Seminario deporte ASVIDIA (Serafín Murillo)

Diabetes T1 y Deporte
Adaptación de los tratamientos

Serafín Murillo. Nutricionista y Educador en Diabetes
Unitat de Diabetis i Exercici CIBERDEM, Hospital Clínic de Barcelona

@serafinmurillo
smurillo@ciberdem.org

¿Puedo hacer Ejercicio Físico?

Mejorar el control glucémico
Reducción riesgo cardiovascular Beneficios del
ejercicio físico en la
Mejoras psicológicas Diabetes Tipo 1
Normalización de la enfermedad

Seminario Diabetes tipo 1 y Deporte. Bilbao 9-10 junio 2012


Dudoso o datos limitados Beneficios demostrados
Complicaciones microvasculares Estado de forma
Osteoporosis Necesidades insulínicas
Cáncer Lípidos
Función célula ß Función endotelial
Presión arterial Mortalidad
Control glucémico Resistencia insulínica
Enfermedad cardiovascular
Bienestar general



Hipoglucemia
Hiperglucemia
Cetosis
Deshidratación
¿Menor rendimiento?

David Lozano, ciclista equipo Team Type 1


¿Mejorará la diabetes por el ejercicio?

Objetivo HbA1c<7%


¿Qué debo saber sobre el ejercicio físico?

Actividad física Ejercicio Físico Deporte

SALUD COMPETICIÓN


Objetivos diabetes y Ejercicio Físico

Mantenimiento Combustible para
de la glucemia optimizar
el rendimiento deportivo


Antes del Ejercicio Físico



Ejercicio con exceso de insulina en
sangre
No se ha reducido suficientemente la insulina

Se sumará el efecto hipoglucemiante del ejercicio al efecto de la insulina.
Se aumenta el paso de glucosa al interior de las células, disminuyendo el nivel de la
sangre (posible hipoglucemia).



Ejercicio con déficit de insulina en
sangre
Se ha reducido demasiado la insulina

El organismo siempre necesita una dosis mínima de insulina, incluso cuando se haces ejercicio.
Si no hay insulina la glucosa tiene más dificultad para entrar en las células.
Además, cuanto mayor sea la reducción de insulina mas se activa la liberación
de glucosa en el hígado.
Estos dos factores pueden ser la causa de una hiperglucemia después del ejercicio.



Hígado
Músculo

Glucógeno hepático Glucógeno muscular
Hasta 400g Unos 100-150g

Torrente sanguíneo


Durante el ejercicio


Regulación durante el Ejercicio Físico

Hígado
Músculo

Torrente sanguíneo

Alimentos

Justo después del ejercicio


Regulación después del Ejercicio Físico

Hígado
Músculo

Torrente sanguíneo

Alimentos

Horas después del ejercicio


Componentes del Ejercicio Físico

Tipo de ejercicio
Intensidad
Duración
Frecuencia
Ritmo de progresión
Horario

Adam Morrison, jugador LA Lakers 2009-2010


Tipo de Ejercicio Físico

Ejercicios de resistencia cardiorespiratoria

Caminar
Correr
Ciclismo
Natación
Remo
...

Javier Mejias, ciclista equipo “Team Type 1”



Ejercicios de fuerza – resistencia muscular


Ejercicio
aeróbico

Ejercicio de
fuerza



vs

Ejercicio aeróbico Ejercicio anaeróbico


Intensidad del Ejercicio Físico
Intensidad del ejercicio
Baja Media Alta
<50% FCmáx 50-70% FCmáx >70% FCmáx

210kcal/h 385kcal/h +560kcal/h

Grasas Glucosa



Jay Cutler quarterback de los Denver Broncos
Kris Freeman, equipo olímpico esquí de fondo



Intensidad
100 1r combate 2n combate Ejercicios con intervalos a máxima
90 intensidad pero corto tiempo: judo,
80 taekwondo, rugby, etc.
70
60 Muy alto consumo de oxigeno
50 pero muy corta duración.
40
Incremento de entre 14 a 18
30
veces los niveles basales de
20
catecolaminas
10
0

Tiempo (minutos) 30’

Deportes de combate o con esprints

¿Puede Producción hepàtica de glucosa según
intensidad del ejercicio
la glucemia

Liberación glucosa hepática
estar
más
elevada
después
de la
actividad Tiempo ejercicio

física? Atletas sans. Adaptat de JR BArbany



Ejercicio interválico de larga duración



Registro frecuencia cardiaca jugador futbol



Ejercicio intermitente

Ejercicio continuado


Duración del Ejercicio Físico

Endurance Athletes and Type 1 Diabetes. The Diabetes Educator.2011.


