Este documento discute la administración de fluidos en pacientes con shock. Compara cristaloides y coloides, y analiza la evidencia sobre cuál es la mejor opción. También explora controversias sobre el enfoque de resucitación, incluido si la resucitación agresiva es apropiada en todos los casos de shock. Finalmente, analiza las drogas vasoactivas utilizadas comúnmente para tratar el shock, incluida la adrenalina y la noradrenalina.

1. Administración de fluidos Objetivos fisiológicos y funciones

2. Administración de fluidos Restaurar volumen intravascular e intersticial y lograr normovolemia Sustituir las pérdidas sensibles e insensibles Mejorar la microcirculación y la función endotelial Evitar la cascada isquemia-reperfusión Optimizar la disponibilidad de oxígeno

3. Grados de hipovolemia Grado I: 10 % de la volemia (nada) Grado II: 20 % de la volemia (ortostatismo) Grado III: 30 % de la volemia (shock) Grado IV: 40 % de la volemia (exsanguinación) Volemia normal: 70 ml/kg de peso

4. Administración de fluidos Soluciones cristaloides Ringer Lactato (más hipotónica) Solución fisiológica (más hiperclorémica) Solución salina hipertónica (SSH) Soluciones coloides Dextranes Gelatinas Almidones Albúmina

5. Administración de fluidos: cristaloides Restauran el volumen intravascular, el líquido intersticial y el equilibrio de compartimientos Favorecen la función cardíaca, disminuyen la viscosidad y mejoran la microcirculación Son económicos, universalmente disponibles, no requieren refrigerar No alteran la coagulación, salvo en forma dilucional, no afectan la tipificación sanguínea

6. Administración de fluidos: cristaloides La administración de cristaloides restaura el volumen intersticial y el intravascular Solo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el IV El 75% restante trasvasó al liquido intersticial Se necesitan infundir 4 veces el volumen de las pérdidas en cristaloides

7. Administración de fluidos: cristaloides Por su rápido pasaje al intersticio favorece la formación de edema periférico Inducen una disminución de la presión coloidosmótica plasmática Favorecerían el incremento del edema pulmonar, así como el turn-over linfático Las soluciones hipotónicas incrementan el edema cerebral en el TEC

8. Administración de fluidos: coloides Requieren menos cantidad para restaurar el volumen perdido Algunos expanden hasta 1,6 veces el volumen infundido (expansores) “ Mantienen la presión coloidosmótica” Disminuyen los requerimientos posteriores de reanimación Inducen menor activación leucocitaria

9. Cristaloides y coloides El tiempo de permanencia en el intravascular depende del tipo de coloide, pero supera las 2 horas en promedio El incremento del volumen plasmático es similar al infundido para la albúmina y algo mayor para los almidones Comparados con los cristaloides, la capacidad expansora es mayor a igual volumen infundido

10. Administración de fluidos: coloides Pueden producir reacciones alérgicas Se asocian con mayor grado de falla renal Son muy caros En situaciones de SRIS atraviesan los capilares y llegan al intersticio Podrían favorecer el aumento del edema intersticial y la presión osmótica tisular Afectan la coagulación y función plaquetaria

11. Administración de fluidos: coloides-albúmina Pasa al intersticio y favorece el edema intersticial Inducen hipervolemia su rápida infusión Reduce el calcio iónico y la función cardíaca Es muy cara La albúmina produce 4-6 muertes extra por cada 100 pacientes tratados (*) No hay claras indicaciones para su uso (*) Reciente trabajo australiano SAFE no encontró diferencia de mortalidad entre albúmina y cristaloides

12. The water of life: a century of confussion. Charles E. Lucas La albúmina recircula desde el intersticio por lo linfáticos en la fase II la albúmina vuelve a una tasa inferior y permanece en el intersticio esto induce oliguria, edemas, ganancia de agua e hipovolemia en fase III la albúmina vuelve a una tasa mayor y favorece su incremento

13. Seguridad en el uso de albumina A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators Volume 350:2247-2256 May 27, 2004 Number 22 Conclusions In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.

