Este documento describe el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Explica que el VIH infecta principalmente linfocitos T4, lo que conduce a una deficiencia inmunitaria y una mayor susceptibilidad a infecciones oportunistas. También discute la transmisión, patogenia, epidemiología y manifestaciones clínicas del VIH/SIDA, señalando que afecta de manera desproporcionada a mujeres y personas en países en desar

1. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
DRA. LAURA PEREDA CORVERA.
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE PUEBLA.

2. SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
 LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA(VIH) Y SU
CONSECUENCIA FINAL EL SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA(SIDA), ES
UNA EPIDEMIA QUE SE RELACIONA CON LA
SEXUALIDAD, la pobreza, la inequidad y la
vulnerabilidad del ser humano, las mujeres son
más asequibles a la infección por el VIH, debido
a factores biológicos, socioeconómicos y
culturales. La desigualdad y la inequidad en las
relaciones sociales afectivas y sexuales, ponen a
las mujeres en situaciones de alto riesgo.

3. SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA)
es una entidad que se caracteriza por alteraciones
inmunitarias profundas, infecciones bacterianas
recurrentes o por gérmenes oportunistas y la
aparición de formas poco comunes de ciertas
neoplasias malignas.
 Subtipos VIH-1 VIH-2.

4. SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
 El VIH pertenece a una
subfamilia de retrovirus
citopáticos no
transformantes
denominados lentivirus
 Se replica a través de un
paso intermedio
constituido por la sintesis
de ADN.
 VIH-1 VIH-2 tienen
estructura similar, aun
cuando son genética e
inmunológicamente
diferentes.

5. EPIDEMIOLOGÍA Se detectaron Ac anti-VIH en
sueros obtenidos en 1959 en Zaire
analizados retrospectivamente,
 Los primeros casos de SIDA,
fueron reconocidos en los
Ángeles,Cal (EUA) en julio 1981.
Junio 1993 289,320 casos.
1981 En varones
homosexuales de EU se
identifican los primeros casos
de deficiencias del sistema
inmunitario poco comunes. Los
medios de comunicación hablan
del "cáncer rosa". La cuenta
fatídica comienza con
alrededor de mil casos de sida
en todo el mundo.

6. EPIDEMIOLOGÍA
 1995 OMS estimo 18,5
millones de adultos y
1.5 millones de niños
infectados VIH.
 Un millón de casos
reportados de SIDA,
estimados 45 millones,
desde que la pandemia
comenzo situándose en
África(70%), EUA(9%),
las Américas (9%
excluyendo EUA) Asia
(menos 6%) Europa
(4%) y oceanía(menos
l%).

7. TRANSMISIÓN
 Sexual
 Exposición parenteral
a sangre o derivados .
 Vertical,intrauterina,
transplacentaria
durante el periodo
perinatal.
 Menos frecuente
trasplantes de
órganos, tejidos.

8. TRANSMISIÓN
 Riesgo por
transfusión de un
donador seropositivo
cercana a l00%.
 Riesgo por exposición
aguja contaminada
0.4%
 Riesgo por contacto
heterosexual único de
0.00l%

9. TRANSMISIÓN
 El riesgo en
homosexuales
depende de múltiples
factores
 Número de
compañeros sexuales
 Relacion anal
receptiva
 Traumatismo rectal
 El riesgo por
transmisión perinatal
varia de l4% a 50%.

10. TRANSMISIÓN
 Debe tomarse en
cuenta que VIH no tiene
la alta transmisibilidad
de otras enfermedades
como Hepatitis B.
 El número de particulas
infectantes del VIH que
se encuentran en l ml
de plasma o de semen
es de l0 a 50, en
hepatitis B en un
volumen similar de
sangre puede
encontrarse l00 y mil
millones de particulas
infecciosas.

11. TRANSMISIÓN
 La propagación de la
infección en los
principales grupos de
individuos infectados
por VIH fueron
determinados por la
existencia y grado de
diversas conductas de
alto riesgo.