Frecuencia del Ejercicio Físico

David Jiménez, equipo DIATLETIC en el Camino de Santiago


Frecuencia del Ejercicio Físico

Entrenamientos
2h 50-75%% VO2máx


Ejercicio Físico
Antes del 1r día de entrenamiento

Hígado
Músculo

Glucógeno hepático Glucógeno muscular
Hasta 400g Unos 100-150g

Torrente sanguíneo


Ejercicio Físico
Antes del 3r día de entrenamiento

Hígado
Músculo

Torrente sanguíneo


Estado de forma

“El metge em va dir que inicies l’exercici progressivament...
Avui ja he anat a provar-me unes sabatilles esportives a la botiga”


Estado de forma

Consumo O2 a 14,4 km/h
Consumo O2

Semanas de entrenamiento
Adaptado de JR Barbany



HACER CONTROL DE GLUCEMIA
ANTES
DEL EJERCICIO

Si es inferior a 100mg/dl: tomar un suplemento 5-15g HC antes del ejercicio

Si está entre 100 y 250 mg/dl iniciar el ejercicio

Si es superior a 250 mg/dl retrasar el ejercicio y verificar acetona en orina

Si está a más de 300 mg/dl o aparece acetona, poner insulina rápida y
comprobar glucemia en 2 horas



ANTES
DEL EJERCICIO

Si está entre 100 y 250 mg/dl iniciar el ejercicio

Deportes en los que es difícil el avituallamiento en los 30-45 minutos iniciales



SI NO TIENES EXPERIENCIA O
EN COMPETICIONES IMPORTANTES

Glucemia Glucemia
183 112
Comida Inicio partido

14 15 16 17 18 19 20 21



ANTES
DEL EJERCICIO

Si es superior a 250 mg/dl retrasar el ejercicio y verificar acetona en orina

Si está a más de 300 mg/dl o aparece acetona, poner insulina rápida y
comprobar glucemia en 2 horas



Niveles de cetonas en sangre:
Menos de 0,6 mmol/L: normal
Entre 0,6 y 1,0 mmol/L: ligeramente elevado
Entre 1,0 y 3,0mmol/L: riesgo de cetoacidosis
Más de 3,0mmol/L: acudir a un servicio médico

Niveles de cetonas en orina:



Síntomas de cetoacidosis

Fatiga
Nauseas y vómitos
Dolor o rigidez muscular
Estupor mental que puede progresar y convertirse en coma
Respiración acelerada (respiración de Kussmaul)
Aliento a frutas (mal aliento)
Dolor de cabeza
Disminución del apetito
Dolor abdominal



Hiperglucemia simple


¿Cómo actúan las insulinas?

Kris Freeman, equipo olímpico esquí de fondo



Secreción pandrial

Secreción basal



Tipo de Comienzo Efecto Duración
insulina de acción máximo máxima
Ultrarrápidas
Lispro 5-15 minutos 1-2 horas 4 horas
Aspártica 5-15 minutos 1-2 horas 4 horas
Glulisina 5-15 minutos 1-2 horas 4 horas
Rápidas
Regular 30-45 2-3 horas 5-8 horas
minutos
Lentas
NPH 2-4 horas 4-8 horas 10-16 horas
Ultralentas
Glargina 2 horas No pico 24 horas
Detemir 2 horas No pico 24 horas
Fuente: Nuevos tratamientos en diabetes mellitus, en Tratado SED de Diabetes
Mellitus, Sociedad Española de Diabetes 2007.



