El documento describe las diferentes etapas del postoperatorio de un paciente. Estas incluyen el postoperatorio inmediato donde se controlan signos vitales, el postoperatorio mediato donde se controlan desequilibrios y la función intestinal comienza, y el postoperatorio alejado donde se prioriza la nutrición, cicatrización y tratamiento de infecciones. También describe la respuesta fisiológica del cuerpo a la cirugía que incluye etapas de reflujo y flujo para recuperarse de la agresión quirúrgica.

1. POST-
OPERATORIO

2. Postoperatorio
Es el período que transcurre entre el final de
una operación y la completa recuperación del
paciente, o la recuperación parcial del mismo,
con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la
terapéutica finalizar con la muerte.

3. Convalescencia
Es el período en que se producen procesos que
tienden a devolver la salud al organismo
después que este sufre una agresión.
Es la respuesta del organismo y sus
manifestaciones, signos y síntomas

4. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde
la operación, en:
• Inmediato
• Mediato
• Alejado

5. Postoperatorio Inmediato
se controlan signos vitales: tensión arterial
pulso
respiración
implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier
tipo de obstrucción.
• En este período se prestará atención a la aparición de
hemorragia tanto interna como externa.
• La respuesta diurética inicial permitirá obtener información
adicional: estado hemodinámico
– hidratación
– eventual fallo renal agudo.
Sangrado por drenajes
Sangrado Herida
Hematemesis, hematuria
Enterorragia.
Variación FC y TA

6. Postoperatorio Inmediato - Fisiología
Durante las primeras 24 horas
 Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a
temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia.
 estado antinatriurético e incremento del catabolismo
nitrogenado.
 Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético
con disminución del volumen urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del
peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo
de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular.
 Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona
antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días
después, pone en evidencia este balance hidrosalino positivo
existente en la primera etapa.

7. RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION
QUIRURGICA (Moore)

8. CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL
POSTOPERATORIO
El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del
peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se
distribuye en 2 grandes compartimientos:
VOLUMEN EXTRACELULAR
PLASMA = 3500 ml
LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml
VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml
TOTAL = 42000 ml

9. Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a
temperatura ambiente estable son:
INGRESOS EGRESOS
LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES
H2
0 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml
H2
0 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml
Sudoración 300 ml
TOTAL 2650 ml
1950 ml
INSENSIBLES.
Piel 350 ml
Respiración 350 ml
700 ml
TOTAL 2650 ml

10. Primera evaluación clínica, confeccionar el plan
terapéutico para las primeras 24 horas.
Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia
de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las
necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimacion de las
necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior.
Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas
insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse
estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y
1400ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600
a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden
ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar
la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal
(60 a 100 meq/24 Hs)

11. Primera evaluación clínica, confeccionar el plan
terapéutico para las primeras 24 horas.
Adecuación de la reposición de sodio y
potasio debe ser hecha de acuerdo a los
niveles séricos y al control de los
egresos, (cantidad y calidad de las
pérdidas)

12. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado
de agresión.
Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”.
• La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia)
corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza
por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los
tejidos.
La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía.
Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.
• Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow,
característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica,
con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y
edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y
así responder a las exigencias de reparación.

13. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma,
cuando se han reparado las heridas y se ha
controlado la infección, comienza el estadio
anabólico, caracterizado por normalización
hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción
de edemas, acumulación de proteínas y grasas con
recuperación de los depósitos y normalización de
las funciones del organismo; puede demorar
semanas o meses.

14. Estas respuestas son habitualmente
proporcionales a la lesión y necesarias para la
recuperación. Sin embargo, por razones poco
claras aún, una respuesta puede adoptar
proporciones inusitadas volviéndose
desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo
y contribuyendo al desarrollo y
mantenimiento de una Disfunción
Multiorgánica, causando la muerte.

15. Fases de la
respuesta
metabólica a la
lesión
Fase "Ebb" "Fase Flow"
Emergencia Metabólica Shock‑ A) Autocanibalismo SIRS‑
Hiperdinámica, hipercatabólica,
Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, Hipermetabólica e hipertérmica,
hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo, Aumento del gasto cardíaco
hipotermia Aumento consumo de 02
Alteración del Transporte de Oxígeno
Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina + Insulinorresistencia
Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon
Alteración Metabolismo Glucosa
La prioridad es el Soporte Cardiovascular Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada
Aumento de catecolaminas y cortisol
Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo
Glucagon Aumento Lactato normal
Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema
Insulina disminuye Dura días o semanas
Glucemia aumenta c/Producción normal B) Estadio anabólico
Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica
PAF factor activación plaquetaria: aumenta Reabsorción de edemas
Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica
Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas

16. Corrección de los eventuales trastornos del
equilibrio ácido-base.
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la
corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-
base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido- base
vinculada al traumatismo quirúrgico
El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una
patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales
como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a
trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de
H+ o COH3-, que evitaremos mediante una reposición acorde al
ritmo de las pérdidas.

