El documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 56 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, pie diabético y antecedentes de amputaciones. Se detallan los exámenes realizados incluyendo angioplastia, radiografía de tórax y análisis de laboratorio. El resumen describe la enfermedad arterial oclusiva, la técnica de amputación supracondílea femoral realizada y las posibles complicaciones de la misma.

1. Taller #1 de Cirugía
Grupo 8
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
•Rodríguez, Abraham
•Rodríguez, Alicia
•Ruíz, Emanuel
•Saavedra, Ramses
•Sánchez, Cristian
•Silvera, Sandy
•Talavera, Miguel
•Tejedor, Avelino
•Torres, Ayleen
•Valencia, Abiguel
•Macci, Daniele

2. CONTENIDO
2
1
• Enfermedad
de
Monckerberg
2
• REEMPLAZO
VALVULAR
MITRAL Y
AÓRTICA
3 • Colecistectomía
4 Hemorroides y
Fistula Anal

3. 1. Enfermedad de
Monckerberg
Paciente en sala

4. CASO CLÍNICO
▪ Paciente masculino de 56 años con lesión ulcerosa en pie derecho APP de DM TIPO 2
diagnosticado hace 10 años asociado a pie diabético con amputación de pierna
izquierda y parte de pie derecho con microcirculación vascular.
▪ Entre los laboratorios muestra una HBA1c de 10.1%. Actualmente en tratamiento con
janumet 50/1000, insulina glargina 40U subcutánea.
▪ Niega tabaquismo u otras drogas
▪ Antecedente quirúrgico: amputación supracondílea e miembro inferior izquierdo hace
6 años, amputación de quinto artejo de pie derecho en febrero del 2020, realizada en
Hospital Luis “Chicho” Fábrega.
▪ Paciente masculino de 56 años con APP de DM TIPO 2 asociado a pie diabético con
amputación de pierna izquierda y parte de pie derecho con microcirculación vascular.

5. FICHA CLÍNICA/ ANTECEDENTES/SIGNOS VITALES
5
Ficha clinica
• Nombre: FB
• Sexo: M
• Edad: 55 años
• Fecha de nacimiento:
7/6/1964
• Nacionalidad: Panameña
• Ocupación: Educador
• Estado civil: unido
• Residencia actual:
Santiago, Veraguas
• Religion: Católica
•Antecedente personal
patológico de Diabetes Mellitus
tipo 2 de mal manejo y
amputación supracondilea de
miembro inferior izquierdo hace
5 años
•Antecedentes personales no
patológicos: tabaquismo,
etilismo y drogas negadas
Antecedentes
• PA: 150/80
• FC: 110 LPM
• FR: 20 CPMSignos Vitales

6. Hemograma completo Química sanguínea
• Hemoglobina: 11.0 g/dl
• Hematocrito: 32.8%
• Leucocitos: 18.6 10*3/ul
• Neutrófilos: 88.9%
• Glucosa: 320 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada:
10.1
• Creatinina: 0.58 mg/dl
• Nitrógeno de Urea: 21.1
mg/dl
• Sodio: 128 mmol/L
• Potasio: 5.00 mmol/LUrinálisis
• Proteínas: 2+
• Glucosuria: 3+
• Urobilinógeno: 1.0 mg/dl
Coagulación
TP-TPT-FIB: en rangos
normales
INR: 1.06
Cultivo de secreción por
bacterias aerobias en
herida de pie izquierdo: +
escherichia coli
EXÁMENES DE LABORATORIO

7. ESTUDIOS DE GABINETE
1. ANGIOGRAFIA
2. RADIOGRAFIA DE TÓRAX

8. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EEII EN
PACIENTES DIABÉTICOS
▪ La enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores
(EAO) es la disminución de la perfusión sanguínea a las
extremidades inferiores producto de la arterioesclerosis; ésta
progresivamente estrecha el lumen arterial llegando
finalmente a la oclusión y la consecuenteisquemia del tejido
▪ Diagnóstico de EAO: La sintomatología descrita clásicamente
de la EAO incluye la claudicación intermitente, la ausencia de
pulsos, la frialdad de extremidades, luego los cambios tróficos
de la piel hasta llegar al dolor de reposo y la aparición de
necrosis

9. Los vasodilatadores
endoteliales producen óxido
nítrico que activa la
guanilatociclasa soluble
para formar GMP cíclico.
Este activa las
proteinakinasa
dependientes produciendo
fosforilización proteica,
disminución del calcio del
citoplasma,
desfosforilización de la
cadena liviana de la miosina
y relajación muscular.

10. ANGIOGRAFIA
▪ Es un método invasivo considerado como el patrón de oro en
el diagnóstico de la patología arterial de extremidades
inferiores. Permite ver la localización exacta de las lesiones
incluyendo vasos distales hasta el pie, evalúa la morfología de
las lesiones permitiendo clasificarlas estableciendo las
opciones de revascularización. Su virtud además de la
sensibilidad es la posibilidad de ser terapéutico mediante las
técnicas de cirugía endovascular, su desventaja es que no
está exento de complicaciones tanto por la punción arterial
(hematomas y pseudoaneurismas) como por el medio de
contraste(alergia y nefrotoxicidad).

11. IMÁGENES Y DESCRIPCIÓN Arteria
Femoral
Derecha: Se
observa
deposito de
calcio en las
paredes de
la arteria

12. Arteria Femoral Superficial
Derecha
Arteria Poplítea Derecha

13. Arteria Tibial anterior y posterior derecha

14. ▪ Arco Plantar

15. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
▪ Su valoración debe realizarse
siempre en un contexto
clínico apropiado
▪ El estudio radiográfico
convencional debe incluir
proyecciones postero
anterior(PA) y Lateral (L)
siempre que sea posible.