Análogos rápidos de insulina
Nombres: Glulisina, Lispro, Aspart
Tiempo inicio acción: 5-15 minutos
Pico de acción: 45-90 minutos
Duración máxima: 2-4horas



Insulina regular o rápida
Nombres: Regular
Tiempo inicio acción: 30 minutos
Pico de acción: 2-3 horas
Duración máxima: 3-6 horas



Insulina de acción intermedia
Nombres: intermedia o tipo NPH
Tiempo inicio acción: 2-4 horas
Pico de acción: 6-10 horas
Duración máxima: 14-18 horas



Análogos de acción retardada
Nombres: Glargina, Detemir
Tiempo inicio acción: 1-2 horas
Pico de acción: no tienen o es escaso
Duración máxima: 20-24h (Glargina)
/ 8-20h (Detemir)


¿Cuándo haré el ejercicio?
Horas de mínima acción
Horas de máxima acción

Desayuno Comida Cena

Horas de máxima acción: reducción de insulina rápida previa + aumento consumo
hidratos de carbono
Horas de mínima acción: solamente aumento del consumo de hidratos de carbono


Horas de máxima acción
Hasta las 2-3h después de la inyección de insulina


reducción de insulina rápida previa
+
aumento consumo hidratos de carbono


Horas de mínima acción
2-3h después de la inyección de insulina


aumento consumo hidratos de carbono



Comida

Ejercicio
Reducción insulina comida
14 15 16 17 18 19
2-3 horas

Comida

Ejercicio
NO reducción insulina comida
14 15 16 17 18 19
2-3 horas


¿Como actúan las insulinas?

Pauta A
Rápida 8 – 14–14
Lenta 0 – 0 – 16


Pauta B
Rápida 3 – 5–5
Lenta 0 – 0 – 33



¿Como actúan las insulinas?
Prueba valorar efecto insulina
185
167

145
132

Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia

14 15 16 17 18 19 20 21
No comer No merendar
(especialmente hidratos de carbono) (especialmente hidratos de carbono)


Ejercicio en horario de máxima acción insulina


Problema con acción insulina


Ejercicios de muy larga duración realizados por la mañana
¿Cómo los puedo regular?


Ajustes dosis con bomba de insulina

Pauta basal con bomba de insulina

Pauta basal con bomba de insulina con ejercicio físico de 15 a 17 horas

Inicio basal temporal unos 45-60 minutos antes de la actividad


Ajustes dosis con bomba de insulina

¿Insulin pump on-off?


Zonas de inyección y ejercicio físico

?
NO INYECTAR LA INSULINA EN ZONAS QUE VAYAN A TENER
UNA GRAN ACTIVIDAD MUSCULAR


Zonas de inyección y ejercicio físico

Brazos: absorción media

Abdomen: absorción rápida

Glúteo: absorción lenta

Pierna: absorción lenta


Suplementar con HC y ejercicio físico

ADEMÁS DE
REDUCIR INSULINA
SERÁ ENCESARIO
SUPLEMENTAR
CON HIDRATOS
DE CARBONO



Reducir insulina
Suplemento HC

Suplemento HC




ADEMÁS DE REDUCIR INSULINA SERÁ ENCESARIO SUPLEMENTAR CON
HIDRATOS DE CARBONO

HC por hora
de ejercicio 20g/h 30g/h 50-60g/h
Suave Moderado Intenso

Tolerancia digestiva: máximo 60g/hora



¿Y si el ejercicio NO estaba previsto?

Suplementación extra HC (Mientras dura efecto insulina rápida)




¿Y si el ejercicio NO estaba previsto?

Suplementación extra HC (Mientras dura efecto insulina rápida)

Ejercicio

14 15 16 17 18 19



ADEMÁS DE REDUCIR INSULINA SERÁ ENCESARIO SUPLEMENTAR CON
HIDRATOS DE CARBONO

HC por hora
de ejercicio 30g/h 75g/h 80-100g/h
Suave Moderado Intenso


¿… y después del ejercicio físico?

S Murillo, L Brugnara, A Novials. One year follw-up in a group of half-marathon runners with type-1
diabetes treated with insulin analogues. J Sports Med Phys Fitness. 2010.



