Este documento presenta la historia clínica de Kevin Álvaro Huanca Velásquez, un niño de 2 años de edad que fue admitido en el hospital con fiebre, vómitos y diarrea durante los últimos 4 días. La historia clínica detalla los antecedentes del paciente, incluyendo su lugar de nacimiento, vacunas recibidas, y antecedentes familiares y socioeconómicos. El examen físico encontró que el paciente estaba deshidratado y presentaba signos vitales anormales. Los diagnósticos incluyen de

2.  I.- ANAMNESIS
 A.-FILIACION:
 Apellidos y Nombres: Kevin Álvaro Huanca Velásquez
 Edad : 02 años
 Sexo: masculino
 Raza: mestiza
 Fecha de Nacimiento: 08/02/2012
 Lugar de Nacimiento: Puno
 Lugar de residencia: Chucuito
 Informante: Indirecto
 Persona responsable:
Nombre de la madre: Ruth Marina Velásquez Mamani
Nombre del padre: Edu Huanca Aman
Lugar de procedencia: Chucuito
 Fecha de internación: 14/03/12
 Fecha de elaboración de la HC: 14/03/12

3. B.- ENFERMEDAD ACTUAL:
 Síntomas principales: Fiebre, vómitos y diarrea.
 Tiempo de enfermedad: 04 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: progresivo
 Relato Cronológico:
Madre refiere que el inicio de la enfermedad fue de inicio insidioso y
curso progresivo, con presencia de alza térmica no cuantificada de
moderada intensidad y a la que aplica medios físicos pero el
cuadro no remite, concomitantemente presenta vómitos con
contenido alimenticio, de aproximadamente ¼ de taza por lo que
acude con su hijo a la posta de salud de Luquina chico donde le
recetan clotrimazol ( 1 cdta ½ c/12h por dos días) e ibuprofeno
(1cdta c/8h por dos días) pero cuadro no remite. También remite
diarreas con grumos y moco sin sangre algo verdosos en 5
oportunidades c/día desde el domingo que a pesar de la medicación
continuo con el cuadro, el día de hoy retorno al centro de salud
donde dan paracetamol ( 1 cdta c/8h) y es referido a nuestro
HMNB, por emergencia.

4. Funciones Biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuida
 Sueño: somnoliento
 Orina: amarillo claro
 Deposiciones: diarreas grumosas y con moco
C.- ANTECEDENTES PERSONALES:
1.- Antecedentes Fisiológicos:
 Antecedentes prenatales:
 Salud y estado emocional de la madre: buena
 Número de embarazos: 01
 Número de controles: 05
 Enfermedades: ninguna
 Suplementos vitamínicos: no
 Vacuna antitetánica: si
 Reacción serológica: SIDA: Si
 Antecedentes natales:
 Parto: HMNB
 Características del parto: eutócico
 Duración: 17 horas
 Complicaciones: ninguna

5. Antecedentes postnatales:
 Llanto: inmediato
 Maniobras de reanimación: no
 Administración de oxigeno: no
 APGAR: no refiere
 Peso al nacer: 3800
 Lactancia materna: 10 meses
 Alimentación actual: variada
 Vacunas: si, completas para su edad
 Revacunaciones: si
 Reacción a la vacuna:, fiebre por dosis que no
refiere
2.- Antecedentes personales patológicos:
 Enfermedades anteriores: Diarreas y cólicos.

6. 5.- Antecedentes Socioeconómicos:
 VIVIENDA:
 Material: adobe (02 habitaciones para 03 personas).
 SERVICIOS BASICOS:
 Agua: si Desagüe: usa letrinas Luz: Si
 Tipo de Alimentación: Variada
 Crianza de animales: No
 Constitución familiar: Si
 Grado de instrucción de los padres:
 Madre: primaria completa
 Padre: secundaria completa
 Ocupación de los padres:
 Madre: ama de casa
 Padre: trabajos eventuales
 Estado civil de los padres : convivientes
 Relación familiar: buena
 Ingreso familiar: s/. 400

7. II.- EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
 Paciente en mal estado general, des hidratado con piel tibia y elasticidad
conservada, llenado capilar 2seg.
Signos Vitales: FR: 45X´
PULSO: 140X´
PESO: 11.100KG
EXAMEN FISICO REGIONAL:
 CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo. Ojos: pupilas isocoricas, tamaño ocular disminuido,
parpados sin lesiones, pestañas de buena implantación.
Nariz: normolínea, tabique central, fosas nasales permeables
Oídos: Pabellón auricular de buena implantación, CAE permeable
Boca: Mucosas orales semisecas, rosadas, lengua móvil, paladar duro
completo, orofaringe normal
 CUELLO: Corto, cilíndrico no se palpan adenopatías ni tumores
 TORAX: A la inspección móvil simétrico
Respiración de tipo abdominal superficial. A la percusión VU pasa bien en
ACP. A la auscultación MV pasa bien en ambas ACP.
Cardiovascular: A la inspección no se ve choque de punta, se ausculta
ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, se palta choque de punta al
nivel del 4to EIC

8.  ABDOMEN Y PELVIS: Globoso, deprecible, RNA hiperfonéticos e
hiperreactivos, no se palpan organomegalias
 APARATO GENITOURINARIO: Testículos descendidos en bolsas
escrotales
 EXTREMIDADES: Tamaño y trofismo conservados
 NEUROLOGICO: Letárgico e hipotónico
 DIAGNOSTICO:
 DX NOSOLOGICO:
 Deshidratación severa
 EDA
 D/C shigellosis
 DX NUTRICIONAL: Desnutrido crónico
 DX DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Adecuado