12. TRANSMISIÓN
 OMS 2000. l0
millones adultos de
SIDA. 30-40 millones
de adultos y niños
infectados por VIH en
el mundo.
 Más del 90% en
paises en vías de
desarrollo.

13. TRANSMISIÓN
 En México los
primeros casos de
SIDA se notificaron en
1983, desde entonces
el crecimiento fue
exponencial, hasta
1994 donde el
crecimiento se detuvo
para estabilizarse en
poco más de 4 000
casos notificados por
año.

14. TRANSMISIÓN
 El panorama general de
la epidemia de SIDA en
México ha presentado
tres tipos de tendencia
 1986 incremento rápido
 1987-1990 crecimiento
exponencial.
 199l crecimiento
amortiguado con
tendencia a
estabilización.
***** Protesta VIH
2008.

15. TRANSMISIÓN
 1986 Se promulgó la ley
obligatoria del escrutinio
para VIH de toda sangre a
ser transfundida.
 Dado caso del periodo de
incubación de la infección
es muy variable, se siguen
observando casos
postransfución.

16. TRANSMISIÓN
 La epidemia de SIDA en
México presenta un
patrón cada vez más
heterosexual y más
rural, mientras que la
transmisión sanguínea
esta bajo control.
 Pasando a ser más un
padecimiento de
transmisión casi
exclusivamente sexual
con predominio de
varones homosexuales
pero con una clara
tendencia al incremento
en heterosexuales.

17. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 El mecanismo exacto
de la transmisión
materno-fetal del VIH,
no es completamente
conocido

18. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
Puede producirse en
cualquiera de los
siguientes estadios
 Antes del nacimiento
por pequeñas
microtransfusiones
de sangre materna a
través de la placenta

19. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 Durante el trabajo de
parto y el nacimiento
por la exposición a
secreciones
cervicovaginales

20. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO.
 Después del
nacimiento a través
de la leche materna.

21. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 El factor de riesgo
materno más
importante para la
transmisión perinatal
del VIH-l es la
concentración del
RNA viral(carga viral)
en el plasma materno,
cercano al momento
del nacimiento, siendo
mayor la posibilidad
de transmisión si la
CV materna es

22. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 No existe un valor de
corte para predecir la
transmisión , ya que
se ha encontrado ésta
en todo el rango de
carga viral en
embarazadas.
 La tasa de
transmisión perinatal
de VIH para mujeres
disminuye con el
tratamiento ARV.

23. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 En algunos casos la
infección
transplacentaria tiene
lugar en una etapa
temprana de la
gestación.
 Se ha demostrado el
virus en fetos de 13 a
20 SDG.

24. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 Puede ocurrir
infección intraparto
por exposición del
producto a la sangre
materna o a
secreciones genitales
infectadas.
 No se dispone de
datos que indique que
la cesárea intervenga
de alguna manera en
la prevención de la
transmisión de la
infección en el
momento del parto.

25. TRANSMISIÓN DEL VIH DE LA
MADRE AL NIÑO
 La transmisión
postparto del virus
puede ocurrir
excepcionalmente a
través de la leche
materna; se ha aislado
el virus en la leche
humana, el riesgo de
infectar por esta vía es
ínfimo.
 En México se
recomienda no
administrar seno
materno en caso de

26. PATOGENIA
 El paso inicial en la
infección por VIH es la
unión a la célula blanco,
el VIH tiene un selectivo
tropismo por la
subpoblación de
linfocitos cooperadores
(linfocitos T4) , la razón
es que estas células
expresan en alta
densidad en su
membrana una proteina
CD4, la cual constituye
un receptor de alta-
afinidad de la
glicoproteina de la
envoltura gp120 del
virus, lo que permite su
unión a la célula.

