SlideShare una empresa de Scribd logo
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
9 de Abril del 2014, 10:30 a.m.
A.- DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Jesús Giovanni Echeandía Puescas.
Edad: 14 años
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Ocupación Actual: Estudiante 3er grado, nivel secundaria
Fecha y Lugar de Nacimiento: 12 de Noviembre del 2000
Lugar de Procedencia: JLO
Domicilio Actual – de Referencia: Calle San José …
Fecha de Admisión: 7/ Abril /2014 … Hora: 6: 30 pm
Camilla: 409 A
Persona Responsable o de Contacto: Su madre Liliana Puescas.
B.- ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de Enfermedad:5 días
 Forma de inicio: Insidioso (gradual)
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Síntomas Principales:
Dolor migratorio abdominal, dolor focalizado FID, náuseas – vómitos,
diarrea, hiporexia, fiebre, distensión abdominal
 Relato Cronológico de la Enfermedad:
Paciente se encuentra actualmente en su segundo día de hospitalización por
habérsele realizado un procedimiento quirúrgico que incluye: apendicectomía por
técnica abierta acompañada de lavado peritoneal terapéutico; tras habérsele
diagnosticado apendicitis aguda complicada con peritonitis.
Dos días antes de Internamiento la madre del paciente refiere que
aproximadamente a las 6 p.m el paciente presenta dolor de tipo cólico a nivel
mesogástrico con un EVA de 4/10, no incapacitante, con irradiación esporádica a
tercios superior y derecho del abdomen; asociada a diarrea amarillenta maloliente
sin restos alimenticios, ni mucosanguíneos de inicio aproximado a las 3 p.m y con
un promedio de 6 veces durante el día; hiporexia y sensación de alza térmica no
cuantificada con sudoración. Aproximadamente a las 9 p.m en una farmacia de la
zona se le receta Buscapina en solución (30 gotas/2h), Bactrim en suspensión y un
suero vía oral. Logra conciliar el sueño con disminución de las molestias
aproximadamente 12 p.m.
Un día antes de internamiento luego de desayunar hay reaparición del dolor
focalizado a FID tipo cólico con un EVA de 6/10 incapacitante, ya que evitaba el
movimiento para no exacerbar el dolor, se mantenía en decúbito dorsal y lateral,
se le volvió a administrar buscapina con lo que disminuyo la intensidad del dolor; el
dolor se acompañaba de naúseas con arcadas, aproximadamente 2 p.m el
paciente vomita contenido parcialmente alimentario de tonalidad marrón sin
rastos sanguinolentos. La diarrea a cedido, solo tuvo una deposición durante la
mañana no diarreica; el alza térmica y la hiporexia aún persisten.
2 horas antes de internamiento el paciente prosigue con el dolor abdominal
tipo cólico en los 2/3 inferiores abdominales con EVA de 6 /10 incapacitante con
distensión abdominal e hiperestesia cutánea de la zona. La diarrea y vómitos se
apaciguaron, pero se mantiene el alza térmica y la hiporexia. Es traído al Hospital
Regional de Lambayeque a las 6:30 p.m
En el HRL a las 10 p.m se realiza riesgo quirúrgico ordenado por el servicio de
Pediatría y se determina al paciente apto para entrar a cirugía, entrando con un
diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda complicada; la cirugía se realiza a
las 11 p.m con el siguiente procedimiento:
 Asepsia quirúrgica en zona abdominal y genital (iodopovidona,..) -
Colocación de campos estériles.
 Incisión media infraumbilical de aproximadamente 10 cm de longitud.
 Ligadura escalonada del mesoapéndice por planos. Apendicectomía +
Lavado de cavidad abdominal con NaCl 0.9% tibio con volumen de
aproximadamente 10 litros. Cierre por planos peritoneal, aponeurosis,
TCSC, piel.
El diagnóstico postoperatorio obtenido es de peritonitis por apendicitis aguda
perforada; los hallazgos operatorios obtenidos:
 Apéndice cecal de 10 x 2 cm perforada en 1/3 distal
 Abundante tejido fibrinal con pus interasas parietocólica Derecho –
Izquierdo.
 Asas intestinales delgadas adheridas entre sí.
El primer día postoperatorio el paciente refiere dolor urente de zona quirúrgica
con un EVA 3/10 que se acentúa con la palpación y el movimiento, ahí exudado no
purulento; el dolor cólico ya no se manifiesta. Ha deambulado normalmente por
corto tiempo y ha hecho deposición de consistencia normal.
C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Días antes de internamiento refiere hiporexia, postquirúrgico el primer
día se le asigna NPO, pero refiere tener hambre; al día siguiente se le asigna
dieta líquida.
Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios)
Deposiciones: Días antes de internamiento se refiere diarreas de color
amarillento sin restos alimentarios ni mucosanguineos; pero presenta un
historial de constipación de por lo menos 2 a 3 veces por semana, defeca 1 vez
al día. El primer día postoperatorio defeca al levantarse con consistencia
pastosa amarillenta sin signos diarreicos ni dolor durante la defecación.
