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642 SECCIÓN IV Virología
Origen del sida
El VIH de seres humanos fue producto del virus de simios en
zonas rurales de África, a través de infecciones cruzadas entre
especies, probablemente por el contacto directo de personas
con sangre infectada de primates. Los datos actuales seña-
lan que los equivalentes de VIH-1 y VIH-2 de primates fue-
ron transmitidos a personas en múltiples ocasiones distintas
(siete, como mínimo). Los análisis de evolución de secuencias
sitúan por 1930 la introducción de VIScpz,a las personas, lo cual
dio origen al VIH-1 del grupo M, si bien algunas estimacio-
nes indican que tal fecha fue anterior, hacia 1908. Es proba-
ble que las transmisiones en cuestión se produjeran repetidas
veces a través de las décadas, pero a mediados del siglo ante-
rior cambios sociales, económicos y conductuales particula-
res generaron circunstancias que permitieron la expansión,
el establecimiento definitivo en seres humanos y el ataque de
dichas infecciones por virus en proporciones epidémicas.
Desinfección e inactivación
El VIH queda totalmente inactivado (≥ 105
unidades de infec-
tividad) al ser tratados durante 10 min a temperatura ambien-
tal con cualquiera de las siguientes sustancias: blanqueadores
caseros al 10% (cloro); etanol al 50%; isopropanol al 35%; Noni-
det P40 al 1%, Lysol al 0.5%; paraformaldehído al 0.5% o
peróxido de hidrógeno al 0.3%. El virus también es inactivado
en los extremos de pH (pH 1.0; pH 13.0). Si el virus está pre-
sente en sangre coagulada o sin coagular en una aguja o una
jeringa, para inactivarlo se necesita exponerlo al blanqueador
concentrado durante 30 s, como mínimo.
El virus no es inactivado por Tween 20 al 2.5%. El parafor-
maldehído lo inactiva si la partícula está libre en solución, pero
no se sabe si la sustancia penetra los tejidos en grado suficiente
para inactivar a todos los virus que estarían presentes en célu-
las de cultivo o muestras de tejido.
El VIH es inactivado fácilmente en líquidos o suero al 10%
si se les calienta a 56 °C durante 10 min, pero el material protei-
náceo seco lo protege en grado extraordinario. Sería necesario
calentar a 68 °C los hemoderivados liofilizados, durante 72 h,
para tener la seguridad de que los virus contaminantes queda-
ron inactivados.
Sistemas de Lentivirus de animales
Gracias a lo aprendido en infecciones experimentales, inclui-
das las de ovejas con virus visna (cuadro 44-2), se han acumu-
lado datos de las características biológicas de las infecciones
por lentivirus. De una especie a otra varían las características
de la enfermedad natural, aunque se han identificado signos
comunes en todas ellas.
1. Los virus son transmitidos por el intercambio de líquidos
corporales.
2. Los virus persisten indefinidamente en los hospedadores
infectados, aunque pueden estar en número pequeñísimo.
3. Los virus muestran grandes índices de mutación y sur-
girán mutantes diferentes en situaciones distintas (fac-
tores del hospedador, respuestas inmunitarias y tipos de
tejido). Los hospedadores infectados contienen “cúmu-
los” de genomas virales muy similares conocidos como
cuasiespecies.
4. La infección por virus evoluciona lentamente y pasa por
etapas específicas. Las células de la línea de macrófagos
interviene decisivamente en la infección. Los lentivirus
difieren de otros retrovirus en que infectan células en dife-
renciación terminal que no se dividen. Sin embargo, tales
células deben ser activadas para que se produzca la replica-
ción y con ello los virus hijos. El virus depende de las célu-
las como monocitos y macrófagos, pero infecta solamente
una célula de cada millón. Los monocitos transportan los
CUADRO 442 Miembros representativos del género Lentivirus
Origen de los virus Virus Enfermedades
Humanos VIH-1a
VIH-2
Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (sida)
Primates no humanosb
Chimpancé
Mangabey ahumado
Macacosc
Mono verde africano
Mono Sykes
Mandril
Mono L’Hoestc
Mono colobus
VIScpz
VISsm
VISmac
VISagm
VISsyk
VISmnd
VISlhoest
VIScol
sida de simios
No primatesd
Gato
Vaca
Oveja
Caballo
Cabra
Virus de inmunodeficiencia de felinos
Virus de inmunodeficiencia de bovinos
Virus visna/maedi
Virus de la anemia infecciosa de equinos
Virus de la encefalitis y la artritis caprinas
sida de felinos
sida de bovinos
Enfermedad de pulmones y de sistema nervioso central
Anemia
Artritis y encefalitis
a
VIH-1 y VIH-2 (VIH) fueron transmitidos de especies cruzadas de VIScpz
y VISsm
, respectivamente.
b
La enfermedad no es causada en el hospedador original por VISs
pero necesita transmisión a una especie diferente de mono (la especie más susceptible a la enfermedad es
el rhesus). Los macacos asiáticos (rhesus) no muestran manifestaciones de infección por el VIS en estado salvaje; es probable que el VISsm
fuera introducido a los macacos en
cautiverio.
c
La indentación señala que el virus pertenece a la misma línea filogenética que el anterior.
d
Los lentivirus que afectan a especies diferentes de primates causan enfermedad en la especie de origen.