27. PATOGENIA
VIH se une a la célula huésped a
través de gp120
Fusión de la envoltura externa del
virus a la membrana celular a
través de gp 4l
VIH entra a la célula
Pierde envoltura proteica, libera
ARN y la proteínas codificadas por
la región pol, como la
transcripatasea inversa en el
citoplasma.
Esta enzima dirige la construción
de una cadena de ADN sobre la
platilla de ARN viral y cataliza la
copia de la cadena recién
sintetizada para producir un ADN
de cadena doble o ADN proviral
ADN proviral se integra en el ADN
cromosómico de la célula huésped
(paso mediado por la integrasa)
EL ADN proviral del VIH pasa a un
estado productivo ADN proviral se
transcribe enARN viral y ARN
mensajero , codificado la sintesis
de proteinas virales, necesarias
para la replicación viral.
Ensamblaje o encapsulación viral
y la protrusión en la superficie
celular, el virus adquiere una
envoltura lipidica siendo
finalmente liberado para infectar a
otras células y repetir el ciclo.
Se consideran como potenciales
activadores otros patógenos virus
de la hepatitis B, citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, virus del
herpes simplex y la estimulación
alogénica, como serian la
exposición a semen, sangre y
otros tejidos alogénicos.

28. PATOGENIA
Durante la fase asintomatica de
VIH, los niveles circulantes del
virus y las cuentas de CD4 +
permanecen esencialmente
constantes, el proceso
infeccioso se encuentra en un
estado de equilibrio.
El grado de infección de las
células es muy semejante al
grado de muerte de las células
infectadas.
La carga del virus circulante
disminuye rápidamente hasta
un 99% lo que resulta que la
célula infectada produce virus
por 1 o 2 días y que el tiempo
de infección o replicación es
muy corto.
Con la caída inicial del virus
circulante hay un incremento
del nivel de células CD4+.
Se calcula que al menos dos
millones de células mueren y
son reemplazadas cada día.

29. PATOGENIA
Con la replicación viral se produce
la muerte de la célula infectada.
Formación de sincitios o células
gigantes por fusión celular, células
que expresan en pocos días
degeneraciones baloniformes lo
que conduce a la muerte celular.
Otros mecanismos de depleción
celular son: los linfocitos T4
pueden unir en su superficie
externa proteínas virales como la
gp120.
Son reconocidos como extraños
por el sistema inmunitario y en
consecuencia destruidos.
Alternativamente las células
infectadas por el VIH pueden
presentar cambios en el fenotipo
de los antígenos de
histocompatibilidad HLA de la
clase I.
Susceptibilidad al ataque
inmunitario, igualmente, las
células infectadas pueden
volverse mas susceptibles a la
superinfección por otros
patógenos (
citomegalovirus),llevando mas
rápido a la depleción células T
Esta inmunosupresión adquirida
explica la gran susceptibilidad de
los px a presentar infecciones
oportunistas como neoplasias
malignas.
Los linfocitos T4 no son las únicas
células infectadas por el VIH ,
tambien subpoblaciones de
monocitos y macrófagos puede
ser infectadas.
La infección de monocitos y
macrófagos conduce a un defecto
en la capacidad funcional de estas
céulas, en su capacidad de
migración (quimiotaxis) y actividad
microbicida de las mismas.

30. PATOGENIA
Afectación macrófagos alveolares
incrementa susceptibilidad a que px
con SIDA presente neumonía por
Pneumocystis carinii.
Pb se altera liberación de citocinas
y la liberción incrementada de
interleucina IL-1 (antes pirogeno
endogeno) de del Factor de
productor de necrosis(FNT)
provocando la fiebre crónica que
con frecuencia tienen px.
La caquectina potente agente
catabólico-mediador de caquexia
en px con SIDA.
Los monocitos y los macrófagos
son más resistentes al efecto litico
del VIH que los linfocitos T4-
reservorio para la persistencia viral
, lo mismo que para la
diseminación viral a diferentes
tejidos, principalmente SNC.
La alteración funcional de las
células fagociticas tambien
compromete a los neutrofilos
polimorfonucleares , explicando
susceptibilidad de px a infección
por gérmenes piogenos.

31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Resulta en una amplia
gama de
consecuencias
clínicas que van
desde portador
asintomático del virus,
hasta infecciones
oportunistas graves y
neoplasias malignas.