17. Postoperatorio Mediato
• Control de los desequilibrios:
• Diuresis
• Fiebre
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Comienzo de la función intestinal.

18. Postoperatorio Alejado
En este período se prioriza:
Control:
NUTRICIÓN
Evolución:
EVOLUCIÓN
DE LA
CICATRIZACIÓN
ENFERMEDAD
TRATADA
INFECCIONES
TRAT. COADYUVANTE
HIDRATACIÓN, etc.

19. VALORACIÓN POSTOPERATORIA
Se hace durante el manejo de los pacientes tras
un procedimiento quirúrgico
“Todo enfermo que haya sido sometido a
anestesia general, regional o vigilancia
anestésica monitorizada, debe recibir los
cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR.
(Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Society of Anaesthesiology)
Creación unidades especializadas para vigilancia
postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia

20. POSTOPERATORIO
PERIODO CRITICO
CIRUGÍA&ANESTESIA
ALTER. HOMEOSTASIS
COMPLICACIONES
UNIDAD DE
RECUPERACIÓN
ANESTÉSICA
VIGILANCIA Y
TRATAMIENTO
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA

21. CUANDO: vías respiratorias estables y permeables,
ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada
Problemas: distancia, ascensores, obstáculos,
personal no entrenado, ausencia de medios…
Siempre acompañado por un anestesiólogo
Evaluación y/o monitorización constantes
Soporte adecuado a la condición del paciente
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRASLADO

22. Unidad de recuperación post-anestésica
Control y
monitorización
Tratamiento
Profilaxis de
complicaciones
Documentación e
indicaciones
Documentación e
indicaciones

23. Unidad de recuperación post
anestésica
Externación
en cirugía
Ambulatoria
Quirófano
UCI
Sala de internación
Convencional

24. UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
Localizarse en el área quirúrgica
Dirigida por anestesiólogos
Personal entrenado en cuidados postoperatorios
Monitorización básica para cada enfermo
Material para RCP, desfibrilación y técnicas
avanzadas (canulación vías centrales…)
Han permitido una disminución de las complicaciones
postoperatorias
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA

25. Re-evaluación del paciente
Documentar estado del paciente a su llegada
El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la
enfermera responsable se haga cargo del paciente
Información a la enfermera y anestesista encargados
del paciente de:
Filiación y antecedentes personales del paciente
Tipo de intervención y de anestesia
Complicaciones
Órdenes médicas especiales
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
LLEGADA A REANIMACIÓN

26. TRATAMIENTO
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
MEDIDAS GENERALES:
Posición
Monitorización de las constantes vitales
Oxigenación/ventilación
Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas
Recuperación de bloqueos neurológicos
SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente
MEDICACIÓN
Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina
Profilaxis de TVP y TEP
Analgesia
Antibioticoterapia

27. Posición

28. Cuidados inmediatos
• Controles respiratorios
• Controles cardiovasculares
–Pulso
–TA
–PVC
• Controles de temperatura

29. RESPIRATORIAS (más importantes)
HEMODINÁMICAS
SNC
NAUSEAS Y VÓMITOS
HEMORRAGIA: cantidad + velocidad +
localización
COMPLICACIONES
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA

30. Oxigenación
• Controles respiratorios
Evaluación de la vía aerea
Secreciones que obstruyen los bronquios
Depresión medicamentosa
Broncoaspiración del contenido gástrico
• SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA:
Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%,
disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs.
Oxígeno inspirado
Vigilancia Ap. RespiratorioVigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria.: frecuencia y profundidad respiratoria.
AuscultaciónAuscultación

31. • HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica
• ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias,
neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia
pulmonar, broncoaspiración
• AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor
muscular, fiebre
• OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS
– Caída de la lengua hacia la parte posterior
– Laringoespasmo o broncoespasmo
– Edema laríngeo
–
RESPIRATORIAS
COMPLICACIONES

32. VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :
CLÍNICA
MONITORES
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

33. VIGILANCIA
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
MONITORES:
Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva
Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión arterial
pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC
Frecuencia respiratoria y FETCO2
(FracciónTeleespiratoriadeCO
2
)
Temperatura
Diuresis horaria
Radiografía de tórax
ANÁLISIS BIOQUíMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y
electrolitos, gases en sangre.
Coagulación, enzimas hepáticos

34. Controles de temperatura
Aparición de Fiebre
1. ‑ La definición de fiebre postoperatoria es motivo
de controversia,”temperatura de 38°C durante dos
días consecutivos”
2. ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre
postoperatoria la causa es infecciosa.
3. ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria
por infección, el diagnóstico puede realizarse por
historia clínica y exploración física, con sólo un
examen confirmatorio, sea de laboratorio o
imágenes.