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CAPÍTULO 44 Sida y lentivirus 643
virus en el organismo en una forma que no los reconoce
el sistema inmunitario y así siembran otros tejidos. Las
cepas de virus linfotrópicas tienden a ocasionar infeccio-
nes altamente productivas, en tanto que la replicación de
virus macrofagotrópicos es limitada.
5. Puede tomar muchos años para que la enfermedad se desa-
rrolle. Los hospedadores infectados por lo común produ-
cen anticuerpos, pero no eliminan la infección y de ese
modo el virus persiste durante toda la vida. Surgen periódi-
camente en los hospedadores nuevas variantes antigénicas
y muchas de las mutaciones se producen en las glucopro-
teínas de la cubierta. Pueden aparecer síntomas clínicos en
cualquier momento a partir de los tres meses hasta varios
años después de la infección. Las excepciones de periodos
de incubación largos en el caso de enfermedades por lenti-
virus incluyen sida en niños, anemia infecciosa en caballos
y encefalitis en cabras jóvenes.
Entre los factores del hospedador que son importantes en la
patogeniadelaenfermedadestánlaedad(lossujetosmásjóvenes
están expuestos a mayor peligro), estrés (puede desencadenar la
enfermedad), factores genéticos (algunas razas de animales son
más susceptibles) e infecciones coexistentes (pueden exacerbar
la enfermedad o facilitar la transmisión del virus).
Las enfermedades en los ungulados (caballos, ganado
vacuno, ovejas y cabras) no son complicadas por infecciones
secundarias por oportunistas. El virus de la anemia infecciosa
equina se puede propagar entre caballos por intervención de
los tábanos hematófagos y es el único lentivirus transmitido
por un insecto vector.
Los lentivirus de simios comparten características molecu-
lares y biológicas con el VIH y causan una enfermedad similar
al sida en macacos rhesus. El modelo del virus de inmuno-
deficiencia de simios es importante para conocer la patoge-
nia de la enfermedad y desarrollar una vacuna y estrategias
terapéuticas.
Receptores de los virus
Todos los lentivirus de primates utilizan como receptor a la
molécula CD4, que se expresa en macrófagos y en linfocitos T.
Para que el VIH-1 penetre en las células además de la molécula
CD4 se necesita un correceptor. Este correceptor se requiere
para la fusión del virus con la membrana celular. El virus en
primer lugar se fija a la molécula CD4 y después al correceptor.
Estas interacciones ocasionan cambios en la conformación de
la cubierta viral, con activación del péptido de fusión gp41 y el
inicio del mecanismo de fusión con la membrana. Los recep-
tores de quimiocinas actúan como correceptores del VIH-1.
(Las quimiocinas son factores solubles que tienen propiedades
de quimioatracción y de citocinas.) El receptor CCR5 de qui-
miocinas (CCR5; chemokine receptor type 5), que es el recep-
tor para las quimiocinas RANTES (regulado en la activación,
expresado y secretado por células T), MIP-1α y MIP-1β (pro-
teínas inflamatorias de macrófagos), constituye el correceptor
predominante para las cepas macrofagotrópicas de VIH-1. Por
su parte el receptor CXCR4 (CXCR4; Coxsackie chemokine
receptor 4), es el receptor para la quimiocina SDF-1 (SDF-1;
stromal cell-derived factor 1), es el correceptor de las cepas lin-
fotrópicas del VIH-1. Los receptores de quimiocina utilizados
por el VIH para penetrar en la célula se identifican en linfoci-
tos, macrófagos y timocitos, así como en neuronas y células del
colon y del cuello uterino. Las personas que tienen deleciones
homocigóticas en CCR5 y producen formas mutantes de esa
proteína, pudieran estar protegidas contra la infección por el
VIH-1; las mutaciones en el promotor del gen CCR5 al parecer
lentifican la progresión de la enfermedad. La necesidad de que
participe un correceptor para la fusión del VIH con las célu-
las abrió nuevos blancos farmacológicos para el desarrollo de
estrategias antivirales; en 2003 en Estados Unidos se aprobó
el primer inhibidor de la penetración de virus de inmunodefi-
ciencia humana.
Otra molécula, la integrina α-4 β-7, al parecer actúa como
receptor del virus de inmunodeficiencia humana en el intestino.
Por su parte, parece ser que la lectina específica de células den-
dríticas (DC-SIGN) se liga a VIH-1, pero no media la penetra-
ción en las células, sino que facilita el transporte de VIH por las
células dendríticas a órganos linfoides y promueve la infección
de los linfocitos T.
INFECCIONES POR VIH
EN SERES HUMANOS
Patogenia y aspectos patológicos
A. Aspectos generales de la evolución
de la infección por VIH
La evolución típica de la infección por VIH no tratada puede
extenderse a lo largo de un decenio (figura 44-4). Las etapas
incluyen la infección primaria, la diseminación del virus a
órganos linfoides, la fase de latencia clínica, la mayor expre-
sión de VIH, la aparición de enfermedad clínica y la muerte.