32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La enfermedad
denominada síndrome
de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
ocurre cuando el
huésped infectado,
con graves
alteraciones en sus
mecanismos
defensivos, no puede
controlar
microorganismos
oportunistas.

37. HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS
El intervalo entre la infección
y el inicio de los síntomas de
SIDA es más corto en niños
infectados congénitamente
que en aquellos infectados
por transfusión. El lapso
es más corto en niños que
en adultos.

38. CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS
 En niños el periodo
de incubación es más
corto.
 Las infecciones
bacterianas graves y
recurrentes son más
frecuentes, al igual
que el cuadro de
neumonitis intersticial
linfoidea.

39. MANIFESTACIONES NO
ESPECÍFICAS EN NIÑOS
 Muchos niños con
infección sintomática
por VIH tienen sintomas
inespecíficos como
linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia,
candidiosis oral,
deficiencia en el
crecimiento
pondoestatural,diarrea,
pérdida de
peso(sindrome de
desgaste), dermatitis
eccematoide crónica o
 Son comunes en niños
con SIDA, a diferencia
de los adultos
infectados, las
infecciones bacterianas
graves y recurrentes
principalemente por
S.pneumoniae,H
influenzae, Salmonella,
S. aureus.

40. NEUMONITIS INTERSTICIAL
LINFOIDEA EN NIÑOS
 Es una enfermedad
intersticial crónica
donde se desarrolla
un infiltrado
reticulonodular
bilateral difuso y
progresivo.
 variante- hiperplasia
linfoide pulmonar.
 En estudios se
encuentra VIH y VEB.
Lo cual sugiere que el
virus interviene en la
patogenia del cuadro.
Cuadro clinico
 Insuficiencia
respiratoria de
instauración gradual
 Linfadenopatia
generalizada
 Crecimiento de las
glandulas salivales
 Hipocratismo digital
 Dx.biopsia pulmonar
 Dx. C.clinico y rx.

41. ENCEFALOPATIA
 Progresivo deterioro
neurológico-VIH
infecta SNC.
 Fase temprana y
tardia
 Fase temprana:
 Disminución de la
capacidad de
concentración
 Pérdida de la
memoria
 Lentitud mental
 Hipertonía,hiperreflexi
 LCR 50% incremento
de proteínas.
 TAC atrofía cerebral

42. ENCEFALOPATÍA
 Fase tardía:
 Incremento de todos los
síntomas y signos de la
fase temprana
 Convulsiones
 Psicosis
 Datos de extrema
atrofia cerebral y son
comunes cambios en la
sustancia blanca.
 Niños-muy frecuente
 Deficiciencia del
desarrollo acompañado
o no de pérdidas de
habilidades adquiridas,
defectos cognoscitivos,
anormalidades de la
conducta, del tono
muscular,signos
piramidales,ataxia,
parálisis pseudobulbar
y paraparecia.
 Frecuente microcefalia
adquirida

43. INFECCIONES ENTERALES
 La incidencia de GEPI en
SIDA es alta.
 En adultos 77%
 La mayoría diarrea
intermitente 47%
 Diarrea crónica 36%
 Causal más frecuente
Cryptosporidium.
 Protozoarios
crystosporidium, Isospora,
Microsporidia, E.histolytica,
G. Lambia. bacterias:
Mycobacterium avium-
intracellulare, Salmonella no
typhi,Shigella y
Campylobacter. Virus
Cytomegalovirus.

44. TUBERCULOSIS
 Complicación muy
frecuente .
 Su tx se complica al
existir interacciones
farmacológicas entre
los inhibidores de
proteasa y anfimícos.
 Profilaxis isoniazida
 26% infección por
micobacterias
 Avium intracelullare.