Hígado
Músculo

Torrente sanguíneo

A pesar de que exista hiperglucemia post-ejercicio¡¡



REDUCIR INSULINA E INCREMENTAR HC EN LAS HORAS POSTERIORES
AL EJERCICIO

Duración
Entre 2 y 24 horas posteriores
Intensidad

Atención: Si hiperglucemia post-ejercicio
FSI reducido al 50% en las primeras 2-6 horas



Hígado
Músculo

Glucogenolisis
Gluconeogénesis

Torrente sanguíneo

Si le hígado no tiene glucógeno se incrementa la frecuencia y
severidad de las hipoglucemias post-ejercicio


Hidratos de carbono durante el ejercicio físico


Los tipos de hidratos de carbono

¿Qué es el índice Glucémico?



AZÚCARES ALMIDONE
Azúcar S
Zumos de frutas Macarrones
Pasteles Patata
Fruta Pan
Legumbres

Absorción Absorción
rápida lenta



¿Posible? ¿Probable?
Tabla de alimentos de Alto Índice Glucémico



glucosa sacarosa
fructosa
lactosa
galactosa

Monosacáridos Disacáridos

Azúcares


glucosa sacarosa
fructosa
lactosa
galactosa


no
sti
te
In
Almidones


glucosa sacarosa
fructosa
lactosa
galactosa


Almidones

Otros componentes o características del alimento

Velocidad deglución

Vaciado gástrico

Velocidad absorción



Incremento Incremento
glucemia glucemia lento
Almidones, fructosa
rápido Alto en fibra
Azúcares o almidones Con grasas
Líquidos Sólidos
Cocción
sal

Azúcar Macarrones carbonara
Arroz blanco Arroz integral
Pan blanco Legumbres
Puré de patata Helados
Bebida refrescante Fruta



Contenido en hidratos de
carbono entre el 5-8%

Aporte de electrolitos

Se pueden diluir para
disminuir el efecto glucémico
según interés
pe. Ejercicios <1h de duración

Bebidas isotónicas



Opción A Opción B
1 litro de agua ¾ litro de agua
El zumo de 2 limones 1 vaso de zumo
60g de azúcar 40g de azúcar
Sal Sal
bicarbonato bicarbonato

Bebida Isotónicacasera



Muy bajo aporte de
electrolitos

Atención a la cafeína y el gas
carbónico

Bebidas Refrescantes




Aporte de electrolitos

Atención a la cafeína, taurina
o gingseng

Bebidas Energéticas



COMERCIALES
Contenido en Hidratos de carbono: 10-12%
Azúcar añadido
Índice glucémico ALTO
Recomendado para hipoglucemias

NATURALES
Contenido en Hidratos de carbono: 4-8%
Sin azúcar añadido
Índice glucémico BAJO
Zumos de frutas



Unos 4-6g por tableta
o vial

Alto IG

Posibles alteraciones
digestivas

Glucosa, en tabletas o viales



Aporte de hidratos de
carbono (10-45g)

Buena tolerancia digestiva

Bajo-moderado IG

Fácil conservación

Barritas de cereales o energéticas



Cada barrita de unos 15g
aporta unos 10g de HC

Fácil digestión

Jaleas de frutas



Cada gel aporta de 10 a 45g
de HC

Fácilmente digeribles

IG variable según tipo de HC

Problemas digestivos

Geles de glucosa


Recomendaciones nutricionales

4000-5000 kcal/día
55 raciones HC
Energía 3500-4000 kcal/día
50 raciones HC

5000-8000 kcal/día 5000-6000kcal/día
80 raciones HC 82 raciones HC


g HC por kg de peso/día

Ejercicio ocasional, de 3 a 5 horas semanales 4-5
Entrenamiento diario, 1h/día 5-6

Entrenamiento diario, 2h/día 8

Entrenamiento diario, >2h/día 10-12
Población con diabetes, sedentaria
* WM Sherman et al. AM J Clin Nutr 1993
3-4.5

Población con diabetes, deportista
* UDE, Hospital Clínic Barcelona, 2011 2.9



Sedentario 75kg Deportista 75kg
3.5g/kg de peso/día 8 g/kg de peso/día
260g HC / día 600 HC / día
26 raciones / día 60 raciones / día