16. ▪ La disfunción pulmonar en la mayoría de los
pacientes diabéticos es subclínica, lo cual hace que
no se le haya dado mucha importancia al estudio
funcional pulmonar en la diabetes; sin embargo, el
seguimiento no invasivo de la función pulmonar en
estos pacientes puede dar medidas útiles de la
progresión de la microangiopatía sistémica, dado
que la red vascular pulmonar recibe todo el gasto
cardíaco y constituye el mayor órgano
microvascular del cuerpo, que lo hace susceptible al
compromisopor la microangiopatíasistémica.

17. Inspección General
Masculino de 56 años de edad
que aparenta su edad,
corpulento, con movilización y
posición de reposo dificultado
por amputación de la
extemidad inferior izquierdo y
dedos del pie derecho.
Animoso, alerta y cooperado.
EXAMEN FÍSICO
Cabeza
Normocefálica/atraumática.
No hay evidencia de cicatrices
en cuero cabelludo, masas
palpables, depresiones,
presencia de parásitos.
Cabello corto y grueso.
17

18. Ojos
-Agudeza visual 20/20 bilateral
-Esclerótica blanca, conjuntiva
rosada. Pupilas 4 mm,
isocóricas y con reflejo
fotomotor y de acomodación
conservado
-Hendidura palpebral apertura
regular, sin lesiones visibles.
Globo ocular central sin
exoftalmos o endolftalmos.
No ictericia
EXAMEN FÍSICO
Oídos
Buena agudeza a frote de
dedos y voz susurrada. Sin
dolor a la movilización del
CAE. Sin signo de descarga
auditiva o infección
18
Boca
Mucosa bucal rosada, sin
lesiones linguales o de
mucosa.

19. Nariz
Tabique en línea media, senos sin
dolor a la palpación. Sin
epistaxis o descargas nasales
EXAMEN FÍSICO
19
Cuello
Simétrico, movilidad completa,
sin adenopatías, ingurgitación
yugular, lóbulos tiroideos no
palpables. Tráquea en línea
media
Tórax/Pulmones
- Inspección/palpación: tórax
simétrico con buena expansión en
amplexión y amplexación,
diámetros conservados y forma
regular. VVP (vibraciones vocales
provocadas) normales. Sin signos
de tiraje o distress respiratorio
- Percusión: campos pulmonares
resonantes

20. Corazón
Ruidos cardíacos rítmicos
EXAMEN FÍSICO
20
Miembros superiores
Simétricos, piel hidratada,
pulsos presentes, sin edema.
Abdomen
Blando, deprecible, sin masas
Genitales
Sin malformaciones, sin masas
Miembros inferiores
Asimétricos, amputación de la
extremidad izquierda.

21. Impresión diagnóstica
Enfermedad de Monckerberg
 Descrita por primera vez en 1903 por Johann
Georg Mönckeberg.
 Se trata de una enfermedad de etiología
desconocida, que consiste en la calcificación
mediade las arterias.La calcificación es
circunferencial y afecta al vaso de manera
focal y difusa.
 Mas frecuente en diabéticos y mayores de 50
años.

22. Fisiopatología
No es clara,pero se cree se produce por una
degeneracióngrasade las células
musculareslisasde la capamedia,
formando una masa que sufre una
degeneración hialina y luego se calcifica.
Se ha descrito también cómo la deficienciade
CD73,causadaporla mutacióndel gen
CD73que genera pérdida de su actividad,
ocasiona un aumento de la actividad de la
fosfatasa alcalina tisular no específica,
una proteína clave en la formación ósea y
principal conductora de la calcificación
vascular media.

23. Histología
Cortes de vasos y células musculares lisas de la capa media,
reemplazadas focalmente por tejido fibroso hialinizado que
presentaba calcificación distrófica concéntrica característicos
de la enfermedad de Monckerberg.

24. Clínica
 Manifestaciones son amplias, todas
derivadas de la oclusión vascular que se
genera y que incluye vasos coronarios,
aorta y sus ramas, con especial énfasis
en vasos periféricos. Es frecuente
encontrar úlceras de tipo arterial en
extremidades superiores e inferiores de
predominio distal, tan graves en
ocasiones que pueden requerir
amputación de la extremidad para control
de síntomas.

25. “
 Los diagnósticos diferenciales están
dados principalmente por vasculitis que
afectan estos vasos, entre ellas, la
poliarteritis nodosa y la arteritis de
células gigantes.
 En la actualidad no se dispone de
medidas específicas para el tratamiento
de la esclerosis de Monckeberg y solo se
realizan medidas con el objetivo de
optimizar el metabolismo del calcio,
incluyendo quelantes de calcio como el
tiosulfato de sodio.

26. Técnica quirúrgica de amputación
supracondílea femoral
▪ Es el procedimiento quirúrgico de
corte de un miembro pélvico por
arriba del cóndilo.
Indicaciones Infección extensa de pie y pierna
Contractura en flexión dolorosa de la rodilla
Isquemia o oclusión aguda de la arteria ileo-femoral
Trauma severo

27. Vista anterior Vista posterior
Anatomía–Principales
músculos

28. Nervio crural (femoral), N.
ciático mayor , N. safeno
A. femoral, femoral profunda,
poplítea.
V. femoral, poplítea.
Nervios Arterias y venas

