ashcraft, nelson. dr Emliano Paico Vilchez

1. APENDICITIS AGUDA
DX DIFERENCIAL
enfermedad de Crohn en enema de contraste
neumonía con dolor abd
trastornos del ovario o trompa
adenitis mesentérica
invaginación intestinal
divertículo de Meckel
rotación vólvulo
gastroenteritis
COMPLICACIONES POSTQX infecc
peritonitis cuando
con cabecera elevaa raramente abscesos en la parte media del abdomen y subfrenicos
localizacion comun es pelvis examen rectal hpersensiblidad en un punto y tumoracion
leucocitosis
fiebre en agujas
ileo y dolor
paciente no mejora
típicamente
sx
leucocitosis
fiebre en espigas
salida de secrec
enrojec
tumerfacc
hipersensibilida
dolor localizado
en herida qx
en 4 dias
absceso
TC similar
US es util dx y localiz y naturaleza infecc
se debe drenar
esterilidad
estallamiento del muñon del ap
obstrucc intest
ileo paralitico
flemón
miositis o mionecrosis gangrena cutánea
fasciítis necrosante
TTO QUIRURGICO apendicectomia
post op
complicada
si obstrucc intest:rx
examen rectal y absceso pelvico
inspeccionar si infecc herida
cultivo de denaje
elevacion cama 20-30° ayuda confirmar formación de absceso a la pelvis
cuidado intensivo
niño no complicada
alimentacion y actividad vuelven a la normalidad rápidamente
descontinuar ATB en 2448h
meperidina cloruro 1-1.5mg/g IM, O dosis reducia por IV
casa en 48hrs
cierre de la herida
no se indica
cerrar cuando infectada
se debe solamente empaquetar en forma abierta la piel con compresas y permitir
curacion segmentaria.
ATB tópicos
se debe
puntos subcuticulares 40, 50 ventajas
evita retiro de ptos
cierre limpio
irrigar antes
cierre primario
drenaje peritoneal
penrose
solo para accesos bien localizados
lavado peritoneal
favorece
penetracion AT
-concentracion bacteriana
indicado cuando se rompe
> 3lts aprox
agua salina
cuando es grave
aplastronada
según cuadro sistémico
cirugía luego
estabilización y ATB
puede postergarse cirugia
puede evaluarse no qx
postergarse meses, 2
ATB agresivo
perforada
apendicectomia que puede ser según base resecc de ciego
cecostomia con sonda simple
fistula cecal se cierra espontaneamente
retirar en pocos dias
cierre en dos capas
lavado peritoneal
laparotomia
gangrenada
cierre de herida puede ser
con puntos de unión parcial
abierto con drenaje
apendicectomia simple o según base resecc de ciego
cecostomia con sonda simple
fistula cecal se cierra espontaneamente
retirar en pocos dias
cierre en dos capas
secado con gasas
laparotomia
cerrar muñón
fenol
ligadura simple
cauterio
invirtiendolo
extirpar
puede ser posteriormente si el paciente lo amerita
con cuidado, es imperativo
debridar la fibrina
incluso cuando absceso o inflam cause dificultad
incisión
en local anormal
palpación anestesiado puede revelar masa no identificada anteriormente
dirigirse al sitio
en local normal incision que separa los musuclos en el CID
se puede extender si es nec
Lesiona poco
rara dehisc
nerv
musc
temprana realizar en casos dudosos para evitar gangrena y rotura
TTO MEDICO
si plastrón, tto atb previo
50% no responden a esta rutina
varios meses
"de intervalo"
ante perforada o rota
en shock sépt
tto
plasmaferesis puede ser utilidad
glucocort a altas dosis controversial
colapso vasomotor: gramneg+ peritonitis
es raro cuando se valora la primera vez
descompresion con sonda NG
reanimación vigorosa varias horas
ATB
líq
ante decisión qx
analgesia
ATB
se puede cambiar tto
clinica
cultivo
en gangr o rotura 3 a 5 dias despues de la operacion o más
se puede descontinuar despues de 24h en no complic
profilacticos
en nuestro medio
metronidazol 250mg IV 8h
ceftriax 2g c/24h
triple
gentam
