El documento discute el tratamiento de neumonías adquiridas en el hospital y asociadas a ventilador, señalando que el tratamiento antibiótico empírico debe ser adecuado y administrarse lo antes posible. También analiza factores de riesgo para neumonías nosocomiales y la importancia de considerar la epidemiología local de organismos multirresistentes. Finalmente, presenta algoritmos para el uso empírico y dirigido de nuevos antibióticos como ceftolozano/tazobactam y ceftazidima/avibact

1. CATEDRATICO DEL CURSO: DR. YUL CRUZ CUSIHUALPA
PRESENTADO POR: JESSICA MARIA CONDORI MAMANI

2. La neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada al ventilador
(NAR), en el caso de un paciente con tales infecciones, el tratamiento antibiótico
empírico debe ser adecuado y administrarse lo antes posible.
El cumplimiento de estas condiciones es más importante y más complejo en los
pacientes que ingresan en una unidad de cuidados intensivos (UCI), tanto por la
gravedad del paciente como por la potencial adquisición de organismos
multirresistentes (MDRO)
El desarrollo de nuevos antibióticos y su uso debe ser cauteloso.
• Publicado: 29 de junio de 2020

3. ¿Qué nuevo tratamiento se
debe implementar frente a
una posible MRO en una
neumonía nosocomial en UCI?

4. OBJETIVOS
En primer lugar, debemos aprovechar su mayor actividad in
vitro, menor resistencia y adecuada eficacia en los ensayos
clínicos
En segundo lugar, la diversificación de antibióticos y la
necesidad de estrategias de ahorro de carbapenémicos
Evitar tratamientos innecesarios y reducir el espectro y la duración
del tratamiento junto con la reducción de efectos adversos y / o
posibles interacciones será el objetivo final
En el presente articulo presenta diferentes
algoritmos de nuevos antibiticos que debe
usarse en forma cautelosa, que permiten
implementar un uso empírico y dirigido
para potenciales MDRO.

5. Las infecciones respiratorias son la infección nosocomial más prevalente observada en las UCI.
En un amplio estudio multicéntrico global, la mitad de los pacientes presentaban una infección
en el momento de la observación, el 65% de origen respiratorio y la HAP y la VAP representaron
el 22% de todas las infecciones hospitalarias en un estudio de prevalencia realizado en 183
hospitales de EE. UU.
Los pacientes de UCI no ventilados parecen tener un riesgo
menor de desarrollar neumonía, como se informó en un
estudio reciente, donde el 40% de los casos de neumonía
adquirida en la UCI ocurrieron en pacientes que no habían sido
ventilados previamente
En el grupo de pacientes no ventilados, cuando se dispone de
cultivos, la etiología es similar a la NAV , con predominio de P.
aeruginosa , S. aureus y Enterobacteriaceae spp. Esto también
depende de la gravedad del paciente, los factores de riesgo
individuales y la epidemiología local.

6. Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva
de la literatura utilizando las bases de datos de
la biblioteca MEDLINE / PubMed y Cochrane,
desde 2009 hasta octubre de 2019, con el
objetivo de recuperar estudios relevantes sobre
el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía
nosocomial en pacientes de UCI

7. SE HAN CONSIDERADO TRES TIPOS DE FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL:
relacionados con el paciente relacionados con la prevención de infecciones
relacionados con los procedimientos.
Los factores relacionados con el paciente son enfermedad grave aguda o crónica, coma, desnutrición, estancia hospitalaria
prolongada, hipotensión, acidosis metabólica, tabaquismo y comorbilidades (especialmente del sistema nervioso central,
pero también enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica
e insuficiencia respiratoria)
Los factores de riesgo relacionados con la prevención de infecciones, destacan la higiene deficiente de las manos o el
cuidado inadecuado de los dispositivos de asistencia respiratoria
Entre los factores relacionados con los procedimientos, la administración de sedantes, corticosteroides y otros
inmunosupresores, los procedimientos quirúrgicos prolongados (especialmente a nivel torácico o abdominal) y el
tratamiento antibiótico prolongado / inadecuado son los factores más reconocidos
aumento del riesgo de
neumonía nosocomial
en pacientes que
reciben fármacos
modificadores del ácido
gástrico durante su
ingreso

8. La neumonía adquirida en la UCI conlleva un impacto negativo en términos de
morbilidad, estancia prolongada y duración de la VM en caso de NAV y un
consiguiente aumento del coste sanitario
Diversos factores se han asociado a un peor pronóstico de la neumonía, entre ellos
la existencia de comorbilidades, el estado funcional del paciente, la gravedad de la
infección en el momento de su desarrollo y la respuesta del paciente a la infección
La elección de un tratamiento antibiótico inadecuado, que está directamente
relacionada con la existencia de MDRO, es probablemente el factor pronóstico
más relevante y, aún más importante, potencialmente modificable

9. ¿COMO EVALUAR CORRECTAMENTE EL RESTO DE FACTORES PRONÓSTICOS?
Es necesario centrar el análisis en aquellos pacientes que reciben un tratamiento empírico
adecuado.
Como segundo paso, debemos elegir entre dos posibles escenarios clínicos;
considerar qué factores, relacionados con el paciente y la enfermedad, se asocian a un peor
resultado final o realizar un análisis más dinámico y tratar de dilucidar qué curso clínico se asocia
a una mala respuesta al tratamiento y, en consecuencia, a un peor resultado final.
 Tras la primera opción, la edad avanzada, la existencia de una enfermedad hematológica
maligna o el inicio clínico en forma de shock séptico o insuficiencia respiratoria aguda grave se
asociarán con una mayor mortalidad.
De la misma forma ocurre con aspectos analíticos como la linfopenia inicial

