Este documento describe los componentes clave de una historia clínica pediátrica, incluidas las edades de los pacientes pediátricos, los requisitos para realizar una historia clínica efectiva, y las secciones principales que debe contener como antecedentes familiares, antecedentes personales, examen físico y diagnóstico. El objetivo principal de una historia clínica pediátrica es recopilar información para establecer un diagnóstico preciso para el paciente.

1. Historia Clínica
Pediátrica.

2. Historia clínica pediátrica:
 Considerado lo mas importante en la pediatría, ya que es el primer paso para
poder elaborar un diagnostico certero.
 Ya sea que el paciente pueda o no referir sus dolencias.
 Edades consideradas según la UNICEF:
 - Recién nacidos prematuros (menos de 37 semanas de gestación).
- Recién nacidos a término (0 a 28 días).
- Lactantes y niños de corta edad (de 1 mes a 2 años).
- Niños, preescolar (de 2 a 5 años).
- Niños, escolar (de 6 a 11 años).
- Adolescentes (de 12 a entre 16 y 18 años [dependiendo de la región]).

3. Requisitos:
a) Tiempo suficiente.
b) Actitud favorable y benévola.
c) Lenguaje sencillo.
d) Interrogatorio preciso, ordenado y secuencial.
e) Promover y motivar la participación del niño.
f) Reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio.
g) Ambiente adecuado y material necesario.
h) Respetar aspectos éticos según edad.

4. Partes de la Historia Clínica:
1. Ficha de identificación.
2. Antecedentes heredo-familiares.
3. Antecedentes personales no patológicos.
4. Antecedentes personales patológicos.
5. Padecimiento actual.
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
7. Exploración física.
8. Diagnostico.

5. 1.- Ficha de identificación.
I. Nombre y apellidos.
II. Numero de historia.
III. Edad.
IV. Sexo.
V. Raza.
VI. Procedencia y residencia actual.
VII. Fuente de información.
VIII. Fecha de nacimiento.
IX. Fecha y hora de elaboración.

6. 2.- Antecedentes heredo-familiares.
I. Constitución del hogar, núm. Miembros adultos y niños,
situación conyugal, relación intrafamiliar.
II. Situación de los padres: edades, ocupación, consanguinidad,
ed. Salud, etc.
III. Hermanos: vivos, edad, edo. Salud, fallecidos: edad, causa de
muerte.
IV. vivienda: propia, alquilada, etc.; saneamiento básico, núm..
Cuartos, etc.
V. Recursos económicos: sueldo padres, presupuesto, miembros
que trabajan, situación laboral del niño.

7. Diagnostico de familia:
 Tipo de Familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
 Funcionalidad: Funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la
familia juega el rol que le corresponde.
 Dinámica Familiar: quien es el proveedor, quien cuida al niño.

8. 3.- Antecedentes personales no patológicos.
I. Prenatales: Gesta, para, cesáreas, abortos, edad,etc. y perinatales:
características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la
extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y
de la placenta.
 Apgar, silverman.
II. Neonatales inmediatos: incubadora; porque, cuanto tiempo.
III. Desarrollo psicomotor: Desarrollo Psicomotor: a) motor fino, b) motor
grueso. c) lenguaje, d) social adaptativo.
IV. Dentición: inicio, anodoncia, caries, aparatos, cuantos dientes.
V. Alimentación: seno, ablactación, grupo de alimentos y cantidad.
VI. Inmunizaciones: cartilla, faltantes, función.
VII. Hábitat e higiene personal: habitación, animales, servicios, personas
que duermen, baño, cambio de ropa, cepillado.

9. 4.- Antecedentes personales patológicos.
I. Edad del padecimiento.
II. Tipo de padecimiento.
III. Evolución.
IV. Complicaciones.
V. Traumáticos, alérgicos y transfusionales.

10. 5.- Padecimiento actual.
 Signos y síntomas cronológicos: años, meses, semanas, días y horas.
 Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y
síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo
con ellos.

11. 6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
 En este apartado, se tiene que interrogar al paciente o familiar, acerca de los
probables problemas que pudieron haber ocurrido tiempo atrás.
 Esto es de manera ordenada, iniciando por los aparatos y seguidamente por
los sistemas del cuerpo.

12. 7.- Exploración física.
 Se inicia con la inspección: aspecto general.
 Neonatos: + tiempo observación. Iniciar EF en abdomen.
 Lactantes y preescolares: en brazos de familiar.
 Medidas antropométricas: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría,
medición de fontanela anterior.
 Calculo del área de grasa y área muscular, IMC.
 Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura.

