exposicion de partopretermino

1. AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
MC. JUAN PEDRO CAMPOS GARCIA.
MEDICO RESIDENTE DE PRIMER AÑO

2. AGENDA
I. Definiciones
II. Epidemiologia
III. Clasificación
IV. Factores de riesgo
V. Etiopatogenia
VI. Fisiopatologia
VII. Cuadro Clínico: Diagnostico
VIII. Manejo de la Amenaza del Parto Pretérmino
IX. Complicaciones en el Feto
X. Prevención del parto pre término

3. DEFINICIONES
Parto prematuro (PP)
Es aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22
y las 37 semanas de gestación. (OMS)
Amenaza de parto pretérmino (APP)
Es la presencia de CU con una frecuencia de 1 cada 10’, de
25-30” de duración palpatoria, que se mantienen durante un
lapso de 60’, con borramiento del cuello uterino del 50% o
menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 37
semanas de gestación. A los fines de posibilidad de manejo
clínico neonatal, se considera después de las 23 a 24
semanas en centros perinatales de alta complejidad.

4. EPIDEMIOLOGIA
 El PP es un problema de Salud Publica y la más
importante causa de morbilidad y mortalidad perinatal.
 Revisión Sistemática: 9,6% de todos los nacimientos en el
mundo fueron Pretérmino.
 De estos el 90% ocurrió a África, Asia, América Latina y el
Caribe.
 Excluidas las malformaciones congénitas, el 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las anomalías neurológicas
son atribuibles a la prematurez.
 En el Perú 10-13%. y en el INMP: 11%

5. CLASIFICACION
A. TIPO DE NACIMIENTO:
Idiopático ó espontaneo 40 – 50%
Asociado a RPM 25 – 30%
Indicación materna y/o fetal 25 – 3%
B. PESO AL NACER:
– RN de muy bajo peso: < a 1,500 grs.
– RN de extremo bajo peso: < a 1000grs o < 28 ss.
(Prematuros extremos)
− Neonatos fetales: Peso entre 500 y 750 grs.
C. EDAD GESTACIONAL:
– < 32 semanas: Prematuros extremos (22-28 sem.)
Muy Prematuros (28-32 sem.)
– ≥ 32 semanas: Prematuros moderados (32-34 sem)
Prematuros tardíos (34-37 sem)

6. FACTORES DE RIESGO
Evidencias clínicas, anatomopatológicas, microbiológicas,
experimentales y bioquímicas han permitido identificar los siguientes
factores de riesgo
 Antecedente (s) de parto(s) pretérmino anterior(es).
 Antecedente(s) de feto(s) muerto(s).
 Antecedente(s) de rotura prematura de membranas pretérmino.
 Antecedente de aborto en segundo trimestre (> 17 semanas).
 Embarazo doble o múltiple.
 Polihidramnios.
 Infecciones urinarias: Bacteriuria asintomática - Pielonefritis -
Infecciones bajas.
 Vaginosis bacteriana.
 Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, incompetencia
ístmicocervical, conización cervical.

7.  Infecciones de transmisión sexual.
 Edad materna < 18 o > 40 años.
 Índice de Masa Corporal materno inicial bajo (< 19,8 Kg/m2)
 Metrorragia de primera y segunda mitad del embarazo.
 Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas.
 Estrés físico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas.
 Estrés psicológico, abuso, violencia familiar.
 Traumas físicos o emocionales severos.
 Reproducción asistida (embarazo único o múltiple).
 Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Analfabetismo.
 Raza negra o etnia afroamericana.
FACTORES DE RIESGO

8. ETIOPATOGENIA
 Aproximadamente el 40%-50% de los nacimientos pretérmino son
idiopáticos o espontáneos. Cerca del 30% se relacionan con rotura
prematura precoz de membranas y un 25%-30% son atribuibles a
indicaciones médicas por causa materna o fetal (electivos). Se
refiere a continuación al parto pretérmino idiopático o espontáneo.
 Desde un punto de vista etiológico, el parto pretérmino espontáneo
se considera como un síndrome.
 En estos tiempos tiene especial importancia como factor causal el
estrés materno y/o fetal, Infecciones cervicales ascendentes y
Hemorragia decidual.