Diuresis: Una frecuencia de 7 a 8 micciones al día, micciones de chorro regular
sin interrupción, de inicio sin esfuerzo, con una proporción de micciones
diurnas/nocturnas de 5:2. La orina tiene aspecto claro sin turbidez, ligeramente
espumosa con un olor fuerte.
Sueño: No tiene dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 8
horas al día. El día postoperatorio duerme aproximadamente 12 horas.
Variación Ponderal: 52 kg., no se reporto variación ponderal.
D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Trabajo: Solo se dedica a estudiar
Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 1200, proveniente del
trabajo del padre.
Condiciones de Vivienda:
Su vivienda es de material noble, cuenta con 7 espacios, convive con sus 4
hermanos y ambos padres. Utilizan cocina a gas. Cuentan con servicios de
agua, desagüe y luz.
Alimentación:
Postquirúrgico mantiene el apetito, pero el primer día se encuentra NPO y al
día siguiente con dieta líquida. Pre quirúrgico: durante el proceso de la
enfermedad hiporexia, antes de enfermedad conservada y rico en
carbohidratos y lípidos; con una frecuencia de 3 veces al día pero con
intermedios a lo largo del día, refiere comer durante el colegio.
Desayuno: 3 a 4 panes con carne – pollo – huevo frito o queso,
ocasionalmente arroz con un vaso de leche.
Almuerzo: sopa, arroz, ocasionalmente menestras, pollo, carne y pescado
consume en su mayoría, no consume ensaladas
Cena: 3 o 4 panes con queso, mantequilla o mermelada con leche.
Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación:
Afirma ser una persona activa y que practica deportes en el colegio y ocasionalmente
los fines de semana.
Hábitos Nocivos - Adicciones:
Alcoholismo: No refiere consumo de alcohol.
Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos.
Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo
b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: eutócico
Peso al nacer: 3,2 kg.
Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva,
Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado
enfermedades exantémicas.
c) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
Enfermedades Previas y Crónicas:
No presenta enfermedades sistémicas ni congénitas.
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
No tiene historial de accidentes ni intervenciones quirúrgicas previas.
II.- EXAMEN FÍSICO:
A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
1. Frecuencia Cardíaca: 07/04(Pulso Radial: 90 latidos/min), 09/04( 72lat/min)
2. Frecuencia Respiratoria: 07/04(21 respiraciones/min predominancia abdominal),
09/04(16 resp /min)
3. Presión Arterial: 07/04 (90/60 mmHg), 09/04 (120/90mmHg.)
4. Temperatura: 07/04 (37,5º)
B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
Aspecto General:
Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, con cierto grado de
confusión mental, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente coincide
con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo,
indiferente, con posición semisentada de reposo de 30o
como parte del plan
terapéutico. Paciente de hábito normoesplácnico, con estado de nutrición normal,
sin signos de deshidratación ni edemas. Presenta facie doloroso y depresivo, no
adopta actitud patológica.
Piel y Faneras
 Piel: De tez mestiza, delgada, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura
suave. Con lesión postquirúrgicas en región infraumbilical, sin retiro de puntos,
con leve rubicundez e hipertermia, aún sin signos de buena cicatrización.
Refiere prurito en esta zona.
 Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y
buena consistencia, color rosadas.
 Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación
uniforme.
Tejido celular subcutáneo: Cantidad levemente aumentado para su contextura,
con distribución uniforme; no presenta edema en ninguna porción corporal.
Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en las rodillas por presencia de artrosis
Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del
cuerpo
C. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:
CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos
 Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales.
 Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura
completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar
pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas
(3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al directo y
consensual.
 Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra,
de consistencia y distribución normal.
 Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no
cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.
 Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable,
ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
 Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con
movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos,
arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.
 Mejías: Surco nasogeniano conservado.
CUELLO:
 Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño
de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
 Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no
tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides,
no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico superior
con una frecuencia de 16 rpm, sin presencia de ginecomastia.
 Palpación: Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT,
VV normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico, huesos de posición
normal.
 Percusión: Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT.
 Auscultación: M V: audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a predominio de
hemitórax derecho.
APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.
 Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC. Frémitos
palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria radial.
 Auscultación: Ruidos cardiacas hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los
focos auscultatorios, no presencia de soplos.
ABDOMEN:
07/04
 Inspección: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, sin
cicatrizaciones, lesiones superficiales ni estrías.
 Auscultación: RHA abolidos en cuadrantes inferiores.
 Percusión: Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.
 Palpación: Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal), signo
de Blumberg +, hiperestesia cutánea de la zona, prueba de tos +.
09/04
 Inspección: Abdomen levemente distendido con herida postoperatoria
vertical infraumbilicial de aproximadamente 10 cm con signos de flogosis,
sin retiro de puntos, cubierto con apósito que muestra secreción
serohemática. Presencia de dren posoperatorio a nivel medial de FID con
retiro de aproximadamente 4 cm. No hay mal olor de la zona
 Auscultación: RHA presentes en ambos cuadrantes inferiores.
 Percusión: Timpanismo y matidez en hemiabdomen inferior.
 Palpación: No manifiesta dolor ni contractura abdominal a la palpación
GENITO-URINARIO:
 PRU: Negativo bilateral.
 PPL: Negativo bilateral.
 Genital: No alteraciones.
SISTEMA NERVIOSO:
 Despierto. Desorientado parcialmente en tiempo y espacio.
 Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-).
 Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).
 Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.
III. RESUMEN
Paciente varón JEP de 14 años, que ingresa al servicio de emergencia a las 6:30
p.m del día 07/04 por dolor tipo cólico en FID con EVA 6/10, de 2 días de duración que
atenuaba con la administración de buscapina en solución, se acompañaba de diarrea
(de un día de duración), vómito, hiporexia y alza térmica; en el examen físico presenta
abdomen distendido con RHA abolidos, hiperestesia cutánea y signo de Blumberg +;
tiene antecedentes de sufrir de constipación (promedio 2 a 3 veces por semana) . Se le
diagnostica apendicitis aguda complicada con peritonitis, por lo que es ingresado al
servicio de cirugía a las 11 p.m donde se le realiza apendicectomía por técnica abierta
(incisión media infraumbilical) con lavado peritoneal terapéutico.
Actualmente se encuentra en su segundo día post operatorio con evolución
favorable, la zona de la herida quirúrgica muestra signos de flogosis y apósito con
muestra exudativa serohemática; el paciente deambula normalmente, a defecado
durante el día y el apetito se encuentra conservado. Cumple el plan terapéutico.
IV. DATOS BÁSICOS
 Dolor Cólico Abdominal Migratorio – Dolor focalizado FID
 Diarrea
 Naúseas - Vómitos
 Hiporexia
 Distensión abdominal
 Alza térmica… ¿Fiebre?
 Antecedentes:
 Constipación
 Examen Físico:
 Signo de Blumberg +
 RHA abolidos
 Leucocitosis: 17 530/ mm3
V.- CUADRO SINDROMICO
Síndrome de Abdomen Agudo Inflamatorio
Síndrome Funcional Digestivo
Síndrome Generalizado de repercusión circulatoria- humoral
VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS
PLASTRON APENDICULAR
 Dolor Cólico Abdominal Migratorio – Dolor focalizado FID
 Distensión abdominal
 Signo de Blumberg +
 RHA abolidos
 Diarrea
 Hiporexia
 Naúseas - vómitos
 RHA abolidos
 Antecedente de constipación
 Alza térmica
 Leucocitosis
VII.- PLAN DE TRABAJO EFECTUADO ANTES DE CIRUGÍA
 Laboratorio: Hemograma completo, G,U,C, examen de orina completo
 Evaluación por cardiología y anestesiología.
 Riesgo quirúrgico – consentimiento informado
VIII.- RESULTADOS DE ANÁLISIS:
X. PLAN TERAPEÚTICO (Dieta, Fármacos, dosis, frecuencia, vía de
administración, tiempo de tratamiento):
07/04/2014 (Pre quirúrgico)
1) Reposo a 30o
2) NPO
3) CFV c/6h
4) NaCl 0,9%
5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h
6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h
Hematología:
 Grupo sanguíneo: “O” Rh +
 Tiempo de protombina: 15, 1 seg
 INR: 1,31
Bioquímico:
 Glucosa: 149 mg/dl
 Urea: 68 mg/dl
 Creatinina: 1 mg/dl.
Hemograma completo:

