soluciones parenterales fluidoterapia

1. FAST HUG: Soluciones
parenterales

2. • FAST HUG
• Soluciones parenterales
a. Historia
b. Generalidades
c. Fisiología
d. Tipos de soluciones parenterales: evidencia actual y escenarios clínicos
frecuentes
- Cristaloides
- Coloides
e. Líquidos en reanimación
f. Líquidos de mantenimiento
g. Algoritmo final de la clase
h. Conclusiones
CONTENIDO

3. OBJETIVOS
Entender los principios fisiológicos sobre el uso de soluciones parenterales.
Identificar y describir los distintos tipos de soluciones intravenosas.
Conocer las principales indicaciones y efectos adversos.
Conocer la evidencia actual respecto a su uso.
Aprender a:
- Indicar un esquema de reanimación.
-Indicar un esquema de mantenimiento.

4. SOLUCIONES
PARENTERALES

5. 1832 1885 1941
1930
N Engl J Med 2013; 369:1243-51.

6.  El uso de soluciones parenterales es una de las
intervenciones terapéuticas más usadas
 Son medicamentos
 El uso de soluciones IV se debería basar en los
principios fisiológicos
 En la práctica clínica: preferencia del médico y
del medio
 El tipo de solución afecta los desenlaces de los
pacientes
 No existe la solución ideal
GENERALIDADES
N Engl J Med 2013; 369:1243-51.
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837

7. Hammond NE et al. (2017) PLoS ONE 12 (5): e0176292
En 2007 SAFE TRIPS concluyó que las soluciones para reanimación
más usadas fueron SS al 0.9% y coloides (HES) en pacientes en UTI.
Con la evidencia actual: determinar ¿qué ha cambiado en el uso de
soluciones entre 2007 y 2014?

8.  La administración de líquidos IV para la reanimación es una práctica frecuente en la UTI.
 Hay una preferencia en usar cristaloides, específicamente soluciones balanceadas.
 La localización geográfica persiste como un fuerte predictor del tipo de solución administrada.
Hammond NE et al. (2017) PLoS ONE 12 (5): e0176292

9. FISIOLOGÍA
Guyton and Hall. Medical Physiology, 12th Ed. Saunders. Unit V.
La composición y el volumen de los
líquidos corporales es constante.

10. FISIOLOGÍA DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
Curr Opin Crit Care 2013, 19:282-289.
Vincent et al. Critical Care 2014, 18:231.
Ernest Starling (1896): “modelo de
microcirculación” presiones
hidrostática y oncótica.

11. FISIOLOGÍA DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
N Engl J Med 2013; 369:1243-51.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 227-234.
La integridad y adecuada función del glucocálix endotelial son clave
para determinar la permeabilidad de la membrana.

12. OBJETIVO PRINCIPAL: restaurar el volumen intravascular.
Expansión del volumen intravascular - intersticial.
USOS COMUNES DE SOLUCIONES PARENTERALES
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837.
Reposición de
pérdidas insensibles
en pacientes que no
toleran VO
Reanimación
en
hipovolemia
Aumento del gasto
cardiaco
Administración de
medicamentos IV
Reposición de
electrolitos

13. DISTRIBUCIÓN DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES
Marino P. The ICU book. Fourth edition. 2014. Charper 12 .

14. Coloides
Cristaloides
Balanceados
No balanceados
Sintéticos
Albúmina
Solución
salina
Gelatinas
Almidones
Ringer lactato
Hartmann
Naturales
Soluciones
glucosadas
Soluciones
con NaHCO3
Dextranos
TIPOS DE SOLUCIONES PARENTERALES
N Engl J Med 369;13 NJM.Org. September 26, 2013
Plasma Lyte

15. Plasma
Cristaloides
Salina 0.9% Dextrosa 5% Hartmann
Ringer
lactato
Osmolaridad (mOsm/L) 291 308 277 280.6 273
Na+ (mmol/L) 135-145 154 131 130
K+ (mmol/L) 4.5-5 5.4 4
Ca2+ (mmol/L) 2.2-2.6 2 1.5
Mg2+ (mmol/L) 0.8-1
Cl- (mmol/L) 94-111 154 111 109
Acetato (mmol/L)
Lactato (mmol/L) 1-2 29 28
Gluconato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L) 23-27
Glucosa (g/L) 50
Albúmina (g/L)
Contenido calórico (kcal/L) 200
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837