6-7mg/kg/24h IV c8h div
bac aerob gram-, e.coli
metron o clinda clind
40mg/kg/24h IV 6h
penetra
bacteriostát anaer: bact. fragilis
ampicil
200-400mg/kg/24h IV c6h divididas
cocos aerob gram+ , estreptococos entericos y cierto aerobios gram- como E coli
rehidratación
ante duda dx
observacion
hidratación
NPO
EXAMENES
EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO son confirmatorios
ALT, AST, GGT
amilasa lipasa descartar pancr, hep, vesíc
orina
puede ser causado por apéndice vesical o presionando al uréter inflamado
descartar ITU
realizar cultivo cuando piuria
en niñas evitar contaminantes vaginales
altamente signfic si 20 ó 30 piocitos por campo de alto aumento
o por sondeo
obtener muestra a mitad de la micción
piuria 15 cel de pus o piocitos por campo de alto aumento es altamente significativo
Hma completo con fórmula
neutrofilos elevada izquierda
leucocitos superior a 10.000/m m3
puede presentarse con leucopenia ligera en 1ras etapas
pero normal no descarta
EXAMENES DIAGNOSTICO
de seguimiento
TC
absceso P.O.
dx de ap. complicada
ecograf
detecta absceso posoperatorio
puede visualizar apéndice patológico en varios sitios, ejm retrocecal
precisión 100% pared 6mm (Ashcraft)
enema de bario
hallazgos negativos no excluye
irregularidades del ciego indicativas de inflamacion pericecal
apéndice no se llena de bario
rx
signos útiles
signo de colon paralizado a nivel de flexura hepática
aire fuera de la luz
edema de pared abdominal
masa de tejido blando
líq peritoneal libre
escoliosis hacia la derecha
fecalito calcificado es evidencia pero se encuentra en 20%
patron anormal de gas intestinal en CID que indica ileo u obstrucc gralizado
decúbito y erguido
diámetro mayor a 6mm (Nelson)
líquido adyac
paredes gruesas
fecalito calcif
descartar
descartar apendicitis
serie esofago-gastroduodenal con seguimiento en el I.D.
con enema de contraste: e.Crohn
neumonía con dolor abd
trastornos del ovario o trompa
adenitis mesentérica
CUADRO CLÍNICO
COMPLICACIONES
rotura incidencia en niños menores de 6 años 50%
apéndice gangrenado
Rovsing+
hjipersensibilidad gralizada de rebote puntiforme
RHA ausentes o dism
distensión
acidosis
deshidratación
diarrea
leucocitosis
fiebre elevada
sintomas progesivos más de 36hrs
enf. hepática
absceso en el CID
CLÍNICA
hallazgos físicos
palpación
masa puede ser
quiste
absceso
rectal dejar al final en saco de Douglas se puede palpar
bulto no compresible absceso
masa en FID plastrón
acumulación de volumen
menor volumen en gangrenada
exudado en rota
rigidez del psoas iliaco
por formación de absceso
por apendicit retrocecal
por inflamción de perit post
punto de hipersensibilidad
percusión suave puede ser indolora
hipersensibilidad de rebote
hiperestesia cutánea
defensa y espasmo muscular
RHA
pero cuando hay obstrucc aumentados
disminuídos
deshidrat más luego de 12-24
marcha
sube con cautela a la mesa de ex
inclinada hacia delante
lenta
maniobras confirmatorias
psoas
Rovsing
obturador
síntomas
según localizacion anatómica
si absceso pélvico
diarrea
sx urinarios
contra vejiga
disuria
frecuencia urinaria
punta contra uréter síntomas urinarios
retrocecal
2/3 son así
flanco o espalda
anorexia
vómito
fiebre en agujas
náusea
anorexia
dolor abdominal
tipo
luego de localización tipo empujón, como viajar en un automóvil sobre terreno no uniforme
constante
gradual
secuencia
CID y se localiza porque formacion de exudado irritante alrededor el apénd
luego referido a el área umbilical en X dermatoma
periumbilical
transportado por fibras simpáticas aferentes viscerales a traves del ganglio celiaco hasta
el décimo segmento torácico de la M.E..