29. Técnica
1.Decúbito supino.
2.Marcamos incisión en boca de pez. Ángulo de 90º en los laterales, y borde romo
en anterior y posterior, el anterior a unos 3-4cm craneal a la rótula. Y con respecto a
los ángulos laterales unos 10-12cm.
3.Con bisturí frío seccionamos la piel.
4.Con bisturí eléctrico seccionamos el subcutáneo hasta aponeurosis.
(Grupo muscular antero-lateral formado por 4 músculos que forman el cuádriceps;
grupo medial formado por lo aductores; y el grupo postero-lateral formado por los
semimembranoso, semitendinoso y el bíceps femoral. Art. y vena femoral con n.
safeno entre el grupo anterior y medial; art. y vena femoral profunda o poplítea entre
el grupo anterior y medial en profundidad; y el n. ciático entre el grupo medial y el
posterior en profundidad)
5.La sección en profundidad de los grupos musculares, debe ser ligeramente
lateralizada hacia distal, de tal forma dejamos más cantidad de tejido en el muñón
futuro.
Técnica quirúrgica

30. 6. Identificar, ligar y seccionar por separado los paquetes vasculares femorales
superficial y profundo o poplíteo y el n. ciático, que hay que infiltrar anestésico
local.
7.Rodeamos el fémur en toda su circunferencia.
8.Con el periostotomo vamos separando los tejidos pegados al fémur hacia
proximal.
9.Ajustamos el retractor (Percy) de amputación al fémur y mantenemos hacia
proximal tanto cómo sea posible.
10.Con la sierra de Gigli haciendo ángulo de 90º entre los 2 extremos de la sierra.
Mientras se secciona el hueso lavar con suero fisiológico.
11.Limar los bordes óseos.
12.Poner cera ósea sobre la sección de corte presionando la masilla sobre el plano,
dejándola pegada y desechando lo restante.
13.Cierre del muñón con prolene, promediando. Primero: plano de los grupos
musculares más profundos, con el objetivo de cubrir la superficie ósea. Segundo:
se sutura la aponeurosis más superficial con puntos sueltos.
14.Subcutáneo con Vicryl.
15.Piel con seda en colchonero.

31. Técnica quirúrgica

32. Complicaciones de la amputación
Precoces Infección
Hematoma / Seroma
Muñón doloroso
Dolor fantasma
Retardo en cicatrización del muñón
Tardías Dolor fantasma
Contractura dolorosa
Isquemia del muñón

33. REEMPLAZO VALVULAR
MITRAL Y AÓRTICA
CCV
Dr. Jaén/Dr. Victoria

34. Doble reemplazo valvular
• Nombre: M.M.
• Nº cédula: 12-712-1234
• Profesión: ama de casa
• Sexo: Femenino
• Edad: 16 años
• Fecha de nacimiento: 08/11/2003
• Estado civil: casada
• Lugar de nacimiento: Comarca Ngäbe-
Buglé
• Lugar de Procedencia: Bocas del Toro
Paciente presenta lesión valvular aortica y mitral
con insuficiencia por etiología reumática.
RsCsRs con soplo sistólico audible en todos los
focos de auscultación III/VI.

35. PATOLOGÍA REUMÁTICA VALVULAR
• El compromiso reumático mitral es la causa más frecuente de
estenosis mitral, así como en la insuficiencia mitral predominan otras
causas como la degenerativa y la isquémica. Cerca de 60% de los
pacientes con enfermedad mitral reumática no tiene historia de fiebre
reumática o corea, y cerca de 50% de pacientes con carditis aguda
eventualmente no tiene enfermedad valvular.
• El episodio agudo es una pancarditis y 10 a 20 años después se
presentan los síntomas de la estenosis mitral, aunque cuando las
condiciones sanitarias y socioeconómicas son malas, como en los
países tropicales o subtropicales, el período latente es más corto. La
estenosis mitral ocurre mucho más frecuentemente en mujeres y se
presenta estenosis pura en 40% de los pacientes.

37. FISIOPATOLOGÍA
▪ La estenosis mitral es el resultado
por lo tanto de frecuentes episodios
agudos de carditis, que alteran con
períodos de remisión. Estos
episodios conducen a la formación
de valvas difusamente engrosadas
por fibrosis y depósitos de calcio;
estos últimos causantes, más
frecuentemente, de la formación de
trombos y embolización. La
deformación en embudo reduce el
área valvular y restringe el flujo de
sangre de la aurícula al ventrículo
izquierdo.

38. • El área valvular que normalmente es de 4 cm
puede llegar a ser de 1.5 a 1 cm. antes de que
el paciente comience a presentar síntomas. Un
mecanismo para mantener el llenado
ventricular normal es el incremento de la
presión en la aurícula izquierda. Este
comportamiento favorece su hipertrofia y
dilatación, que causa posterior fibrilación
auricular, inicialmente paroxística y luego
permanente. La pérdida de la sístole auricular
causa alteración significativa del llenado
ventricular.

39. La paciente presenta
Cardiomegalia Grado III
puesto que el corazón
esta lo suficientemente
crecido pero no hace
contacto con la pared
costal.

40. Reemplazo valvular mitral
Esta cirugía consiste en la extracción de la válvula mitral
disfuncional por una nueva ya sea mecánica o biológica. Una
válvula mitral que no cierre completamente permitirá que la
sangre se filtre de nuevo a la aurícula izquierda, esto se
denomina regurgitación mitral. Una válvula mitral que no abre
por completo restringirá el flujo sanguíneo, esto se llama
estenosis mitral.
Reemplazo valvular aórtico
Esta cirugía consiste en la extracción de la válvula aórtica disfuncional.
En pacientes con estenosis aortica calcificada grave, el reemplazo de la
válvula aortica es el único tratamiento eficaz. Además con base en las
características morfológicas y la gravedad de la disfunción valvular, se
puede llevar a cabo el reemplazo de la válvula aórtica para el tratamiento
de la insuficiencia aórtica.