El lapso que media entre la infección primaria y la progresión
hasta llegar a la enfermedad clínica es en promedio de 10 años.
Los sujetos no tratados suelen morir en un plazo de dos años de
haber comenzado los síntomas clínicos.
Después de la infección primaria hay un lapso de cuatro
a 11 días entre la infección de la mucosa y la viremia inicial;
la cual es detectable por ocho a 12 semanas. En este lapso se
disemina ampliamente el virus en todo el organismo y queda
latente en órganos linfoides. En muchos enfermos (50 a 75%),
tres a seis semanas después de la infección primaria aparece un
síndrome agudo similar a la mononucleosis. En esta fase tem-
prana disminuye notablemente el número de linfocitos T CD4
circulantes. Una semana a tres meses después de la infección
surge una respuesta inmunitaria al VIH, disminuye el número
de virus en el plasma y aumentan los niveles de linfocitos CD4.
Sin embargo, la respuesta inmunitaria no elimina del todo la
infección y en los ganglios linfáticos persisten células infecta-
das por el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo mencionado de latencia clínica puede durar
incluso 10 años, y en ese lapso se advierte una muy intensa y
constante replicación viral. Se calcula que se producen y destru-
yen cada día diez mil millones de partículas de virus de inmu-
nodeficiencia humana. La vida media del virus en el plasma
es de unas 6 h y el ciclo vital del virus (desde el momento de
la infección de una célula hasta que surgen nuevos hijos, que
infectan a las células siguientes), es en promedio de 2.6 días. Los
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linfocitos T CD4, parecen tener altas tasas de recambio, y son
las principales células blanco de las que depende la replicación
del virus. Aproximadamente la semivida de los linfocitos men-
cionados, una vez infectados en forma productiva es de 1.6 días.
Los estudios sobre diversidad viral han indicado que en
muchos casos de transmisión sexual, una única variante del
VIH es el elemento por el cual se establece una nueva infección.
En los comienzos de ella las secuencias virales son muy homo-
géneas, pero ante la rápida proliferación de virus y la tasa de
error inherente de la transcriptasa inversa del VIH, se acumu-
lan cuasi-especies del virus. Se ha calculado que cada nucleó-
tido del genoma de VIH probablemente muta diariamente.
Eventualmenteelenfermoterminarápormostrarsíntomas
generales y enfermedad clínicamente manifiesta, en la forma
de infecciones oportunistas o neoplasias. Es posible detectar
fácilmente en el plasma cargas virales elevadas, en las etapas
avanzadas de la infección. Las cepas del VIH que se encuentra
en pacientes en la etapa tardía de la enfermedad, usualmente
son mucho más virulentas y citopáticas que las halladas al ini-
cio de la infección. A menudo, la progresión a sida se acompaña
por un cambio del tropismo monocitotrópico o macrofagotró-
pico (M-trópico), al linfotrópico (T-trópico) del VIH-1.
B. Linfocitos T CD4, células de memoria y latencia
El signo cardinal de la infección por VIH es la depleción del
número de los linfocitos T cooperadores-inductores, como
consecuencia de la replicación del VIH en dicha población de
células y también por la muerte de los linfocitos T no infecta-
dos, a través de mecanismos indirectos. Las células comentadas
expresan el marcador fenotípico CD4 en su superficie y la mo-
lécula en cuestión constituye el principal receptor del virus, ésta
posee notable afinidad por la cubierta viral. El correceptor de
VIH sobre los linfocitos es el receptor de quimiocina CXCR4.
Al inicio de la infección las cepas principales aisladas son
macrofagotrópicos (M-trópico). Sin embargo, todas las cepas
del VIH infectan linfocitos T CD4 primarios (pero no las líneas
de dichas células inmortalizadas in vitro). Al evolucionar la
infección los virus M-trópicos dominantes son sustituidos por
los T-trópicos. La adaptación de tales partículas primarias en
el laboratorio, en las líneas de linfocitos T inmortalizadas, hace
que pierdan su capacidad de infectar monocitos y macrófagos.
Las consecuencias de la disfunción de los linfocitos T CD4
causada por la infección por el VIH son devastadoras, porque
los linfocitos mencionados intervienen de manera fundamen-
tal en la respuesta inmunitaria de los humanos. Son los encar-
gados de manera directa o indirecta de inducir un conjunto
muy amplio de funciones de células linfoides y no linfoides;
dichos efectos incluyen activación de macrófagos, inducción
de funciones de linfocitos citolíticos naturales y células B, así
como la secreción de diversos factores solubles que inducen la
proliferación y la diferenciación de células linfoides y que afec-
tan las células hematopoyéticas.
