RPM.pptx

Universidad Autónoma de Santo Domingo
Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar
Residencia de Obstetricia y Ginecología
Tema:
Rotura Prematura de membranas
Expositor:
Dr. Ysael Quezada
Residente de primer año

• Definición
 E Sdefine como la salida de líquido
amniótico a través de una solución de
continuidad de las membranas ovulares
después de las 20 semanas de gestación y
al menos una hora antes del inicio del
trabajo de parto.
Williams Obstetricia, 25va edición, Capitulo 42, Pág., 811
Pérez Sánchez, Obstetricia, cuarta edición, capitulo 39, pagina 781-807.
 Se define como la ruptura espontánea de las
membranas fetales antes de las 37 semanas
completas y antes del comienzo del trabajo de
parto.

Clasificación
RPM cerca del termino : entre las 34 y 37
semanas de gestación.
RPM Lejos del termino
• 26 y 34 semanas de gestación.
RPM la RPMpreviable
• Después de 37 semanas de gestación.
F. cunihan. Williams Obstetricias, 25 edición , pág., 125
Obstetricia de Alto Riesgo Cifuentes 25 va edición, Capitulo 30, pág.: 433.
RPM de
preterminio

Período de latencia
• Tiempo transcurrido desde el
momento de la RPM y el parto.
Período Prolongado
• Cuando la RPM supera las 24hrs.
Pérez Sánchez, Obsteticia, cuarta edición, capitulo 39, pagina 781-807.

Generalidades de las membranas fetales
 Las membranas ovulares, el corión y el
amnios delimitan la cavidad amniótica,
encontrándose en estrecho contacto a
partir de la semanas 15 y 16 del
desarrollo embrionario,

 El amnios es la capa que más aporta
resistencia de las membranas ovulares,
es 6 a 10 veces más fuerte que el corión.
Está compuesto por cinco capas

 El corión ( capa más cercana al orificio
cervical interno) contribuye con 10-15 %
del total de la resistencia de las
membranas, está compuesta por tres
capas:

Funciones
 síntesis y secreción de moléculas
 Recepción de señales hormonales maternas y
 Fetales
 Participan también en el inicio del trabajo de parto
 Homeostasis y metabolismo del líquido amniótico
 Protegen frente a infecciones
 Preservan la temperatura
 Sirven de protección contra los traumatismos abdominales

. Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2005) 192, S36–46
Proteína de la matriz extracelular
Ausente en secreción vaginal 22
- 37 semanas.
Marcador disrupción interfase
corio-decidual.
FIBRONECTINA

"Membranas cervicales' o dependientes'.
 Punto critico de la rotura. La zona más
débil de las membranas es la que se
presenta sobre el orificio cervical
interno. Desde la mitad de la gestación,
a las membranas que están obturando
esta zona -de hasta 1 cm de diámetro-
se las denomina "membranas
cervicales" o "membranas
dependientes".
Obstetricia de Schwarcz 7 ma edición Pag: 240

 Se describen tres mecanismos fisiopatológicos bien
diferenciados:
3) Mecanismo de formación y rotura de
dos sacos ovulares: acumulación de
liquido amniótico en el espacio virtual
amniocorial porfiltración a través del
amnios o por secreción. El liquido
acumulado por presión hidrostática va
disecando el espacio amniocorial.
2) Por deformación y estiramiento a
nivel del orificio cervical. La rotura
ocurre espontáneamente después de
cambios funcionales del segmento
cérvix acompañados por las
contracciones uterinas.
1) Por alteración de la estructura de
las membranas cervicales.
La rotura ocurre espontáneamente y
antes de que se produzcan cambios
importantes en la madurez, posición o
dilatación del cuello uterino.
Schwarcz Ricardo, obstetricia, sexta edición, capitulo 8 Pagina 240-250

• Etiología
La causa de la RPM es multifactorial y puede variar
con la edad gestacional. En algunas pacientes
podemos reconocer más de una
Menor edad gestacional se observa una mayor
asociación con infecciones.
Mayor edad gestacional se asocia a una
disminución del contenido de colágeno de las
membranas, que puede asociar a microrganismos
productores de colágenas.

Infección local
 La infección intraamniótica puede
producirse bien sea por gérmenes
intraamnióticos que llegan vía sanguínea
como el treponema (sífilis) o el
plasmodium (Malaria), o por
microrganismos cérvico vaginales que
ascienden por continuidad.

 El cambio del pH vaginal (mayor de 4,5) aumenta
casi tres veces el riesgo de la ruptura. Otra fuente
de proteasas en vagina es el fluido seminal que
puede permitir el transporte
 de microrganismos a nivel intrauterino . Este
fluido se ha observando 11 veces más frecuente
en pacientes con coito reciente y está igualmente
asociado a corioamnionitis.