41. Procedimiento quirúrgico
1) La operación se realizan bajo anestesia general y a través de esternotomía mediana.
2) Se tiende a utilizar circulación extracorpórea con un flujo medio de 1,8 a 2,2 litros/minuto e
hipotermia de 28 a 34 °C. La canulación arterial se realiza en la aorta ascendente. Se usó
canulación venosa en la orejuela de la aurícula derecha para reemplazo valvular aórtico aislado, y
doble canulación (vena cava superior y vena cava inferior) para abordaje de la válvula mitral.
3) Se administró cardioplegia hipotérmica con solución cardioplegica, de manera anterógrada a
través de las arterias coronarias, y esta se administró cada 20 a 30 minutos durante el período de
crossclamp aórtico.
4) En todos los pacientes se suele colocar un tubo de drenaje (vent) a través de la vena superior
pulmonar derecha, dirigiéndolo hacia el ventrículo izquierdo.
5) Asimismo, el abordaje de la válvula aórtica se realiza a través de aortotomía transversa, o a través
de abordaje transpeptal (cuando el tamaño de la aurícula izquierda no permite la adecuada
exposición).
6) Las válvulas protésicas mecánicas aórtica y mitral fueron implantadas con suturas no absorbibles
y reforzadas con pledgets.
7) Una vez que la válvula nueva esté funcionando, el cirujano hará lo siguiente:
- Cerrará el corazón y lo desconectará del sistema de circulación extracorpórea.
- Colocará catéteres (sondas) alrededor del corazón para drenar los líquidos que se acumulen.
- Cerrará el esternón, el hueso tardará 6 semanas en consolidarse. Los alambres permanecerán
dentro del cuerpo.
- Esta cirugía puede tardar de 3 a 6 horas.

42. Esternotomía mediana

43. Autorizado por: Dr. Gerardo Victoria (HST)
Procedimiento

44. Solución cardioplegica
Circulación
extracórporea

45. Hechasde tejido
humanoo animal
(bovino,equino,
porcino).
No requierenuso de
anticoagulantes.
Duración10 – 15
año.
Indicadaen
pacientescon
contraindicación
paraser
anticoagulados,
mujerescon edad
fértil,pacientesde
edadavanzada.
Biológicas
Hechade
materiales
artificiales
(sintéticos:carbón
pirolítico,titanio,
etc).
Lospacientes
requieren
anticoagulantesde
porvida.Mayordurabilidady
tasasde no re
intervenciónmás
altasen
comparacióna las
biológicas.
Indicadaen
pacientesjóvenes,
personasqueno
realicentrabajos
forzosos.
Mecánicas
Tipos de Válvulas
A pesarde estoshallazgos,la selecciónde la válvulaprotésicadependede muchosfactoresy
sehade determinaren cadapaciente.

46. Consideraciones Remplazo válvula mitral
Losfactoresrelacionadosconun aumentodel
riesgoquirúrgicoparala reposiciónde la válvula
mitralson edad,funcióndel ventrículoizquierdo,
característicasdel procedimientourgente,
estadofuncionalde la clasificaciónde la NYHA,
entreotros.
El reemplazode la válvulamitralse acompañade
unamortalidadoperatoriaentre2 y 6%.
Supervivenciaa cincoañosde 65 a 70%.
Aunquela conservacióndel aparatomitral
duranteel reemplazode la válvulamitrales
importanteparala funciónsubsiguientedel
ventrículoizquierdo,al parecerno existen
diferenciasentrela conservacióncompletay
parcialpor lo que respectaa la mortalidada 30
díasy cincoaños.
Riesgos

47. Consideraciones Remplazo valvular aórtico
Los principales componentes de un incremento del riesgo operatorio relacionado con el
reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica son edad, área de superficie corporal,
diabetes, insuficiencia renal, hipertensión, neumopatía crónica, vasculopatía periférica,
complicaciones neurológicas, endocarditis infecciosa, operaciones cardiacas previas,
infarto del miocardio, choque cardiógeno, estado funcional de la clasificación de la
NYHAe hipertensiónpulmonar.
En la mayoríade los pacientes,el riesgorelacionadocon el reemplazode la válvula
aórticaes 1 a 5%.
Se ha comunicadouna supervivenciaa cincoañossuperiora 80%,inclusoen personas
mayoresde 70 años.

48. Riesgos del procedimiento quirúrgico
Sangrado
Infecciones
Coágulos
sanguíneos
Accidente
cerebrovascular
Problemas del
ritmo cardíaco
Disfunción
valvular en las
válvulas de
reemplazo
Muerte

49. Circulación extracorpórea
▪ Se usa en procedimientos de corazón abierto
▪ Técnica que se usa para operar corazones con
lesiones adentro
▪ Consiste en una máquina que hace las veces
de corazón (impulsa la sangre a presión),
pulmón (la oxigena) y riñón si es necesario (la
filtra)
▪ El objetivo es mantener las cavidades del
corazón vacías mientras se asegura la correcta
perfusión del resto del organismo