16. Plasma
Coloides
Albúmina 20% HES 6% Gelofusina Dextrán 40
Osmolaridad (mOsm/L) 291 130 308 274 308
Na+ (mmol/L) 135-145 130 - 160 154 154 154
K+ (mmol/L) 4.5-5 1
Ca2+ (mmol/L) 2.2-2.6
Mg2+ (mmol/L) 0.8-1
Cl- (mmol/L) 94-111 154 120 154
Lactato (mmol/L) 1-2
Gluconato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L) 23-27
Glucosa (g/L)
Albúmina (g/L) 10
Contenido calórico (kcal/L) 36
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837

17. COLOIDES
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837
Son cristaloides que contienen
macromoléculas que los hacen
permanecer por mas tiempo en el
espacio intravascular.
Peso molecular Presión oncótica
Metabolismo,
eliminación y
duración del
efecto

18. Prototipo de solución coloide.
Puede ser isotónico o hipertónico.
Caro de producir y distribuir.
Indicaciones:
- Paracentesis >5L
- PBE
- Síndrome hepatorrenal
- Plasmaféresis (>20 ml/kg/semana)
- Enteropatía perdedora de proteínas
Contraindicaciones:
- Traumatismo cráneo
encefálico
ALBÚMINA HUMANA
Vincent et al. Critical Care 2014, 18:231

19. Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que incluyó 6997 pacientes que
ingresaron a UTI.
Reanimación con solución salina vs albúmina al 4% durante 28 días
Desenlace primario: mortalidad por cualquier causa a los 28 días
N Engl J Med 2004; 350:2247-56.

20. N Engl J Med 2004; 350:2247-56.

21. N Engl J Med 2004; 350:2247-56.
ANÁLISIS POR SUBGRUPOS: SAFE STUDY
• Aumento significativo en la tasa de
muerte.
Daño cerebral
por trauma
• Disminución en las tasas de muerte.
Sepsis “grave”
• Sin diferencia en el riesgo relativo de
muerte.
SIRA

22. Estudio retrospectivo en donde analizaron a los pacientes (estudio
SAFE) con TCE que se les midió PIC. N= 321
JOURNAL OF NEUROTRAUMA 30:512-518 (April 1, 2013).

23. El uso de albúmina para
resucitación en pacientes
con TCE está asociado a
un aumento de PIC
durante la primera
semana.
Esto es el factor más
fuertemente asociado con
el aumento en la
mortalidad.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA 30:512-518 (April 1, 2013).

24. CONCLUSIÓN: la albumina como parte de la reanimación para los
adultos con sepsis (con o sin hipoalbuminemia) no redujo la
mortalidad.

25. COLOIDES SEMISINTÉTICOS
Almidones (HES)
Gelatinas
Dextranos

26.  Derivado de la amilopectina con algunas
modificaciones para evitar hidrolisis por alfa
amilasas.
 Hidroxilación en C2 y C6.
Alto peso molecular (450 – 670 kDa)
Intermedio peso molecular (130 – 200
kDA)
Bajo peso molecular (<70 kDa)
HIDROEXIETILALMIDON (HES)
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837

27. 804 pacientes con sepsis “grave” fueron aleatorizados a
recibir reanimación con HES 130/0.42 acetato de Ringer a
33ml/kg.
Desenlace primario: muerte o ERT en los primeros 90 días.
7000 pacientes en la UTI a recibir reanimación con HES
130/0.4 vs salina al 0.9%.
Desenlace primario: muerte en los primeros 90 días
Desenlaces secundarios: LRA y terapia de reemplazo
renal
CONCLUSIONES: en ambos estudios aumenta la tasa de terapia de reemplazo renal.
CHEST study: sin diferencia en la mortalidad.

28. Lesiones tipo nefrosis
osmótica en los túbulos
proximal y distal.
The Lancet Vol 342 July 24, 1993.
The Lancet Vol 357 March 24, 2001.
NDT Plus (2008) 5: 322-325

29. Estudio multicéntrico, aleatorizado: 57
UTI de Europa: 1857 pacientes
aleatorizados a recibir coloides vs
cristaloides.
Desenlace primario: mortalidad a los 28
días.
Conclusión: entre pacientes en UTI con hipovolemia, el uso de coloides comparado
con cristaloides sin diferencia significativa en mortalidad a los 28 días.
JAMA November 6, 2013 Volumen 310, Number 17.

30. • Derivadas de hidrólisis de
colágeno de huesos de gato.
• Vida media muy corta (2.5 h).
• Polisacáridos de alto peso
molecular derivados de
Leuconostoc mesenteroides.
Mayor frecuencia de reacciones
anafilácticas en comparación con
HES
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837
Gelatinas Dextranos

31. Composición pH Osmolaridad
Efecto en
estado ácido
base
Diferencia
iónica
CRISTALOIDES
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837
Soluciones acuosas que contienen sales

32. Se distribuye rápidamente entre los
espacios extracelulares.
Su administración se ha asociado a
hipercloremia, acidosis metabólica y
daño renal.
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837
CRISTALOIDES: SOLUCIÓN SALINA AL 0.9%

33. ¿Por qué causa
acidosis
metabólica
hiperclorémica?
Li et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2016 17(3): 181-187
MODELO DE STEWART

34. Ann Surg. 2013 Dec;258(6):1118.

35. Metodología: estudio retrospectivo en un centro
de tercer nivel en donde se incluyeron 240
pacientes con sepsis grave y choque séptico asi
como las concentraciones de Cl en 48 horas.
Desenlace primario: desarrollo de LRA y su
asociación con los niveles de Cl.
Suetrong et al. Critical Care (2016) 20:315.
CONCLUSIÓN: la hipercloremia es común en pacientes con sepsis grave y choque séptico y
esta asociada de forma independiente a LRA.
El incremento del Cl aun en pacientes sin hipercloremia se ha asociado a LRA.

36. Hiponatremia hipovolémica
Pacientes con riesgo de edema cerebral
Estados hiperglicémicos
Hipercalcemia
Lisis tumoral
INDICACIONES DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9%
Ellis Marik P. Evidence-Based Critical Care. Third Edition (2015). Chapter 9.
Crit Care Clin 31 (2015) 823–837.

37. Contiene glucosa en agua inyectable
(dextrosa 5, 10 o 20%) o en cloruro de
sodio al 0.9% (D5NS o D5 ½ NS)
Son soluciones hipotónicas
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837.
CRISTALOIDES: SOLUCIONES GLUCOSADAS
Usos: suministrar glucosa o agua libre,
hipoglucemias sintomáticas,
hipernatremia o intoxicación por
etinilglicol.

38. Indicaciones:
• Acidosis metabólica grave (6.9-7.2)
• Alcalinización de orina (quimioterapia)
En cetoacidosis
diabética
y acidosis láctica
cuando pH< 7.0
CRISTALOIDES: SOLUCIONES CON NAHCO3
Curr Opin Crit Care 14:379-383.
J Am Soc Nephrol. DOI: 10.1681/ASN.2007121329

39. Composición iónica similar al plasma.
CRISTALOIDES BALANCEADOS
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837.

40. TIPOS DE CRISTALOIDES BALANCEADOS
Crit Care Clin 31 (2015) 823-837.
Lactato
de Ringer
Hartmann
Plasma -
Lyte

41. • Hiperlactatemia, acidosis metabólica, hipotonicidad y
cardiotoxicidad (acetato).
• El calcio agregado puede generar microtrombos con transfusiones
con citrato.
Poca evidencia. ¡Sin estudios
clínicos!
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Journal of Critical Care 35 (2016) 96-104.
N Engl J Med 2013; 369:1243-51

42. SALT – ED trial: 13, 347 adultos en urgencias que fueron ingresados a hospitalización (no UTI).
Desenlace primario: días libres de hospital durante 28.
Desenlaces secundarios: eventos renales mayores durante 30 días (muerte por cualquier causa,
terapia de reemplazo renal, falla renal persistente.
Self, W. H., Semler, et al. NEJM, 378(9), 819-828.

43. Self, W. H., Semler, et al. NEJM, 378(9), 819-828.

44. 15 802 adultos en 5 UTI a recibir salina al 0.9% o cristaloides balanceados (lactato de Ringer o
plasma lyte A.
Desenlace primario: eventos renales mayores durante 30 días.
Self, W. H0 et al (2018). NEJM, 378(9), 829-839.

45. Self, W. H0 et al (2018). NEJM, 378(9), 819-828.

46. REANIMACIÓN

47. El primer paso es evaluar el estado del paciente
PAS < 100 mmHg
FC >90 lpm
Llenado capilar > 2 s
FR >20 rpm
3 ventanas de choque
REANIMACIÓN
National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. 2013.

