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Margarita Jódar Márquez
Hospital Regional Universitario de Málaga
5 Diciembre 2019
Aproximación al diagnóstico de las uveítis
¿De qué vamos a hablar?
1. Importancia del diagnóstico etiológico
2. Orientación diagnóstica
3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción-entrelazado
4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica
5. Conclusiones
1. Importancia del diagnóstico
etiológico
Grupo heterogéneo de patologías
Enfermedades muy diversas
Jódar-Márquez et al. Uveítis. Epidemiología y diagnóstico.
Tesis doctoral. Noviembre 2015. Universidad de Málaga.
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
1. Diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas (cambio curso clínico de
la enfermedad).
2. Establecer un pronóstico
NO DAÑAR!!
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
NO DAÑAR
Tratamiento con
inmunosupresores
Enfermedades
infecciosas o síndromes
mascarada
2. Orientación diagnóstica
Sabemos que las uveítis…..
o Grupo heterogéneo de patologías.
o Dependiendo de la clasificación, este término describe desde 30 a
unos cientos de cuadros clínicos distintos.
¿Cómo lo abordamos???
Aproximación diagnóstica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test diagnósticos adecuados al paciente
Patrón uveítis (descripción)
Entrelazado
(relacionarlos con la patología etiológica más
frecuente)
¿Cúal es el objetivo?
Punto clave
HISTORIA CLÍNICA y EXPLORACIÓN
OFTALMOLÓGICA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
oftalmológica
Imagen multimodal
1. Antecedentes personales (fármacos!!!!)
2. Antecedentes oftalmológicos
3. Antecedentes familiares (enfermedades tejido conectivo)
4. Antecedentes sistémicos (anamnesis por aparatos):
 Patología reumática (espondiloartropatías, AIJ)
 Respiratoria (sarcoidosis, tbc)
 Digestiva (EII, Whipple)
 Neurológica (VKH, EM)
5. Historia sociodemográfica
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales (fármacos!!!!)
ANAMNESIS
2. Antecedentes oftalmológicos
¡¡¡ Cirugías previas!!!!
Muy importante en:
- UGH
- Oftalmía simpática
- Cuerpo extraño intraocular
ANAMNESIS
UGH
Uveítis-Glaucoma- Hipema
Oftalmía simpática
Panuveítis muy similar al VKH, habitualmente tras 3-4 meses de cirugía de
vitrectomía.
¡¡¡No sólo asociado a traumatismo previo!!!!
“Nuevas” causas de uveítis……
Nódulos de Koeppe
Precipitados queráticos
granulomatosos en ambos ojos
o Agudeza visual
o Siempre AO
o Detectar otras comorbilidades
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
PÁRPADOS
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
CONJUNTIVA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
CÓRNEA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
Cámara anterior : Tyndall, flare e hipopion
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
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EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC:
IRIS Y PUPILA: Nódulos de iris
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
Nódulos de Koeppe
 Sarcoidosis
 TBC
 VKH
 Sífilis
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC: Pks
o Presión intraocular
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
En general cursan con HIPOTENSIÓN OCULAR
El aumento de la PIO también nos orienta al diagnóstico
 HERPÉTICA
 Ciclitis hetercrómica Fuchs
 Toxoplasmosis
 Sarcoidosis
o Presión intraocular
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
Uveítis HERPÉTICAS
o Funduscopia: Vítreo: Vitritis, snowballs y
snowbanks
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o Funduscopia: Retina/coroides: RETINITIS
RETINITIS
 Toxoplasma
 VHS, VVZ, CMV
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o Funduscopia: Retina/coroides: COROIDITIS
COROIDITIS
 Sdmes primarios
 TBC
 Sarcoidosis
o Funduscopia: Vasos retinianos: Vasculitis
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
 Behcet
 Sarcoidosis
 Toxoplasma
 Herpes
 LES
3. Patrones de uveítis. Sistema de
descripción entrelazado
SISTEMA NAMING-MESHING
 Descripción clínica (PATRÓN DE LA UVEÍTIS): localización
anatómica, curso clínico, lateralidad .
 Entrelazado: cruzar el perfil descriptivo con la lista de entidades
causales, seleccionando las que se le asocien con mayor frecuencia.