50. ▪ Cánulas: Son los tubos que se introducen en la cavidad de entrada al
corazón (aurícula derecha) y en la zona de salida del mismo (aorta
ascendente). Están conectadas a tubos biocompatibles (recubierto
de heparina para que la sangre no se coagule en ellos) que
redireccionanla sangredel pacienteo haciael paciente.
▪ Aspiradores: constan de un terminal de aspiración conectado a un
tubo biocompatible que nos permiten recuperar la sangre que el
pacientepierdedurantela intervención.
▪ Reservorio de sangre: es una especie de depósito donde se
almacena la sangre desoxigenada procedente de la aurícula derecha
y de los aspiradores.
▪ Bomba: es la que sustituye al corazón durante la intervención, ya
que bombea la sangre (previo paso por el oxigenador) hacia la cánula
situada en la aorta ascendente, enviando sangre oxigenada a todo el
cuerpo.
▪ Oxigenador: realiza las funciones del pulmón, ya que oxigena la
sangre,previopasoal cuerpodel paciente.
▪ Otros: serian el intercambiador de calor (con el que regulamos la
temperatura de la sangre que pasa al cuerpo del paciente), filtros
(existen diferentes tipos y tienen como misión filtrar y
hemoconcentrar la sangre, eliminar posibles bacterias o pequeños
coágulosquese puedanintroduciro formaren el circuito).
Componentes
de la maquina

51. “

52. Mecanismo
▪ La máquina transporta la sangre desde la aurícula derecha
a un recipiente especial denominado OXIGENADOR; debido
a ello las cánulas venosas se insertan en la aurícula
derecha(si es una)o en las venascavas(si son dos).
▪ Dentro del oxigenador las burbujas de oxígeno se mezclan
con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos; esto
hace que la sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en
oxígeno)a vivo(ricaen oxígeno).
▪ Un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en
oxígeno y la sangre pasa por un tubo de plástico hasta
llegar al principal conducto de sangre del organismo (la
aorta).
▪ Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo, por
eso la cánula aórtica se inserta en la raíz aórtica, arteria
femoralo subclavia.

54. By-pass cardiopulmonar
▪ Formade circulaciónextracorpórea
▪ Se usa en cirugías cardiacas donde se requiere abrir las cámaras del corazón por
lo que se requiere detener y vaciar el corazón. Esto se puede hacer por la
cardioplejia
▪ La cardioplejia se puede entender como la parálisis del corazón que se detiene en
diástole (asistolia), o bien como la sustancia empleada en la cirugía cardiaca para
detener la actividad eléctrica y mecánica del corazón en diástole, durante el
procedimiento quirúrgico, causando así el menor daño isquémico posible. Se usa
más frecuentemente soluciones ricas en potasio que se pueden mezclar con
sangreautólogay se administranhaciala circulacióncoronaria
▪ Se induce totalmente hipotermia corporal para evitar daño cerebral permanente
que es lo que sucede si se detiene el flujo sanguíneo a temperaturas normales.
Con hipotermia corporal total el cuerpo puede permanecer 45 minutos sin
perfusión

55. ▪ El cirujano coloca una cánula en la aurícula derecha, vena
cava o vena femoral, para retirar la sangre del cuerpo y
ésta se conecta a la tubería llena con una solución de
cristaloidesisotónicos.
▪ La sangre venosa removida del cuerpo es filtrada,
enfriada o calentada, oxigenada, y luego regresada al
cuerpo en otra cánula, generalmente insertada en la
aorta ascendente, aunque también puede ser insertada
en la arteriafemoral.
▪ Se debe administrar heparina para prevenir la
coagulación y luego sulfato de protamine para revertir
losefectosde la heparina
▪ Durante todo el procedimiento el paciente se encuentra
en estado de hipotermia. La sangre debe mantenerse fría
y la temperaturecorporalentrelos 28 °C y 32 °C

56. Anestesia
▪ Los principios en los que se basa la
conducción de la anestesia en cirugía
son: inducir y mantener la
inconciencia, analgesia y amnesia,
mantener una adecuada oxigenación y
mantener estable el ritmo del corazón y
la perfusión tisular, aportar protección
neurovegetativa y facilitar la labor del
cirujano. También se puede incluir la
recuperación rápida de la conciencia y
un adecuado intercambio gaseoso al
final de la operación.
Anestesia

57. ▪ El objetivo es obtener una buena profundidad anestésica sin una gran
variación en la PAM o en la frecuencia cardíaca a pesar de los estímulos
simpáticos, para mantener una relación óptima entre el aporte de
oxígeno y el consumo de oxígeno del miocardio y demás tejidos.
▪ Se cuenta con distintos fármacos, inhalados (sevofluorano,
desfluorano, isofluorano), o hipnóticos endovenosos de acción corta,
como el propofol, midazolam, etomidato, etc., asociados a un mórfico
(fentanil, alfentanil, sulfentanil o más recientemente remifentanil) y un
relajante muscular (pancuronio, vecuronio, rocuronio o cisatracurio).

58. Monitorización del sistema nervioso
▪ En la actualidad, el monitor BIS es el más usado, con el que
mayor experiencia hay, y además está aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration) para la monitorización de la
profundidad anestésica mediante el análisis biespectral del
electroencefalograma (EEG). La monitorización con el Monitor
BIS se inicia con la adquisición de múltiples parámetros
electroencefalográficos y, tras su análisis posterior, ofrece un
valor numérico o índice biespectral (BIS) que oscila entre 0
(silencio eléctrico cerebral) y 100 (paciente despierto). Este
índice da una medida objetiva, de manera inmediata y continua,
sobre el efecto hipnótico o sedante de los diferentes fármacos
que se empleanparala sedaciónde lospacientes.

