2. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
☻ 250000 partos con producto vivo se complican con rpm
cad año.
☻ EMBARAZO PRETÉRMINO: 90 % PARTO: 1 SEMANA DE RPM
☻ TERMINO: 90 % PARTO: PRIMERAS 24 HRS. DE RPM
☻ TRATAMIENTO NO ADECUADO: T. DE P. DISFUNCIONAL,
CORIOAMNIONITIS, CESAREA, HEMORRAGIA POST PARTO,
ENDOMTERITIS E INFECCIÓN NEONATAL
☻ PARTOS PRETÉRMINO: 30 % RELACIÓN CON RPM
☻ RPM PROLONGADA: FETO ANOMALÍAS ESTRUCTURALES Y
DEL DESARROLLO (ANTES DE 23 SEMANAS)
☻ LATENCIA PROLONGADA: MAS DE 24 HRS.
☻ 250000 partos con producto vivo se complican con rpm
cad año.
☻ EMBARAZO PRETÉRMINO: 90 % PARTO: 1 SEMANA DE RPM
☻ TERMINO: 90 % PARTO: PRIMERAS 24 HRS. DE RPM
☻ TRATAMIENTO NO ADECUADO: T. DE P. DISFUNCIONAL,
CORIOAMNIONITIS, CESAREA, HEMORRAGIA POST PARTO,
ENDOMTERITIS E INFECCIÓN NEONATAL
☻ PARTOS PRETÉRMINO: 30 % RELACIÓN CON RPM
☻ RPM PROLONGADA: FETO ANOMALÍAS ESTRUCTURALES Y
DEL DESARROLLO (ANTES DE 23 SEMANAS)
☻ LATENCIA PROLONGADA: MAS DE 24 HRS.
3. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
• Definición. Rotura de las
membranas corioamnióticas
antes del trabajo de parto.
• Incidencia. 2.7 a 17 % del toral
de embarazos. 5 % prolongada
• Latencia:
• Segundo trimestre
(pretérmino): 6.6 días
• Embarazos a término: 2.2
a 3.6 días.
5. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Factores de Riesgo MayorFactores de Riesgo Mayor
• Antecedentes de parto
prematuro
• Metrorragia del
segundo y tercer
trimestre
• Consumo de cigarrillo
• Antecedentes de parto
prematuro
• Metrorragia del
segundo y tercer
trimestre
• Consumo de cigarrillo
6. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Otros Factores de RiesgoOtros Factores de Riesgo
• Vaginosis bacteriana
• Polihidroamnios
• Incompetencia cervical
• Embarazo gemelar
• DIU in utero
• Malformaciones y
tumores uterinos
• Vaginosis bacteriana
• Polihidroamnios
• Incompetencia cervical
• Embarazo gemelar
• DIU in utero
• Malformaciones y
tumores uterinos
7. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Otros Factores de RiesgoOtros Factores de Riesgo
• ENFERMEDADES MATERNAS: deficiencia de
alfa 1 antitripsina.
• Drepanocitemia.
• Síndrome de Ehlers – Danlos
• Todos los casos de sobredistención uterina
• Alteran la estructura de las fibrillas
colágenas
• Causan tensión mecánica y rotura,o
• Exposición de las membranas a
microrganismos bacterianos
• ENFERMEDADES MATERNAS: deficiencia de
alfa 1 antitripsina.
• Drepanocitemia.
• Síndrome de Ehlers – Danlos
• Todos los casos de sobredistención uterina
• Alteran la estructura de las fibrillas
colágenas
• Causan tensión mecánica y rotura,o
• Exposición de las membranas a
microrganismos bacterianos
8. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
CAUSAS DE RPMCAUSAS DE RPM
• Reducción de la resistencia de las
membranas:
La fuente fundamental: infec. bacterianas
– Proteasas bacterianas,
– Otros productos del metabolismo bacteriano,
– Distensiones repetidas (contracciones uterinas)
Alteran estructura de fibrillas colágenas
• Reducción de la resistencia de las
membranas:
La fuente fundamental: infec. bacterianas
– Proteasas bacterianas,
– Otros productos del metabolismo bacteriano,
– Distensiones repetidas (contracciones uterinas)
Alteran estructura de fibrillas colágenas
9. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Actividad
Fosfolipasa A2
Estimulación
macrófagos
Síntesis colagenasa
y elastasa
Depresión actividad
Bacteriostática del LA
Síntesis PG
Liberación de
Mediadores
IL 1, FNT, FAP
Aumento
actividad
colagenasa
PARTO
PREMATURO
10. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
CAUSAS DE RPMCAUSAS DE RPM
• En resumen: causa multifocal:
• Enzimas maternas
• Fuerzas de maduración y mecánicas,
• Contenido de fosfolípidos de la M.C.