 Aproximación diagnóstica: con las causas más habituales, establecer
las pruebas a realizar.
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS ANTERIOR (60%)
UVEITIS INTERMEDIA
(6,6%)
UVEITIS POSTERIOR (13%)
PANUVEÍTIS (20%)
Díaz Valle D, Méndez Fernández R, Benítez del Castillo JM.
Actualización en el tratamiento de la uveítis. SEO 2007.
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS ANTERIOR (60%)
Aguda unilateral
recurrente
Aguda unilateral NO
recurrente
Aguda bilateral Crónica
Espondiloartropatías
(48%)
Idiopáticas (36%)
Asociadas HLA B27
(12%)
Idiopáticas (50%)
Espondiloartropatías
(12%)
Idiopáticas (45%)
Artritis psoriásica
(27%)
Sdme TINU
(10%)
Idiopáticas (41%)
Sdmes oftalm
primarios (32%)
AIJ (5%)
Sarcoidosis (5%)
EA (5%)
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS INTERMEDIA
(6,6%)
Pars planitis
(63%)
Vitritis idiopática
(sin snowbank)
(25%)
Esclerosis múltiple
4%
Sarcoidosis
(4%)
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
1. CON CORIORRETINITIS UNILATERAL (6,5%)
 Toxoplasmosis (93%)
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
2. CON CORIORRETINITIS BILATERAL (3,2%)
 Coroidopatías oftalmológicas (60%)
 Toxoplasmosis
 LES
PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
3. Vasculitis retiniana sin manifestaciones
sistémicas
 Idiopáticas (57%)
 Behcet (21%)
PATRONES DE UVEITIS
PANUVEÍTIS (20%)
TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Coriorretinitis (8%) Toxoplasmosis (61%) coroidopatías
oftalmológicas (16%), idiopática (16%)
Vitritis (5%) Idiopática (43%), espondiloartropatía (14%)
Coroidopatías oftalmológicas (10%)
Vasculitis retiniana
(5 %)
Enf. Behçet (37%) , Idiopática (21%), Sífilis
(16%), EII (10%), Sarcoidosis (10%)
Con DR exudativo Sd Vogt-Koyanagi-Harada (75%)
PATRONES DE UVEITIS
PANUVEÍTIS (20%)
Vogt-Koyanagi-Harada
Aproximación diagnóstica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test diagnósticos
Patrón uveítis (descripción)
Entrelazado
MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……en la
orientación diagnóstica del paciente con uveítis!!!!
1. Las pruebas de laboratorio NO constituyen el elemento más
importante en el diagnóstico etiológico
2. Una detallada anamnesis y exploración (imagen multimodal es
clave) SÍ constituyen la piedra angular en el diagnóstico etiológico.
SIEMPRE que planteemos pedir pruebas
complementarias debemos incluir serología LUES
(gran simuladora)
MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……
debemos ser capaces de identificar las causas
tratables y síndromes mascarada!!!
1. Infecciosas
2. Síndromes mascarada
- Linfomas
- Cuerpo extraño intraocular
- Uveítis inducida por fármacos
- Síndrome isquémico ocular
- Retinoblastoma
4. Tratamiento actual: concepto de
ventana terapeútica
Estrategia de tratamiento
1ª
línea
3ª
línea
2ª
línea

 Se considerará el tratamiento de segunda
línea en función de la etiología de la
enfermedad, la gravedad y otros factores. Foster CS, et al. Surv Ophthalmol. 2016;61:1-17.
Agrawal R, et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1719-22.
Pasadhika S, et al. Biologics. 2014 15;8:67-81.
Antimetabolitos, ciclosporina A
Bloqueantes del TNF-⍺, otros
Inmunosupresores convencionales
Modificadores de la respuesta biológica
Sistémicos – Inyecciones – Implantes
Corticoesteroides:
Identificar la ventana de oportunidad terapeútica
¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde
STOP
Historia natural de cualquier enfermedad inmunomediada
¡¡¡¡¡ En uveítis la ventana terapeútica es mucho menor que en otras enfermedades articulares!!!!