En cualquier momento particular sólo una pequeña frac-
ción de linfocitos T CD4 es infectada en forma productiva y
muchas de las células con dicho ataque son destruidas, pero
sobrevive una fracción y recupera su estado de célula de memo-
ria en reposo. En las células de memoria es pequeña o nula la
expresión del gen viral y de este modo permite que se convierta
FIGURA 444 Evolución típica de una infección por VIH sin tratamiento. En el periodo temprano después de la infección primaria se observa
diseminación extensa del virus y un decremento neto en el número de linfocitos T CD4 en sangre periférica. Se desencadena una respuesta
inmunitaria al virus, con disminución de la viremia detectable, seguida de un periodo duradero de latencia clínica. Por medio de los métodos
sensibles para detectar RNA del virus se advierte que tal partícula está presente en el plasma en todo momento. El número de linfocitos T
CD4 sigue disminuyendo en los años siguientes hasta llegar a un nivel crítico, por debajo del cual surge el peligro notable de enfermedades
oportunistas. (Reproducida con autorización de Fauci AS, Lane HC: Human immunodeﬁciency virus disease: AIDS and related disorders. En Longo
DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.: [editors]. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18a. ed. McGraw-Hill, 2012. © The McGraw-Hill Companies, Inc.)
No.
de
linfocitos
T
CD4+
(células/µl) 1200 108
107
106
105
104
103
102
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 6
Semanas Años
Periodo de latencia clínico
Infección primaria Síntomas
generalizados
Enfermedades
por oportunistas
Fallecimiento
Síndrome del VIH agudo ±
Diseminación amplia del virus
“Siembra” de órganos linfoides
No.
de
copias
de
RNA
de
VIH
por
ml
de
plasma
9 12
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en un reservorio latente, estable, a largo plazo del virus. Si la
persona recibe un tratamiento antirretroviral exitoso menos de
una célula por millón de linfocitos T CD4 en reposo alberga-
rán provirus latentes de VIH-1. Incluso después de 10 años de
tratamiento los pacientes presentan muy pequeños cambios en
la magnitud del reservorio debido a que el reservorio de célu-
las de memoria infectadas por el VIH decae muy lentamente.
Cuando son expuestas a antígeno o el tratamiento antirretrovi-
ral es suspendido, las células de memoria se activan y liberan
viriones. Es posible que existan otros reservorios no sensibles
a los fármacos antirretrovirales entre los macrófagos, células
madre hematopoyéticas y/o en células cerebrales.
Es poco probable que la infección por el VIH pueda ser
curada mediante el tratamiento estándar; si en el cuerpo
hubiera un millón de células de memoria infectadas, se nece-
sitaría el transcurso de unos 70 años para que terminaran por
desaparecer. En fecha reciente hubo un reporte de una cura
aparente. Un varón en Alemania, infectado por VIH desarro-
lló leucemia mieloide aguda que requirió hacerle un trasplante
de médula ósea en el año 2007. Después de la anulación del sis-
tema inmunitario del paciente se le trasplantaron células pro-
venientes de un donante homocigoto respecto a la mutación
del receptor CCR5 que lo protegió de la infección por el VIH.
El paciente dejó de recibir antirretrovirales y cinco años más
tarde no tuvo absolutamente viriones del VIH detectables. Este
éxito aislado ha promovido las investigaciones para desarrollar
mecanismos que “anulen” los reservorios de infección latente
en sujetos infectados por el VIH.
C. Monocitos y macrófagos
Los dos tipos de células intervienen decisivamente en la dise-
minación y la patogenia de la infección por el virus de inmu-
nodeficiencia humana. Algunos subgrupos de monocitos
expresan el antígeno de superficie CD4, y por ello se fijan en la
cubierta del virus. El correceptor de dicho virus en los mono-
citos y macrófagos es el receptor de quimiocina CCR5. En el
cerebro, los principales tipos celulares infectados por VIH
al parecer son los monocitos y los macrófagos, y ello pudiera
tener consecuencias importantes para la aparición de manifes-
taciones neuropsiquiátricas que acompañan a la infección por
el virus de inmunodeficiencia humana.
Al inicio de la infección predominan las cepas macrofa-
gotrópicas del VIH y éstas son las que originan las infeccio-
nes iniciales incluso si la fuente de transmisión contiene virus
M-trópicos y T-trópicos.
Se ha pensado que los monocitos y los macrófagos constitu-
yen reservorios importantes del VIH en el cuerpo. A diferencia
del linfocito T CD4, el monocito es relativamente refractario
a los efectos citopáticos de VIH y por ello el virus, además de
sobrevivir en el interior de la célula, puede ser transportado
por ella a diversos órganos como los pulmones y el cerebro.
Los macrófagos infectados pueden seguir produciendo virus
por largos periodos.
D. Órganos linfoides
Los órganos linfoides intervienen decisivamente en la infección
por virus de inmunodeficiencia en humanos. Los linfocitos en
la sangre periférica constituyen sólo alrededor de 2% del con-
junto total de ellos y el resto de los linfocitos se encuentran en
órganos linfoides; precisamente en estos últimos se generan las
respuestas inmunitarias específicas. La red de células dendríti-
cas foliculares en los centros germinales de los ganglios linfá-
ticos atrapa antígenos y estimula la aparición de una respuesta
inmunitaria. Durante toda la evolución de la infección no tra-
tada (incluso durante la fase de latencia clínica), hay replica-
ción activa del VIH en los tejidos linfoides. El microambiente
del ganglio linfático es óptimo para que se establezca y propa-
gue la infección por el virus. Hay liberación de citocinas que
activan un gran fondo común de linfocitos T CD4 que son muy
susceptibles a la infección por el virus de inmunodeficiencia
humana. Al evolucionar la enfermedad y llegar a etapas ulte-
riores se altera la arquitectura de los ganglios mencionados.