en niños sospechar
ANAMNESIS
aguda: de obstrucc a perf 48hrs
luego ruptura
defensa generalizada
distension
gruñidos durante las respiraciones
diarrea
fiebre más de 39
se convierte en dolor de peritonitis
descenso del dolor
rigidez con dolor de rebote
dolor somático localizado: CID
en niños es más rápida que adultos
camina flexionado
piernas encogidas
periumbilical a Mc Burney en 36h
antecedentes: síntomas recurrentes en CID, remiten
pérdida de apetito y anorexia
defensa voluntaria
náuse y vóm si es antes del dolor: gastroenteritis
dolor visceral
CAUSAS
PERFORACIÓN
MOTIVOS INTRÍNSECOS EN PREESCOLARES ES POR 5 RAZONES
paredes estan llenas de tejido linfoideo
inmunidad inmadurez del sistema
paredes son delgadas
del epiplon
del apendice
de la pelvis
la luz es estrecha
epiplon es corto y delgado
ETAPAS CLASIFIC CLINICO PATOLÓG
CON ABSCESO
abrumadoramente fétido
adyacente a
atravesando todo el abdomen
apéndice roto en
pélvico
inferior al ciego
posterior
FID lateral
ROTA
adyacente a un fecalito
a lo largo del borde antimesentérico
macroscópicamente
GANGRENOSA
LP
localizacion
olor fétido tenue
purulento
aumentado
microperforaciones
áreas de coloracion gangrenosa en la pared del apéndice
rojas negruscas
verdes grisáceas
moradas
SUPURATIVA, , FLEMONOSA O FIBRINOSA
bloqueo de
mesenterio
intestino
epiplón
aumenta LP
turbio
transparente
láminas de exudado fibrinopurulento
petequias
congestión
edema
mesoapéndice
apéndice
obstruccion manifiesta
SIMPLE, EDEMATOSA, CONGENTIVA, ERITEMATOSA O CATARRAL
exudado no es evidente
ligera hiperemia y edema
apendicitis focal
OBSTRUCC
PATOGENIA
pus y heces en cav. peritoneal: absceso o peritonitis
ulceraciones y ruptura de la mucosa, muscular, perforación
acumulación de secreciones, distensión, obstrucción arterial, isquemia, necrosis
A NIVEL DE
OTROS
NEC
atresia de hemicolon derecho
TBC peritoneal
linfoma
enfermedad de Hirschprung
abscesos
quistes
bridas y o bgandas congénitas
TUMORES
argentafinoma
carcinoide
mucocele
TIPO DE INGESTA
CAMBIOS CLIMATICOS
PREDISPOSICION GENET
EXTRINSECOS malformaciones del apéndice
DE LA LUZ
derivados de su flora
Clostridium
Klebsiella
Pseudomonas
Streptococcus
Escherichia coli
Bacterioides fragilis
cuerpo extraño
semillas
fecalito
endoparásitos oxiuros
virus
Yersinia, Salmonella y Shiguella
DE LA PARED
hiperplasia e hipertrofia linfoidea linfocitos B de la submucosa
isquemia
DEFINICION CLÍNICA
reglas para la predicción clínica Alvarado/MANTRELS (> 7 )
2ptos
leucocitosis m ayor de 10.000/microl.
dolor CID
1 pto
leuc más del 75% de neutrófilos
37.3C
rebote
náus
anorexia
migración
menos frecuente en países en desarrollo
emerg.qx más común de la niñez (6-12a) frec: varones 2/1
inflamación de ap.cec. hasta perforación