La hemorragia digestiva baja se produce en el intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano. Las causas más comunes incluyen hemorroides, úlceras, tumores, divertículos y angiodisplasias. El tratamiento involucra la estabilización hemodinámica, exámenes como colonoscopia para identificar la causa, y posiblemente cirugía para detener el sangrado masivo o persistente.

1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA

2. GENERALIDADES
La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de
lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo
del ligamento de Treitz hasta el ano.
ligamento de Treitz

3. EPIDEMIOLOGIA
 representa aproximadamente el 20% de todos los casos de
hemorragia digestiva y su incidencia se estima en
aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año
 se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada
 En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales
factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de
sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad
avanzada.

4. CLASIFICACIÓN
Según la evolución e instalación se clasifica en:
• Aguda
– Moderada
– Masiva
• Crónica
• Oculta

5. CLASIFICACIÓN AGUDA
 Hemorragia de menos de 3 días de duración.
 Moderada: – Compensación en la hemodinámica inicial, con
restauración gradual del volumen y contenido plasmático.
 Masiva: – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión
ortostática, nos indica su gravedad.
– Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hr.

6. CLASIFICACIÓN CRÓNICA
 Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
intermitente.
 OCULTA: Pérdidas digestivas que no modifican las características
macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la
positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en
heces.

7. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

8. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Hemorroides:
– Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.
– Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o
recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

10. FISURA ANAL
– Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del
canal anal distal a la línea pectínea.

11. PÓLIPOS Y POLIPOSIS
– Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB y se
localizan en la región rectosigmoidea. – Se caracteriza por la
eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a
veces con coágulos al final de la defecación.

12. TUMORES COLÓNICOS
– Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del
sangrado son las erosiones de la superficie luminal.

13. NEOPLASIAS RECTO-COLÓNICA
– Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta
– Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragias agudas graves. Son mucho más frecuentes las
pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias
intermitentes.
- El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse
con el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la
identificación de una masa sangrante en el intestino delgado suele
ser más difícil.

14. DIVERTÍCULOS COLÓNICA
– Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una
hemorragia digestiva baja por esta causa.
– La elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en
especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa
más frecuente de hemorragia de origen intestinal.
– El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo
del divertículo.
El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los
pacientes con hemorragia persistente o con una alta
tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento
angiográfico.

15. ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS VASCULARES
– Sus localizaciones más frecuentes
como causa de hemorragia son el ciego,
el colon ascendente y el íleon distal.
– Tienen por consecuencia el aumento
de la presión intracapilar, causando
dilatación de las paredes de venas y
capilares hasta llegar a la ruptura y
provocar una hemorragia.

16. – En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de
hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera
en casos de hemorragia de origen no determinado después de las
maniobras diagnósticas iniciales.
– Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e
insuficiencia renal crónica,

17. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La colitis ulcerosa corresponde del
2 al 8% de las causas del HDB y la
enfermedad de Crohn menos del
2%.
– La colitis inflamatoria suele
causar rectorragia, en general
asociada a deposiciones de
consistencia alterada.
– La hemorragia masiva,
excepcional, puede requerir una
colectomía de urgencia.

18. COLITIS ISQUÉMICA
– Es la enfermedad isquémica
más frecuente del aparato
digestivo y la afección cólica más
frecuente del anciano.

19. LAS ENTEROCOLITIS INFECCIOSAS
– Las bacilares, amebianas, etc.,
pueden causar rectorragia en
asociación con un cuadro
disentérico.
– Las colitis por citomegalovirus en
pacientes inmunodeprimidos
pueden cursar también con
hemorragia digestiva baja.

20. ENTERITIS ACTÍNICA O POR RADIACIÓN
– Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigmoide y el íleon se
afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por
tumores ginecológicos.

21. FIEBRE TIFOIDEA
– Enfermedad infecciosa de origen entérico, provocada por la
bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves,
como enterorragia y perforación.

22. DIVERTÍCULO DE MECKEL
– Es la causa más frecuente de
HDB en niños y jóvenes, pero muy
raro en adultos.
– La ulceración de la mucosa
gástrica ectópica en un divertículo
intestinal puede causar
hemorragia digestiva baja
recidivante o anemia crónica por
microsangrado.

23. LAS ÚLCERAS SOLITARIAS DEL RECTO O DEL
CIEGO
– Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectal
prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente
vascular cerebral, demencia, etc.)
– En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas
en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas
administrados con intento de vaciar el recto. – Las úlceras solitarias
de ciego son lesiones raras y de etiología oscura.

24. OTRAS CAUSAS
 Trastornos De Coagulación Y
Tratamientos Anticoagulantes.
• Tuberculosis Intestinal.
• Colitis Pseudomembranosa.
• Duplicación Intestinal.
• Intususcepción Intestinal.

25. HISTORIA CLÍNICA
• Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son:
– Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al
final de la defecación mas Prurito y/o dolor anal, sugieren patología
anorectal.
– Melena precediendo a la hematoquecia, historia ulcerosa, ingesta
de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer
descartar una hemorragia digestiva alta.

26.  La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo rectal y
cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una
probable reducción del calibre del colon distal de origen
neoplásico o inflamatorio
• Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o
pus junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable
es la colitis infecciosa o inflamatoria.

27. EXAMEN FÍSICO
• Control de signos de shock:
– Pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y de pie,
presión venosa central, diuresis, estado de conciencia.
• Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de
daño por shock.

28.  Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia
 Tacto rectal:
– La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues
permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha
observado directamente la deposición hemática y descartar
lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal
que puedan orientar el origen de la hemorragia.

29. LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio:
– Hemograma con hematocrito
-- recuento de plaquetas
– Grupo sanguíneo y factor Rh
– TP, TPT, INR
– Calcemia y estado ácido-base.

30. COLONOSCOPIA
– La colonoscopia es una exploración mediante la cual un
endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90%
de los casos.
– Su realización está indicada en todos los casos tras la
estabilización hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser
precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta
la estancia hospitalaria.

31. Isótopos radiactivos
 La gammagrafía con hematíes
marcados con 99mTc requiere
que exista hemorragia activa
(mínimo de 0,5 ml/min). Su
ventaja principal viene dada por
la larga vida media intravascular
del marcador, lo que permite
repetir la exploración a lo largo
de 24 h

32. ANGIOGRAFÍA.
– En la hemorragia de débito superior a 0. 5 mL/min, la
arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante
mediante la observación de contraste extravasado.

33. – Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de
Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos
anteriores.
ENTEROSCOPÍA

34. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y
colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica
(55-76%)
 Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas
que todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar
exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un
diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad
de realizar procedimientos terapéuticos.

35. TRATAMIENTO
• Con medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del
volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el
80% de los casos.
Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial
del tratamiento de estos pacientes es la reanimación y el
mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de
la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión
sanguínea

36.  Pacientes estables o con sangrado crónico:
– Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos
diagnósticos descritos.
– El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

37.  Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia
masiva:
– Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos
durante la fase de la estabilización hemodinámica.

38. CIRUGÍA
– Las indicaciones de intervención son:
– La hemorragia masiva
– El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h
– La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10
unidades
– La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación