Sindrome de malabsorcion Medicina interna

1. Síndrome de absorción
intestinal deficiente

2.  Se presenta en la consulta…
 Masculino de 26 años de edad
 PA: Historial de 5 meses con diarrea (líquida, grasosas y explosivas)
 Meteorismo, dolor moderado tipo cólico
 Pérdida de peso de 5 kg en los últimos 5 meses

3. Síntomas
cardinales
Diarrea
Se define como la
expulsión de heces no
formadas o
anormalmente
líquidas, con una
mayor frecuencia de
defecación.
Pérdida de peso
Pérdida de 4.5 kg o 5%
del peso corporal de un
individuo, en un
periodo de 6 a 12
meses.
Biblio

4. Clasificación
de diarrea
según su
tiempo de
evolución
Diarrea
Aguda
Biblio
Crónica
Alteración
persistente de la
consistencia de las
heces (tipos 5 y 7
escala de Bristol),
con una mayor
frecuencia, mayor
a 4 semanas.

5. Clasificación
Mecanismo
fisiopatológico
Biblio
Acuosa:
Osmótica o
secretora
Esteatorrea Inflamatoria
Localización
Intestinal
Extraintestinal
Alteraciones
en la
motilidad

6. Diarrea crónica
¿Sangre, pus, fiebre +/-
leucocitos fecales?
Biblio
- + Inflamatoria
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
 Crohn,CUCIh
Radiación
Inmunoterapia
Malignidad
 Cáncer de colon, Linfoma
Infecciones invasivas
 Bacteria (TB,
Aeromonas), Viral
(CMV;HSV), Parásitos
(Entamoeba, Schisto)
Gap
osmolar
Secretora
Osmótica
Ácido biliar
 Resección ileal
Medicación
 Antibióticos, metformina
Secreción de hormona tiroidea
 Carcinoide, vipoma, gastrinoma
Adenoma velloso
Colitis microscópica
Enteropatía
Dieta: Sorbitol, Lactosa, FODMAP
Iones. Mg, laxante
Funcional
SII
Enteropatía autonómica (DM)
Grasa
Malabsorción Enfermedad celiaca,
SIBO, Sprue tropical, Giardia, Ácido
biliar
Mala digestión Insuficiencia
pancreática
EPI
SII
Dieta
Enfermedad inflamatoria
intestinal
>50
<50
No Inflamatoria

7. SAID
Total
Biblio
Maladigestión
Malabsorción
Parcial
Selectiva

8. Mecanismos
fisiopatológicos
Biblio
1. Fase luminal o digestiva
2. Fase mucosa o absortiva
3. Fase de transporte

9. Biblio
Fase de transporte
- Obstrucción linfática
- Insuficiencia vascular
Fase mucosa
- Enfermedades que interfieren con la integridad del
borde en cepillo
- Actividad de hidrolasa impar en el borde en cepillo
- Disminución de la superifcie absortiva por daño en la
mucosa
Fase luminal
- Deficiencias de enteroquinasa y
tripsinógeno
- Deconjugación de sales biliares
- Estasis luminal por
anormalidades motoras
- Sobrecrecimiento bacteriano

10. Sitios de
absorción de
nutrientes
Biblio
Enfermedad Sitio predominante de la
enfermedad
Defectos en la nutrición
digestiva/absorción
Enfermedad celiaca Duodeno y yeyuno Absorción de grasas,
lactosa e hidrólisis
Pancreatitis crónica Páncreas exócrino Digestión de grasas
Resección quirúrgica del
íleon; Enfermedad de
Crohn
Íleon Absorción de cobalamina
y del ácido biliar
Deficiencia primaria de
lactosa
Intestino delgado Hidrólisis de lactosa

11. Malabsorción
Biblio
Fase luminal
A. Sustrato de hidrólisis
1. Deficiencia de enzima digestiva
2. Inactivación de enzima digestiva
3. Desincronización de la liberación
enzimática, mezcla inadecuada
Pancreatitis crónica
Síndrome de Zollinger-Ellison
Post-Billroth II
B. Solubilización de grasa
1. Síntesis de sales biliares
2. Secreción de bilis impar
3. No conjugación de sales biliares
4. Aumento de la pérdida de sales
biliares
Cirrosis
Colestasis crónica
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad ileal o resección ileal
C. Disponibilidad luminal de nutrientes específicos
1. Ácido gástrico
2. Factor intrínseco
3. Consumo bacteriano de nutrientes
Gastritis atrófica – vitamina B12
Anemia perniciosa – vitamina B12
Sobrecrecimiento bacteriano– vitamina
B12

12. Malabsorción
Biblio
Fase mucosa (absortiva)
A. Hidrólisis en el borde en cepillo
1. Defecto congénito de la disacaridasa
2. Defecto adquirido de la disacaridasa
Deficiencia de sacarasa-isomaltasa
Deficiencia de lactosa
B.Transporte epitelial
1. Defectos en el transporte de
nutrientes específicos
2. Defectos globales en el transporte
Enfermedad de Hartnup
Enfermedad celiaca
Fase postabsortiva
A. Procesando eritrocito
B. Linfatico
Abetalipoproteinemia
Linfangiectasia intestinal