10. MDR Pseudomonas aeruginosa , enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE-E), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Acinetobacter
baumannii y enterobacterias productoras de carbapenemasas (ECP) son las MDRO más
comúnmente involucradas en HAP. El conocimiento de la epidemiología local es esencial porque
existen diferencias significativas en la prevalencia local de cada MDRO
Al evaluar el riesgo de desarrollo de neumonía nosocomial en la UCI por un MDRO, primero debemos
evaluar los factores de riesgo para estos patógenos. Las guías europeas para la neumonía nosocomial
incluyen factores de riesgo para MDRO: choque séptico, ecología hospitalaria con altos niveles de MDRO,
uso previo de antibióticos, hospitalización reciente (> 5 días) y colonización previa por MDRO. Los factores
de riesgo son en general comunes a todos los MDRO; para discriminar diferentes MDRO, nos basamos
principalmente en la epidemiología local y la colonización previa del paciente
La importancia de la colonización como factor de riesgo de
padecer neumonía por el microorganismo colonizador varía
según el tipo de MDRO y la ubicación de la colonización

11. Se han desarrollado nuevas pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa multiplex (MPCR),
el análisis de exhalomas y las pruebas cromogénicas.
MPCR ha informado una sensibilidad del 89,2% y una especificidad del 97,1%, utilizando muestras
de BAL, y 71,8% de sensibilidad y 96,6% (rango, 95,4-97,5%) utilizando aspirados endotraqueales
(ETA)
En el estudio MAGIC-BULLET, Filmarray® mostró una sensibilidad del 78,6%, una especificidad del
98,1%, un valor predictivo positivo del 78,6% y un valor predictivo negativo del 96,6% en muestras
respiratorias. Además, Filmarray® proporcionó resultados en solo 1 h directamente de muestras
respiratorias con tiempos mínimos de procesamiento de muestras .
Recientemente se publicó una nueva puntuación (CarbaSCORE); su objetivo es identificar a los
pacientes críticamente enfermos que deberán ser tratados con un carbapenem con la intención de
utilizar estos antibióticos de forma más selectiva . Esta consideración es adecuada, sin embargo,
conocer algunas de las variables necesarias, como la existencia de bacteriemia o la colonización por
MDROs implica un retraso, que no puede asumirse en el paciente séptico.

12. Diversos expertos recomiendan el uso de estos nuevos antibióticos según el sitio de infección,
gravedad clínica, existencia de factores de riesgo para la adquisición de MDRO, existencia de
comorbilidades y MDRO existentes en cada unidad / hospital como sugiere el algoritmo
La aparición de dos antibióticos como ceftolozano / tazobactam (CFT-TAZ) y ceftazidima / avibactam
(CAZ / AVI) ha ampliado las opciones de tratamiento para pacientes con sospecha de infección por
MDRO. Ambos antibióticos ofrecen algunas ventajas: además de la eficacia demostrada en ensayos
clínicos para su aprobación, presentan una mejor actividad in vitro y menor resistencia y también
pueden utilizarse en el marco de una política antibiótica destinada a reservar carbapenémicos.
Algoritmo PANNUCI. Del tratamiento empírico al dirigido en la neumonía nosocomial en UCI. Tras analizar el
inicio, el uso previo de antimicrobianos o condición clínica (vHAP o VAP), se elige la terapia antimicrobiana
empírica en función de factores de riesgo, colonización previa, flora local y / o uso de técnicas rápidas. Por lo
tanto, la terapia dirigida se selecciona según el tipo de microorganismo aislado y las posibles ventajas de un
antimicrobiano sobre otros. AT, terapia antimicrobiana; vHAP, neumonía adquirida en el hospital ventilada;
VAP, neumonía asociada a ventilador; MDR, resistente a múltiples fármacos; PCR, reacción en cadena de la
polimerasa; CFT / TAZ, ceftolozano / tazobactam; CAZ / AVI, ceftazidima / avibactam; PIP / TAZ, piperacilina /
tazobactam; AMG, aminoglucósido; AZT, aztreonam; EAT, tratamiento antimicrobiano empírico; HACER
ENCAJE, tratamiento antimicrobiano dirigido; OXA-48, Carbapenemasa OXA-48; KPC,Klebsiella pneumoniae
carbapenemase; R, resistencia. * Si Oxa-48 es susceptible a CAZ / AVI

13. TABLA 3 Lista de los principales ensayos clínicos controlados y aleatorizados de
agentes antimicrobianos sistémicos realmente disponibles para el
tratamiento de la NP en los últimos 10 años

14. La determinación del factor de riesgo de neumonía nosocomial es uno de los
pilares de la selección de antibióticos.
El tratamiento con antibióticos (incluidos los nuevos) debe administrarse
temprano y ser apropiado.
Existen diferentes factores de riesgo: relacionados con el paciente (estancia hospitalaria
prolongada y comorbilidades, uso de antibióticos previos y shock séptico), relacionados
con el procedimiento (higiene deficiente de las manos o cuidado inadecuado de los
dispositivos de apoyo respiratorio) y relacionados con la intervención (inmunosupresores
y / tratamiento antibiótico inadecuado)
Estos aspectos son clave para los resultados de la NAV debido a la gravedad de
los pacientes y la posible aparición de MDRO.