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- 1. Sangrado del Intestino Delgado MR Jorge Mercado Alatrista
- 2. La hemorragia del intestino delgado representa del 5% al 10% de todas las hemorragias gastrointestinales. La etiología es extensa y plantea un desafío diagnóstico para los médicos. Para evitar la alta morbilidad y mortalidad asociadas con esta afección, se debe diagnosticar y tratar rápidamente.
- 3. Se considera que los pacientes tienen sangrado manifiesto cuando tienen sangrado visible, ya sea melena o hematoquecia . El sangrado se considera oculto cuando no hay sangrado evidente, pero sí signos y síntomas de anemia, como fatiga, disnea o palpitaciones.
- 4. Causas comunes Causas raras Menores de 40 años Mayores de 40 años •Enfermedad inflamatoria intestinal •divertículo de meckel •Lesiones de Dieulafoy •Neoplasia •Síndromes de poliposis •Úlceras por AINE •Angioectasia •Lesiones de Dieulafoy •Neoplasia •Vasculitis por inmunoglobulina A (púrpura de Schöenlein- Henoch) •Várices del intestino delgado y/o enteropatía por hipertensión portal. •Amilosis •Síndrome del nevo con ampolla de goma azul •Pseudoxantoma elástico •Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler- Weber-Rendu) •Sarcoma de Kaposi con SIDA •Síndrome de Plummer-Vinson •Síndrome de Ehlers-Danlos •Síndromes de poliposis hereditaria (FAP, Peutz-Jeghers) •Papulosis atrófica maligna •hematobilia •Fístula aortoentérica •hemosuccus entericus FAP: poliposis adenomatosa familiar; AINE: fármaco antiinflamatorio no esteroideo. Adaptado con autorización de Macmillan Publishers Ltd: American Journal of Gastroenterology. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. Guía clínica de la ACG: diagnóstico y tratamiento del sangrado del intestino delgado. Am J Gastroenterol 2015; 110:1265. . Causas del sangrado del intestino delgado
- 5. Búsqueda juiciosa de la causa del sangrado: Basada en historia clínica y hallazgos físicos. Pruebas adicionales: • Videoendoscopía inalámbrica: Cápsula endoscópica. • Enteroscopía profunda del intestino delgado • Imágenes radiográficas (tomografía, angiografía, RMN) • Enteroscopía intraoperatoria. Cápsula endoscópica: Luego de endoscopia superior y colonoscopia completos y con buena visualización EVALUACIÓN
- 6. Elementos de la historia clínica y del examen físico que pueden proporcionar pistas sobre la causa del sangrado: La hematemesis recurrente indica sangrado proximal al ligamento de Treitz, generalmente proximal a la segunda porción del duodeno. El paso recurrente de sangre de color rojo brillante por recto sugiere una causa gastrointestinal inferior. La melena puede originarse por sangrado en cualquier parte desde la nariz hasta el colon derecho. Estenosis aórtica: Síndrome de Heyde. Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Angiodisplasia. Uso de agentes antiinflamatorios no esteroides. Antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de endometrio, pueden sugerir la presencia del síndrome de Lynch. La estimación de la tasa de pérdida de sangre
- 7. Elementos de la historia clínica y del examen físico que pueden proporcionar pistas sobre la causa del sangrado: Los cambios en la piel, las uñas y las mucosas: Telangiectasias de labios u orofaringe (síndrome de Osler-Weber-Rendu) Dermatitis herpetiforme en la enfermedad celíaca. Sarcoma de Kaposi, Síndrome de Peutz-Jeghers, Tilosis, Pseudoxantoma elástico, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome del nevo con ampolla de goma azul, Vasculitis por inmunoglobulina A [púrpura de Henoch-Schönlein], Neurofibromatosis, Papulosis atrófica maligna, Síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber.
- 8. Reproducido con autorización de: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 4.ª ed., McGraw Hill Medical Publishing, Nueva York 2021. Copyright © 2021 McGraw-Hill. Telangiectasia oral y telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu)
- 10. Algoritmo de manejo ante sospecha de hemorragia del intestino delgado Copyright © 2023 Sociedad Coreana de Endoscopia Gastrointestinal
- 11. TRATAMIENTO o Métodos conservadores, radiológicos, farmacológicos, endoscópicos y quirúrgicos. o El sangrado oculto generalmente se trata de forma ambulatoria. o El sangrado evidente suele ser una emergencia y justifica el ingreso hospitalario. o La enteroscopia podría utilizarse para el manejo terapéutico una vez identificada la lesión. o Las terapias farmacológicas se utilizan cuando las lesiones son extensas y no pueden tratarse con terapias invasivas: terapias hormonales (estrógenos y progesterona) y octreotida. o La talidomida se ha utilizado para la pérdida de sangre refractaria y recurrente secundaria a angiodisplasia. o Las técnicas endoscópicas y radiográficas intervencionistas se utilizan para el tratamiento de lesiones vasculares. o Los métodos hemostáticos endoscópicos se utilizan en casos de várices ectópicas. o Las técnicas radiológicas intervencionistas mediante embolización se realizan cuando el tratamiento endoscópico no tiene éxito. o La cirugía es el último recurso y se realiza en pacientes con hemorragia recurrente y tratamientos endoscópicos fallidos.
