El documento revisa el manejo de la neumonía nosocomial, destacando su impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de pacientes críticos, así como la evolución de pautas de tratamiento y diagnóstico. Se enfatiza la importancia de utilizar antibiogramas para guiar la terapia antimicrobiana y se recomiendan cambios en la terapéutica, como la eliminación del término neumonía asociada a atención médica y la duración de tratamiento de 7 días. Además, se aconseja la desescalada de antibióticos cuando sea posible para prevenir resistencia y minimizar efectos adversos.

1. MANEJO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL
POR:
JIMENA MISHELL CHOQUE DIAZ
CLINICA MEDICA III
PROFESOR:
DR. ARTURO ZARATE CURI
Médico Internista-Mg. Salud pública
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN AGUSTIN
Arequipa – Perú
Abril 2018

2. INTRODUCCIÓN
• A pesar de mejores estrategias de manejo y prevención, nosocomial la neumonía sigue
siendo una causa de morbilidad y mortalidad en pacientes en estado crítico; es una de
las principales causas de muerte entre los pacientes con infecciones y una fuente común
de sepsis.
• Además, un episodio de neumonía asociada a ventilador (VAP) prolonga la necesidad de
ventilación mecánica, aumenta la duración de la estadía en UCI y en el hospitalLos médicos de atención
crítica deben reconocer que la
mayoría de los casos de
neumonía adquirida en el
hospital (HAP) ocurren afuera
de la unidad de cuidados
intensivos (UCI)
factores de riesgo y las
opciones empíricas de
antibióticos necesitan ser
considerados
cuidadosamente,
especialmente cuando los
pacientes están siendo
trasladados a la UCI

3. OBJETIVOS
• Esta revisión analiza las recomendaciones actuales para la gestión de neumonía
nosocomial
• Se presentan las definiciones y la terapia apropiada, como son cambios importantes
en el tratamiento de las pautas originales de 2005.
• Estos cambios incluyen la eliminación del término neumonía asociada a la atención
médica (HCAP), el uso de antibiogramas, la evitación de la monoterapia con
aminoglucósidos y uso de terapia antibiótica inhalada adyuvante y un tratamiento
recomendado duración de 7 días para la mayoría de los pacientes.

4. DEFINICIONES
La neumonía
ocurre al menos 48
horas después de la
admisión al hospital y
está asociado con la
ventilación mecánica
Neumonía asociada a
ventilador: ocurre más de
48 horas después de la
intubación endotraqueal
Neumonía asociada a la atención médica, ocurre si tiene al
menos 1 de los siguientes factores de riesgo:
durante > 48 horas en los últimos 90 días, residencia en un
asilo o centro de atención extendida, infusión en el hogar
terapia, diálisis crónica en 1 mes, cuidado de heridas en el
hogar o una familia con miembro infectado con un
multirresistente (MDR).
La definición de
HCAP fue eliminado
del 2016 Pautas
para la neumonía
nosocomial

5. ANTIBIOGRAMAS
• Es un resumen periódico de las susceptibilidades antimicrobianas locales frente a
los aislamientos bacterianos enviados al laboratorio clínico de microbiología .
• Los clínicos utilizan un antibiograma para evaluar las tasas de susceptibilidad
locales, ayudan a seleccionar terapia con antibióticos y monitorear las tendencias en
resistencia dentro de esa institución
• Las pautas de neumonía nosocomial 2016 es recomendar que los hospitales
regularmente (anualmente o bianualmente) crear y diseminar locales antibiogramas
para ayudar a los médicos clínicos a hacer opciones antibióticas empíricas óptimas y
para disminuir la resistencia a los antibióticos y la exposición innecesaria a terapia
doble antipseudomonal y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
• Estos antibiogramas son esencial para individualizar la terapia y debe ser lo más
específico posible dada la variabilidad entre las configuraciones y especímenes.

7. TRATAMIENTO DE NEUMONÍA
NOSOCOMIAL
• El tratamiento exitoso de la neumonía nosocomial implica lograr un equilibrio entre
la provisión de antibióticos tempranos y apropiados, que puede mejorar los
resultados clínicos y el riesgo de mortalidad, y evitar la terapia excesiva, que puede
conducir a resistencia a antibióticos, efectos adversos y aumento de los costos.
• Los elección de antibióticos empíricos (Tabla 1) es crucial y, en definitiva, debe
basarse en los factores de riesgo de un paciente para la infección por MDR
organismos y la prevalencia de resistencia en el ambiente de práctica local.
• Otras consideraciones incluyen la clínica sospecha de neumonía, gravedad de la
enfermedad, alergias, comorbilidades, tiempo desde el hospital admisión, historia de
antibióticos, resultados de tinción Gram actual y cribado, y cultura previa resultados
y patrones de resistencia.

9. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL: PAUTAS DE LA GUÍA 2016
Recomienda que todos los pacientes con sospecha HAP reciba cobertura para
S aureus sensible a la meticilina (MSSA) (es decir, piperacilina-tazobactam,
cefepima, levofloxacina, imipenem-cilastatina, o meropenem)
los pacientes deberían recibir cobertura de antibióticos para MRSA si tienen
un alto riesgo de muerte (p. ej., tener shock séptico o requiere ventilación
mecánica debido a HAP), tienen un factor de riesgo para MRSA como el uso
previo de antibióticos intravenosos dentro 90 días, o están en una unidad
médico-quirúrgica o UCI donde más del 20% de los aislamientos son
resistentes a la meticilina o si la tasa es desconocida

10. vancomicina y linezolid son opciones aceptables para la cobertura
empírica de MRSA; considerar factores como estado funcional renal
del paciente y sistemas hematológicos, concentración mínima
inhibitoria, interacciones medicamentosas y preferencia y costo
institucional
los pacientes que han recibido antibióticos en los últimos 90 días y
pacientes con alto riesgo de muerte debería recibir doble cobertura
contra pseudomona aeruginosa y otros gramnegativos
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL: PAUTAS DE LA GUÍA 2016

11. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL: PAUTAS DE LA GUÍA 2016
•La razón detrás de doble terapia antipseudomonal es proporcionar un mayor espectro de actividad para los pacientes en
riesgo de infección por patógenos MDR
•Los Gram negativos multirresistentes generalmente son susceptibles a no más de 1 clase principal de antibióticos
•Clases de agentes utilizados para tratar infecciones pseudomonas incluir cefalosporinas (p. ej., cefepima, ceftazidima),
penicilinas (p. ej., piperacilina-tazobactam), carbapenémicos (p. ej., imipenem, meropenem), monobactams (es decir,
aztreonam) y fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina).
•Aminoglucósidos (p. Ej., Gentamicina, tobramicina, amikacina) no debe usarse como monoterapia para HAP causado por
P aeruginosa porque esta clase de drogas puede exhibir penetración pulmonar deficiente y resultados clínicos inferiores

12. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADORES
LAS PAUTAS 2016
Recomienda que todos los pacientes
reciban antibióticos activo contra
MSSA, P aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos también deberían
recibir cobertura empírica de MRSA si
tienen cualquiera de los siguientes
factores de riesgo:
Uso de antibióticos
en los últimos 90 días, pacientes
hospitalizados en unidades
en el cual al menos 11% a 20% de S
aureus son resistentes a la meticilina,
o si la tasa de MRSA es desconocido

13. • Consulta a especialistas de enfermedades infecciosas deben ser considerados para los
pacientes con enfermedades complicadas.
• Pacientes que deberían recibir doble cobertura antipseudomonal incluyen lo siguiente:
• (1) aquellos en UCI donde más del 10% de aislados gramnegativos son resistentes a un único
agente que se considera para la monoterapia o donde las tasas de susceptibilidad no están
disponibles;
• (2) aquellos que recibió antibióticos en el pasado 90 días;
• (3) aquellos en shock séptico o con síndrome de dificultad respiratoria;
• (4) aquellos con al menos 5 días de hospitalización antes de la ocurrencia de VAP;
• (5) aquellos que reciben agudos terapia de reemplazo renal;
• (6) aquellos con enfermedad pulmonar estructural como fibrosis quística o bronquiectasia.
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADORES
LAS PAUTAS 2016

14. • Las polimixinas (p. Ej., Colistina, polimixina B) son otra opción para gramnegativo antipseudomona
• estos agentes deben usarse solo en entorno donde hay experiencia local en su uso y donde hay una
alta prevalencia de MDR
• Otras posibles opciones antipseudomonales que las pautas no recomendadas incluyen: cefalosporina
+ b-lactamasa combinaciones: ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam (solo en pacientes
seleccionados y con cierre orientación de un experto en enfermedades infecciosas).
• Las pautas de neumonía nosocomial 2016 limitar la consideración para agregar terapia inhalatoria a la
terapia sistemática a pacientes que son más propensos a beneficiarse, como aquellos con organismos
gramnegativos que solo son susceptible a aminoglucósidos y colistina (hay muchas preguntas sin
respuesta sobre la terapia inhalada). los antibióticos pueden usarse como terapia de rescate para
pacientes cuyas infecciones no responden a antibióticos intravenosos.
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADORES
LAS PAUTAS 2016