E. Coinfecciones virales
Para que se establezca una infección productiva por el VIH se
requieren señales de activación. En la persona infectada por
dicho virus al parecer actúan como activadores celulares muy
diversos estímulos antigénicos in vivo. Por ejemplo, la infección
activa por Mycobacterium tuberculosis incrementa sustancial-
mente la viremia plasmática. Los efectos lesivos del VIH en el
sistema inmunitario hacen que los pacientes queden vulnera-
bles a muchos tipos de infecciones. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) señala que la infección por VIH incrementa
20 veces el riesgo de contraer tuberculosis. De los 9 millones de
nuevoscasosdetuberculosisanivelmundialenel2007,secalcu-
la que 15% ocurrieron en personas infectadas por el virus de
inmunodeficiencia humana.
Otras infecciones virales concomitantes, como serían las
causadas por los virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus
del herpes simple o virus de la hepatitis B pueden actuar como
cofactores del desarrollo de sida. Una causa importante de
morbilidad y mortalidad en personas infectadas por el VIH es
la infección coexistente con el virus de la hepatitis C, la cual
ocurre en 15 a 20% de los pacientes con VIH en Estados Unidos
y que suele ocasionar una hepatopatía. Se observa una elevada
prevalencia de infección causada por citomegalovirus en suje-
tos VIH-positivos.
Pueden ocurrir coinfecciones con dos cepas diferentes del
virus de inmunodeficiencia humana. Se han publicado casos
probados de súperinfección por una segunda cepa en una per-
sona infectada por el VIH, incluso en caso de haber una po-
tente respuesta de linfocitos T CD8 contra la primera cepa. Se
considera que la súperinfección por VIH es un evento raro.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de la infección aguda por el VIH son
inespecíficos e incluyen fatiga, erupciones, cefalea, náusea y
sudación nocturna. El sida se caracteriza por depresión notable
del sistema inmunitario y la aparición de muy diversas infec-
ciones graves oportunistas o neoplasias poco comunes (en par-
ticular el sarcoma de Kaposi). Las manifestaciones más graves
en adultos suelen ser antecedidas de un pródromo (“diarrea
y deterioro”) que incluye fatiga, malestar general, pérdida de
peso, falta de aire, diarrea crónica, zonas blancas en la lengua
(leucoplasia pilosa y candidiasis oral) y linfadenopatía. Una
causa importante de debilidad son las manifestaciones pato-
lógicas en el tracto gastrointestinal, desde el esófago hasta el
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colon. Sin tratamiento, el intervalo entre la infección primaria
por VIH y las primeras manifestaciones de la enfermedad clí-
nica suele ser largo en los adultos, promediando de ocho a 10
años. La muerte ocurre aproximadamente 2 años más tarde.
A. Carga viral plasmática
El número de partículas del VIH en la sangre (carga viral o
viremia) tiene notable valor pronóstico. En cada paciente
continuamente hay ciclos de replicación viral y destrucción
celular y el nivel de los virus en la sangre (en equilibrio diná-
mico) (punto prefijado) varía de una persona a otra durante
el periodo asintomático. Dicho nivel refleja el número total de
células infectadas en forma productiva y su tamaño promedio
en el momento de la descarga o eclosión. Por medio de una
sola medición del número de virus en plasma cada seis meses
después de la infección, se puede predecir el riesgo ulterior del
desarrollo de sida en varones varios años después, en ausen-
cia de tratamiento (figura 44-5). Los puntos prefijados altos
tienden a guardar relación con la evolución rápida de la enfer-
medad y con respuestas más inadecuadas al tratamiento. Sin
embargo, datos más recientes sugieren una diferencia en dicho
parámetro en función del género; en las mujeres la carga viral
puede tener un valor predictivo menor de progresión al sida.
Es posible cuantificar los niveles de RNA plasmáticos del VIH
por medio de diversos métodos o ensayos comercialmente dis-
ponibles. La carga viral en plasma al parecer constituye el ele-
mento que mejor permite predecir el pronóstico clínico a largo
plazo, en tanto que el número de linfocitos CD4 constituye
el mejor predictor del riesgo a corto plazo de desarrollar una
enfermedad oportunista. La carga viral plasmática constituye
un elemento decisivo para evaluar la eficacia de los tratamien-
tos antirretrovirales.
B. Sida en niños
Las respuestas de recién nacidos infectados son distintas de las
que se observan en adultos infectados por el virus de inmuno-
deficiencia humana. El comienzo del sida en niños (enferme-
dad adquirida de su madre infectada) suele incluir síntomas
clínicos a los dos años de vida; dos años más tarde el pequeño
muere. El recién nacido es en particular susceptible a los efec-
tos devastadores del VIH porque para la fecha de la infección
primaria no se ha desarrollado su sistema inmunitario. Las
manifestaciones clínicas pueden incluir neumonitis intersticial
linfoide, neumonía, candidosis oral severa, encefalopatía, sín-
drome de desgaste, linfadenopatía generalizada, sepsis bacte-
riana, hepatoesplenomegalia, diarrea y retraso del crecimiento.
