Sindromes pancreaticos resumen de clinica

1. SINDROMES PANCREATICOS
Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica tumores
Definición proceso inflamatorio agudo caracterizado x una lesión
reversible del parénquima pancreático. Se debe a la
activación inadecuada de las enzimas digestivas en el
interior de la gl. Puede comprometer x continuidad otros
tejidos vecinos y desencadenar disfunción de órg
distantes.
Reemplazo de ⊄acinares x tejido fibroso, con
focos de inflamación, edema, necrosis, metaplasia
y dilatación del sistema ductal con el deposito
variable de sales de Ca+2
Etiología-
fisiopato
Los factores etiológicos se clasifican en directos e
indirectos (ver pag 753)- los +fr son litiasis biliar y
alcohólica.
Clasif anatomopatologica hay 2 formas:
-edematosa- +fr, se caracteriza por edema intersticial,
exudado inflamatorio leve y no hay daño ⊄
-necrohemorragica-forma de evolución grave c/
hemorragia intrapancreatica y necrosis q invade tejidos
circundantes generando cuadro peritoneal c/
manifestaciones sistémicas.
Hay 2 grupos (ver cuadro pag 757):
Pancreatitis crónica calcificante- +fr, precipitación
de proteínas fibrilares en las ramas de los
conductos formando tapones en conductos 1arios
y 2ndarios q se calcifican, obstruyendo el flujo
normal de la secreción pancreática causando
destrucción acinar.
Pancreatitis obstructiva- obstrucción del conducto
pancreático pcipal q tiene dilatación uniforme sin
tapones proteicos ni calcificaciones.
Hay 2 grupos:
Endocrinos- no funcionante,
causan síntomas obstructivos del
tracto biliar o del duodeno. Son x
hipoglucemia, sme zollinger
ellison, sme carcinoide, DBT, sme
de Cushing e hiperglucemia
Exocrinos- adenocarcinoma es el
+fr. En mayores de 55 años
manif
clínicas
Dolor: en epigastrio irradiado en forma de cinturón hacia
el dorso desde D7 a D12,intenso, grave, postrante y
transfixiante, continuo y no cede con analgésicos
comunes. Duración hasta 24 a 48 hs. Paciente busca
posición “tipo fetal”. Coincide post ingesta copiosa o
exceso alcohol.
Nauseas y vomitos: acompaña al dolor y no lo alivian.
Eliminación de contenido gástrico, biliar y a veces MF
Signos abdominales: por difusión del liquido pancreático
a través del espacio retroperitoneal (puede llegar hasta
fondo saco Douglas) y a través del hiato aórtico causando
pleuritis. A nivel intestinal causa ileo paralitico (asa
centinela en rx) y distensión abdominal. En casos graves
por hemorragia retroperitoneal se produce:
signo de Halsted-Cullen (equimosis en ombligo)
signo de Grey-Turner (equimosis en flancos)
Dolor: epigástrico o en hipocondrio dcho
posprandial ingesta copiosa de alimentos o
alcohol. Adoptan posición de plegaria. La iniciación
y el agravamiento del dolor se deben al ↑P.
Intraductal y a inflamación perineural x la fibrosis.
En la mayoría hay alivio espontaneo a partir de los
6 años
Esteatorrea: heces pastosas, malolientas, q flotan
en el agua. Se deben a ↓lipasa pancreática
Pérdida de peso: es una enf caquectizante xq el
paciente ↓ la ingesta p/evitar el dolor, abusa de
analgésicos y tmb x la malabsorción de nutrientes
x déficit enzimático.
Diabetes: en estadios avanzados de 1/3 pacientes.
Se debe a la destrucción de los islotes, genera
hiperglucemia y glucosuria. Requiere insulina
Síntomas tardíos
Ictericia obstructiva de aparición
silente y hace pensar en neoplasia
cabeza páncreas.