GB: 17 530/mm3
 HTC: 28,9% Hb: 9,4g/dl

Plaquetas: 351 000/ mm3
Fórmula Diferencial:
 Abastonados: 2%
 Segmentados: 78%
 Eosinófilos: 1%
 Basófilos: 0%
 Monocitos: 6%
 Linfocitos: 13%
7) Metamizol 1g VEV c/8h
8) Ranitidina 50 mg VEV c/8h
08/04/2014(post quirúrgico)
1) Reposo a 30o-
- deambulación
2) Probar tolerancia oral
3) CFV c/6h
4) NaCl 0,9% … 35 gotas / min
5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h
6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h
7) Ketoprofeno 100mg VEV c/8h
8) Omeprazol 20 mg tab c/8h
9) Metoclopramida 10mg VEV c/8h
09/04/2014
1) Reposo a 30o
- deambulación
2) CFV c/6h
3) Dieta líquida restringida por la mañana/ ampliada y blanda por la tarde
4) NaCl 0,9% … 35 gotas / min
5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h
6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h
7) Ketoprofeno 100mg VEV c/8h
8) Omeprazol 20 mg tab c/8h
9) Metoclopramida 10 mg VEV c / 8h.
10) Hemograma control.
DISCUSIÓN
Apendicitis Aguda
La inflamación del apéndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad
pediátrica, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de no ser
diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la
perforación del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales, peritonitis,
sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los
costos de atención.
1. Fisiopatología.
El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se
encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin
embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.
La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz
apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión
intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y
posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana.
Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un
fecalito, un parásito o un cuerpo extraño.
Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son: Escherichia coli,
Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona.
Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:
 Peritonitis localizada: colección purulenta periapendicular que se puede
extender hacia la gotera cólica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad
no se encuentra comprometida.
 Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad
abdominal (interasas, goteras cólicas y espacios subfrénicos).
 Plastrón apendicular: el epiplón y las asas adyacentes envuelven el apéndice
perforado para limitar la extensión del proceso inflamatorio y evitar la
contaminación de la cavidad abdominal.
2. Clínica.
El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el
epigastrio o la región periumbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo
predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la
cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg), o en
casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar
la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita, lo cual genera
dolor severo; en niños es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el
temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También es un
hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria.
3. Pruebas y exámenes
Pruebas de laboratorio clínico.
 Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que
oscila entre 11.000 y 16.000 células blancas/mm3. La velocidad de
sedimentación se eleva hasta un 20% del valor normal. Los valores normales en
el hemograma no descartan la apendicitis aguda.
 Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección
urinaria pero si el apéndice inflamado está en contacto con el uréter o con la
vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo.
 Coproscópico y coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá
interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de análisis es de
utilidad pero su interpretación debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis
aguda se puede acompañar de síndrome diarreico por el proceso inflamatorio
intestinal al cual se asocia.
 Proteína C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta
inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico.
Imagenología.
 Radiografía simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles
hidroaéreos localizados en la fosa ilíaca derecha. En un 10% de los casos de
apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito.
En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal. Otro hallazgo
importante es la escoliosis de convejidad izquierda secundaria a la posición de
defensa por dolor y contractura de los músculos paravertebrales derechos
 Ecografía: Puede solicitarse pélvica o abdominal. La ecografía tiene una
especificidad del 95% y una sensibilidad del 90%. La imagen ecográfica
característica muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de 6 mm, un
engrosamiento de la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; también se
aprecia líquido libre alrededor del apéndice. En las niñas con patología
ginecológica, la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa
ilíaca derecha (quistes de ovario, torsión de ovario, etc.
 Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnóstica puede
realizarse selectiva en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En ambos
casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal
hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice con el medio de contraste. La
muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se
visualiza el apéndice inflamado. La T.A.C. es altamente específica y sensible
para esta patología pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados.
Es muy útil para el diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios.
 Laparoscopia diagnóstica: Este método permite visualizar directamente la
cavidad abdominal. Es un procedimiento, rápido, seguro, específico, e invasivo
que confirma o descarta un diagnóstico y permite realizar el tratamiento
requerido (apendicectomía, aspiración del quiste del ovario, etc.)
4. Diagnóstico diferencial.
 Gastroenteritis: En esta patología el vómito precede al dolor que se presenta
como un cólico intermitente y se acompaña de deposiciones diarreicas
abundantes. El dolor cede al hacer deposición.
 Infección urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la
presencia de fiebre por encima de 39° C. y leucocitosis mayor de 16.000
células/mm3. No hay evidencia de dolor abdominal localizado.
 Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza más
hacia la región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse
de enterorragia. El diagnóstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al
encontrar el apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el
divertículo.
5. Tratamiento.
Tratamiento inicial. El manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a
compensar el estado general y hemodinámico del paciente.
 Líquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotónicos a volúmenes adecuados
de acuerdo al grado de deshidratación; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20
mL/ kg de solución salina normal en una hora y se continúa la misma mezcla a
razón de 100 mL/kg/día ó 1800 a 2500 mL/m2/día, dependiendo del grado de
deshidratación
 Antibióticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirúrgico
de la entidad, cubriendo los gérmenes más frecuentes. Se debe iniciar antes de la
cirugía al momento de la inducción anestésica, y el esquema se continúa de
acuerdo a la fase en que se encontró la apendicitis.
 Procinéticos. Se administran en el caso de que el cuadro clínico se acompañe de
vómito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.
Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es
quirúrgico. La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de
evolución de la enfermedad, el estado clínico del paciente y las disponibilidades
técnicas de la institución. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta
(laparotomía) o por cirugía laparoscópica (cirugía de acceso mínimo).
6. Complicaciones