Los niños con infección por VIH-1 adquirida en fase
perinatal (sin tratamiento), tienen un pronóstico totalmente
insatisfactorio. En los primeros años de vida se advierte muy
a menudo una evolución acelerada de la enfermedad. Las con-
centraciones altas de carga viral del VIH-1 en plasma al pare-
cer señalan anticipadamente a los lactantes en riesgo de que
su enfermedad progrese con rapidez. Las características de la
replicación viral en los lactantes difieren de la de los adultos.
Los niveles de la carga de RNA viral por lo común son peque-
ños en el nacimiento, lo cual sugiere que el contagio de la infec-
ción se produjo en una fecha muy cercana a ese momento. Los
niveles de RNA a partir de esa fecha aumentan rápidamente en
los primeros 2 meses de vida y después hay una disminución
lenta hasta los 24 meses de edad, lo cual sugiere que el sistema
inmunitario inmaduro difícilmente frenó la infección. Un por-
centaje pequeño de lactantes (5% o menos) presentan infeccio-
nes transitorias por el VIH, lo cual sugiere que algunos de ellos
pueden eliminar el virus.
C. Enfermedad del sistema nervioso
La disfunción del sistema nervioso aparece a menudo en per-
sonas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. Se
sabe que 40 a 90% de los pacientes muestran síntomas neuroló-
gicos y en muchos casos en la necropsia se identifican anorma-
lidades neuropatológicas.
Entre los síndromes neurológicos distintivos que apare-
cen a menudo están encefalitis subaguda, mielopatía vacuolar,
meningitis aséptica y neuropatía periférica. En 25 a 65% de los
enfermos de sida, como manifestación tardía surge el complejo
de demencia por sida, que es el síndrome neurológico más
común y se caracteriza por deficiencias de la memoria, incapa-
cidad de concentración, apatía, retraso psicomotor y cambios
conductuales. Otras enfermedades del sistema nervioso que
surgen junto con la infección por VIH comprenden toxoplas-
mosis, criptococosis, linfoma primario del sistema nervioso
central y leucoencefalopatía multifocal progresiva inducida
por el virus JC. La media de supervivencia desde que comienza
la demencia grave suele ser menor de seis meses.
Los niños enfermos de sida también presentan anormali-
dades del sistema nervioso que incluyen cuadros convulsivos,
pérdida progresiva de los puntos definitorios conductuales y
del desarrollo; encefalopatía, trastornos de déficit de atención
y retrasos del desarrollo. La encefalopatía por el VIH puede
afectar incluso al 12% de los niños, y suele acompañarse de
profunda deficiencia inmunitaria. Los patógenos bacterianos
FIGURA 445 Utilidad de los niveles de RNA del VIH-1 plasmático
en el pronóstico (carga o número de virus). El límite preﬁjado en
cuanto al virus, anticipa los resultados clínicos a largo plazo. (Con
autorización de Ho DD: Viral counts count in HIV infection. Science
1996;272:1124. Reimpreso con autorización de AAAS.)
Umbral de detección
Años después de la infección
RNA
de
VIH-1
en
plasma
(copias/ml)
1.0 1.5 2.0
8%
26%
49%
62%
Sujetos con el sida
5 años después de la infección
0.5
0
103
104
105
106
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predominan en el sida de niños como la causa más frecuente
de meningitis.
Conforme los niños nacidos de madres infectadas por el
VIH llegan a la adolescencia y la vida adulta, gracias al tra-
tamiento antirretroviral, muchos al parecer están expuestos a
un gran riesgo de mostrar trastornos psiquiátricos, y los más
comunes son trastornos de ansiedad.
D. Infecciones por oportunistas
Las causas predominantes de morbilidad y de mortalidad en
personas en fase tardía de la infección por el VIH son las infec-
ciones por oportunistas, es decir, cuadros graves inducidos por
agentes que rara vez causan una enfermedad importante en la
persona inmunocompetente. Las infecciones antes mencio-
nadas por lo común no aparecen en sujetos infectados por el
VIH hasta que el número de linfocitos T CD4 ha disminuido
del nivel normal de 1000 células/μl, a menos de 200 células.
Conforme se han desarrollado tratamientos contra algunos
de los patógenos oportunistas más comunes y la atención de
los enfermos de sida permite que sobrevivan mayor tiempo, ha
cambiado el espectro de infecciones oportunistas.
Las infecciones oportunistas más comunes en enfermos de
sida no tratados incluyen las causadas por:
1. Protozoarios: Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptos-
poridium spp.
2. Hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Pneumo-
cystis jiroveci.
3. Bacterias: Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuber-
culosis, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Sal-
monella spp. y Streptococus spp.
4. Virus: citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de va-
ricela-zóster, adenovirus, virus JC, virus de hepatitis B y C.