14. Soluciones hipertónicas Ofrecen una alternativa segura cuando se asocia trauma de cráneo severo Se requieren menores volúmenes de infusión para lograr igual expansión Podrían jugar algún papel en la resucitación prehospitalaria Son económicos

15. Efectos adversos de la reanimación Hemodilución Dilución de factores de coagulación: coagulopatía dilucional Von Willebrand funcional Alteración de la calidad del coágulo Mayor sangrado vascular hasta control quirúrgico Cambios inmunológicos no del todo bien comprendidos

16. Controversias en resucitación Shock controlado: ej. Trauma de pelvis que se controla el sangrado con fijación externa vs. Shock no controlado: ej. Trauma vascular penetrante en el que se requiere control quirúrgico precoz

17. Shock controlado vs. shock no controlado La resucitación vigorosa del trauma contuso con shock no controlado aumenta el sangrado y la mortalidad. La resucitacion agresiva debe diferirse hasta el control quirúrgico del foco C.C.Med.2000;28:749-758

18. Controversias en resucitación La reposición de volumen tiene gran importancia en la morbilidad (disfunción orgánica) y la mortalidad, especialmente en el paciente traumatizado Han aparecido técnicas de reposición tardía, limitada o moderada en contraposición a la técnica clásica de reposición agresiva de volumen en la atención inicial antes del control quirúrgico en heridas vasculares

19. Controversias en resucitación La disfunción orgánica múltiple que se desarrolla en el paciente politraumatizado es función de la gravedad y duración del shock durante la resucitación inicial

20. Cristaloides y coloides La limitante en los trabajos es el end point que toman La gran mayoria no contempla mortalidad Un objetivo claro sería definir metas de resucitación, medición de la presión hidrostática, coloidosmótica, y alteraciones en el gradiente de la presión oncótica coloide-presión de oclusión pulmonar M. Astiz; E. Rackow

21. Cristaloides y coloides Desafortunadamente la controversia entre cristaloides y coloides no se resolverá en futuros estudios. El foco acerca de la resucitación ahora está puesto en impedir la inflamación y reacción endotelial Lo que aparenta en la literatura es que los coloides y los cristaloides son igualmente efectivos M. Astiz - E. Rackow

22. Coloides vs. Cristaloides: evidencia científica Reportes descriptivos y de casos clínicos Trabajos a simple ciego prospectivos y retrospectivos Trabajos randomizados a doble ciego prospectivos Metanálisis Revisiones sistemáticas Reuniones de consenso de expertos

23. Cristaloides y coloides en resucitación Peter T-L. Choi, MD; Deborah J. Cook, MD, et al. A systematic review Cristalloids vs. Colloids in fluid resucitation La resucitación con cristaloides se asocia a disminución de la mortalidad en el trauma C.C. Med. 1999; 27:200-210

24. Coloides y cristaloides: evidencia actual En función de los estudios randomizados controlados no existe suficiente evidencia que la resucitación con coloides reduzca la mortalidad comparado con cristaloides en pacientes con trauma, quemaduras o post-quirúrgicos. Como los coloides son mas caros y no mejoran la sobrevida, es difícil justificar su uso fuera de ensayos controlados. Alderson, P; Schierhout, G; Roberts, I; Bunn, F Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001

25. Coloides y cristaloides: albúmina y mortalidad Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients [Review] The Albumin Reviewers (Alderson, P; Bunn, F; Lefebvre, C; Li Wan Po, A; Li, L; Roberts, I; Schierhout, G) Date of Most Recent Update: 17-12-1999 Date of Most Recent Substantive Update: 26-11-2001 Meta-análisis de 25 trabajos pequeños con poco número de muertes. Observa mortalidad 5% mayor que con otras soluciones, pero la conclusión debe tomarse con precaución.

