Embarazo ectopico

Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R1GyO

 Un embarazo ectópico es un embarazo extrauterino.
 El diagnóstico de embarazo ectópico se basa en una combinación de medición
de la gonadotropina coriónica humana cuantitativa en suero y los hallazgos en
la ecografía transvaginal.

 La mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (96
por ciento), pero otros sitios posibles incluyen: cervical, intersticial,la cicatriz
de histerotomía (cesárea), intramural, ovárica o abdominal.
 Además, en casos raros, una gestación múltiple puede ser heterotópica
(incluir un embarazo uterino y extrauterino).
UpToDate: Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autor:Togo Tulandi, MD, MHCM

 Embarazo ectópico: es aquel en el que el blastocisto se implanta por fuera
del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
 Heterotópico: es la combinación de un embarazo intra y otro extrauterino, el
producto extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener
diversas complicaciones.
GPC: Diagnostico y tratamiento del embarazo ectópico, en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de
atención.

 La presentación clínica más común del embarazo ectópico es el sangrado
vaginal del primer trimestre y/o dolor abdominal. El embarazo ectópico
también puede ser asintomático.

 El volumen y el patrón del sangrado vaginal varían, y no existe un patrón de
sangrado que sea patognomónico para el embarazo ectópico.
 El sangrado puede variar desde una escasa mancha marrón hasta una
hemorragia.
 El sangrado suele ser intermitente, pero puede ocurrir como un episodio único
o de forma continua.

 El dolor asociado con el embarazo ectópico generalmente se encuentra en el
área pélvica. Puede ser difuso o localizado a un lado.
 En los casos en que hay sangre intraperitoneal que llega a la parte superior
del abdomen o en casos raros de embarazo abdominal, el dolor puede estar
en el abdomen medio o superior.
 Si hay suficiente sangrado intraabdominal para alcanzar el diafragma, puede
haber dolor referido que se siente en el hombro.

 La acumulación de sangre en el fondo de saco posterior (bolsa de Douglas)
puede causar la necesidad de defecar.
 El momento, el carácter y la gravedad del dolor abdominal varían, y no hay
un patrón de dolor que sea patognomónico para el embarazo ectópico.
 La aparición del dolor puede ser abrupta o lenta, y el dolor puede ser
continuo o intermitente.

 El dolor puede ser sordo o agudo; Por lo general, no tiene calambres.
 El dolor puede ser leve o severo. La ruptura de las trompas puede estar
asociada con un inicio brusco de dolor intenso, pero también puede
presentarse con dolor leve o intermitente.

Confirmar el embarazo y los síntomas del
embarazo ectópico
Evaluar la estabilidad hemodinámica
Evaluar la ubicación del embarazo
Siga con HGC y ultrasonido para confirmar
o excluir el embarazo ectópico

 Se deben determinar los factores de riesgo para el embarazo ectópico,
incluido el embarazo ectópico previo, el uso actual de un dispositivo
intrauterino, la ligadura de trompas previa y la fertilización in vitro.
 Sin embargo, más del 50% de las mujeres son asintomáticas antes de la
ruptura tubárica y no tienen un factor de riesgo identificable para el
embarazo ectópico.

 Un estudio francés basado en la población identificó cuatro factores que
aumentaron el riesgo de ruptura cuando se sospechaba un embarazo ectópico:
Nunca haber usado anticonceptivos
Antecedentes de daño tubárico e infertilidad
Inducción de la ovulación
Alto nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG,
al menos 10,000 unidades internacionales / L)

 La medición de HGC se realiza inicialmente para diagnosticar el embarazo y
luego se realiza en serie para evaluar el embarazo ectópico.
 La HGC cuantitativa en suero se repite en serie (generalmente cada dos días)
para evaluar si el aumento de la concentración es consistente con un
embarazo anormal.

 El diagnóstico de embarazo ectópico se puede hacer después de una sola
medición de HGC en combinación con ultrasonido transvaginal, si el HGC está
por encima de la ZONA DISCRIMINATORIA y el ultrasonido transvaginal no
muestra evidencia de un embarazo intrauterino.