- 12. • Enfermedad inflamatoria intestinal • Divertículo de meckel • Tumor de células del estroma gastrointestinal • Lesiones polipoides • Lesiones de Dieulafoy • Angioectasia • Úlceras por AINE • Hemobilia • Haemosuccus pancreaticus • Fístula aortoentérica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- 13. •Insuficiencia cardiaca •Dificultad respiratoria •Infarto de miocardio •Infección •Shock •Muerte COMPLICACIONES
- 14. • La mortalidad hospitalaria es baja, < 5%. • La mayoría de las complicaciones ocurren en pacientes con condiciones comórbidas. • La muerte generalmente ocurre debido al empeoramiento de comorbilidades subyacentes. • Se ha demostrado que el aumento de la edad aumenta la mortalidad. • La tasa de mortalidad fue mayor en hombres que en mujeres. Los factores de pronóstico negativo implican hipovolemia, necesidad de transfusión y coagulopatías subyacentes. PRONÓSTICO
Notas del editor
- El sangrado del intestino delgado es poco común, pero es responsable de la mayoría de los pacientes con sangrado gastrointestinal que persiste o recurre sin una etiología obvia después de una endoscopia superior, una colonoscopia y, posiblemente, una evaluación radiológica del intestino delgado [ 1 ]. En el pasado, si no se encontraba ninguna fuente de sangrado después de una evaluación endoscópica, se decía que el sangrado era "oscuro". Sin embargo, más recientemente, se ha propuesto que el término oscuro sólo se utilice si a los pacientes no se les ha identificado la fuente de sangrado después de un examen exhaustivo de todo el tracto gastrointestinal, incluido el intestino delgado [ 2 ]. La mayoría de los casos de lo que antes se denominaba hemorragia oscura se clasifican más correctamente como sospecha de hemorragia del intestino delgado.
- La hemorragia del intestino delgado plantea un desafío diagnóstico importante para los gastroenterólogos. La importancia clínica radica en el hecho de que la mayoría de las causas del intestino delgado pasan desapercibidas porque el intestino delgado es largo y difícil de alcanzar y, por lo tanto, difícil de evaluar. El sangrado del intestino delgado puede ser oculto o manifiesto: ●El sangrado oculto se refiere a un resultado positivo de una prueba de sangre oculta en heces que puede o no estar asociado con anemia por deficiencia de hierro cuando no hay evidencia de pérdida de sangre visible para el paciente o el médico. ●El sangrado manifiesto se refiere al sangrado que es visible para el paciente o el médico. El sangrado manifiesto puede manifestarse como melena, hematoquezia o, raramente, en el caso de hemorragia del intestino delgado, hematemesis.
- En pacientes con hemorragia gastrointestinal, aproximadamente entre el 5 y el 10 por ciento no tendrán una fuente identificada con una evaluación endoscópica y radiográfica estándar [ 2,5 ]. En aproximadamente el 75 por ciento de estos pacientes, la fuente está en el intestino delgado [ 6 - 9 ]. El resto de los casos se deben a lesiones no detectadas en el tracto gastrointestinal superior o inferior. Existen múltiples causas potenciales de hemorragia del intestino delgado ( tabla 1 ). Sus frecuencias relativas no han sido bien definidas y, en parte, dependen de la edad [ 10 ]: ●Los pacientes menores de 40 años tienen más probabilidades de tener enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel, lesión de Dieulafoy o una neoplasia del intestino delgado (p. ej., tumor de células del estroma gastrointestinal, linfoma, carcinoide, adenocarcinoma o pólipo). ●Los pacientes de mayor edad tienen más probabilidades de sufrir hemorragias por lesiones vasculares, erosiones o úlceras relacionadas con los fármacos antiinflamatorios no esteroides. Se producen tumores, tanto benignos como malignos, pero representan una proporción menor de las causas de hemorragia del intestino delgado que en pacientes menores de 40 años.