26. Coloides Si no demostraron hasta ahora ser superiores a los cristaloides, por qué se siguen financiando trabajos e intentando demostrar algo inexistente???? Tanto va el cántaro a la fuente, que al final... Se rompe!

27. Cristaloides y coloides Cristaloides Ringer $ 4,63 Ringer lactato $ 4,88 Sol. Fis. $ 2,74 Sol. Fis. “B” $ 2,32 Sol. Fis. “C” $ 1,61 Dx en Sol.Fis. $ 4,70 Coloides Gel____iol $ 78,03 Gel____in $ 36.- Gel____in 4% $ 67,20 Hae____el $ 50,28 Dextran 40 $ 74,36 Dextran 70 $ 43,82 Fuente: Kairos 05-09/2002

28. Cristaloides y coloides: conflictos de interés Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar supremacía de los coloides? J&J, G&W, H. Inc., BM&S, etc, etc.... Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar supremacía de los cristaloides? Hummm.................... Alguien hace de Sponsor de la solución fisiológica?????????

29. Coloides versus cristaloides: conflictos de interés Quién decide la compra de las soluciones en un hospital/sanatorio determinado? En función de qué decide la compra de una u otra solución? Es proporcionada la compra de unas versus otras? Se requiere opinión calificada para estas compras?

30. Shock circulatorio Es la falla del organismo para mantener una perfusión celular adecuada que motiva disfunción celular y orgánica. Esto se debe a falla circulatoria que no es una entidad homogénea

31. Shock circulatorio Shock séptico shock hipovolémico shock cardiogénico shock neurogénico shock anafiláctico 30 % de las admisiones a terapia intensiva

32. Shock circulatorio La mortalidad depende de la causa en sepsis, oscila entre el 38 al 60% en hemorragia digestiva el 15 % en shock cardiogénico por iam, del 70% en trauma penetrante del torso, 30 al 40%

33. Shock circulatorio El efecto farmacológico de las drogas vasopresoras es claramente conocido, sin embargo es poco claro si existe un vasopresor de elección, tanto para el shock en general como para algún subtipo de shock. La mayoría de las indicaciones de los libros de texto son opinión de expertos (nivel evidencia IV)

34. Shock: drogas vasoactivas Receptores adrenérgicos recectores  1: post sinápticos, sensibles a NA y A (aumentan RVS) receptores  2: post sinápticos, sensibles a NA y A (aumentan RVS) receptores  2: presinápticos, sensibles a NA y A. retroalimentación negativa Para los receptores  no se encuentran descriptos mecanismos de desensibilización

35. Shock: drogas vasoactivas Receptores ß Distribuidos a lo largo de todo el organismo Se hallan clasificados en receptores ß 1 y ß 2 e involucrados en una gran gama de funciones como la actividad cardiaca, reactividad bronquial y uterina, liberación de insulina, gluconeogénesis, agregación plaquetaria, metabolismo del calcio y otras funciones de tipo metabólico.

36. Shock: drogas vasoactivas El isoproterenol es el estimulante sintético más potente de los receptores ß Receptores ß 1 : isoproterenol > adrenalina = noradrenalina Receptores ß 2 : isoproterenol > adrenalina > noradrenalina Los receptores b ß 1 son de amplio predominio cardíaco encontrándose en una relación de 80% a 20% con respecto a los ß 2 . Sin embargo en pacientes con falla cardiaca esta relación puede cambiar a 60% - 40%, y en estos casos los ß 2 adquieren una gran importancia inotrópica

37. Shock: drogas vasoactivas Desensibilización: solo receptores ß 1 aguda: se da a los pocos minutos de iniciado el estímulo, es un mecanismo de protección celular agudo crónico o down regulation: pacientes con patología de larga evolución o críticamente enfermos que han usado catecolaminas por más de 8 horas. Puede ser un fenómeno local o generalizado

38. Drogas vasoactivas Receptores dopaminérgicos DA 1 : en la mayor parte de los lechos sanguíneos (esplácnicos, renales, musculares, coronarios, cerebrales). Su estímulo genera vasodilatación DA 2 : en todas las terminaciones presinápticas del sistema nervioso autónomo. Su estímulo ocasiona inhibición de la liberación de NA

39. Drogas vasoactivas: adrenalina Es de fácil manejo, abundante, económica, con efectos predecibles y es el inotrópico natural más abundante del organismo. Sus principales sitios de acción son en su orden los receptores ß 1 , ß 2 y  1 . Modula la actividad crono e inotrópica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasminógeno, aumenta la agregación plaquetaria, es broncodilatadora y es responsable de la mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el estrés.