 Es el nivel de HGC en suero por encima del cual un saco gestacional debe ser
visualizado por UTV si un EIU está presente.
 En la mayoría de las instituciones, la zona discriminatoria es un nivel de HGC
en suero de 2000 UI/L .
 Sin embargo, los resultados y la zona discriminatoria varían según el
laboratorio y la institución, y algunos datos sugieren que un IUP puede no ser
visible hasta que se alcance un nivel más alto (3510 UI/L)

 Las mujeres con embarazo ectópico pueden volverse hemodinámicamente
inestables si hay una ruptura y hemorragia de la estructura en la que se
implanta el embarazo, generalmente la trompa de Falopio.
 Los pacientes jóvenes pueden no mostrar signos vitales inestables hasta que
hayan perdido un gran volumen de sangre.
 Se debe sospechar la ruptura en mujeres con un inicio repentino de dolor
abdominal intenso y persistente, sangrado uterino rápido, síntomas de
desmayo o signos vitales que sugieren compromiso hemodinámico.
 Si se sospecha ruptura, la paciente debe ser transferida a un centro de
cuidados agudos donde se pueda proporcionar reanimación y tratamiento
quirúrgico.

 Si el paciente no es hemodinámicamente estable, se le puede evaluar con
ultrasonido abdominal para evaluar rápidamente la hemorragia
intraperitoneal. La evaluación por ultrasonido realizada como parte del
examen inicial y la reanimación del paciente con trauma se conoce como
Evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST).
 La identificación del sangrado intraperitoneal en una mujer en edad
reproductiva debe considerarse un posible embarazo ectópico roto hasta que
se demuestre lo contrario. Un paciente inestable con este hallazgo debe
someterse a una consulta y exploración quirúrgica urgente

 Las pruebas utilizadas para diagnosticar un embarazo ectópico son una
combinación del nivel de HGC cuantitativo en suero y la ecografía
transvaginal

 Es la prueba de imagen más útil para determinar la ubicación de un
embarazo. El UTV debe realizarse en el momento de la presentación con una
sospecha de embarazo ectópico y puede ser necesario repetirla, según el nivel
de HGC o la sospecha de ruptura.
 Puede excluir o diagnosticar un embarazo ectópico solo si uno de los siguientes
hallazgos está presente:
 Hallazgos diagnósticos de un EIU (es decir, saco gestacional con un saco vitelino
o embrión).
 Hallazgos diagnósticos de un embarazo en un sitio ectópico (saco gestacional con
saco vitelino o embrión)

 HGC en serie : la medición de la HGC cuantitativa en suero se realiza
inicialmente para diagnosticar el embarazo y luego se sigue para evaluar el
embarazo ectópico. Para el seguimiento, la HGC se mide en serie (cada 48 a
72 horas) para determinar si el aumento es consistente con un embarazo
anormal.
 Una sola medición de HGC por sí sola no puede confirmar el diagnóstico de
embarazo ectópico o normal.

 Debe considerarse la posibilidad de que un embarazo ectópico ocurra en una
ubicación no tubárica, o incluso bilateral
 Estos sitios de embarazo ectópico son poco comunes e incluyen:
1. Cervical
2. Cicatriz de histerotomía,
3. Asta uterina rudimentaria
4. Embarazo intersticial
5. Ovárico
6. Abdominal.

 Se estima que el embarazo cervical ocurre
en 1/2500 a 1/18,000 embarazos y representa
el 1 por ciento de los embarazos ectópicos.
 El embarazo intersticial representa hasta 1 a 3
por ciento de los embarazos ectópicos.
 El embarazo ovárico ocurre en 1/2100 a 1 /
60,000 embarazos y representa del 1 al 3 por
ciento de los embarazos ectópicos.

 El embarazo abdominal representa hasta el
1.4 por ciento de los embarazos
ectópicos. Estos embarazos pueden pasar
desapercibidos hasta una edad avanzada y
con frecuencia resultan en hemorragias
severas. Se han reportado tasas de
mortalidad materna de hasta el 20%.
 El embarazo intramural se refiere al
embarazo implantado dentro del miometrio
del útero. Este tipo de embarazo es
extremadamente raro con menos de 50 casos
reportados en la literatura.

 Se estima que el embarazo por cicatriz de cesárea (ECP) ocurre en 1 de cada
2226 embarazos y 6 de cada 100 embarazos ectópicos después de un parto por
cesárea. En ECP, el embrión se implanta en la cicatriz de la cesárea.