• Desorganización de la colágena
• Las citocinas de las células amnióticas
• Las colagenasas y fosfolipasas bacterianas.
• Producción de prostaglandinas
• En resumen: causa multifocal:
• Enzimas maternas
• Fuerzas de maduración y mecánicas,
• Contenido de fosfolípidos de la M.C.
• Desorganización de la colágena
• Las citocinas de las células amnióticas
• Las colagenasas y fosfolipasas bacterianas.
• Producción de prostaglandinas
11. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Diagnóstico:Diagnóstico:
• Visualización del
líquido amniótico en la
vagina.
• Prueba de la nitrazina.
• Prueba de la
arborización.
• Prueba de la
evaporación.
• Examen ecográfico.
• Fluoresceína intra
amniótica.
• Visualización del
líquido amniótico en la
vagina.
• Prueba de la nitrazina.
• Prueba de la
arborización.
• Prueba de la
evaporación.
• Examen ecográfico.
• Fluoresceína intra
amniótica.
Amnioscopia
Prueba de la
diamnooxidasa.
Fibronectina fetal.
Prueba de la alfa
feto proteína.
Pérdidas altas.
Latencia.
12. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
ClínicaClínica
• RPM sin infección
– Salida de LA por genitales
– Disminución de la altura uterina
• RPM con infección
– Salida de LA purulento (aunque algunas veces no
llega a ser tal)
– Contractilidad que no cede a la tocólisis
– Hipertermia
– Taquicardia materna y fetal
– Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
• RPM sin infección
– Salida de LA por genitales
– Disminución de la altura uterina
• RPM con infección
– Salida de LA purulento (aunque algunas veces no
llega a ser tal)
– Contractilidad que no cede a la tocólisis
– Hipertermia
– Taquicardia materna y fetal
– Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
El signo patognomónico de la corioamnionitis
es la presencia del LA purulento seguido
por contractilidad aumentada que
no cede a la uteroinhibición.
13. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
DiagnósticoDiagnóstico
• Diagnóstico presuntivo
– Se observa salida de LA por genitales en
forma espontánea o con el rechazo de la
presentación (maniobra de Tarnier).
– No se observa LA pero la paciente refiere
pérdidas con esas características.
– Merecen mención los marcadores bioquímicos
señalados precedentemente y que son motivo de
investigación actual. Uno de los más estudiados es
la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a
89% y una especificidad de 97 a 100% para
diagnóstico de infección amniótica.
• Diagnóstico presuntivo
– Se observa salida de LA por genitales en
forma espontánea o con el rechazo de la
presentación (maniobra de Tarnier).
– No se observa LA pero la paciente refiere
pérdidas con esas características.
– Merecen mención los marcadores bioquímicos
señalados precedentemente y que son motivo de
investigación actual. Uno de los más estudiados es
la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a
89% y una especificidad de 97 a 100% para
diagnóstico de infección amniótica.
14. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
DiagnósticoDiagnóstico
• Diagnóstico de certeza.-
– Especuloscopía: LA saliendo por el orificio cervical.
– Microscopía: cristalización en hojas de helecho del
LA tomado del fondo de saco vaginal posterior.
– Ecografía: disminución importante del volumen de
LA asociado a la referencia de pérdida del mismo
por parte de la madre.
– pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia
de LA. Esto hace virar el papel indicador (papel de
nitrazina) porque de pH ácido (ph normal de la
vagina) pasa a tener pH alcalino30.
– Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar
lavados con dextrosa 5% y luego realizar la toma
(nunca lavar con solución fisiológica porque
cristaliza).
– Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de
pérdida de LA.
• Diagnóstico de certeza.-
– Especuloscopía: LA saliendo por el orificio cervical.
– Microscopía: cristalización en hojas de helecho del
LA tomado del fondo de saco vaginal posterior.
– Ecografía: disminución importante del volumen de
LA asociado a la referencia de pérdida del mismo
por parte de la madre.
– pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia
de LA. Esto hace virar el papel indicador (papel de
nitrazina) porque de pH ácido (ph normal de la
vagina) pasa a tener pH alcalino30.
– Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar
lavados con dextrosa 5% y luego realizar la toma
(nunca lavar con solución fisiológica porque
cristaliza).
– Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de
pérdida de LA.
15. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
DiagnósticoDiagnóstico
• Diagnóstico diferencial
– Flujo vaginal
• No es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.
– Expulsión del tapón mucoso
• Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios.
– Pérdida de orina
• Es líquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.
– Pérdida de líquido proveniente del espacio
corioamniótico
• Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.
– La especuloscopía, la microscopía y la ecografía
tendrán la última palabra.
• Diagnóstico diferencial
– Flujo vaginal
• No es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.
– Expulsión del tapón mucoso
• Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios.
– Pérdida de orina
• Es líquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.
– Pérdida de líquido proveniente del espacio
corioamniótico
• Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.
– La especuloscopía, la microscopía y la ecografía
tendrán la última palabra.
16. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
PROBLEMAS MATERNO FETALES
ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y
OLIGOHIDRAMNIOS
PROBLEMAS MATERNO FETALES
ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y
OLIGOHIDRAMNIOS
a. La tétrada del oligohidramnios:
– Hipoplasia pulmonar.
– Alteraciones faciales.
– Alteraciones en extremidades
– Deficiencia del crecimiento fetal ¿?...
b. Infección:
– Incidencia corioamnionitis
– Sin antibióticos: amnionitis, 39.3 %;
endometritis 9.9 %.
a. La tétrada del oligohidramnios:
– Hipoplasia pulmonar.
– Alteraciones faciales.
– Alteraciones en extremidades
– Deficiencia del crecimiento fetal ¿?...
b. Infección:
– Incidencia corioamnionitis
– Sin antibióticos: amnionitis, 39.3 %;
endometritis 9.9 %.
17. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
PROBLEMAS MATERNO FETALES
ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y
OLIGOHIDRAMNIOS
PROBLEMAS MATERNO FETALES
ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y
OLIGOHIDRAMNIOS
Corioamnionitis:
– Datos Clínicos:
– Fiebre
– Taquicardia Materna
– Taquicardia Fetal
– Dolor Uterino
– Olor Fétido del Líquido
– Leucocitosis Materna
– Datos de Laboratorio:
– Leucocitosis > 16,000
– Neutrófilos en Banda >6%
– Proteína C Reactica >2mg
Gérmenes:
– Micoplasma hominis, bacteroides vivius,
– Gardnerella vaginalis,
– Estreptococo grupo B,
– E. Coli,
– Fusobacterium sp, enterococo.
Corioamnionitis:
– Datos Clínicos:
– Fiebre
– Taquicardia Materna
– Taquicardia Fetal
– Dolor Uterino
– Olor Fétido del Líquido
– Leucocitosis Materna
– Datos de Laboratorio:
– Leucocitosis > 16,000
– Neutrófilos en Banda >6%
– Proteína C Reactica >2mg
Gérmenes:
– Micoplasma hominis, bacteroides vivius,
– Gardnerella vaginalis,
– Estreptococo grupo B,
– E. Coli,
– Fusobacterium sp, enterococo.
18. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN INTRAUTERINA
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN INTRAUTERINA
a. Pruebas sanguíneas
* Velocidad de sedimentación
* Recuento materno de leucocitos
* Proteína C reactiva
* Interleucina 6 materna ( 8 pg/ml)
b. Pruebas en líquido amniótico:
* Tinción de Gram en L.A.