40. Drogas vasoactivas: adrenalina Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04  g/kg/min su efecto sobre el incremento en el índice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incre­mentando la frecuencia cardiaca de forma importante y en todo caso siendo menos taquicardizante que la dobutamina a dosis equivalentes En pacientes con hipertensión pulmonar se indica su manejo a través de una línea auricular izquierda Se debe ser cuidadoso en pacientes con isquemia miocárdica,ya que incrementa el consumo de O 2 y es muy arritmogénica

41. Drogas vasoactivas: Noradrenalina Es indudable que los últimos cinco años han resucitado una droga que durante más de dos décadas estuvo prácticamente proscrita del manejo del paciente crítico. El cambio de las poblaciones de receptores en pacientes con falla cardiaca crónica (ICC) que lleva a un mejor perfil de los receptores ß 2 y  1 , le confieren un perfil que le permite un excelente desempeño en pacientes críticos. De igual forma estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a 2.0  g/kg/min ejerce un excelente incremento en la presión de perfusión sin afectar la circulación coronaria o renal.

42. Drogas vasoactivas: Noradrenalina Es de especial ayuda en pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock séptico, anafilaxia, emergencia de bomba extracórporea, estados de depleción de catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos. A dosis superiores disminuye el flujo sanguíneo renal y puede afectar esta función; sin embargo otros estudios sugieren que administrarla en conjunto con dopamina a dosis de 1.0 a 2.0  g/kg/min contrarresta este efecto y permite su utilización sin compromiso de la circulación renal. Por su escaso efecto ß , prácticamente no altera la frecuencia cardiaca.

43. Drogas vasoactivas: dobutamina Es la amina sintética más utilizada en la actualidad. Químicamente se encuentra emparentada con el isoproterenol y su uso se ha popularizado en especial en los últimos diez años. Su presentación química formada por una mezcla racemica de dos isómeros le permite estimular con su forma dextro los receptores ß y con su forma levo los receptores  2 lo cual explica su efecto inotópico y vasodilatador. Su estímulo ß incrementa el gasto cardíaco al aumentar la frecuencia y mejorar la función inotrópica. Si a lo anterior se le combina la disminución en la postcarga originada por su estímulo  2 , crea un escenario adecuado que explica los excelentes resultados obtenidos en muchos pacientes

44. Drogas vasoactivas: dobutamina El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de O 2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma dopamina, sin embargo a dosis bajas (5 mg/kg/min) aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia. La dosificación a dosis macro (superiores a 15 mg/kg/min) en pacientes críticos lo único que ha demostrado es un incremento en la mortalidad.

45. Drogas vasoactivas: dopamina Habiendo sido el inotrópico más utilizado en la década del 80 a escala mundial, es indudable que su uso en la actualidad está decayendo dramáticamente. Su acción se extiende de manera directa sobre los tres tipos de receptores enumerados anteriormente; sin embargo su mayor afinidad se presenta por los receptores DA 1 los cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0 mg/kg/min, y los DA 2 los cuales estimula a dosis entre 0.2 y 0.4 mg/kg/min.

46. Drogas vasoactivas: dopamina Al estimular los receptores DA 2 inhibe la liberación de noradrenalina a nivel periférico presináptico, y el estímulo DA 1 incrementa el flujo sanguíneo renal, modulando la distribución corticomedular de este y ejerciendo escaso efecto sobre el gasto cardíaco. Su infusión a estas dosis puede incrementar la diuresis, la natriuresis, sin mejorar el aclaramiento plasmático de creatinina; por lo cual su efecto protector renal en la actualidad es polémico y reevaluado por muchos autores, siendo desplazada por otras drogas con un espectro sobre el gasto cardíaco diferente.

