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  1. 1. Margarita Jódar Márquez Hospital Regional Universitario de Málaga 5 Diciembre 2019 Aproximación al diagnóstico de las uveítis
  2. 2. ¿De qué vamos a hablar? 1. Importancia del diagnóstico etiológico 2. Orientación diagnóstica 3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción-entrelazado 4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica 5. Conclusiones
  3. 3. 1. Importancia del diagnóstico etiológico
  4. 4. Grupo heterogéneo de patologías Enfermedades muy diversas
  5. 5. Jódar-Márquez et al. Uveítis. Epidemiología y diagnóstico. Tesis doctoral. Noviembre 2015. Universidad de Málaga.
  6. 6. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 1. Diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas (cambio curso clínico de la enfermedad). 2. Establecer un pronóstico NO DAÑAR!!
  7. 7. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NO DAÑAR Tratamiento con inmunosupresores Enfermedades infecciosas o síndromes mascarada
  8. 8. 2. Orientación diagnóstica
  9. 9. Sabemos que las uveítis….. o Grupo heterogéneo de patologías. o Dependiendo de la clasificación, este término describe desde 30 a unos cientos de cuadros clínicos distintos.
  10. 10. ¿Cómo lo abordamos???
  11. 11. Aproximación diagnóstica PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Test diagnósticos adecuados al paciente Patrón uveítis (descripción) Entrelazado (relacionarlos con la patología etiológica más frecuente) ¿Cúal es el objetivo?
  12. 12. Punto clave HISTORIA CLÍNICA y EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN oftalmológica Imagen multimodal
  13. 13. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!) 2. Antecedentes oftalmológicos 3. Antecedentes familiares (enfermedades tejido conectivo) 4. Antecedentes sistémicos (anamnesis por aparatos):  Patología reumática (espondiloartropatías, AIJ)  Respiratoria (sarcoidosis, tbc)  Digestiva (EII, Whipple)  Neurológica (VKH, EM) 5. Historia sociodemográfica ANAMNESIS
  14. 14. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!) ANAMNESIS
  15. 15. 2. Antecedentes oftalmológicos ¡¡¡ Cirugías previas!!!! Muy importante en: - UGH - Oftalmía simpática - Cuerpo extraño intraocular ANAMNESIS
  16. 16. UGH Uveítis-Glaucoma- Hipema
  17. 17. Oftalmía simpática Panuveítis muy similar al VKH, habitualmente tras 3-4 meses de cirugía de vitrectomía. ¡¡¡No sólo asociado a traumatismo previo!!!!
  18. 18. “Nuevas” causas de uveítis……
  19. 19. Nódulos de Koeppe
  20. 20. Precipitados queráticos granulomatosos en ambos ojos
  21. 21. o Agudeza visual o Siempre AO o Detectar otras comorbilidades EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  22. 22. o BMC: PÁRPADOS EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  23. 23. o BMC: CONJUNTIVA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  24. 24. o BMC: CÓRNEA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  25. 25. o BMC: Cámara anterior : Tyndall, flare e hipopion EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  26. 26. o BMC: IRIS Y PUPILA: Sinequias posteriores y anteriores EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  27. 27. o BMC: IRIS Y PUPILA: Nódulos de iris EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Nódulos de Koeppe  Sarcoidosis  TBC  VKH  Sífilis
  28. 28. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA o BMC: Pks
  29. 29. o Presión intraocular EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA En general cursan con HIPOTENSIÓN OCULAR El aumento de la PIO también nos orienta al diagnóstico  HERPÉTICA  Ciclitis hetercrómica Fuchs  Toxoplasmosis  Sarcoidosis
  30. 30. o Presión intraocular EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Uveítis HERPÉTICAS
  31. 31. o Funduscopia: Vítreo: Vitritis, snowballs y snowbanks EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
  32. 32. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA o Funduscopia: Retina/coroides: RETINITIS RETINITIS  Toxoplasma  VHS, VVZ, CMV
  33. 33. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA o Funduscopia: Retina/coroides: COROIDITIS COROIDITIS  Sdmes primarios  TBC  Sarcoidosis
  34. 34. o Funduscopia: Vasos retinianos: Vasculitis EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA  Behcet  Sarcoidosis  Toxoplasma  Herpes  LES
  35. 35. 3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción entrelazado
  36. 36. SISTEMA NAMING-MESHING  Descripción clínica (PATRÓN DE LA UVEÍTIS): localización anatómica, curso clínico, lateralidad .  Entrelazado: cruzar el perfil descriptivo con la lista de entidades causales, seleccionando las que se le asocien con mayor frecuencia.  Aproximación diagnóstica: con las causas más habituales, establecer las pruebas a realizar.
  37. 37. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS ANTERIOR (60%) UVEITIS INTERMEDIA (6,6%) UVEITIS POSTERIOR (13%) PANUVEÍTIS (20%) Díaz Valle D, Méndez Fernández R, Benítez del Castillo JM. Actualización en el tratamiento de la uveítis. SEO 2007.