59. Monitorización de la ventilación/oxigenación
▪ Ventilación ▪ Oxigenación
La capnometría y la capnografía son una medida del
metabolismo celular que en anestesia nos permite:
▪ Confirmar con la detección de CO2 la intubación
endotraqueal y asegurar que la conexión entre el
circuito anestésico y la vía respiratoria esté
patente.
▪ Evaluar la ventilación/perfusión pulmonar pues
representa un índice cualitativo y cuantitativo de
la ventilación y perfusión alveolar.
▪ La observación de los cambios en el valor del CO2
y en la morfología del capnograma es útil en la
detección de alteraciones en el gasto cardíaco,
embolismo pulmonar, cambios en la producción o
en la eliminación del bióxido de carbono.
▪ En todas las anestesias y durante toda la
anestesia se debe medir en forma
cuantitativa la oxigenación en sangre con
pulsioximetría. El pulsioxímetro debe de
estar graduado en el sistema de alarmas
audible en lo que respecta a frecuencia y
porcentaje de saturación. el
pulsioxímetro además de proporcionar
datos del porcentaje de saturación de
oxígeno en sangre, nos puede
proporcionar datos indirectos del estado
cardiovascular del paciente.

61. Sistema flotrac
▪ Este sistema calcula de forma continua y
en tiempo real parámetros
hemodinámicos avanzados como el gasto
cardiaco continuo, volumen sistólico,
variación de volumen sistólico y
resistencias vasculares sistémicas
mediante la medición de las
características de la onda de presión
arterial sin necesidad de calibración
externa.

62. Sistema cell saver
▪ El proceso por el cual la sangre del campo
quirúrgico se recoge, filtra y lava para
producir sangre autóloga para la transfusión
de vuelta al paciente. Esta técnica se puede
utilizar durante los períodos intra o
postoperatorio. La tecnología del salvamento
celular ha evolucionado desde sus inicios en
la década de 1960.
▪ Una de sus indicaciones es en cirugías
cardiotorácicas y vasculares

63. Pasos
▪ 1- succión: a través de un tubo de lumen doble que mezcla la sangre con
anticoagulante
▪ 2- filtración: para eliminar coágulos y desechos grandes
▪ 3- separación: se pasa por una centrífuga con una solución isotónica estéril. Los
glóbulos rojos se concentraran en la parte más externa de la centrífuga mientras
que el plasma que es menos denso se concentrara en la parte del centro.
▪ 4-Eliminación: eliminación del plasma u otros productos como glóbulos blancos,
plaquetas se eliminan en una bolsa de desecho
▪ 5-salvamento de células: se recogen los glóbulos rojos en una bolsa aparte
▪ 6-Re infusión: los glóbulos rojos recogidos se pueden re-infundir
inmediatamente o hasta 4 horas después.

64. Colecistectomía
Laparoscopica
Dr. Yuil

65. “▪ Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar.
▪ La operación se realiza para extirpar la vesícula biliar
debido a la presencia de cálculos biliares que causan dolor
o una infección.
Colecistectomía

66. CUADRO CLÍNICO
▪ Dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen que puede
irradiar al hombro derecho; puede ser
dolor sordo o bien un cólico agudo
tras la ingesta de comidas grasas; es
frecuente que se produzcan náuseas
y vómito si el conducto biliar común
está obstruido por la presencia de un
cálculo, puede desarrollar ictericia.
66

67. ¿Cuándo se realiza?
• Cálculos biliares en
la vesícula
(colelitiasis)
• Cálculos biliares en
el conducto biliar
(coledocolitiasis)
• Inflamación de la
vesícula
(colecistitis)
• Pólipos grandes en
la vesícula
• Inflamación del
páncreas
(pancreatitis) debido
a cálculos biliares
Riesgos
• Fugas biliares
• Sangrado
• Infección
• Lesiones en las
estructuras
cercanas, como las
vías biliares, el
hígado y el intestino
delgado
• Riesgos de la
anestesia general,
como coágulos de
sangre y neumonía
Contraindicaciones
• Hipertensión portal
pancreatitis aguda.
• Gastrectomía
previa.
• Embarazo.
• Obesidad mórbida.

68. Colecistectomía laparoscópica
Se hace con anestesia general.
Se usa un laparoscopio (un tubo largo con lentes conectado a una cámara de
televisión) e instrumentos especiales.
Se hacen 4 incisiones pequeñas y se infla el abdomen con dióxido de carbono
(esto dilata el abdomen y le permite tener espacio al cirujano para realizar el
procedimiento).
El cirujano observa un monitor de video en el quirófano mientras utiliza
herramientas quirúrgicas insertadas a través de las otras incisiones en el abdomen
para extirpar la vesícula biliar.
El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes.

69. 69
POSICIONES DE LA ESCUELA AMERICANA
POSICIONES DE LA ESCUELA FRANCESA

70. TECLNIACACPERARADRA:OAGUSJACDEVOEREPSSICA

71. TECNICA DE
HASSON
LAPAROSCOPICA

72. LAPAROSCOPICA

73. LAPAROSCOPICA

74. LAPAROSCOPICA

75. LAPAROSCOPICA

76. CASO CLÍNICO
▪ Paciente femenina de 61 años de edad, acude
referida de consulta externa para cirugía
programada. Refiere que desde el día 15 de febrero
del 2020, presenta un dolor tipo cólico en
hipocondrio derecho que irradia hacia la espalda,
con intensidad 6/10 y que se agrava al consumir
alimentos muy condimentados, irritantes y que
mejora con la deambulación y ayuno. Asociado a
diarreas, nauseas. 76

77. FICHA CLÍNICA
77
▪ Nombre: C.E.G.C.
▪ Nº cédula: PE-8-325
▪ Profesión: Cosmetóloga
▪ Sexo: Femenino
▪ Edad: 61 años
▪ Fecha de nacimiento: 22/11/1958
▪ Estado civil: Divorciada
▪ Lugar de nacimiento: República Dominicana
▪ Religión: Evangélica

78. ANTECEDENTES
78
▪ Sin antecedentes heredofamiliares
relevantes, ni patológicos personales
▪ Preclampsia severa en sus dos embarazos,
por cesáreas en los años 1993 y 1995.
▪ Niega alergias, tabaco, alcohol, drogas.