47. Drogas vasoactivas: dopamina En cuanto a su estímulo sobre receptores ß 1 ,  1 y  2, este se realiza a dosis superiores a 3.0 mg/kg/min, encontrándose que a dosis superiores a 6.0 mg/kg/min sus efectos sobre el consumo de O 2 cardiaco y los trastornos del ritmo que induce, hacen de ella una droga poco atractiva en el manejo del paciente crítico. Se debe recordar que su mecanismo de acción depende de los niveles de noradrenalina endógena y esto puede limitar su efectividad (ej, en la ICC crónica)

48. Drogas vasoactivas: isoproterenol Esta amina sintética es un poderoso agonista ß inespecifico, sin efectos  Presenta también un excelente efecto dilatador sobre los lechos pulmonares. Puede aumentar la frecuencia cardiaca hasta en un 97% sin alterar la presión arterial. Obviamente los incrementos en el consumo de O 2 miocárdico son muy importantes, lo que lo hace una mala elección en pacientes con fondo isquémico. Su efecto sobre los lechos pulmonares y la frecuencia cardiaca llevan a recomendarlo en pacientes con hipertensión pulmonar, trasplante cardíaco y bradicardias severas.

49. Shock por vasodilatación Catecolaminas Sistema renina-angiotensina muerte celular Falla de contracción del inadecuado uso del O 2 músculo liso vascular prostaglandinas vasodilatadoras

50. K atp channels mecanismos i NOS comunes Vasopresina otros.... Shock por vasodilatación

51. Mecanismos de función normal de receptores de membrana

52. SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

53. Hiperpolarización apertura de K atp channel previene entrada de Ca ++ se activan por atp, H + y lactato activados por diazoxido SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

54. Con sulfonilurea Bloquea el K atp channel Ingresa Ca ++ al citosol Induce vasoconstriccion aun en presencia de H + y lactato SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

55. Oxido Nítrico: potente vasodilatador endógeno sintetizado por las células del músculo liso vascular y endoteliales. En todos los tipos de shock distributivo se incrementa la producción de O.N. por la sobreexpresión de la forma inducible de O.N.sintetasa (cuyos estímulos no están bien establecidos) Probablemente algunas citoquinas juegan un papel en esta sobreexpresión de la O.N. sintetasa SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

56. El O.N. actúa activando canales de K Ca en la membrana celular del músculo liso vascular Esto hiperpolariza la célula e induce vasodilatación, además de resistencia a la acción de los vasopresores Los inhibidores de la O.N. Sintetasa mejoran la hiporreactividad vascular, al igual que los inhibidores de K Ca channel SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

57. La vasopresina es una hormona hipofisaria que regula la conservación del agua (estímulo osmótico) con dosajes de 1 a 7 pg/ml También es un potente agente vasoconstrictor (control baroreflexico) con dosajes de 10 a 200 pg/ml En condiciones normales juega un papel menor, pero en el shock es liberada en forma masiva por la neurohipofisis y juega un papel vasopresor importante Los agentes que bloquean su receptor causan hipotensión SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

58. Durante las fases iniciales del shock se han dosado concentraciones de 300 pg/ml y sólo de 30 pg/ml en fase final, luego de una hora de hipotensión sostenida en perros. En humanos en shock distributivo se han comprobado dosajes muy bajos para su acción vasopresora, aunque normales para su acción antidiurética (y depleción de la hormona en depósitos hipofisarios) SHOCK SEPTICO mecanismos moleculares de membrana

59. Nuevas estrategias de tratamiento Inhibidores de la i O.N. sintetasa Bloquedores de K atp channel Vasopresina Sulfonilurea Proteina C reactiva recombinante ?????

60. Muchas gracias!!