El documento habla sobre la técnica de intubación en secuencia rápida (ISR). Define la ISR como la preoxigenación, sedante potente seguido de bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación orotraqueal rápida. Describe los requisitos, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de la ISR, así como la técnica detallada. Finalmente, presenta la experiencia con la ISR en un hospital en Lima, Perú, mostrando altas tasas de éxito y baja tasa de complicaciones

1. INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA
Dr. Abel Romero Pacheco
Servicio de Emergencia Clínica Delgado
2 Diciembre 2016

2. El manejo de la vía aérea es la habilidad
más importante del médico de emergencia

3. El médico emergenciòlogo debe ser perito
en el uso de la intubación en secuencia
rápida

4. Objetivos de la charla
 1 Definir Intubación de Secuencia Rápida (ISR)
 2 Explorar las Indicaciones/Contraindicaciones
Ventajas/Desventajas de la ISR.
 3 Describir la Técnica de ISR
 4 Experiencia Nacional

5. DEFINICION
preoxigenacion
Sedante potente seguido de
bloqueante neuromuscular
acción rapida
Facilitar
intubación
orotraqueal rapida

6.  Conocimiento
 Destreza
 Juicio Clínico
Intubación en Secuencia Rápida
REQUISITOS

7. INDICACIONES
 Existe alguna deficiencia de la Vía aerea en Cuanto a
Protección o Mantenimiento
 Se objetiva en el paciente una severa Insuficiencia
Ventilatoria u Oxigenatoria?
 Cuál será más probablemente la
Evolución Clínica del paciente?

8. CONTRAINDICACIONES
 Se Predice una VIA AEREA DIFICIL
 INEXPERIENCIA
 Técnicas y Equipo Inadecuado para manejar una
Vía Aérea Difícil

9. VENTAJAS
 Control rápido de la vía aérea
 Minimiza el riesgo de Aspiración
 Condiciones OPTIMAS para la intubación
 Altas Tasas de éxito de intubación
 Se adapta a la condición del paciente
 Puede mitigar los efectos adversos

10. DESVENTAJAS
 Descompensación hemodinámica tras la
administración mas o menos rápida de agentes
inductores IV
 En nuestro país, la SRI no se ha enseñado de una
manera sistematizada
 No se debería realizar si no se dispone de un Plan
B
 La técnica puede requerir 4 ó cinco integrantes y
debe ser practicada frecuentemente

11. TECNICA DE ISR
Preparación
Preoxigenación
Premedicación Protección
Pasar el Tubo
Post-Intubación
PARALISIS

12.  Preparación
 Preoxigenación
 Pretratamiento
 PARALISIS con
INDUCCION
 Protección
 Pasar el tubo
 Post-intubación

13. PREPARACIO
N
PERSONAL
EQUIPO
EVALUACION

14. PREPARACION
DEL EQUIPO

15. PREPARACION
DEL EQUIPO
ALTERNATIVAS
RESCATE
QUIRURGICA

16. PREPARACION
Evaluación del Paciente
POSIBILIDAD DE UNA VIA AEREA DIFICIL (VAD)?

17. Las cuatro
dimensiones
de la dificultad
Cricotirotomia
difícil (SHORT)
S cirugías previas
H hematomas
O obesidad
R radioterapia
T tumor
Dificultad para uso de
dispositivos extra-glóticos
(RODS)
R apertura oral restringida
O obstrucción
D vía aérea distorsionada
S rigidez de columna o pulmón
Laringoscopia e
Intubación difíciles
(LEMON)
L mirar por fuera (look)
E evaluar 3-3-2
M mallampati
O obesidad/obstrucción
N movilidad del cuello
Ventilación con AMBU
difícil (MOANS)
M sello de la mascara
O obesidad/obstrucción
A edad (age)
N sin dentadura (no teeth)
S rígido (stiff)

18. PREOXIGENACION
 Simultáneo con la Preparación
 Esencial para el principio de “no bolseo”
 Establecimiento de reservorio de oxigeno en
los pulmones (CRF) sangre y tejidos
 Objetivo: pemitir varios minutos de apnea sin
Caida de la saturación arterial de oxigeno por
debajo de 90%.

19. PREOXIGENACION
TEORIA de la PREOXIGENACION:
“Lava a los pulmones” de Nitrógeno y rellena la capacidad
residual funcional con O2
METODO:
3 minutos de inhalación pasiva de FiO2 al 100% u 8
respiraciones con toda la capacidad vital
El tiempo para desaturar de 90% a 0% es
dramaticamente menor que el tiempo necesario
para desaturar de 100% a 90%

20. PREOXIGENACION

21.  Es la administración de Drogas que mitiguen los
efectos adversos de la Intubación
PRETRATAMIENTO

22. Estimulacion
de nervios
simpaticos y
parasimpatico
s
Broncoconstriccion
Reflejos
protectores (tos)
Incremento de la
frecuencia cardiaca
Incremento de la presion
arterial
Incremento de la presion
intracraneal

23.  Disminuir los efectos adversos de la laringoscopia e
intubacion
 Evitar elevacion significativa y brusca de catecolominas
 Optener condiciones para una laringoscopia optima