  38. 38. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS ANTERIOR (60%) Aguda unilateral recurrente Aguda unilateral NO recurrente Aguda bilateral Crónica Espondiloartropatías (48%) Idiopáticas (36%) Asociadas HLA B27 (12%) Idiopáticas (50%) Espondiloartropatías (12%) Idiopáticas (45%) Artritis psoriásica (27%) Sdme TINU (10%) Idiopáticas (41%) Sdmes oftalm primarios (32%) AIJ (5%) Sarcoidosis (5%) EA (5%)
  39. 39. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS INTERMEDIA (6,6%) Pars planitis (63%) Vitritis idiopática (sin snowbank) (25%) Esclerosis múltiple 4% Sarcoidosis (4%)
  40. 40. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 1. CON CORIORRETINITIS UNILATERAL (6,5%)  Toxoplasmosis (93%)
  41. 41. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 2. CON CORIORRETINITIS BILATERAL (3,2%)  Coroidopatías oftalmológicas (60%)  Toxoplasmosis  LES
  42. 42. PATRONES DE UVEITIS UVEITIS POSTERIOR (13%) 3. Vasculitis retiniana sin manifestaciones sistémicas  Idiopáticas (57%)  Behcet (21%)
  43. 43. PATRONES DE UVEITIS PANUVEÍTIS (20%) TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Coriorretinitis (8%) Toxoplasmosis (61%) coroidopatías oftalmológicas (16%), idiopática (16%) Vitritis (5%) Idiopática (43%), espondiloartropatía (14%) Coroidopatías oftalmológicas (10%) Vasculitis retiniana (5 %) Enf. Behçet (37%) , Idiopática (21%), Sífilis (16%), EII (10%), Sarcoidosis (10%) Con DR exudativo Sd Vogt-Koyanagi-Harada (75%)
  44. 44. PATRONES DE UVEITIS PANUVEÍTIS (20%) Vogt-Koyanagi-Harada
  45. 45. Aproximación diagnóstica PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Test diagnósticos Patrón uveítis (descripción) Entrelazado
  46. 46. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……en la orientación diagnóstica del paciente con uveítis!!!! 1. Las pruebas de laboratorio NO constituyen el elemento más importante en el diagnóstico etiológico 2. Una detallada anamnesis y exploración (imagen multimodal es clave) SÍ constituyen la piedra angular en el diagnóstico etiológico.
  47. 47. SIEMPRE que planteemos pedir pruebas complementarias debemos incluir serología LUES (gran simuladora)
  48. 48. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE…… debemos ser capaces de identificar las causas tratables y síndromes mascarada!!! 1. Infecciosas 2. Síndromes mascarada - Linfomas - Cuerpo extraño intraocular - Uveítis inducida por fármacos - Síndrome isquémico ocular - Retinoblastoma
  49. 49. 4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica
  50. 50. Estrategia de tratamiento 1ª línea 3ª línea 2ª línea   Se considerará el tratamiento de segunda línea en función de la etiología de la enfermedad, la gravedad y otros factores. Foster CS, et al. Surv Ophthalmol. 2016;61:1-17. Agrawal R, et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1719-22. Pasadhika S, et al. Biologics. 2014 15;8:67-81. Antimetabolitos, ciclosporina A Bloqueantes del TNF-⍺, otros Inmunosupresores convencionales Modificadores de la respuesta biológica Sistémicos – Inyecciones – Implantes Corticoesteroides:
  51. 51. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica ¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde STOP Historia natural de cualquier enfermedad inmunomediada ¡¡¡¡¡ En uveítis la ventana terapeútica es mucho menor que en otras enfermedades articulares!!!!
  52. 52. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica ¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde
  53. 53. PERFIL DEL PACIENTE • Varón 42 años • Enfermedad de Behcet diagnósticada hace varios años (úlceras orales, genitales, lesiones cutáneas y poliartralgias) • Sin eventos oculares hasta la fecha • Tratamiento actual: colchicina y AAS 100.
  54. 54. AVsc OD. 1 OI. 0.5 excéntrico BMC. OD. Normal OI. Tyndall 3+ Vasculitis oclusiva componente mixto con edema retiniano inferior
  55. 55. Prednisona 60 mgr/día + Adalimumab 40 mgr (dosis de carga)
  56. 56. Permanece estable con ADALIMUMAB 40 mgr sc/14 días
  57. 57. PERFIL DEL PACIENTE • Varón 36 años • Remitido por posible cuadro inflamatorio • Clínica muy inespecífica (molestias y visión borrosa ocasional). • No AP ni AO de interés. Nada interesante en la anamnesis. EXPLORACIÓN: • AVsc OD. 0.8 nme OI. 0.8 nme • BMC. Normal AO
  58. 58. HLA A29 + Enfermedad de Birdshot MMF 500 mgr 1cp/8 horas + Prednisona 60 mgr descendente
  59. 59. 5. Conclusiones
  60. 60. Recordad que……  Hay que cambiar el chip oftalmológico habitual. Somos médicos!!  La historia clínica y el examen oftalmológico (incluida la imagen multimodal) es FUNDAMENTAL para la aproximación diagnóstica al paciente con uveítis.  Los test de laboratorio: NO son el componente más importante y SIEMPRE deben estar dirigidos por el patrón de la uveítis.  No dañar!! Ser capaces de descartar causas infecciosas y reconocer los síndromes mascarada.  NUNCA olvidar serología sífilis si pedimos pruebas complementarias!!!!
  61. 61. Muchas gracias

Notas del editor

  • Se considera un grupo muy heterogeneo que engloba a patologías muy diferentes.
  • A través de una serie de clasificaciones y parámetros descriptivos , estableceremos un PATRÓN DE AFECTACIÓN OCULAR, que es el elemento clave en todo proceso diagnóstico.
  • Vamos a intentar ordenar un poco más este lio tan heterogeneo.
  • Las transiluminaciones no siempre son evidentes. Hay que buscarlas!!!!!!
  • Ni una AV buena implica no inflamación ni una AV mala implica actividad de una uveitis previa.
  • Podemos tener una conjuntiva normal, o la típica hiperemia periquerática/ciliar secundaria a uveitis anterior aguda. Explorar fondos de saco. No olvidar que hay patologias como la AIJ donde la conjuntiva no está hiperemica!
  • El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
  • El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
  • El 66% pacientes con UAA HLA B27+ desarrollan una espondiloartritis 9 años despues.
  • Step-up, top-down
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