Identificar la ventana de oportunidad terapeútica
¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde
PERFIL DEL PACIENTE
• Varón 42 años
• Enfermedad de Behcet diagnósticada hace varios años (úlceras orales, genitales,
lesiones cutáneas y poliartralgias)
• Sin eventos oculares hasta la fecha
• Tratamiento actual: colchicina y AAS 100.
AVsc OD. 1 OI. 0.5 excéntrico
BMC. OD. Normal OI. Tyndall 3+
Vasculitis oclusiva componente
mixto con edema retiniano inferior
Prednisona 60 mgr/día
+
Adalimumab 40 mgr
(dosis de carga)
Permanece estable con ADALIMUMAB
40 mgr sc/14 días
PERFIL DEL PACIENTE
• Varón 36 años
• Remitido por posible cuadro inflamatorio
• Clínica muy inespecífica (molestias y visión borrosa ocasional).
• No AP ni AO de interés. Nada interesante en la anamnesis.
EXPLORACIÓN:
• AVsc OD. 0.8 nme OI. 0.8 nme
• BMC. Normal AO
HLA A29 +
Enfermedad de Birdshot
MMF 500 mgr 1cp/8 horas + Prednisona 60 mgr descendente
5. Conclusiones
Recordad que……
 Hay que cambiar el chip oftalmológico habitual. Somos médicos!!
 La historia clínica y el examen oftalmológico (incluida la imagen
multimodal) es FUNDAMENTAL para la aproximación diagnóstica al
paciente con uveítis.
 Los test de laboratorio: NO son el componente más importante y SIEMPRE
deben estar dirigidos por el patrón de la uveítis.
 No dañar!! Ser capaces de descartar causas infecciosas y reconocer los
síndromes mascarada.
 NUNCA olvidar serología sífilis si pedimos pruebas complementarias!!!!
Muchas gracias

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Uveitis Marita

  • 1. Margarita Jódar Márquez Hospital Regional Universitario de Málaga 5 Diciembre 2019 Aproximación al diagnóstico de las uveítis
  • 2. ¿De qué vamos a hablar? 1. Importancia del diagnóstico etiológico 2. Orientación diagnóstica 3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción-entrelazado 4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica 5. Conclusiones
  • 3. 1. Importancia del diagnóstico etiológico
  • 4. Grupo heterogéneo de patologías Enfermedades muy diversas
  • 5. Jódar-Márquez et al. Uveítis. Epidemiología y diagnóstico. Tesis doctoral. Noviembre 2015. Universidad de Málaga.
  • 6. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 1. Diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas (cambio curso clínico de la enfermedad). 2. Establecer un pronóstico NO DAÑAR!!
  • 7.
  • 8. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NO DAÑAR Tratamiento con inmunosupresores Enfermedades infecciosas o síndromes mascarada
  • 10. Sabemos que las uveítis….. o Grupo heterogéneo de patologías. o Dependiendo de la clasificación, este término describe desde 30 a unos cientos de cuadros clínicos distintos.
  • 12. Aproximación diagnóstica PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Test diagnósticos adecuados al paciente Patrón uveítis (descripción) Entrelazado (relacionarlos con la patología etiológica más frecuente) ¿Cúal es el objetivo?
  • 13. Punto clave HISTORIA CLÍNICA y EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN oftalmológica Imagen multimodal
  • 14. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!) 2. Antecedentes oftalmológicos 3. Antecedentes familiares (enfermedades tejido conectivo) 4. Antecedentes sistémicos (anamnesis por aparatos):  Patología reumática (espondiloartropatías, AIJ)  Respiratoria (sarcoidosis, tbc)  Digestiva (EII, Whipple)  Neurológica (VKH, EM) 5. Historia sociodemográfica ANAMNESIS
  • 15. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!) ANAMNESIS
  • 16. 2. Antecedentes oftalmológicos ¡¡¡ Cirugías previas!!!! Muy importante en: - UGH - Oftalmía simpática - Cuerpo extraño intraocular ANAMNESIS
  • 18. Oftalmía simpática Panuveítis muy similar al VKH, habitualmente tras 3-4 meses de cirugía de vitrectomía. ¡¡¡No sólo asociado a traumatismo previo!!!!