Las infecciones por herpesvirus son frecuentes en enfer-
mos de sida y a menudo se detectan en la saliva múltiples par-
tículas virales de ese tipo. La retinitis por citomegalovirus es
la complicación ocular más común y grave del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
E. Cáncer
Las personas con sida tienen una enorme predisposición a la
aparición de cánceres que es otra consecuencia de la depresión
inmunitaria. Los cánceres en dicha situación corresponden a
los causados por un virus como cofactor e incluyen el linfoma
no-Hodgkin (de los tipos sistémico y del sistema nervioso cen-
tral), el sarcoma de Kaposi, el cáncer cervicouterino y los de la
zona anogenital. En la mayor parte de los cánceres de células
B clasificados como linfoma de Burkitt y los del sistema ner-
vioso central (pero no en muchos de los linfomas sistémicos)
se identifica DNA viral de Epstein-Barr. La frecuencia del lin-
foma de Burkitt es 1000 veces mayor en enfermos de sida que
en la población general.
El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular que, en opi-
nión de los expertos, proviene del endotelio y aparece en la piel,
las mucosas, los ganglios linfáticos y algunas vísceras. Antes de
que se observara dicho cáncer en los enfermos de sida se con-
sideraba que era muy raro. El sarcoma mencionado tiene una
frecuencia 20 000 veces mayor en enfermos de sida no tratados
que en la población general. Al parecer hay una relación causal
de esta neoplasia con el herpes virus vinculado con el sarcoma
en cuestión o HHV8 (capítulo 33). El cáncer cervicouterino es
causado por los virus del papiloma considerados de alto riesgo;
los de la zona anogenital también surgen como consecuencias
de infecciones coexistentes con virus de papiloma humano
(capítulo 43).
El uso de antirretrovirales eficaces ha logrado la disminu-
ción notable en la frecuencia del sarcoma de Kaposi, aunque
no ha modificado la incidencia de los linfomas no-Hodgkin
en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia en
humanos.
Dado que los sujetos infectados por el virus viven más
tiempo por acción de los antirretrovirales eficaces, terminan
por mostrar cánceres de muy diverso tipo con una frecuencia
mayor que la población no infectada; tales neoplasias que sur-
gen junto con el VIH incluyen los cánceres de la cabeza y el
cuello, el pulmón, el linfoma de Hodgkin, el cáncer de hígado,
el melanoma y el de la cavidad oral. Al parecer no aumenta el
riesgo de cánceres de mama, el colon o la próstata.
Inmunidad
Las personas infectadas por el VIH generan respuestas media-
das por células y de tipo humoral contra los antígenos propios
del virus. Poco después de la infección aparecen los anticuer-
pos contra diversos antígenos frecuentes en esas partículas
(cuadro 44-3).
La mayoría de los individuos infectados sintetizan anti-
cuerpos neutralizantes contra el VIH, dirigidos contra la
glucoproteína de la cubierta. Sin embargo, los niveles de su
actividad neutralizante son bajos y muchos de los anticuerpos
contra la cubierta no poseen tal acción. Se piensa que la densa
glucosilación puede inhibir la unión del anticuerpo neutrali-
zante a la proteína de la cubierta; la glucoproteína de la cubierta
muestra enorme variabilidad en su secuencia, y dicha varia-
ción natural permite la evolución de poblaciones sucesivas de
CUADRO 443 Principales productos génicos
de VIH útiles en el diagnóstico de la infección
Producto génicoa
Descripción
gp160b
Precursor de las glucoproteínas de cubierta
gp120b
Glucoproteína de cubierta externa del virión SUc
p66 Transcriptasa inversa y RNasa H del producto
génico de la polimerasa
p55 Precursor de proteínas centrales; poliproteína
proveniente del gen gag
p51 Transcriptasa inversa, RT
gp41b
Glucoproteína de la cubierta transmembranal, TM
p32 Integrasa, IN
p24b
Proteína central de nucleocápside del virión, CA
p17 Proteína del centro-matriz del virión, MA
a
El número denota la masa molecular aproximada de la proteína en kilodaltones.
b
Los anticuerpos a dichas proteínas virales son los detectados más frecuentemente.
c
Abreviatura de dos letras que corresponde a la proteína viral.
15/04/16

virus resistentes que no son reconocidos por los anticuerpos
neutralizantes existentes.
Los anticuerpos neutralizantes se miden in vitro al inhi-
bir la infección del VIH, de líneas de linfocitos susceptibles. La
infección por los virus se cuantifica por medio de: 1) la técnica
de transcriptasa inversa que mide la actividad enzimática de
las partículas del VIH liberadas; 2) el método de inmunofluo-
rescencia indirecta, que mide el porcentaje de células infec-
tadas y 3) la reacción en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa (RT-PCR; reverse transcriptase polymerase chain reac-
tion) o técnicas de amplificación del DNA de cadena ramifi-
cada (bDNA), que miden los ácidos nucleicos del virus de
inmunodeficiencia humana.