Incompetencia cervical / cérvix corto
 La presencia de dilatación cervical
silenciosa con una gran proporción de
las membranas expuestas a bacterias
vaginales aumentaría el riesgo de
infección y por lo tanto de ruptura de
las membranas ovulares.

Tabaco
 Afecta la respuesta del sistema inmunitario
materno, volviéndolo susceptible a
infecciones virales y bacterianas. De igual
manera, el tabaco reduce la capacidad del
sistema inmunitario para activar los
inhibidores de proteasas, haciendo las
membranas más susceptibles a la
infección.

• Diagnóstico
La embarazada acude, por lo general, en forma
espontánea y refiere haber tenido una pérdida
de liquido.
El interrogatorio debe dirigirse, en estos casos, a
establecer, con la mayor precisión posible, el
color, la cantidad y, en especial, la fecha y la
hora del comienzo de la pérdida.
López F. Ordóñez S. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Ruptura prematura de membranas fetales: de la fisiopatología hacia los marcadores tempranos de la
enfermedad. (2006).

• Diagnóstico
Esta salida de liquido se confirma al examen con espéculo estéril en 90%
de los casos. Si la simple visualización no es efectiva, se pueden
hacermaniobras que aumenten la presión intrabdominal como: tos,
valsalva o compresión en el fondo uterino.
López F. Ordóñez S. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Ruptura prematura de membranas fetales: de la fisiopatología hacia los marcadores tempranos de la
enfermedad. (2006).

• Prueba de nitracina
 El liquido amniótico tiene un pH alcalino ( de 7,0 a 7,5), se
coloca un papel de nitrazina durante 15 segundos en el fondo
de saco vaginal posterior (el pH vaginal es ácido, de 4,5 a 5,5).
Si el papel de nitraczna ( de color amarillo) cambia a azul es
bastante probable el diagnóstico de RPM.

• El test de arborización
 Por su contenido en mucina y cloruro de sodio, al
secarse, cristaliza en forma de hojas de helecho.
 Se realiza colocando una gota del fondo de saco
vaginal posterior o de las paredes laterales de la
vagina en una lámina de vidrio, se deja secar al aire
durante diez minutos y se observa al microscopio
las formaciones en hojas de helecho, lo cual hace
el diagnóstico de RPM.

• Ecografía
 La ecografía ayuda a confirmar
la RPM, especialmente cuando
la prueba de helecho o de
nitracina es dudosa. La RPM
usualmente se asocia con
volúmenes de líquido amniótico
bajo.

 Si al realizar una ecografía, se observa un ILA (Índice de líquido amniótico)
< 5 cm, lo cual es diagnóstico de oligohidramnios, lo podríamos atribuir a
la RPM.
 Sin embargo, si el volumen de LA es normal > 5 cm a la ecografía, no
podemos descartar la RPM.

• Aminoinfusion
 Si persiste la duda sobre el Dx, se podrá
proponer la amnioinfusión con complejo B
(como colorante, diluyendo 2 ml en 8 ml de
solución salina), Y colocando una compresa
estéril en periné para posterior evaluación. Si hay
líquido con colorante en la compresa se
confirmará el Dx de RPM.

• Manejo
El manejo de la ruptura prematura de membranas debe
individualizarse dependiendo de tres factores, la presencia o
sospecha de infección, la edad gestacional y si la paciente está
o no en trabajo de parto .

 Ante la presencia o sospecha de
corioamnionitis, se procederá a interrumpir el
embarazo independiente de la edad
gestacional y de alguna otra consideración. El
manejo de estas pacientes es con
interrupción de preferencia por via vaginal.

criterios de Gibbs
 Fiebre materna (≥ 38.0ºC)
 y la presencia de al menos 1 de los siguientes criterios:
 Taquicardia fetal (> 160 lpm durante ≥ 10 min)
 Leucocitosis > 15000/mm3
 Flujo cervical purulento.
PROTOCOLO: CORIOAMNIONITIS O TRIPLE I, Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona

RPM antes de las 26 semanas de gestación
(peso inferior a 1.000 g)
 Si la paciente no está en trabajo de
parto ni hay sospecha de infección,
podemos intentar un manejo
expectante con amnioinfusiones
transabdominales seriadas, cuyo
objetivo primordial es prolongar el
periodo de latencia, disminuyendo
también el riesgo de hipoplasia
pulmonar neonatal.

 Con una aguja peridura de l calibre 20 a
22, guiados por ultrasonido llegamos a
cavidad amniótica y transfundimos de 400
a 500 cc de solución salina fisiológica a
temperatura de 37 grados centígrados en
un tiempo aproximado de una hora.
 Luego se retira el catéter intraamniótico y
se monitoriza al feto durante una hora.

