GASTROENTEROLOGIA

1. Hemorragia del tubo digestivo
alto

2. DEFINICIÓN
 Una hemorragia del tubo digestivo alto(HTDA)consiste en la expulsión de sangre
secundaria a la ruptura de un vaso sanguíneo arterial o venoso por alguna lesión
del tubo digestivo localizada entre el anillo esofágico superior y el ángulo de Treitz.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia anual de hospitalización por hemorragia del tubo digestivo alto es de
1 por cada 1 000 adultos con una mortalidad estimada entre 5 y 10%.
 En el Reino Unido se informa una incidencia de 103 a 172 casos por cada 100 000
habitantes. A pesar de ello, la tendencia decreciente en la presentación de la
hemorragia aún no tiene un impacto en la mortalidad:
 61.7/100 000(1993--1994)
 47/100 000 (2000)

4.  La hemorragia gastrointestinal es causa de 300,000 hospitalizaciones al año en EUA
 Es más frecuente entre los hombres septuagenarios (promedio de 66 años), de
acuerdo con el Registro Canadiense de HTDA no variceal.
 El paciente con hipertensión portal que desarrolla varices grandes tiene un riesgo
de hemorragia alta (40% a 24 meses).
 Cuando la hemorragia se presenta debida a la ruptura de varices la probabilidad de
muerte en el primer evento es de 30% promedio, pero puede llegar a ser de 50 a
60% si ocurre recidiva en las 72h posteriores.

5. Magnitud del problema
 Representa un evento grave.
 Tiene morbimortalidad asociada.
 Tiene un impacto económico importante.
 Se requiere un equipo multidisciplinario.
 Su manejo depende de la tecnología.
 Requiere el uso de medicamentos y hemoderivados.
La alta prevalencia de lesiones ulcerosas y gastritis erosivas asociadas con los
medicamentos, la presencia de Helicobacter pyloriy los estados de hipersecreción han
llevado a la úlcera péptica a ocupar los primeros lugares como causa de hemorragia alta no
variceal en diversas estadísticas publicadas.

6. ETIOLOGÍA
 Esófago
1) Varices esofágicas.
2) Esofagitis (péptica, sustancias cáusticas, etc.).
3) Desgarros (síndrome de Mallory--Weiss).
4) Tumores (pólipos, cáncer, etc.).
5) Úlcera (péptica, infecciosa, etc.).
6) Cuerpos extraños.
7) Quemaduras.
 Estómago
1. Gastritis y gastropatías.
2. Varices gástricas.
3. Úlcera péptica.
4. Úlceras agudas.
5. Malformaciones vasculares.
6. Cuerpos extraños.
7. Tumores gástricos: cáncer. Linfomas. Leiomiomas. Pólipos.
 Duodeno
1. Úlcera duodenal.
2. Duodenitis (péptica, parasitaria).
3. Tumores duodenales (cáncer, pólipos, etc.).
4. Varices duodenales.
5. Malformaciones vasculares.
6. Hemofilia.

7. FISIOPATOLOGÍA
 La pérdida del volumen circulante desencadena una serie de eventos fisiopatológicos,
cuyo fin es garantizar el aporte de sangre al cerebro y al corazón. La gravedad del
proceso patológico estará en relación con la magnitud y la velocidad de la pérdida
hemática.
 La disminución del volumen circulante ocasiona que baje el gasto cardiaco por
disminución del aporte sanguíneo al corazón. Esto condiciona respuestas vasopresoras
mediadas por la estimulación de barorreceptores carotídeos que con llevan a una
vasoconstricción generalizada del territorio esplácnico y liberación de hormona
antidiurética y aldosterona.
 La consecuencia de la redistribución de flujos incide en el riñón con daño a los sistemas
colectores y presencia de insuficiencia renal aguda. Asi mismo, suceden alteraciones
bioquímicas en los tejidos secundarias a hipoxia.

8. CUADRO CLÍNICO
 Lahemorragiadeltubodigestivoaltoposeeunespectro clínico amplio que incluye:
 Hemorragia oculta con anemia.
 Hematemesis y melena.
 Rectorragia franca.
 Choque hipovolémico.

9. DIAGNÓSTICO
 El abordaje diagnóstico incluye la historia clínica con la adecuada exploración,
pruebas de laboratorio con sangre oculta y biometría hemática (la panendoscopia
de 85 a 90% provee el diagnóstico), angiografía, gammagrafía, enteroscopia y
procedimientos emergentes en circunstancias especiales de hemorragia evidente
de origen desconocido.

10. Endoscopia:
 El principal estudio diagnóstico de la hemorragia es la endoscopia. Cuando se lleva
a cabo en las primeras 12 hrs se logra observar el sitio de la hemorragia en 41%. El
procedimiento endoscópico permite observar el estado de la mucosa, la
localización exacta de la lesión y su tamaño, así como el cráter de la lesión, que
puede ser clasificado y evaluado con base en el riesgo de recidiva de la hemorragia
según la clasificación de Forrest—Laine.

11. clasificación de Forrest—Laine.
 En dicha clasificación:
 el tipo 1 corresponde a hemorragia activa,
que puede ser arterial (IA)
 venosa rezumante (IB)
 tipo II abarca las lesiones con evidencia de
hemorragia reciente con vaso visible (IIA)
 coágulo adherido(IIB)
 mancha pigmentada (IIC); yeltipoIII
 incluye las lesiones en las cuales no se
observan estigmas de hemorragia.

12. Estudios radiológicos
 Los estudios radiológicos simples se indican sólo en sospecha de perforación. No
deben emplearse estudios de contraste con bario, ya que no proporcionan ningún
beneficio y en cambio sí afectan al crear masas de bario con sangre difíciles de
movilizar que dificultan el diagnóstico y el tratamiento endoscópico.
 La angiografía fue descrita desde1960 por Margulis, que realizó una arteriografía
mesentérica transoperatoria. Rápidamente se llevó acabo el desarrollo de la
fármaco angiografía, un método útil para establecer el sitio, pero no la etiología.

13. gammagrafía
 La gammagrafía posee el principio de detección del radiofármaco, más o menos
como la angiografía, pero con mayor sensibilidad.
 Es útil en hemorragias menores de 0.05 a 0.12 mL/min y se realiza con 99mTc
coloide azufre y 99mTc marcador de eritrocitos.
 Posee muy poca utilidad en lesiones del tubo digestivo alto, ya que la alta
captación del radioisótopo en el corazón, el hígado, el bazo y el fondo gástrico
impide observar el sitio de extravasación, por lo que se limita a lesiones con
localización por debajo del ángulo de Treitz.

14. Procedimientos emergentes
 En caso de no poder documentar la causa de la hemorragia se deberá investigar el
tubo digestivo medio a través de técnicas de enteroscopia de doble balón o
cápsula endoscópica.
 Las causas de hemorragia de origen desconocido constituyen 15% promedio de las
causas totales de hemorragia. Con el advenimiento de las nuevas técnicas se logra
el diagnóstico del sitio de la hemorragia en más de 90% de las veces.