Surgen respuestas de tipo celular dirigidas contra las pro-
teínas del virus de inmunodeficiencia humana. Los linfocitos T
citotóxicos (CTL; cytotoxic T lymphocytes) reconocen los pro-
ductos de los genes env, pol, gag y nef y dicha reactividad es
mediada por moléculas del complejo mayor de histocompatibi-
lidad en la superficie de los linfocitos CD3-CD8. La reactividad
específica hacia env aparece en casi todas las personas infec-
tadas y disminuye con la progresión de la enfermedad. Tam-
bién se ha detectado actividad de linfocitos citolíticos naturales
(NK; natural killer) contra la gp120 del VIH-1.
No se ha dilucidado cuáles respuestas del hospedador son
importantes para proteger contra la infección por el VIH o el
desarrollo de la enfermedad. Un problema que afrontan quie-
nes investigan la posibilidad de una vacuna contra el sida es
que se desconocen los hechos correlacionados de la inmunidad
protectora, que incluyen la importancia relativa de las respues-
tas inmunitarias humorales o las mediadas por células.
Diagnóstico de laboratorio
La infección por el VIH se detecta por tres métodos: 1) aisla-
miento del virus; 2) determinación serológica de anticuerpos
contra el virus y 3) medición del ácido nucleico o los antígenos
del virus.
A. Aislamiento del virus
El VIH puede ser cultivado de los linfocitos de la sangre perifé-
rica (y a veces de muestras de otros sitios). El número de linfo-
citos infectados circulantes varía con la etapa de la enfermedad
(figura 44-4). En los pacientes con sida se encuentran títulos
más elevados del virus en el plasma y en las células sanguí-
neas periféricas en comparación con lo observado con perso-
nas asintomáticas. La magnitud de la viremia al parecer tiene
una mejor correlación con la etapa clínica de la infección que
la misma presencia de anticuerpos (figura 44-6). La técnica de
aislamiento más sensible es cultivar conjuntamente la muestra
problema con células mononucleares no infectadas de sangre
periférica, estimuladas por un mitógeno. Los aislamientos pri-
marios del VIH tienen una proliferación menor en compara-
ción con las cepas adaptadas en el laboratorio. La proliferación
de los virus se detecta al estudiar los líquidos sobrenadantes del
cultivo después de siete a 14 días, para detectar la actividad de la
transcriptasa inversa o los antígenos específicos del virus (p24).
La gran mayoría de sujetos con anticuerpos contra el
VIH-1 (seropositividad) tendrán el virus, que se puede cultivar
a partir de sus células sanguíneas. Sin embargo, las técnicas
de aislamiento son lentas, laboriosas y se circunscriben a estu-
dios de investigación. Las técnicas de amplificación por PCR
se utilizan más a menudo para identificar el virus en muestras
clínicas.
B. Serología
Comercialmente se consiguen equipos de pruebas para medir
anticuerpos, con la técnica de enzimoinmunoanálisis (EIA;
enzyme-linked immunoassay). Los métodos en cuestión, si se
practican de manera apropiada, poseen sensibilidad y especi-
ficidad mayores de 98%. Cuando se usan los métodos basados
en EIA para la detección de poblaciones con una pequeña pre-
valencia de infecciones por el VIH (como los donantes de san-
gre), al surgir un resultado reactivo en una muestra de suero
habrá que repetirlo para su confirmación. Si la nueva prueba
EIA es reactiva, se realizará una prueba confirmatoria para
descartar resultados falsos positivos. La técnica más usada
para la confirmación es el Western Blot, a través de la cual
se detectan anticuerpos dirigidos contra proteínas con pesos
moleculares conocidos. Comúnmente se identifican anticuer-
pos contra la proteína p24 del centro de la partícula o las glu-
coproteínas gp41, gp120 o gp160 de la cubierta. El resultado
del Western blot puede ser inespecífico o negativo en las etapas
tempranas de la infección y la detección del RNA viral es una
forma alterna para confirmar el diagnóstico. La infección por
el VIH-2 puede generar un resultado inespecífico por la prueba
para el VIH-1 y requiere un Western blot por separado para el
VIH-2 para confirmación.
Los patrones de respuestas contra antígenos específicos del
virus cambian con el transcurso del tiempo y la evolución clí-
nica hasta llegar al síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Se conserva el nivel de anticuerpos contra las glucoproteínas
de la cubierta (gp41, gp120, gp160), pero disminuyen las dirigi-
das contra las proteínas Gag (p17, p24, p55). La disminución del
nivel del anticuerpo contra p24 puede ser el signo que anticipe
4 a 8 semanas Hasta 10 años
Infección
1000
500
0
Seroconversión Muerte
Síntomas de poca intensidad
o ausencia de síntomas
Linfocitos T CD4
Células/μl
Anticuerpos contra la cubierta de VIH
CTL específico de VIH
Anticuerpos contra p24 VIH
Viremia
Sida
2 a 3 años
FIGURA 446 Características de las respuestas de anticuerpos
contra el VIH, y su relación con la evolución de la infección por el
virus de inmunodeﬁciencia humana. (CTL, linfocitos T citotóxicos).
(Reproducida con autorización de Weiss RA: How does HIV cause
AIDS? Science 1993;260:1273. Reimpresa con autorización de AAAS.)
15/04/16

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