3 días por semana
Hasta 1 hora de duración
Intensidad media
3.5-4g HC/kg peso al día
Para individuo de 70kg, 250g o 25 raciones al día



5-7 días por semana
Unas 2 horas de duración
Intensidad media-alta
7-8g HC/kg peso al día
Para individuo de 70kg, 500g o 50 raciones al día


5-7 días por semana
Más de 2 horas de duración
Intensidad media-alta
8-10g HC/kg peso al día
Para individuo de 70kg, 630-700g o 63-70 raciones al día


Deportista 75kg, 62 raciones/día
6r
entrenamiento
10r 8r 14r 5r 14r 5r
8h 11h 14h 17h 18-21h 21h30’ 24h

1 Dificultad en mantener control glucémico óptimo

Total comida, 14r hidratos de carbono

American Diabetes Association. Handbook of Exercise in Diabetes. 2005



2 Restricción de hidratos de carbono en algunos deportistas con diabetes

68 pacientes con DT1

Edad 36.8±13.2

Años evolución 17.2±10.9
IMC 24.7±3.3

Energía (Kcal) 2166±235
Hidratos de carbono (g) 212±78

Hidratos de carbono recomendados (g)* 375
* Según nivel de actividad física semanal, 5g/kg peso/día



Hígado
Deportista 75kg, 62 raciones/día
6r
entrenamiento
10r 8r 14r 5r 14r 5r
8h 11h 14h 17h 18-21h 21h30’ 24h Insulina

3 Pauta insulinización recomendada: Múltiples Dosis de Insulina (MDI) o
infusor de insulina



Ejercicio a las 20h
2h spinning
Alta intensidad

Cena, a las 23.30h
10r HC
Alto IG

Mujer 27 años, DT1, normopeso, en tratamiento con MDI


Después del ejercicio

1-1,2g HC/kg peso
En las 0-4h posteriores
al ejercicio
Para individuo de 70kg, 70g o 7
raciones al día


Hidratación

Los deportistas con diabetes son mas propensos a la deshidratación
que aquellos sin diabetes, especialmente cuando existe hiperglucemia.
Colberg S. The Diabetic Athlete.2001


Hidratación

Ejercicio de >1h Después del ejercicio
150-200ml agua o bebida isotónica 450-650ml por cada 0,5kg de peso
2h antes cada 15-20 minutos perdido
400-600ml agua o bebida isotónica

entrenamiento

9h 11h 13h

Bebidas con electrolitos en ejercicio >2h


Para acabar...


Práctica número 1

Haz un registro de tu alimentación habitual durante un día, indicando el número de
raciones de hidratos de carbono que sueles tomar en cada comida y el número de
raciones totales.

Por ejemplo:

Desayuno
Un vaso de leche semidesnatada 1r HC
80g de pan con jamón 4r HC
Una fruta mediana 2r HC
Total raciones desayuno= 7r HC

¿Cuántas raciones de HC sueles tomar en un día normal?


Práctica número 2

Anota los entrenamientos que sueles hacer a lo largo de una semana habitual.
Debes indicar el tipo de ejercicio, la intensidad, la duración y el momento del día en
que lo practicas.

Por ejemplo:

Lunes
Carrera continua intensidad media-alta 45 minutos 20h

Martes
Spinning intensidad media-alta 50 minutos 19.30h

¿Cuántas horas de entrenamiento semanal sueles hacer?


Práctica número 3

¿Estas tomando suficientes hidratos de carbono?

Peso:

Gramos de HC x kg de peso corporal recomendados (según horas de
entrenamiento semanal):

Cantidad de HC necesarios en tu alimentación:

Ejemplo
Peso: 65kg
Gramos de HC x kg de peso corporal recomendados: 7
Cantidad de HC necesarios en tu alimentación: 65 x 7: 455g (45r HC)


Práctica número 4

Haz una gráfica con el efecto de cada una de las insulinas que aplicas tanto
retardada (o línea basal) como rápidas (o bolus).
Indica también en qué momento del día estas haciendo ejercicio

10
Unidades de insulina

8
4r HC 4r HC
6
8r HC 8r HC
4
7r HC
2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Horas

Lantus 24 unidades por la noche
Apidra 6-8-8

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