48. Rescate: Choque
que pone en peligro
la vida por lo que se
administran bolos
de solución.
Optimización: Sostener
la perfusión tisular.
Estabilización: Evitar
complicaciones por
administración de
líquidos
Desescalar:
Minimizar la
administración de
fluidos y movilizar el
exceso de líquido.
Bolo de solución: 500 mL
en max 15 min
Reto de líquidos: 100-
200 mL en 5-10 min
FASES DE LA REANIMACIÓN
Crit Care Clin 31 (2015) 785–801.
British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014).

49. La clave en la evaluación y revaloración del estado de
volemia y el balance de líquidos de nuestros pacientes.
Crit Care Med. 2012 June ; 40(6): 1970–1972

50. La paradoja del aumento de mortalidad en niños que
recibieron reanimación con bolos.
Se aleatorizaron niños africanos con fiebre y datos de mala perfusión a recibir bolos de 20 a 40
ml/kg de albumina o solución salina versus no bolos (grupo control)
Desenlace: mortalidad a las 48h.
Conclusión: la terapia con bolos aumenta la mortalidad en niños críticamente enfermos y con mala
perfusión.

51. Estudio retrospectivo unicéntrico en
donde se incluyo un total de 1048
pacientes con choque séptico.
Objetivo: determinar la relación
entre el balance de líquidos y la
mortalidad.
CONCLUSIÓN: un balance positivo a las 72 horas está asociado
a aumento en la mortalidad en pacientes con choque séptico.
Koonrangsesomboon W, Khwannimit B. Impact of positive
flid balance on mortality and length of stay in septic shock patients. Indian J Crit
Care Med 2015;19:708-13

52. MANTENIMIENTO

53. Preservar el volumen extracelular y mantener el balance electrolítico.
Evitar causar sobrecarga o deshidratación.
No usar soluciones hipotónicas por el
riesgo de hiponatremia
intrahospitalaria.
Factor de riesgo Fisiopatología
Hiponatremia aguda (<48hrs) Menor tiempo para la adaptación CEREBRAL
Edad:< 16 años Radio de cerebro: volumen intracraneal disminuido
Genero femenino Hormonal sexuales inhiben la adaptación cerebral, niveles
altos de vasopresina, vasoconstricción cerebral,
hipoperfusión cerebral
Hipoxemia Disminución de la perfusión cerebral
Daño cerebral Edema cerebral citogénico y edema cerebral vasogénico
MANTENIMIENTO
N Engl J Med 373;14 NEJM.ORG October 1, 2015.

54. Agua 20 – 30 mL/kg/día
Los iones divalentes (Ca2+, Mg2+) no requieren
reposición de rutina.
Na
K
Cl
1 mmol/kg/día
0.5 - 1 mmol/kg/día
1 mmol/kg/día
Glucosa 50 - 100 g/día
REQUERIMIENTOS DIARIOS
National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid
Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. London: Royal College of Physicians (UK); 2013.
Kaplan LJ, Kellum JA. Curr Opin Crit Care 2010;16(4):323–31

55. La solución de elección debe ser una solución balanceada, excepto:
Sol salina 0.9%
- Hiponatremia
hipovolémica
- Pacientes con riesgo
de edema cerebral
- Estados
hiperglucémicos
- Hipercalcemia
- Lisis tumoral
Glucosada
- Intoxicación con
etilenglicol
- Hipernatremia
- Hipoglicemias
sintomáticas
“Cerdiña”
- CONSIDERAR en
acidosis
metabólica grave
- Alcalinización de
orina
RingerLact
EN RESUMEN …

56. A B C
Soluciones en el paciente critico
Soluciones en el paciente no critico
Mantenimiento
Reanimación Aminas vasoactivas
Reposiciones
Electrolíticas
SITUACIONES ESPECIALES:
Alto volumen
- Choque
- LRA
- Estados hiperglicémicos
- Pancreatitis
Bajo volumen
- ERC
- SIADH
- ICC
- Cirrosis

57. • La integridad y adecuada función del glucocálix es clave para determinar la
permeabilidad vascular.
• Las soluciones parenterales son medicamentos.
• De los coloides el único que se recomienda su uso es la albumina, con
indicaciones muy precisas.
• En modelos animales y humanos sanos la solución salina ha mostrado causar
deterioro de la función renal.
• Se recomienda usar cristaloides balanceados como primera línea en la
reanimación de los pacientes.
• Es importante conocer el modelo de cuatro fases de la reanimación y así evitar
los riesgo asociados a la sobrecarga.
• Es importante realizar un balance diario de nuestros pacientes.
CONCLUSIONES