13. Cuadro clínico
Biblio
Clásicas del síndrome
Asociadas a su etiología
Manifestaciones atípicas

14. Cuadro clínico
clásico
Biblio
Diarrea osmótica crónica
oEvacuaciones tienden a ser acuosas o pastosas,
fétidas, abundantes, con esteatorrea, lientería y/o
creatorrea
oDistensión abdominal, flatulencias y borborigmos
oManifestaciones relacionadas con las comidas

15. Biblio

16. Diagnóstico
Biblio
Exámenes generales de rutina, determinación de vit. Fe y Ca en
sangre periférica
Evidencia de deficiente absorción de grasa (estándar ideal para
dx SAID)
Historia clínica y exploración física
Pruebas funcionales de actividad digestiva y capacidad absortiva
para diversos nutrimentos
Estudios de imagen y análisis histológico

17. Brecha
osmótica fecal
Biblio
Característica principal
de SAID:
diarrea crónica
osmótica
[290 mOsm/kg – 2(Na + K)]
Osmolaridad
fecal medida
Osmolaridad
fecal calculada
Cálculo:
Brecha osmótica
elevada
Diagnóstico:
>100 mOsm/kg

18. Exámenes de
absorción y
digestión de
grasas
Biblio
Método cuantitativo
deVan de Kamer
Estándar de oro para esteatorrea:
Determinación de grasa en heces
Evaluación cualitativa con Sudán III
Esteatocrito ácido Análisis de beta-carotenos
Excreción de grasa
>5g/d = pérdida.
>5% de grasa
ingerida = SAID
Visualiza gotas de grasa al
microscopio. Pobre sensibilidad si
grasa fecal es <10g/día
% de grasa en una
muestra aislada de
heces
>160 mg/dl (H) = Descarta SAID
>200 mg/dl (M) = Descarta SAID
<50 mg/dl = SAID

19. Exámenes de
absorción de
CHO’s
1. Análisis químico de la materia fecal
Biblio
2. Pruebas de tolerancia
oral a un CHO (lactosa,
glucosa, sacarosa)
Si NO hay
incremento en
sangre =
malabsorción
3. Prueba de tolerancia
oral a D-Xilosa
Niveles bajos de
excreción urinaria
<5g = enfermedad
de mucosa del ID
4. Pruebas de aliento de
hidrógeno
>20 ppm de H en
aire espirado =
malabsorción de
lactosa

20. Exámenes de
absorción de
proteínas
Poca utilidad, costosas y difíciles
Biblio
Depuración
de alfa – 1 -
antitripsina
Enteropatía
perderora de
proteínas

21. Exámenes de
absorción de
sustratos
específicos
Biblio
Prueba de Schilling
Diferenciar causas de deficiencia de vitamina B12
Fase I Fase II Fase III Fase IV
VitB12
marcada
con cobalto
Cuantificar
excreción
en orina.
<8% =
confirma dx
Factor
intrínseco
= Anemia
perniciosa
Enzimas
pancreáticas
= Insuficiencia
pancreática
Antimicrobia
nos =
Sobrepoblaci
ón
bacteriana

22. Estudios de
imagen
Biblio
Ultrasonido abdominal
TAC abdominal
CPRE
Radiografía simple
de abdomen:
Pancreatitis crónica
(calcificaciones)
Enfermedad pancreática en
etapas tempranas como
causa de SAID

23. Estudios de
imagen
Biblio
Tránsito intestinal:
Dilatación
Dilución del contraste
Segmentación
Fragmentación de las asas
Nodulariddad
Engrosamiento

24. Estudios de
imagen
Biblio
Resonancia
magnética:
Enfermedad de Crohn
Amiloidosis
Enfermedad deWhipple
Linfangiectasias
Endoscopía
Enfermedad celiaca
Esprue tropical

25. Biopsia de la
mucosa
Biblio
Estándar de oro para el diagnóstico de
alteraciones estructurales de la mucosa
Amiloidosis
Depósitos de amiloide con
tinción rojo Congo
Enfermedad de
Whipple
Macrófagos espumosos y
cuerpos de inclusión
Linfangiectasia
Ectasia de vasos linfáticos
Abetalipoproteinemia
Vacualización de enterocitos
Infección por M. avium
Células espumosas y bacilos
ácido-alcohol resistentes

26. Sospecha de
malabsorción intestinal
HC y EF. / Hemograma,
coagulación, hierrom ferritina,
calcio, magnesio, proteínas
totales, albúmina, colesterol,
enzimas hepáticas, bilirrubina.
/ Examen de parásitos y huevos
en heces + coprocultivo
Biblio
Sospecha de déficit parcial
Test cualitativo de
grasa en heces
Positivo
Test cuantitativo
de grasa en heces
Sospecha de déficit global
Negativo pero
sospecha alta
Normal
Positivo
Test D-
xilosa
Patológico
Sospecha de patología
difusa de la mucosa
intestinal
Alteración en
función absortiva
de intestino distal
Sospecha de
insuficiencia
pancreática
Negativo
Grasas/vitaminas liposolubles
 TSH
 Ecografía abdominal
 Pruebas de absorción de sales
biliares
 Investigación de
sobrecrecimiento bacteriano
Vitamina B12
 Vitamina B12, ácido fólico
 Test de Schilling
 Gastroscopía (biopsia)
Hidratos de carbono
 Tests de absorción de lactosa
Estudio baritado gastrointestinal
Serología para enfermedad celiaca
Esófago-gastro-duodenoscopía (Biopsia)
Tests de insuficiencia pancreática
TAC abdominal