* Concentración de glucosa en LA.
* Reacción en cadena de polimeraza (PCR).
* Concentración de catalasa en LA
* Valoración de citocinas urinarias maternas: IL 8
a. Pruebas sanguíneas
* Velocidad de sedimentación
* Recuento materno de leucocitos
* Proteína C reactiva
* Interleucina 6 materna ( 8 pg/ml)
b. Pruebas en líquido amniótico:
* Tinción de Gram en L.A.
* Concentración de glucosa en LA.
* Reacción en cadena de polimeraza (PCR).
* Concentración de catalasa en LA
* Valoración de citocinas urinarias maternas: IL 8
19. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN INTRAUTERINA
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN INTRAUTERINA
c. Pruebas biofísicas fetales para
infección intrauterina
* Volumen del líquido amniótico·
* Pruebas sin estrés: NST no reactivo
* Perfil biofísico fetal
* Ultrasonido doppler.
c. Pruebas biofísicas fetales para
infección intrauterina
* Volumen del líquido amniótico·
* Pruebas sin estrés: NST no reactivo
* Perfil biofísico fetal
* Ultrasonido doppler.
20. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Estadios de la InfecciónEstadios de la Infección
• Son las diferentes instancias anatómicas que los gérmenes
van invadiendo.
– Estadio I: 17 excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o
presencia de gérmenes patológicos en cuello o vagina (vaginitis)
– Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uteina y se ubican en
la decidua (deciduitis)
– Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad (amnionitis), los
vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios
(corioamnionitis)
– Estadio IV: los gérmenes llegan al feto (neumonitis,
bacteriemia, sepsis)
• Son las diferentes instancias anatómicas que los gérmenes
van invadiendo.
– Estadio I: 17 excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o
presencia de gérmenes patológicos en cuello o vagina (vaginitis)
– Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uteina y se ubican en
la decidua (deciduitis)
– Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad (amnionitis), los
vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios
(corioamnionitis)
– Estadio IV: los gérmenes llegan al feto (neumonitis,
bacteriemia, sepsis)
21. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
TRATAMIENTO
• Con Trabajo de Parto
• Con Madurez Pulmonar Fetal
• Con Malformaciones Fetales
• Con Sufrimiento Fetal
• Con Infección Subclínica
• Con Infección Manifiesta
• Con Alto Riesgo de Infección
22. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
Terminación del EmbarazoTerminación del Embarazo
Por qué ?
La RPM es una vía potencial de infección
Cuándo ?
A la edad gestacional que nos permita la infraestructura
neonatológica
Cómo ?
Inducción o cesárea según las condiciones obstétricas
Dónde ?
En institución con internación neonatal
Por qué ?
La RPM es una vía potencial de infección
Cuándo ?
A la edad gestacional que nos permita la infraestructura
neonatológica
Cómo ?
Inducción o cesárea según las condiciones obstétricas
Dónde ?
En institución con internación neonatal
23. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
ANTIBIÓTICO TERAPIA EN RPMANTIBIÓTICO TERAPIA EN RPM
· Objetivo
* Disminuir morbi-mortalidad perinatal
* Prolongar periodo de latencia.
· Antibiótico
* Penetrar en tejidos pélvicos maternos.
* Penetrar en compartimento fetal.
* Ampicilina EV
* Eritromicina 24 horas
* Amoxicilina más eritromicina
*Duración del tratamiento: controversial....
· Objetivo
* Disminuir morbi-mortalidad perinatal
* Prolongar periodo de latencia.
· Antibiótico
* Penetrar en tejidos pélvicos maternos.
* Penetrar en compartimento fetal.
* Ampicilina EV
* Eritromicina 24 horas
* Amoxicilina más eritromicina
*Duración del tratamiento: controversial....
24. Lic. Teresa Garzon CardozoLic. Teresa Garzon Cardozo
TRATAMIENTO
• Determinar Edad gestacional:
– RPM y > 36 semanas
– RPM y Gestación de 32-36 semanas
– RPM y Gestación de 26-32 semanas
– RPM y Gestación < 26 semanas