↓peso + dolor epigástrico

2. -si se liberan a circulación sistémica las ck
proinflamatorias puede generarse un SIRS con
hipotensión, insuficiencia renal e insuficiencia
respiratoria
Examen
físico
El paciente a la inspección ya se lo ve grave, angustiado,
inquieto y se queja x dolor intenso. Puede presentar
fiebre y signos de falla circulatoria c/ hipoperfusión
periférica: extremidades frías y cianóticas.
Compromiso pulmonar: a la auscultación rales
crepitantes basales izq, o abolición MV (atelectasia) o
matidez a la percusión x derrame pleural.
-oliguria + síntomas de deshidratación
palpacion abd: no hay contractura (≠apendicitis y ulcera
perforada) es un abd doloroso sin signo de irritación
peritoneal y con ↓ RHA
Exploración física no demostrativa. Algunas veces
pueden observarse signos carenciales ligados a ↓
peso x malabsorción intestinal
palpación: dolorosa en región epigasrica, punto
pancreático Desjardin (+) 5-7cm del ombligo en
una línea q lo une con el vértice de la axila dcha.
Zona pancreática coledociana Chauffard,
delimitada x línea recta vertical q sale del ombligo
y una horizontal en 90°C, es la sombra
Ictericia progresiva y vesicula
palpable no dolorosa (signo de
Bard y Pick) orienta obstrucción
maligna periambular.
Dx
(criterios
de
gravedad
en pag
756)
Anamnesis: evaluación dolor, forma comienzo,
antecedentes. Énfasis en antecedentes de enf vesicular
y/o ingestión bebidas alcoholicas.
“drama pancreático de Dieulafoy” aparición brusca de
dolor epigástrico, vomitos repetidos, meteorismo, estado
de shock→ pancreatitis aguda hemorrágica
laboratorio: ↑amilasa sérica 3 veces su VN (es + a los
60min del inicio del cuadro)
-lipasa permanece ↑ x mas tiempo (no siempre esta
disponible el reactivo en los laboratorios)
-leucocitosis + hipocalcemia + ↑LDH
-↑glucemia mal pronostico (necrosis de la glandula)
rx torax: permite ver alteraciones en bases pulmonares
rx abd: permite ver ileo regional (asa centinela)
TC abd: permite clasificar x grados la gravedad del
proceso inflamatorio y necrótico. Indicada solo:
- cdo hay dudas diagnosticas
-o falla organica persistente, signos de sepsis o deterioro
estado clínico post 6-10 dias internación.
Anamnesis: basada en síntomas dolorosos
caracteristicos en epigastrio e hipocondrio dcho +
antecedente alcoholismo o enf litiasica vesicular.
Laboratorio: amilasa y lipasa normales. PTOG
anormal y niveles de insulina ↓
Ecografia: procedimiento inicial pero obesidad y
exceso de aire interfieren con la imagen
Rx abd: se ven las calcificaciones
CPRE (colangiopancreatografia retrograda
endoscópica): se ve directo el árbol biliar y
conductos pancreáticos. Estudio de elección p/ ver
estenosis (en forma de rosario), un diametro
>5mm es dilatación y evidencia una obstrucción.
TC: delimitación precisa de los márgenes de la gl y
estructuras vecinas. Útil p/ masas solidas y quistes
q afectan el páncreas (no distingue inflamación de
tumor).
Criterios p/Dx pancreatitis crónica en pag 760. Se
requiere al menos 1 sintoma clínico + alteración
en imagen o pruebas pancreáticas.
Anamnesis: evalua caract del dolor
y datos sobre antecedentes de
litiasis o alcoholismo grave (para
descartar pancreatitis)
Laboratorio: normales, excepto en
obstrucción conducto biliar o
metástasis hepáticas que ↑FAL,
Brr
TC helicoidal con contraste
intravenoso: p/ evaluación inicial.
Permite visualizar el tumor
primario en relación con la arteria
y vena mesentérica superior,
tronco celiaco, vena porta. Imp p/
posibilidad de resección del tumor
Ecografia endoscópica: visualiza
tumores +peq, detecta estadios
tempranos y puede guiar biopsias
CPRE: p/ estudiar conducto de
Wirsung