24. Brain
CardiovascularAsma

25.  Indicado para tres clases de pacientes:
 A: Asma (todas las enfermedades de enfermedad
reactiva de vías aéreas)
 B: Brain, cerebro (representado elevada PIC)
 C: Cardiovascular (representa los pacientes en
riesgo por la respuesta simpática reKeja a la
laringoscopia)
 Las dos drogas son xilocaina (1.5mg/kg IV) y
fentanylo ( 3ug/kg IV), son administrados tres
minutos antes de la intubación

26.  El agente inductor es administrado es un bolo
endovenoso rápido seguido inmediatamente del
bloqueante neuromuscular también en bolo
endovenoso rápido.
 Objetivo: inconciencia rápida y paralisis para facilitar
la laringoscopia e intubación rápida del paciente.
INDUCCION Y PARALISIS

27. Agentes Inductores.Sedantes
 Órgano blanco: cerebro
 Provocar inconciencia, analgesia, amnesia sin
compromiso hemodinámico
 No existe el agente inductor ideal
 Todos tienen el potencial de causar depresión
miocárdica e hipotensión

28. Calculo de la dosis
 Paciente no obeso: peso corporal ideal ( talla-100)
 Paciente obeso: peso corporal magro:
30% (Peso actual – peso corporal ideal) + peso
corporal ideal

29. ETOMIDATO vs MIDAZOLAM
 Etomidato se ha convertido en el agente inductor de
eleccion en ISR
 Dosis 0.3 mg/kg , inicio de acción en 30 segundos
 Midazolam es un pobre inductor en ISR
 Dosis 0.2mg /kg, inicio de acción en 90 segundos
 Hipotension y depresión miocárdica por midazolam.

30. SUCCINILCOLINA
 Es el bloqueante neuromuscular de elección dado
su inicio rápido y corta duración de acción. 1.5mg
/kg IV

31. posicionamiento

32. Posicionamiento de la cabeza y el cuello

34. Localizacion de la hoja macintosh en la vallecula ( nª 3, 4)

35. Anatomia revelada a la laringoscopia
directa

36. CONFIRMACION DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
 OBSERVACION DE ENTRADA DEL TET GLOTIS
 MOVIMIENTOS TORAX CON VENTILACION
 AUSCULTACION DE EPIGASTRIO Y TORAX
 SATURACION DE OXIGENO
 C02 ESPIRADO ( PURPURA A AMARILLO)

37. EXPERIENCIA NACIONAL

38. EXPERIENCIA HOSPITAL ALMENARA
 A.TIPO DE ESTUDIO:
 Observacional, Retrospectivo, Descriptivo, y Longitudinal.
 B.AREA DONDE SE LLEVO A CABO EL ESTUDIO:
 Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
 MATERIAL Y METODOS:
 Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital
Nacional Guillermo Almenara, durante el periodo de Enero a Marzo del 2007 y que fueron intubados con la
técnica de Intubación en Secuencia Rápida.
 La información obtenida incluyo: edad, sexo, indicación de la intubación endotraqueal, agentes de inducción y
bloqueantes neuromusculares así como las dosis utilizadas, la presión arterial y la frecuencia cardiaca antes de
la intubación y después de la intubación. Otra información útil incluyo la saturación arterial medida por
pulsoximetria, el score laringoscopico de Cormack , así como el numero de intentos necesarios para la
intubación. Se registro asimismo el operador (medico residente de la especialidad de emergencias o medico
asistente)

39. RESULTADOS
Grafico Nª1. Distribuciòn porcentual de los pacientes de
acuerdo a edad
4%
22%
43%
31% 18-40
40-60
60-80
>80
GraficaNº7.AgentesinductoresutilizadosenISR
60%
29%
11%
midazolam
fentanylo
ketamina

40. RESULTADOS
Grafico N° 8. Distribución del efecto del
midazolam como agente inductor sobre
la presion arterial ( delta de PA) post
intubacion
67%
26%
7%
>30 mmHg
<30 mmHg
sin variacion
1
37
2
6
3 2
0
10
20
30
40
1 2 3
Grafico Nª 11. Relacion entre numero de intentos
para intubar e intubaciones
intentos
intubaciones

41. Conclusiones y Recomendaciones
 La ISR debe ser el procedimiento de elecciòn para
el manejo de la vía aérea en el servicio de
Emergencia por su elevada tasa de éxito y baja
tasa de complicaciones
 La principal complicación encontrada fue
hipotensión transitoria en el periodo post intubaciòn
, asociada a la edad del paciente y al uso de
midazolam como inductor en dosis plenas.

42.  El midazolam utilizado a dosis de 0.1 mg/kg como
agente inductor, causa hipotensión transitoria
significativa cuando se usa en pacientes > 65 años.
 Recomendamos establecer un programa de
entrenamiento formal sobre la ISR en los diferentes
hospitales del país, ya que el éxito de la técnica y la
baja tasa de complicaciones, dependen
fundamentalmente de un conocimiento adecuado de
la secuencia y las drogas a utilizar y de un
entrenamiento permanente

43. Muchas gracias por su atención