  • 19. “Nuevas” causas de uveítis……
  • 20.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. o Agudeza visual o Siempre AO o Detectar otras comorbilidades EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  • 32. o BMC: Cámara anterior : Tyndall, flare e hipopion EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  • 33. o BMC: IRIS Y PUPILA: Sinequias posteriores y anteriores EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  • 34. o BMC: IRIS Y PUPILA: Nódulos de iris EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Nódulos de Koeppe  Sarcoidosis  TBC  VKH  Sífilis
  • 36. o Presión intraocular EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA En general cursan con HIPOTENSIÓN OCULAR El aumento de la PIO también nos orienta al diagnóstico  HERPÉTICA  Ciclitis hetercrómica Fuchs  Toxoplasmosis  Sarcoidosis
  • 37. o Presión intraocular EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Uveítis HERPÉTICAS
  • 38. o Funduscopia: Vítreo: Vitritis, snowballs y snowbanks EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  • 39. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA o Funduscopia: Retina/coroides: RETINITIS RETINITIS  Toxoplasma  VHS, VVZ, CMV
  • 40. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA o Funduscopia: Retina/coroides: COROIDITIS COROIDITIS  Sdmes primarios  TBC  Sarcoidosis
  • 41. o Funduscopia: Vasos retinianos: Vasculitis EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA  Behcet  Sarcoidosis  Toxoplasma  Herpes  LES
  • 42. 3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción entrelazado
  • 43. SISTEMA NAMING-MESHING  Descripción clínica (PATRÓN DE LA UVEÍTIS): localización anatómica, curso clínico, lateralidad .  Entrelazado: cruzar el perfil descriptivo con la lista de entidades causales, seleccionando las que se le asocien con mayor frecuencia.  Aproximación diagnóstica: con las causas más habituales, establecer las pruebas a realizar.
  • 44. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS ANTERIOR (60%) UVEITIS INTERMEDIA (6,6%) UVEITIS POSTERIOR (13%) PANUVEÍTIS (20%) Díaz Valle D, Méndez Fernández R, Benítez del Castillo JM. Actualización en el tratamiento de la uveítis. SEO 2007.
  • 45. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS ANTERIOR (60%) Aguda unilateral recurrente Aguda unilateral NO recurrente Aguda bilateral Crónica Espondiloartropatías (48%) Idiopáticas (36%) Asociadas HLA B27 (12%) Idiopáticas (50%) Espondiloartropatías (12%) Idiopáticas (45%) Artritis psoriásica (27%) Sdme TINU (10%) Idiopáticas (41%) Sdmes oftalm primarios (32%) AIJ (5%) Sarcoidosis (5%) EA (5%)
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS INTERMEDIA (6,6%) Pars planitis (63%) Vitritis idiopática (sin snowbank) (25%) Esclerosis múltiple 4% Sarcoidosis (4%)
  • 50. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 1. CON CORIORRETINITIS UNILATERAL (6,5%)  Toxoplasmosis (93%)
  • 51. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 2. CON CORIORRETINITIS BILATERAL (3,2%)  Coroidopatías oftalmológicas (60%)  Toxoplasmosis  LES
  • 52. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 3. Vasculitis retiniana sin manifestaciones sistémicas  Idiopáticas (57%)  Behcet (21%)
  • 53. PATRONES DE UVEITIS PANUVEÍTIS (20%) TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Coriorretinitis (8%) Toxoplasmosis (61%) coroidopatías oftalmológicas (16%), idiopática (16%) Vitritis (5%) Idiopática (43%), espondiloartropatía (14%) Coroidopatías oftalmológicas (10%) Vasculitis retiniana (5 %) Enf. Behçet (37%) , Idiopática (21%), Sífilis (16%), EII (10%), Sarcoidosis (10%) Con DR exudativo Sd Vogt-Koyanagi-Harada (75%)
  • 54. PATRONES DE UVEITIS PANUVEÍTIS (20%) Vogt-Koyanagi-Harada
  • 55. Aproximación diagnóstica PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Test diagnósticos Patrón uveítis (descripción) Entrelazado
  • 56.
  • 57.
  • 58. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……en la orientación diagnóstica del paciente con uveítis!!!! 1. Las pruebas de laboratorio NO constituyen el elemento más importante en el diagnóstico etiológico 2. Una detallada anamnesis y exploración (imagen multimodal es clave) SÍ constituyen la piedra angular en el diagnóstico etiológico.
  • 59. SIEMPRE que planteemos pedir pruebas complementarias debemos incluir serología LUES (gran simuladora)
  • 60. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE…… debemos ser capaces de identificar las causas tratables y síndromes mascarada!!! 1. Infecciosas 2. Síndromes mascarada - Linfomas - Cuerpo extraño intraocular - Uveítis inducida por fármacos - Síndrome isquémico ocular - Retinoblastoma
  • 61. 4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica
  • 62. Estrategia de tratamiento 1ª línea 3ª línea 2ª línea   Se considerará el tratamiento de segunda línea en función de la etiología de la enfermedad, la gravedad y otros factores. Foster CS, et al. Surv Ophthalmol. 2016;61:1-17. Agrawal R, et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1719-22. Pasadhika S, et al. Biologics. 2014 15;8:67-81. Antimetabolitos, ciclosporina A Bloqueantes del TNF-⍺, otros Inmunosupresores convencionales Modificadores de la respuesta biológica Sistémicos – Inyecciones – Implantes Corticoesteroides:
  • 63. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica ¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde STOP Historia natural de cualquier enfermedad inmunomediada ¡¡¡¡¡ En uveítis la ventana terapeútica es mucho menor que en otras enfermedades articulares!!!!
  • 64. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica ¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde
  • 65.
  • 66.
  • 67. PERFIL DEL PACIENTE • Varón 42 años • Enfermedad de Behcet diagnósticada hace varios años (úlceras orales, genitales, lesiones cutáneas y poliartralgias) • Sin eventos oculares hasta la fecha • Tratamiento actual: colchicina y AAS 100.
  • 68. AVsc OD. 1 OI. 0.5 excéntrico BMC. OD. Normal OI. Tyndall 3+ Vasculitis oclusiva componente mixto con edema retiniano inferior
  • 69. Prednisona 60 mgr/día + Adalimumab 40 mgr (dosis de carga)
  • 70.
  • 71.
  • 72. Permanece estable con ADALIMUMAB 40 mgr sc/14 días
  • 73. PERFIL DEL PACIENTE • Varón 36 años • Remitido por posible cuadro inflamatorio • Clínica muy inespecífica (molestias y visión borrosa ocasional). • No AP ni AO de interés. Nada interesante en la anamnesis. EXPLORACIÓN: • AVsc OD. 0.8 nme OI. 0.8 nme • BMC. Normal AO
  • 74. HLA A29 + Enfermedad de Birdshot MMF 500 mgr 1cp/8 horas + Prednisona 60 mgr descendente
  • 75.
  • 76.
  • 78. Recordad que……  Hay que cambiar el chip oftalmológico habitual. Somos médicos!!  La historia clínica y el examen oftalmológico (incluida la imagen multimodal) es FUNDAMENTAL para la aproximación diagnóstica al paciente con uveítis.  Los test de laboratorio: NO son el componente más importante y SIEMPRE deben estar dirigidos por el patrón de la uveítis.  No dañar!! Ser capaces de descartar causas infecciosas y reconocer los síndromes mascarada.  NUNCA olvidar serología sífilis si pedimos pruebas complementarias!!!!

Notas del editor

  1. Se considera un grupo muy heterogeneo que engloba a patologías muy diferentes.
  2. A través de una serie de clasificaciones y parámetros descriptivos , estableceremos un PATRÓN DE AFECTACIÓN OCULAR, que es el elemento clave en todo proceso diagnóstico.
  3. Vamos a intentar ordenar un poco más este lio tan heterogeneo.
  4. Las transiluminaciones no siempre son evidentes. Hay que buscarlas!!!!!!
  5. Ni una AV buena implica no inflamación ni una AV mala implica actividad de una uveitis previa.
  6. Podemos tener una conjuntiva normal, o la típica hiperemia periquerática/ciliar secundaria a uveitis anterior aguda. Explorar fondos de saco. No olvidar que hay patologias como la AIJ donde la conjuntiva no está hiperemica!
  7. El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
  8. El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
  9. El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
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