10. AGUNOS ASPECTOS
FISIOPATOLOGICOS DEL TRABAJO
DE PARTO PRETERMINO

11. Cervix
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Myometrium
Decidua
Via Comun del Parto

12. EL SINDROME DE PARTO
PRETERMINO
Sobredistensión
Uterina
Vascular
Infección
Insuficiencia
Cervical
Hormonal
Immunológica

13.  Frecuente
 Sub- clínica
 Enfermedad Fetal
 Defensa de huesped
INFECCION INTRAUTERINA

14. Trombosis de
arterias en en el
lado fetal de la
placenta
Trombosis de los
Vasos Deciduales
Infarto de la
Placenta
SA
IVS
CK7/PAS
PATOLOGIA DE LAS LESIONES
VASCULARES RELACIONDAS

15. TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA (COAGULO)

16. CUELLO CORTO
Congenito
Quirugico
(conization)
Infeccion
Cervix
Incompetente

17. Longitud Cervical
35 mm 14 mm

18. “Deficiencia de Progesterona” como
un mecanismo de enfermedad en
Parto Pretérmino
Obstetricia de Alto Riesgo, RODRIGO CIFUENTES Septima Edicion, 2013

19. PROGESTERONA EN EL
MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO
 Inactividad Miometrial
 Regulación negativa en la formación de
uniones gap
 Inhibe la maduración cervical
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE PARTO PRETÉRMINO, Rev Per Ginecol Obstet. 2018;54:15-21

20.  Alergenos
 Reconocimiento de alergenos (celulas dendriticas)
 Producción de IgE por células B
 Receptores IgE en Mastocitos
 Reexposición al alergeno
 Degranulación del Mastocito
 Respuesta Clínica (asma, rinitis… Trabajo de parto pretermino?)
REQUISITOS PARA LA PRESENCIA
DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE PARTO PRETÉRMINO, Rev Per Ginecol Obstet. 2018;54:15-21

21. Durante el embarzo, en el utero todas
las condiciones para una
hipersensibilidad tipo I estan dadas

22. CONCLUSIONES SOBRE
CAUSALIDAD
1. El parto pretérmino es un síndrome
2. Hay múltiples procesos patológicos
3. Cada mecanismo de enfermedad está sujeto a interacción
genético-ambiental
4. Estrategia para sobrevivir (e.g. infection)
5. Poco probable que un solo examen ha de identificar todos los
pacientes en riesgo
6. Poco probable que una intervención ha de ser efectiva en
prevenir todos los partos pretérmino.

23. DIAGNÓSTICO
Determinación de la EG
Los siguientes parámetros integran información para estimar la EG:
1. Fecha de última menstruación (FUM), si coincide con primera
ecografía.
2. Primera ecografía. Idealmente durante el primer trimestre
(longitud céfalocaudal a las 10 - 13 semanas) o, en su defecto,
en el segundo trimestre, antes de las 20 semanas.
3. Examen físico del recién nacido.

24. AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
El diagnóstico deberá basarse en una adecuada anamnesis, en el
examen clínico-obstétrico y en el examen vaginal.
Se evaluarán los antecedentes de prematurez o de nacidos de bajo
peso, la confiabilidad del FUR y la EG, el momento del inicio y las
características de las CU y la presencia de sintomatología asociada
(por ejemplo, las pérdidas de líquido amniótico o hemáticas por los
genitales externos, disuria, polaquiuria, fiebre, escalofríos, dolor
abdominal, etc.).

25.  Presencia de contracciones uterinas:
 Con una frecuencia de 1 cada 10’, de 25-30” de duración
palpatoria
 Que se mantengan durante un período de 60 minutos
 Modificaciones cervicales:
 Borramiento del cuello uterino del 50% o menor
 Dilatación cervical igual o menor a 3 cm
 Todo ello en una edad gestacional comprendida entre las 22 y 37
semanas.
El diagnóstico clínico se basa en las siguientes condiciones:

26. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
■ Retardar el parto hasta la administración de corticosteroides
■ Permitir el transporte de la madre hasta un centro que posea
cuidado neonatal.
■ Prolongar el embarazo en situaciones especificas que no
produzcan actividad uterina recurrente (pielonefritis o estrés
quirúrgico).

27. EVALUACION MATERNO FETAL
1. Anamnesis e Historia Clínica
2. Examen clínico y obstétrico
3. Estudios complementarios: Eco. Obstétrica, Eco. Transvaginal,
laboratorio, ECG y evaluación cardiológica
4. Evaluación de la Salud Fetal : Monitoreo fetal electrónico
5. Notificación al Servicio de Neonatología
6. Comunicación a la paciente y su familia
7. Reposo en cama
8. Hidratación

28. MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
AMENAZA PRETERMINO
1. Terapia tocolítica
2. Maduración Pulmonar Fetal
3. Antibioticoterapia

29. ANTAGONISTAS Calcio
Nifedipina
Verapamilo
BETA MIMETICOS
Terbutalina
Fenoterol
Ritodrina
ANTIPRGs
Indometacina
Aines
SULFATO DE Mg.
ANTI OXITOCINA
Atosiban
PROGESTERONA
AGENTES TOCOLÍTICOS
DONADORES OXIDO NÍTRICO
Nitroglicerin