35. Fiebre

36. •HIPOXEMIA
•HIPERCAPNIA
•DOLOR
•HIPOTERMIA
•RETENCION URINARIA
•ALTERACIONES en el
volumen sanguíneo
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
ESTIMULACION SIMPATICA
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL
PACIENTE”

37. HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor,
hipotermia, retención urinaria, hipervolemia
HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia,
insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico,
sepsis, insuf. suprarrenal
ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia,
hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia
miocárdica
IAM
PARO CARDIOCIRCULATORIO
EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

38. • RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica,
hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral),
hipoglucemia, crisis addisoniana
• AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción
de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio
• LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS
• ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas
intraquirúrgicas o por alteración de la regulación
• Hipotermia + escalofríos:
• Hipertermia
COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

39. Vigilancia: Aparato Digestivo.

40. DEPENDE DE:
paciente
intervención quirúrgica
tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos
volátiles
TRATAMIENTO: metoclopramida,
dexametasona, ondansetrón, droperidol,
ranitidina.
SNG
NAUSEAS Y VÓMITOS
COMPLICACIONES

41. Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

42. Sed - Hipo

43. Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que
representan

44. Tratamiento del Íleo

45. Causas y Tratamiento de la Retención
Urinaria

46. Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
AgudaAguda
..
Otra causa de reducciónOtra causa de reducción
del flujo urinario es ladel flujo urinario es la Reducción brusca y transitoriaReducción brusca y transitoria
del filtrado glomerulardel filtrado glomerular
shock, hemorragia,shock, hemorragia,
deshidratacióndeshidratación
..
Causas pre-renales:Causas pre-renales:
trastorno hemodinámicotrastorno hemodinámico
< flujo plasmático renal< flujo plasmático renal
< filtración glomerular;< filtración glomerular;
De causa renal:De causa renal:
Tóxicos, fallo hepático.Tóxicos, fallo hepático.
Transf incompatibles,Transf incompatibles,
sepsis gravesepsis grave
Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina,Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina,
angiotensina, aldosterona,angiotensina, aldosterona,
ADH.ADH.
oligoanuria e hiperazoemiaoligoanuria e hiperazoemia
baja concentración de urea urinariabaja concentración de urea urinaria
De causasDe causas
Post-renalesPost-renales
obstrucciónobstrucción
de las vías urinariasde las vías urinarias
Revertir
el cuadro
Diagnóstico:Diagnóstico: oliguriaoliguria
(reducción del flujo a menos de 20 ml / hora,(reducción del flujo a menos de 20 ml / hora,
elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de bajaelevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja
densidad o iso-osmótica/plasmadensidad o iso-osmótica/plasma Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticosMejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos
Reducir administr. sustancias de eliminación renalReducir administr. sustancias de eliminación renal
DiálisisDiálisis

47. Alimentación

48. Cuando levantar al operado

49. Cuidados de las heridas
y complicaciones posibles

50. Cuidados de las heridas
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS
• La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada
cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona
limpia puede llegar a contaminarse en función del
tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos
patológicos.
• Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado
de contaminación micróbiana. El riesgo de infección
aumenta en proporción a la contaminación de la
incisión y de los tejidos circundantes.

51. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación
con herida realizada en condiciones ideales de quirófano,
cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la
técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia
de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y
alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.
2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre
primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor
en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección.
Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la
cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin
rebosamiento importante o contaminación inusual.

52. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida
traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se
produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril.
Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento,
contaminación importante desde el tracto gastrointestinal.
Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia
de bilis u orina infectada.
4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas
traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración
desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia
de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
• -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de
la operación.
• -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación
bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un
absceso.
• -Perforación de una víscera.

53. Complicaciones de la Herida

54. Otros Items a cuidar en el
postoperatorio
• Cuidados de las ostomías
• Cuidados de los catéteres venosos centrales
Embolias – Laceraciones – Hematomas –
hemotórax - Neumotórax – Infección
• MANEJO HEMOTERÁPICO DEL
PERIOPERATORIO
Cuando y en que condiciones transfundir

55. CRITERIOS:
Respiración espontánea suficiente
Intercambio gaseoso estable
Cardiocirculatorio estable
Buen nivel de conciencia
Recuperación de reflejos
Normotermia
Desaparición de bloqueo nervioso
Ausencia de hemorragia significativa
Ausencia de complicaciones quirúrgicas
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA
ALTA

56. Escala de Glasgow (nivel de
conciencia)

57. ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:
VALORACIÓN POSTOPERATORIAVALORACIÓN POSTOPERATORIA

58. APACHE score

59. Apache Score

60. 1. Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
Argentina
2. Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender Temas de Cirugía
3. Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal.
Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002.
4. Boretti J. Lovesio C. Cirugía. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial El
Ateneo. Buenos Aires. Argentina. 1989.
5. Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan
Canalejo. A Coruña www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf
6. Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C.
Córdoba. Argentina
7. García, Belén. Valoración Post-operatoria
www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION
%20POSTQX%20PRESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron
aportes. Es la base de la presentación, si la autora permite su publicación en la página
8. Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de
Buenos Aires. Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976
9. Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome
Scale score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005.
10. Schwartz S.I. Shires G.T. Spencer F.C. Principios de Cirugía 5ª
Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989
Impreso 1991 en México D.F.
11. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill
interamericana Editores México 1999
BIBLIOGRAFÍA