practica asistencial (todos ellos reconocidos expertos, ´
aceptacion en dichos apartados. En cualquier caso, estas reco-
´
seleccionados a propuesta de sus propias sociedades cientıficas). ´
mendaciones controvertidas representan areas susceptibles de un
La concordancia de criterio de los panelistas participantes en mayor esfuerzo investigador futuro, de cuyos resultados pueda
este estudio es superior a la habitualmente observada en otros ´
derivarse la evidencia cientıfica que permita proponer nuevas
proyectos de metodologıa similar4,11,12. Aunque la legitimidad de
´ recomendaciones ampliamente asumibles por todos los grupos de
´
tal comparacion es discutible, ya que la capacidad de concitar expertos.