79. SIGNO VITALES
79
▪ Pa 130/90 mmHg
▪ Fc 89 lpm
▪ Fr 18 cpm

80. EXÁMENES DE
LABORATORIO
80
▪ Hemoglobina: 13.7
▪ Hematocrito: 40.8
▪ Plaquetas: 262
▪ Blancos: 4.5
▪ N: 140
▪ K: 3.66
▪ FA: 112
▪ Creatinina: 0.7
▪ AST: 22
▪ ALT: 28
▪ Amilisa: 112

81. ESTUDIOS DE GABINETE
81
▪ USG hepático: hígado
aumentado de forma
difusa con ecogenisidad ->
infiltración.
▪ Vía biliar intra y extra
hepática no dilatada.
▪ Vesícula biliar distendida
▪ No engrosamiento de
pared, no liquido.
▪ No se observan cálculos

82. HEMORROIDES Y FISTULA
ANAL
Dr. Beitia

83. Hemorroides
▪ Las hemorroides son estructuras anatómicas
normales, compuestas de tejido vascular y
conjuntivo, que se localizan en el canal anal.
▪ La enfermedad hemorroidal se produce por el
prolapso o congestión de dichas estructuras

84. Clasificacion▪ Hemorroides externas: Localizadas en el tercio inferior del canal
anal,por debajo de la línea dentada (anocutánea) y cubiertas de piel.
Son las más frecuentes. Sin embargo, raramente producen
sintomatología. Habitualmente no requieren tratamiento alguno, salvo
cuando se complican con una trombosis hemorroidal externa.
▪ Hemorroides internas: Localizadas proximales a la línea dentada,
cubiertas de epitelio columnar o de transición. Éstas pueden
permanecer en el interior del ano y ocasionar molestias o sangrado,
pero también pueden producir prolapso de distintos grados.

85. “

86. Metolodogia de Estudio
▪ Tacto rectal-anoscopía
▪ Rectosigmoideoscopía
▪ Colon por enema
▪ Videocolonoscopía
▪ - para descartar patología asociada

87. Tratamiento
▪ Medico
▪ Alternativas a la hemorroidectomia
▪ Inyecciones esclerosantes
▫ Coagulación infrarroja
▪ Ligadura con bandas de goma
Criocirugia
Ultroid
▪ Quirurgico
▫ Hemorroidectomia
▫ Tecnicas de fijación
No utilizados actualmente
• Tecnica de Longo-PPH
• Hall Doppler

88. “

89. Tratamiento Quirurgico
▪ Resecciónpor paquetes:
-T. abierta ( Milligan yMorgan)
-T. cerrada ( Ferguson)
-T. submucosa ( Parks)
▪ Reseccióncircunferencial:
-Whitehead

90. Tecnica de Milligan-Morgan
▪ Hemorroidectomia abierta
▪ Técnica más empleada en la
mayoría de centros. (Europa)
▪ Ligadura del pediculo
vascular y se deja abierta
para cicatrizar

91. TecnicadeFerguson▪ Técnica de mayor uso enUSA.
▪ En posición proctológica y bajo
anestesia epidural ogeneral, se
dilata digitalmente el ano y se
introduce el anuscopio
quirúrgico Chelsea Eaton.
▪ Se inicia con pinzamiento de la
porción externa de la hemorroide
en extremo distal
▪ En parte más prominente se
tracciona para hacer más
superficial la porción interna, que
también se pinza y se
• Se coloca un punto de transfixión con catgut
crómico 00, o de poliglactina (Vicryl) del 000, a
una distancia de 0.5 cm arriba de la base de la
hemorroide interna,; se anuda y se expone el
paquete hemorroidal
• Inicia la resección con un corte de bisturí
en forma de huso, se diseca y secciona
con tijera o electro-bisturí debajo de la
hemorroide, evitando laceración del
esfínter anal externo e interno.
• Se pinzan y ligan los vasos sangrantes con
catgut crómico 00, con puntos de
transfixión en forma de cruz.
• Se sutura la mucosa del recto con surjete
anclado hasta la línea anorrectal y la piel,
con el mismo surjete sin anclar.
• Finalmente se aplica apósito de
compresión externa, nunca intrarrectal

92. Preparación Preoperatoria
▪ Internar el mismo dia de la cirugía
▪ Enema 2 horas antes de la cirugía

93. Operación
▪ Posición: litotomía o prona
▪ Anestesia peridural-raquídea o general
▪ Antisepsia con iodopovidona
▪ Infiltración con 3cc de lidocaína al0,5% con
adrenalina(1:200.000)

94. Postoperatorio
▪ Restringir la hidratación (globovesical)
▪ Analgesia
▪ Laxantes a partir de las 24 hs
▪ Baños de asiento
▪ Sedación y relajantes muscular
▪ Alta a la mañana siguiente

95. Complicaciones
▪ Retención urinaria ( 10%).
▪ Hemorragia
-Inmediata: por mala hemostasia.Llevar al quirófanoy revisar hemostasia
▪ Tardía (alrededor del 7°día): por caída de la escara. Generalmente ceden
espontáneamente
▪ Absceso de la herida (raro)
▪ Estenosis:puentes mucosos insuficientes
▪ Incontinencia: generalmente transitoria
▪definitiva generalmente en ancianos por dilatación anal excesiva
▪ Plicomas: por no resecar correctamente la piel perianal
redundante.