- La evaluación de la sospecha de hemorragia del intestino delgado consiste en una búsqueda juiciosa de la causa del sangrado, que debe guiarse por la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de cualquier evaluación previa. Las pruebas adicionales que pueden estar indicadas incluyen videoendoscopia inalámbrica con cápsula, enteroscopia profunda del intestino delgado, imágenes radiográficas (enterografía por tomografía computarizada [CTE], angiografía por tomografía computarizada [ATC] o enterografía por resonancia magnética [MRE]) y enteroscopia intraoperatoria. El primer paso más común en la evaluación de una sospecha de hemorragia del intestino delgado es la cápsula endoscópica, siempre que la endoscopia superior inicial y la colonoscopia hayan sido exámenes completos con buena visualización
- Existen varios elementos de la historia clínica y del examen físico que pueden proporcionar pistas sobre la causa del sangrado y ayudar a definir la agresividad con la que se debe buscar un sitio de sangrado: ●La hematemesis recurrente indica sangrado proximal al ligamento de Treitz, generalmente proximal a la segunda porción del duodeno (es decir, sangrado gastrointestinal superior en lugar de sangrado del intestino delgado, que se origina distal al ligamento de Treitz), mientras que el paso recurrente de sangre de color rojo brillante por recto sugiere una causa gastrointestinal inferior. Ocasionalmente, en pacientes muy inestables hemodinámicamente, la sangre de color rojo brillante puede originarse en el intestino delgado o el duodeno. ●La melena puede originarse por sangrado en cualquier parte desde la nariz hasta el colon derecho. Como resultado, la presencia de melena tiene poco valor de localización. ●Un antecedente de estenosis aórtica debe alertar al médico sobre la posibilidad de síndrome de Heyde. ●La hemorragia gastrointestinal es común entre pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda y a menudo está relacionada con angiodisplasia. ●Una revisión de los medicamentos de venta libre puede revelar el uso de agentes antiinflamatorios no esteroides. ●Los antecedentes familiares de cáncer que se presentan a una edad temprana, particularmente cáncer colorrectal o de endometrio, pueden sugerir la presencia del síndrome de Lynch. La estimación de la tasa de pérdida de sangre puede basarse en el cambio en el hematocrito, las reservas de hierro y/o la necesidad de transfusión. Puede estar justificada una evaluación conservadora en pacientes que tienen comorbilidades graves y una tasa lenta de pérdida de sangre.
- ●Los cambios en la piel, las uñas y las mucosas pueden sugerir la presencia de varios trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal o anemia por deficiencia de hierro, que incluyen: •Telangiectasias de labios u orofaringe ( imagen 1 ), que pueden deberse a telangiectasias hemorrágicas hereditarias. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu)" .) •Dermatitis herpetiforme, que puede observarse en la enfermedad celíaca. (Ver "Epidemiología, patogénesis y manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en adultos" .) •Enfermedades diversas con manifestaciones cutáneas y gastrointestinales (p. ej., sarcoma de Kaposi, síndrome de Peutz-Jeghers, tilosis, pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome del nevo con ampolla de goma azul, vasculitis por inmunoglobulina A [púrpura de Henoch-Schönlein], neurofibromatosis, papulosis atrófica maligna, y síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber). (Ver reseñas de temas correspondientes).
- Síndrome de Osler-Weber-Rendu (también conocido como telangiectasia hemorrágica hereditaria). Obsérvense las múltiples telangiectasias maculares y papulares rojas, discretas, de 1 a 2 mm, en el labio inferior y la lengua.