45. NEOPLASIAS MALIGNAS
SARCOMA DE KAPOSI
 Se observa
principalmente en
adultos.

46. DIAGNÓSTICO
 ELISA
 Inmunofluorescencia
 Western –Blot
inmunoelectrotransfer
encia
 RIP
radioinmunoprecipitac
ión
1985 Aparecen las pruebas
diagnósticas bajo los nombres de
ELISA y Western Blot. Se realiza la
primera Conferencia Mundial sobre
Sida en Atlanta, Estados Unidos.
Fallece la estrella de Holywood
Rock Hudson. En México, el nuncio
Girolamo Prignione califica al sida
de "castigo divino" y al condón
como "instrumento del demonio".
La cifra fatal se eleva a 3 millones

47. DIAGNÓSTICO
 Dx en RN si persiste
despues de los 18
meses.
 Dx primeros meses
de vida:
 Detección de Ag p24,
cultivo viral y reacción
en cadena de la
polimerasa.

48. DIAGNÓSTICO
 Se considera px infectado
VIH o seropositiva aquella
que presente.
1. Dos resultados + de
pruebas tamizaje de
anticuerpos (ELISA,
aglutinación, o pruebas
rápidas) y prueba
suplementaria Western
Blot +.
2. Dos resultados +de
pruebas de tamizaje de
Ac con cuadro cx
sugerente de infección
no se necesita realizar
w.blot.
3. Alguna prueba
suplementaria
positiva(cultivo,

49. DIAGNÓSTICO

50. DIAGNÓSTICO

51. TRATAMIENTO
 Antirretrovirales
especificos-
combinados
 Profilácticos
 El mejor momento –
antes de que el px
desarrolle sintomas y
linfocitos CD4 menor
a 500 células.
 En adultos
asintomaticos con
linfocitos CD4 menor
500ul inicia ARV
1991
Se aprueba el segundo fármaco
antirretroviral: didanosida o ddI. La
muerte de Freddie Mercury, cantante del
grupo de rock Queen, causa
consternación mundial. El grupo de
artistas Visual AIDS crea el listón rojo
como símbolo de solidaridad con las
personas afectadas por el sida. El
deportista Magic Johnson declara tener
VIH. En México se aprueba el uso del
AZT. La estimación de casos mundiales

52. TRATAMIENTO

53. TRATAMIENTO
 Los medicamentos
antirretrovirales pueden
actuar a diferentes niveles:
 1.- inhibidores de la
transciptasa reversa
análogos de nuecleósidos
a) Zidovudina o AZT(retrovir)
D. 500-600mg/día(2-
3dosis día) pediatricos
l80mg/m(2)sc/dosis cada 6
hrs.
b) Didanosina o ddL(Videx)
montoterapia o combinado
con AZT. Dosis mayor a 60
kg es de 200mg cada 12
hrs y menores 60 kg
125mg cada 12 hrs.
c) Zalcitabina o ddC(Hivid)
actividad similar a AZT. D.
0.75mg 3v al día.
a) Lamivudina o 3 TC
asociado AZT D. l50mg C
12 hr o 2 mg /kg cada 12
hrs en menores 50kg.
Pediatricos: 4mg/kg-dosis
dos veces al día.
b) Stavudina o d4T(Zerit) no
junto a AZT es
antagonista. D mayor 60kg
40mgcada 12 hrs. Menor
de 60kg 30mg cada 12
hrs.
c) Abacavir (Ziagenavir) D.
300mg cada 12 hrs.

54. TRATAMIENTO
a) 2.- Inhibidores no
nucleósidos de la
transcriptasa reversa
b) Nevirapina(Viramune)
D. 200mg/día 2
semanas/ 200mg cada
12hrs.
c) Delavirdina(Rescriptor)
400mg cada 8 hrs.
Efavirenz(stocrin)
600mg
cada 24hrs noches.
 3.- inhibidores de la
proteasa:
a) Indinavir(Crixivan)
800mg c/8hrs ayuno.
b) Ritonavir(Norvir)600mg
cada 12 hrs .2-16años
400mg /m(2) sc dos veces
al día.
a) Saquinavir(Inviase)600
mg cada 8hrs.
Fortovase dosis 1200
mg c/8hrs.
b) Nelfinavir(Viracept)
750mg c/8hrs.
c) Amprenavir(Agenerase)
1200mgs c/12hrs.