96. Caso Clínico
Paciente de 28 años que acude con historia de más o
menos10 años de hemorroides tipo I que evoluciona a tipo 3,
lleva más de 4 años con baños de asiento, analgesia, cremas
tópicas sin mejoría. Ha tenido sangrado espontáneos.
Fc:70 Fr:18 PA: 110/7º
Diagnóstico: Hemorroides tipo 3 que no mejora con
tratamiento

97. FICHA CLÍNICA
▪ Nombre: IE
▪ Sexo: F
▪ No. De Cédula: 8-853-421
▪ Edad: 28 años
▪ Etnia: Mestiza
▪ Residencia Actual: San Miguelito/ Panamá
▪ Estado civil: Casada
▪ Religión: Católica
▪ Trabajo: Estilista

98. Antecedentes Personales
▪ Patológicos:
▪ Alergias: Niega
▪ Enfermedades: Asma, última
crisis hace 1 año
▪ Hospitalizaciones: Niega
▪ Cirugías Previas: Niega
No Patológicas:
Drogas: Niega
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
Medicamentos: Daflon

99. EXÁMENES DE CONTROL
BHC: Hb=13.3 Hcto= 40 Leu=6900
Plaq=312000
Gluc: 97.3 BUN: 13.5 Cre: 0.99
VIH: negativo VDRL: negativo
TP, TPT en rango normal

100. Fistula Anal
▪ Se puede definir como el trayecto inflamatorio formado por la
comunicación entre la mucosa del recto y la piel existen, por
tanto, dos orificios:
• Interno o primario: en la mucosa anal a nivel de la línea pectínea.
• Externo: en la piel perianal
▪ La mayoría de las fístulas perianales son de origen
criptoglandular, es decir, que se originan en las criptas
glandulares del canal anal, a nivel de la línea pectínea y llegan a
la piel. La mayoría de los pacientes tienen un antecedente de
absceso anorrectal, cuya herida de drenaje no cierra
completamente persistiendo supuración intermitente a través
de el orificio fistuloso externo.

101. Clasificación
▪ Las fístulas se clasifican por su localización en relación al aparato esfinteriano.
También pueden clasificarse como:
• Simples: No implican riesgo sobre el aparato esfinteriano. El tipo más frecuente es la
fístula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana baja.
• Complejas: Las que su tratamiento con lleva mayor recidiva o incontinencia(pueden ser
valorados con pruebas complementarias como la ecografía endoanal con instilación de
agua oxigenada por el orificio externo, RM).
▫ Transesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas, y de origen no
criptoglandular.
▫ Localización anterior en la mujer o pacientes con alteración de la
continencia.
▫ Recidivadas, con múltiples trayectos, otras cirugía de esfínteres.
▫ En VIH

102. 45%
30%
20%
5%

103. FISTULAS TRANSESFINTÉRICAS
Bajas
El trayecto pasa
por el plano
transesfintérico
hacia el esfínter
externo a la fosa
isquioanal y la
piel.
Altas
El trayecto
atraviesa el
esfínter anal
externo y
posteriormente se
ramifica en un
trayecto superior
e inferior.

104. Diagnóstico
▪ Historiaclínica.Es muy importante preguntar y evaluar el estado de la
continencia fecal del paciente.
▪ Exploraciónfísica. Permite en la mayoría de los casos detectar el orificio
externo y, en ocasiones, mediante el tacto rectal se puede palpar el interno.
▪ Pruebascomplementarias:
▫ Anuscopia y proctoscopia.
▫ Estudios de imagen:
▫ Ecografía endoanal
▫ RM de pelvis.
▫ TC.
▫ Fistulografía.

105. Caso Clínico
▪ Masculino de 49 años con antecedentes B-24,
buena adhesión a tratamiento antirretroviral.
Acude con historia de aproximadamente un
mes de evolución de
lesiones condilomatosasen región perianal.
Impresión diagnóstica: Fistula anal TE S-9

106. Antecedentes Personales
▪ Patologicos:
▫ B-24 con tratamiento antirretroviral.
▫ HSH contacto
▫ Alergias niega
▫ Cirugias previas niega
▪ No Patologicos:
▫ Drogas niega
▫ Alcohol niega
▫ Tabaquismo niega
▫ Medicamentos: TAR

107. Laboratorios
▪ Hb: 15.3
▪ Hto: 45.2
▪ Recuento de leucocitos: 8.69
▪ PLQ: 326
▪ TP: normal
▪ TTPa: 25.5 segundos (disminuido)

108. Tratamiento Quirúrgico
▪ El tratamiento quirúrgico depende de la complejidad de la fístula, de la
presencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas, así como del
riesgo asumido por el paciente y la experiencia del cirujano.
▪ En las fístulassimples,la técniica más empleada y con mejores
resultadoses la fistulotomía con puesta a plano del trayecto fistuloso. En
fístulas interesfintéricas o transesfintéricas bajas el riesgo de
incontinencia es bajo y la mayoría se pueden curar con esta técnica.
▪ En fístulascomplejas,por la cantidad de esfínter comprometido o por las
características de l paciente, la fistulotomía puede generar incontinencia,
por lo que se han descrito multitud de técnicasmás conservadoras.

109. Tipos de Fistulotomia

110. Tratamiento Quirúrgico
▪ SETON
▫ Fistulas transesfintericas
cuando se encuentran
abarcando mas de la mitad de
del complejo esfinteriano y en
mujeres con fistulas
anteriores
▫ Tipos: Corte y drenaje

111. Tratamiento Quirúrgico
▪ Avancede colgajos
▫ En fistulas altas con gran
compromiso del esfinter

112. Tratamiento Quirúrgico
▪ Ligaduradel trayecto fistulos interesfinterico
▫ Tratamiento secundario a un seton de
drenaje, la continencia no se afecta

113. 113
Gracias!