- GI: gastrointestinal; VCE: videocápsula endoscópica; CTE: enterografía por tomografía computarizada; MRE: enterografía por resonancia magnética; ATC: angiografía por tomografía computarizada. * Se debe sospechar hemorragia del intestino delgado en pacientes con signos de hemorragia gastrointestinal que han tenido una evaluación endoscópica inicial negativa (normalmente endoscopia superior y colonoscopia). La evaluación de pacientes hemodinámicamente inestables se analiza en el contexto de las manifestaciones hemorrágicas específicas (p. ej., hematemesis). Consulte las revisiones de temas de UpToDate sobre la evaluación y el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal para obtener más detalles. ¶ Para pacientes con factores de riesgo de hemobilia o hemosuccus pancreaticus, la endoscopia superior debería haber incluido una evaluación con un duodenoscopio de visión lateral. Los pacientes con factores de riesgo de fístula aortoentérica también deberían haberse sometido a una ATC. Si la endoscopia superior inicial y/o la colonoscopia fueron inadecuadas (p. ej., visualización regular o deficiente, imposibilidad de alcanzar el ciego), se debe considerar repetir el examen antes de iniciar una evaluación para detectar sangrado del intestino delgado. La Δ VCE debe realizarse lo más cerca posible del episodio hemorrágico agudo para aumentar el rendimiento diagnóstico. Los pacientes con riesgo de retención de la cápsula deben someterse a imágenes del intestino delgado (p. ej., CTE) o a un estudio de permeabilidad de la cápsula antes de la VCE. ◊ En pacientes con enfermedades comórbidas importantes con tasas lentas de pérdida de sangre, puede ser razonable suspender la evaluación y tratar con reposición de hierro y/o transfusiones según sea necesario. § La enteroscopia de empuje es una alternativa si aún no se ha realizado y si la enteroscopia profunda del intestino delgado no está disponible. La enteroscopia intraoperatoria es una alternativa si existen contraindicaciones para la enteroscopia profunda del intestino delgado, como adherencias intraabdominales densas. ¥ La elección de la prueba dependerá de la tasa de sangrado, las características del paciente y el grado de sospecha de una lesión del intestino delgado. Se debe realizar una exploración de Meckel en pacientes más jóvenes con sangrado evidente. Se puede obtener una angiografía o ATC si hay sangrado activo. La exploración quirúrgica es apropiada si ningún otro estudio ha revelado una fuente y continúa el sangrado significativo o si existe una alta sospecha de una neoplasia del intestino delgado. Si la evaluación sigue siendo negativa, se deben reconsiderar las fuentes de pérdida de sangre no gastrointestinales.
- EGD: esofagogastroduodenoscopia; TC, tomografía computarizada; VCE: videocápsula endoscópica; DAE, enteroscopia asistida por dispositivo.
- Las opciones de tratamiento para la hemorragia del intestino delgado implican métodos conservadores, radiológicos, farmacológicos, endoscópicos y quirúrgicos. La elección depende de las indicaciones, la disponibilidad y la experiencia. [25] El sangrado oculto generalmente se trata de forma ambulatoria. Implica estudios endoscópicos y de imagen para localizar la lesión y tratarla adecuadamente. El sangrado evidente suele ser una emergencia y justifica el ingreso hospitalario. Requiere reanimación con líquidos, localización de la lesión con angiografía y gammagrafía. La enteroscopia podría utilizarse para el manejo terapéutico una vez identificada la lesión. Las terapias farmacológicas se utilizan cuando las lesiones son extensas y no pueden tratarse con terapias invasivas. Las diferentes opciones farmacológicas incluyen terapias hormonales (estrógenos y progesterona) y octreotida. [26] La octreotida es eficaz en varios estudios. Estos fármacos actúan a través de múltiples mecanismos que implican una disminución del flujo sanguíneo esplácnico, una mejor agregación plaquetaria y una inhibición de la angiogénesis. [27] La talidomida, un inhibidor del VEGF, actúa inhibiendo la angiogénesis. Se ha utilizado para la pérdida de sangre refractaria y recurrente secundaria a angiodisplasia. [28] Los estudios han demostrado que los pacientes que tomaron este medicamento tenían una menor necesidad de transfusiones de sangre. Las técnicas endoscópicas y radiográficas intervencionistas se utilizan para el tratamiento de lesiones vasculares. La elección de la terapia adecuada depende de la disponibilidad y la experiencia. Las opciones incluyen electrocoagulación, fotocoagulación con láser, coagulación con plasma de argón (APC), escleroterapia por inyección, colocación de hemoclip, ligadura endoscópica con banda y/o una combinación de estas. [29] [30] Los métodos hemostáticos endoscópicos se utilizan en casos de várices ectópicas. Las técnicas radiológicas intervencionistas mediante embolización se realizan cuando el tratamiento endoscópico no tiene éxito. [31] La cirugía es el último recurso y se realiza en pacientes con hemorragia recurrente y tratamientos endoscópicos fallidos.
- Existen estudios limitados sobre el pronóstico después de una hemorragia del intestino delgado. La mortalidad hospitalaria es baja, < 5%. La mayoría de las complicaciones ocurren en pacientes con condiciones comórbidas. [32] La muerte generalmente ocurre debido al empeoramiento de comorbilidades subyacentes. Se ha demostrado que el aumento de la edad aumenta la mortalidad. [33] La tasa de mortalidad fue mayor en hombres que en mujeres. Los factores de pronóstico negativo implican hipovolemia, necesidad de transfusión y coagulopatías subyacentes. Los estudios de seguimiento a largo plazo son limitados para la hemorragia del intestino delgado.