30. CUANDO?
Parto pretérmino:
Dinámica uterina y/o modificaciones cervicales
antes de 37 semanas de edad gestacional.

31. PORQUÉ?
Mortalidad y morbilidad neonatal:
■ Sobrevida y secuelas.
■ Tablas de sobrevida- Seguimiento de neonatos
– por edad gestacional al nacimiento
– por peso al nacer

32. • Deseables
– Útero inhibición
– Acción rápida
– Tolerancia materna
– Vía oral
– Estudios random.
– Eficacia
CUÁL?
• No deseables
– Efectos sistémico
– Acción lenta
– Efectos maternos
– Vía parenteral
– Estudios de casos
– Efectos fetales

33. Hay insuficiente evidencia para justificar el uso de la
terapia tocolíca de mantenimiento.
La identificación clínica de mujeres que tendrán parto
pretérmino es imprecisa.
El tocolítico ideal no ha sido desarrollado. Se requiere:
útero-especificidad, acción rápida y corta.
CONCLUSIONES

34. Controversia: Tocolisis > 34 semanas.
Atosiban vs Otros.
Terapia mayor de 48 horas
Entendimiento de la regulación de la actividad del músculo liso
miometrial
La mayoría de medicamentos utilizados en tocolisis se
desarrollaron para condiciones clínicas diferentes a parto
pretérmino.
CONCLUSIONES

35. INVESTIGACIÓN
Biomarcadores
BIOQUIMICOS:
Interleucina 6 y 8
Citokinas
SANGRE:
Globulos blancos:Transcriptores (PCR)
Moléculas de adhesión y proliferación relacionada con genes
MECANICOS:
Cervix: longitud – dilatación.
Actividad uterina:ELECTROMIOGRAFIA
GENETICOS:
Genomics: GENES.
Proteomics
HORMONALES:
Progesterona
Estrógenos

36. TRATAMIENTO DE LA APP.
CORTICOTERAPIA
BETA METASONA Y DEXAMETASONA:
 La beta parece tener efectos más duraderos
 Útiles para:
◦ Maduración pulmonar fetal
◦ Beneficios sistémicos del feto en estrés
◦ Previenen la hemorragia intraventricular
 No restringir su uso por pre-eclampsia o posible riesgo de
infección.
 No se aconsejan después de las 34 semanas o en presencia de
corioamnionitis.

37. TRATAMIENTO DE LA A. DEL P. P.
CORTICOTERAPIA
BETAMETASONA :
 Esquema de administración:
◦ Usar entre las 24 y 34 semanas de gestación
◦ Primeros 2 días : 12 mg. I.M. Cada 24 horas
◦ Semanalmente : 12 mg. Cada semana hasta las 34 semanas.
 Los máximos beneficios se dan entre las 24 horas y los 7 días de
administrados.

38. TRATAMIENTO DE LA APP.
ANTIBIOTICOTERAPIA
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS USADOS:
 AMIKACINA, GENTAMICINA, CEFALOSPORINAS O CLINDAMICINA
 GENTAMICINA + CEFALOSPORINAS O + CINDAMICIMA
◦ Costo elevado.
◦ Efectos relativos.
◦ Efectos secundarios sobre madre y feto.
 ERITROMICINA + AMPICILINA
◦ Menor costo y mejores resultados
◦ Sin efectos secundarios

39.  Síndrome de distrés respiratorio (SDR);
 Hemorragia intraventricular;
 Retinopatía de prematuridad
 Enterocolitis necrotizante
 Ductus arterioso persistente;
 Displasia bronco-pulmonar
 muerte neonatal.
COMPLICACIONES NEONATALES

40. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION
DEL PARTO PREMATURO
COMPONENTE PRUEBA TRATAMIENTO
MIOMETRIO MONITOREO UTERINO TOCOLISIS
CERVIX ULTRASONIDO CERCLAJE, PROGESTERONA
MEMBRANAS/DECIDUA FIBRONECTINA FETAL ANTIBIOTICOS

41.  Detectar factores de riesgo
 CPN de alto riesgo
 Riesgo social: visita domiciliaria
 Educación a la paciente y familia.
 Evaluación ultrasonografica del cuello uterino (okitsu), alto valor
predictivo.
 Determinación de fibronectina, fetal cervico vaginal
 Detección y tratamiento de vaginosis en forma oportuna y eficaz.
PREVENCIÓN DEL PARTO
PRETÉRMINO