13. Síntomas y signos de gravedad:
 Antes de iniciar EF:
 Alteración de consciencia.
 Híper o hipotermia.
 Palidez o cianosis.
 Desnutrición.
 Vomito, diarrea, deshidratación.
 Succión pobre.
 Cefalea intensa y vómitos.
 Dificultad respiratoria: aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje, quejido,
desbalance toracoabdominal.
 Dolor en cualquier localización.

14. Piel y faneras:
 Turgor.
 Color.
 Humedad.
 Sensibilidad.
 Descamaciones.
 Ulceraciones.
 Edema.
 Nódulos.

15. Cabeza:
 Forma del cráneo: evaluar relación craneofacial.
 Asimetría facial.
 Fontanelas.
 Evaluar ojos: ictericia, reflejos, parpados, parálisis, conjuntiva, pupilas, etc.
 Evaluar oídos: agudeza auditiva, CAE, membrana.
 Evaluar nariz: obstrucción, simetría de narinas, mucosas, costras, desviación,
rinorrea, cornetes.
 Evaluar boca: mucosa, lengua, amígdalas.
 Evaluar cuello: flexibilidad, tráquea, edema, dolor, tiroides, forma, tamaño.

16. Tórax:
 Tamaño, forma y simetría.
 Movimientos.
 Tipo respiración.
 FR.
 inspección, palpación, percusión y auscultación.

17. Corazón:
 FC
 Localización de latido
 Ruidos cardiacos
 Soplos
 Cardiomegalia
 Arritmia

18. Abdomen:
 Reflejos cutáneos
 Cicatriz umbilical.
 Peristalsis
 Hiperestesia
 Tono muscular
 Dolor superficial o profundo a la presión
 Tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor.

19. Extremidades:
 Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las
falanges, equino varo, acondroplásia etc.)
 Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
 Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura,
color y movilidad
 Extension, flexion y rotación indispensables.

20. Genitales:
 Deformidades
 Hernias
 Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
 Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquidia, transiluminación , tumores,
cordón espermático, varicocele.
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad.

21. Ano rectal:
 Atresia
 Fisuras
 Condilomas
 Prolapso rectal
 Eritema perianal
 Absceso perianal
 Aspecto

22. Neurológico:
 Estado mental
 Nivel de conciencia
 Cooperación
 Orientación (tiempo, lugar y persona)
 Actitudes o movimientos anormales
 Memoria
 Reflejo de moro
 Irritabilidad
 Reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
 Lenguaje.
PARES CRANEALES.

23. Coordinación:
 Prueba dedo nariz
 Movimientos alternos rápidos
 Prueba talón rodilla tibia
 Pie del paciente a índice del examinador
 Temblores y disimetría

24. Columna vertebral:
 Signos meníngeos
 Rigidez de nuca
 Curvas normales
 Espasmos musculares
 Flexiones
 Opistótonos
 Escoliosis
 Cifosis

25. 8.- Diagnostico:
 Dx por comparación: unimos los síntomas y signos del paciente construyendo
un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda
presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico
que presenta el paciente con el de estas enfermedades.
 Dx por intuición: La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el
discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo
que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico.
 Dx por hipótesis o terapéutico de Hufeland: “En los pacientes ambulatorios,
aguardar la evolución del cuadro, bajo una observación estrecha puede ser
vista como una prueba diagnóstica”.

26. Diagnostico:
 Kassirer y Kopelman consideran 3 formas de razonamiento diagnóstico para la
elaboración de las diferentes hipótesis diagnósticas:
1. Probabilístico: Está basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en
una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación
de determinados signos y síntomas con dicha afección.
2. Causal: Deriva su poder diagnóstico de la capacidad de explicar el cuadro clínico
del paciente; utiliza relaciones fisiopatológicas de causa a efecto entre datos, ya
sean clínicos, humorales o de otro tipo.
3. Determinístico: En él se aplican reglas predeterminadas en el proceso del
diagnóstico, que es realizado analizando los elementos en conjunto como una
regla: “En presencia de tales síntomas y signos, piensen en tal diagnóstico”.

27. Bibliografía:
 https://prezi.com/xkvt07cdgwqe/clasificacion-del-paciente-pediatrico-por-
grupos-etarios-peso-al-nacer-y-edad-gestacional/
 http://www.unicef.org/spanish/supply/index_53571.html
 http://www.guiainfantil.com/1495/el-perimetro-cefalico-del-bebe.html
 http://www.academia.edu/5132010/Historia_clinica_pediatrica
 https://anamnesis17.wikispaces.com/Antecedentes+perinatales