15. PAUTAS EN RELACIÓN A TRATAMIENTO
• Sugieren que la terapia con antibióticos debe ser desescalada cuando
sea posible en lugar de mantener la terapia empírica fija. terapia
antibiótica debería ser desescalada siempre que sea posible para evitar
efectos adversos, resistencia a los antibióticos, aumento de los costos y
C. infecciones por C. difficile.
• La terapia individualizada es clave, y específica del paciente debemos
considerar la viabilidad de esta medida, debe tener en cuenta los
hallazgos en el paciente pruebas microbiológicas, la clínica del paciente
respuesta y riesgo de infección por MDR.
• la monoterapia es apropiada para tratar neumonía nosocomial por P
aeruginosa una vez que se conocen los resultados de susceptibilidad.

16. CASO
• Por ejemplo, si un paciente está siendo tratado empíricamente para
MRSA con vancomicina o linezolid, pero MSSA se cultiva a partir de la
muestra respiratoria del paciente, la terapia puede ser reducido a una
penicilina antiestafilocócica como nafcilina u oxacilina, o cefazolina, y la
cobertura de MRSA puede ser descontinuada.
• La excepción es tratar neumonía nosocomial por P aeruginosa en
pacientes con alto riesgo de muerte o que están en shock séptico; estos
pacientes debe continuar doble antipseudomonal con 2 agentes a los
que el agente patógeno es susceptible, como un antipseudomonal B-
lactamico más una fluoroquinolona o un antipseudomonal B-lactamico
más un aminoglucósido

17. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Se basa en estudios en pacientes con VAP y en metaanálisis de IDSA /
ATS, que en gran parte no muestran diferencia en los resultados clínicos
entre cursos cortos y largos de antibióticos.
• Se recomienda la duración de 7 días

18. CASO CLÍNICO
• Una mujer de 26 años es admitida en el
• UCI quirúrgica después de someterse a un hígado
• trasplante; ella es hemodinámicamente
• inestable y requiere ventilación mecánica.
• Tres días después, un diagnóstico de
• choque séptico debido a VAP se hace. Se le realiza
cultivo antibiograma yse le administran antibióticos
de amplio espectro.

19. ¿CÓMO DEBE TRATARSE ESTE
PACIENTE?
• Este caso muestra a una paciente gravemente enferma que tiene un alto riesgo de muerte y
quién tiene un infección por MDR P aeruginosa.
• Terapia antibiótica empírica debería haber sido proporcionado en función de locales datos
de antibiograma, riesgo de infección por MDR organismos, y otras consideraciones tales
como resultados de cultivo previos, historia reciente de antibióticos, tiempo desde el
ingreso al hospital y alergias. En base a los resultados de cultivo, este paciente debe recibir
doble cobertura antipseudomonal como terapia dirigida, con 2 agentes para que el
aislado es susceptible, porque ella tiene shock séptico.
• Doble antipseudomonal la cobertura se ha asociado con una disminución incidencia de
mortalidad entre pacientes con neumonía complicada por choque séptico versus
monoterapia.

20. • La terapia dirigida es desafiante en este paciente, dada la susceptibilidad perfil del organismo, pero
probablemente necesitará para incluir un aminoglucósido intravenoso, si no es una polimixina, y
posiblemente más nueva combinación de inhibidor de cefalosporina+ B-lactamasa porque es
probable que sea sensible al momento de las pruebas.
• La terapia inhalada también es apropiada para considerar para este paciente porque los resultados del
cultivo reveló un organismo MDR.
• Por ejemplo, un posible régimen de tratamiento podría ser intravenoso tobramicina más ceftazidima-
avibactam más tobramicina inhalada. La combinación de aminoglucósidos intravenosos con
administración intravenosa de polimixinas deben evitarse si es posible debido a la preocupación por la
toxicidad aditiva.
• La terapia debe continuar durante 7 días y, si está disponible, debe ser consultado un especialista en
enfermedad infecciosa para ayudar optimizar el manejo de antibióticos
¿CÓMO DEBE TRATARSE ESTE
PACIENTE?

21. CONCLUSIONES
• Neumonía nosocomial, HAP y VAP, es un reto de administrar y está
asociado con morbilidad, mortalidad y considerable
• las directrices se actualizaron en 2016 y se centra en la individualización
de la terapia y al uso juicioso de antibióticos basados en factores de
riesgo para la infección por organismos MDR y la prevalencia de esos
organismos en el local.
• Los médicos deben enfocarse en lo apropiado, en una desescalada
antibiótica oportuna y duraciones racionales de la terapia para
minimizar exposición a antibióticos.

22. GRACIAS