55. TRATAMIENTO
 Tratamiento de las
infecciones
bacterianas.
 Antibióticos de
acuerdo al agente.
 Gammaglobulina IV
en dosis de 200 a
300mg/kg c/2
semanas

56. INMUNIZACIONES
 El niño con infección
por VIH y asintomático
debe recibir todas las
inmunizaciones
normales, incluidas
vacunas de virus vivos
atenuados como el
sarampión, parotiditis y
rubéola a excepción de
la vacuna de antipolio
oral(sabin)que se debe
sustituir con la de virus
inactivado(salk)
 En el niño con infección
por VIH y sintomático
pueden recibir todas la
vacunas incluida la
vacuna del sarampión.
Excepto que este grupo
no se recomienda la
aplicación de la
vacuna BCG y la
vacuna antipolio de
virus vivos(sabin)
devera sustituirse con
la de virus
atenuados(salk) .

57. PREVENCIÓN
 La reforma de la Ley
General de Salud del 27
de mayo de 1987 de los
Estados Unidos
Mexicanos establece en
su artículo 134 que la
infección por VIH “ será
objeto de vigilancia
epidemiológica y
prevención”
 Interrumpir la
transmisión sexual,
parenteral(sangre y
hemoderivados) y
perinatal del virus.
 Abstinencia sexual
 Relaciones
monogámicas entre no
infectados.
 Cambios en los hábitos
y prácticas sexuales
 Condón o preservativo.
 Agujas estériles en
caso de consumo ilícito
de drogas.

58. PREVENCIÓN
 Los trabajadores de
salud están expuestos a
contraer la infección
básicamente por
accidentes de trabajo.
 Pinchaduras por agujas
 Cortes con bisturí
contaminados con
sangre VIH positiva
 Con mucosa o piel que
tenga solución de
continuidad a causa de
traumatismo o eccema.

59. PREVENCIÓN
 RECOMENDACIONES INDICADAS
PARA EL PERSONAL QUE
PARTICIPA EN EL CUIADO DE
PACIENTES:
1. La utilización de barreras de
protección, para evitar la
exposición de la piel y mucosas a
sangre u otros liquidos corporales
potencialmente
contaminados(guantes, cubre-
bocas, anteojos, careta facial,
batas, mandil).
2. Lavado inmediato de manos y
otras superficies de la piel
cuando has sido expuestas.
3. Manejo cuidadoso de los
instrumentos cortantes o
punzantes.
4. Para reanimación tener a la
mano bolsa de ambú , cánulas
endotraqueales,laringoscopio.
1. Personal con lesiones exudativas
o dermatitis húmeda debería
evitar contacto directo con px
hasta cicatrizar lesiones de la
piel.
2. Descontaminar todos los equipos
reusables, superficies de
trabajo,equipos dentales,
instrumentos para necropsias y
mesas de patólogos , con
agentes quimicos esterilizadores.
VIH es fácilmente inactivado por
germicidas de uso común agua
oxigenada a 0.3%, hipoclorito de sodio
a 0.5% paraformaldehido a 0,5%
isopropilalcohol a 35% o etanol a 50%.
Profilaxis zidovudina en caso de
accidentes con punzocortantes o
salpicadura en el ambito hospitalario. ,
que disminuye en 70% riesgo de
conversión.

60. PREVENCIÓN
DESARROLLO DE VACUNAS,

62. BIBLIOGRAFÍA
 MANUAL DE INFECTOLOGÍA CLÍNICA.
Jesus Kumate, Onofre Muñoz, Gonzalo Gutierrez,
Jose Ignacio Santos.
Decimosexta edición.
Mendez editores.
 GPC GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el
BINOMIO MADRE-HIJO, con infección por el VIH.
Mexico, Instituto Mexicano del Seguro Social.
 www.jornada.unam.mx/2001/12/06/ls-
cronologia html letras diciembre 6 2001.