RPM entre las 26 y las 34 semanas de
gestación (peso fetal 1.000 y 2.000 g)
Las pacientes con RPM lejos del término)
desarrollan parto en la primera semana
posterior a la ruptura. En esta edad
gestación al es necesario estar en un nivel de
atención adecuado tan to para la
embarazada como para el neonato ya sea
para el manejo expectante como para la
finalización del embarazo.

 Este tipo de pacientes deben manejarse tanto con antibióticos como con
corticoides .

RPM entre 27 y 32 semanas
 La principal complicación de la RPM en el pretérmino es la EMH. Si se
confirma la ausencia de infección feto-amniótica y no existe trabajo
de parto) se hace un manejo expectante o "conservador‘, comprende
el uso de glucocorticoides (para inducir madurez pulmonar fetal),
antibióticos (para disminuir el riesgo de infección fetoamniótica) y
calcioantogonistas (para aplazar el incido del t. de p. 72 horas).

Glucocorticoides
 Se utiliza betametasona en dosis de 12 mg lM que
se repiten a las 24 horas. Simultáneamente, se
administra un uteroinhibidor, de preferencia un
calcioantagonista (nifedipina) hasta 48 horas
después de aplicada la segunda dosis de esteroides.
 Se agrega eritromicina y/ o ampicilina oral. A las 48
horas de la segunda dosis de esteroides se deja
evolucionar espontáneamente el embarazo .

Útero inhibidores
 El objetivo de utilizar un uteroinhibidor es
el de evitar que se desencadene el T de P
antes de las 72 horas después del inicio de
los glucocorticoides, tiempo necesario para
que ellos puedan ejercer su efecto
madurativo sobre los alvéolos pulmonares
del feto.
 Nifedipina en dosis de 10 mg oral cada seis
horas y durante tres días.

RPM entre 32 y menos de 34 semanas
 Considerando que en esta edad
gestacional, cuando ocurre ruptura
prematura de las membranas ovulares,
alrededor de 40% de los fetos se
encuentran pulmonarmente maduros, la
conducta actual consiste en hacer primero
que todo, una evaluación de la madurez
pulmonar.

Fosfatidilglicerol (prueba de aglutinación).
Es un fosfolípido con capacidad tensioactiva presente en el
surfactante pulmonar.
Si es positivo, indica feto maduro. Su proceso demora una hora.
Es la prueba de elección.
Willimas obstetricias 25 edicion, Pag. 638

Relación lecitina-esfingomielina (L/S):
Ambas son componentes del sulfactante,
antes de las 34 semanas, ambas están
presentes en el fluido amniótico en
concentraciones similares. A las 32 a 34
semanas, la concentración de lecitina en
relación con la esfingomielina comienza a
aumentar.
Willimas obstetricias 25 edicion, Pag. 638

Prueba de Clements
Determina la presencia de
sulfactante, ya que este tiene la
capacida de formar espuma
cuando se agita en presencia de
etanol.
Si es positiva nos indica madurez
pulmonar fetal con ausencia de
EMH casi en 100%.

Contraindicaciones para realizar PMF están:
 Infección trabajo de parto, insuficiencia
 Uteroplacentaria (RCIU), cualquier patología fetal (por
 Patologías obstétricas que contraindiquen la continuación del embarazo
ejemplo, preeclampsia).

RPM entre las 34 y 37 semanas de gestación
 La ruptura prematura de membranas a esta edad
gestacional, ya que en teoría nos enfrentamos a un
producto que en la mayoría de los casos ha
alcanzado la madurez pulmonar.
 Lo ideal es que el parto suceda dentro de las
primeras 24 horas para de esta forma disminuir el
periodo de latencia, y la posibilidad de
complicaciones tales como compresión del cordón
umbilical e infección intraamniótica,

 debemos correlacionar la edad gestacional exacta, la presentación fetal y
el bienestar fetal, sumado al uso de antibioticos. Ante la mínima sospecha
de complicación, la terminación del embarazo es el paso a seguir.

• Referencias Bibliográficas:
 F. cunihan. Williams Obstetricias, 25 edición
 Obstetricia de alto Riesgo Cifuentes, 25 edición
 Pérez Sánchez, Obsteticia, cuarta edición, capitulo 39, pagina 781-807.
 Schwarcz Ricardo, obstetricia, sexta edición, capitulo 8 Pagina 240-250
 Mendoza Arestegui, I. (1992). Gineco Obstetricia. (pp. 232-234). Mexico D.F.
 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona

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