Ruptura
Aborto
Resolución espontanea

 La ruptura de las trompas generalmente se asocia con una hemorragia
profunda, que puede ser fatal si la cirugía no se realiza rápidamente para
eliminar la gestación ectópica.
 La salpingectomía es el abordaje quirúrgico más común cuando el tubo se ha
roto

 El aborto tubárico se refiere a la expulsión de los productos de la concepción
a través de la fimbria.
 El aborto tubárico puede ir acompañado de hemorragia intraabdominal grave,
que requiere intervención quirúrgica, o hemorragia mínima, que no requiere
tratamiento adicional.

 Se desconoce la incidencia de la resolución espontánea de un embarazo
ectópico.
 En una serie anterior (1955) de 119 pacientes hospitalizadas con síntomas
típicos de embarazo ectópico, 57 fueron manejadas de manera segura con
expectación, sin intervención quirúrgica o médica (excepto los opiáceos).
 Es difícil predecir qué pacientes experimentarán una resolución espontánea
sin complicaciones. Las posibles candidatas son mujeres hemodinámicamente
estables con una concentración inicial de gonadotropina coriónica humana
inferior a 2000 UI/L que está disminuyendo

UpToDate: Embarazo ectópico: elegir un tratamiento
Autor: Togo Tulandi, MD, MHCM

 Hemodinámicamente inestable
 Signos de síntomas de ruptura inminente o continua de la masa ectópica
(Dolor pélvico o abdominal o evidencia de sangrado intraperitoneal que
sugiere ruptura)
 Indicaciones para un procedimiento quirúrgico concurrente, que puede
incluir:
1. Deseo de esterilización.
2. Fertilización in vitro planificada (FIV) para futuros embarazos con hidrosalpinx
conocido (la eliminación de hidrosalpinges aumenta la probabilidad de una FIV
exitosa).

 Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable coexistente
 Contraindicaciones para la terapia MTX
 Falló la terapia MTX
 En mujeres hemodinámicamente estables, la intervención quirúrgica debe
realizarse solo si un examen de ultrasonido transvaginal muestra claramente
un embarazo ectópico tubárico o una masa anexial sugestiva de embarazo
ectópico.

GPC: Diagnostico y tratamiento del embarazo ectópico, en mujeres de edad reproductiva en segundo y
tercer nivel de atención.

 Las candidatas óptimas para un tratamiento MTX de dosis única del embarazo
ectópico son mujeres con las siguientes características:
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Hemodinámicamente estable
No hay contraindicaciones para la terapia MTX
Concentración sérica de gonadotropina coriónica humana beta (HGC) ≤5000
mUI
No se detectó actividad cardíaca fetal en la ecografía transvaginal. El
tamaño de la masa ectópica de menos de 3 a 4 cm.
Capaz de cumplir con el seguimiento posterior al tratamiento y con acceso a
servicios médicos de emergencia dentro de un plazo razonable en caso de
ruptura.

GPC: Diagnostico y tratamiento del embarazo ectópico,
en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención.

 Algunas mujeres no son candidatas apropiadas para la terapia con
MTX y deben tratarse quirúrgicamente, incluidas las mujeres con las
siguientes características:
 Embarazo intrauterino.
 Ruptura de embarazo ectópico.
 Insuficiencia renal-
 Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa como la
tuberculosis, enfermedad de úlcera péptica: el MTX podría estar
asociado con toxicidad pulmonar.
 Hipersensibilidad a MTX.

 El tratamiento con MTX del embarazo ectópico tubárico parece ser tan
efectivo como la salpingostomía laparoscópica, si la paciente recibe múltiples
dosis de MTX si es necesario.
 Una revisión sistemática de ensayos aleatorios encontró que una dosis única
de MTX sistémico (50 mg/m 2 o 1 mg/kg) fue significativamente menos exitosa
que la salpingostomía laparoscópica (cuatro ensayos; 71 versus 88%,
 Sin embargo, cuando se administraron dosis adicionales si una dosis única no
tuvo éxito, hubo una eficacia comparable a la salpingostomía (RR 1.01, IC 95%
0.92-1.12)

 El diagnóstico de embarazo ectópico es un diagnóstico clínico basado en
pruebas de HGC en serie y UTV.
 No se puede hacer un diagnóstico de embarazo ectópico basado en un solo
resultado de HGC

 UpToDate: Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico.
 UpToDate: Embarazo ectópico: elegir un tratamiento
 GPC: Diagnostico y tratamiento del embarazo ectópico, en mujeres de edad
reproductiva en segundo y tercer nivel de atención.

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