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Dengue caso clinico
Dengue caso clinicoDengue caso clinico
Dengue caso clinico
Mario Unigarro Palacios
 
Caso clínico#1 cirrosis hepatica
Caso clínico#1 cirrosis hepaticaCaso clínico#1 cirrosis hepatica
Caso clínico#1 cirrosis hepatica
Cecilia Cisneros R
 
Caso clínico colecistitis
Caso clínico colecistitisCaso clínico colecistitis
Caso clínico colecistitis
Katty Oviedo
 
Caso clinico de gastritis cro nica
Caso clinico de gastritis cro nicaCaso clinico de gastritis cro nica
Caso clinico de gastritis cro nica
Gisselle Ramos Morales
 
Dr. Gomez - Semiologia Abdominal
Dr. Gomez - Semiologia AbdominalDr. Gomez - Semiologia Abdominal
Dr. Gomez - Semiologia Abdominal
Rhanniel Villar
 
infeccion de vias urinarias
infeccion de vias urinariasinfeccion de vias urinarias
infeccion de vias urinarias
evidenciaterapeutica.com
 
Caso clinico-apendicitis aguda
Caso clinico-apendicitis agudaCaso clinico-apendicitis aguda
Caso clinico-apendicitis aguda
kattycecivel
 
Caso clinico Apendicitis
Caso clinico ApendicitisCaso clinico Apendicitis
Semiología del aparato respiratorio
Semiología del aparato respiratorioSemiología del aparato respiratorio
Semiología del aparato respiratorio
Jose David Gonzaga
 
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
NEUMOVIDA (DR. RENATO CASANOVA)
 
Neumonia caso-clinico
Neumonia caso-clinicoNeumonia caso-clinico
Neumonia caso-clinico
Yali Escribano Cadena
 
Infeccion urinaria
Infeccion urinariaInfeccion urinaria
Infeccion urinaria
Sergio Butman
 
Neumonia
NeumoniaNeumonia
Historia clinica cistitis aguda
Historia clinica cistitis aguda Historia clinica cistitis aguda
Historia clinica cistitis aguda
Yulieth Lozano Torres
 
Edema .Diagnostico diferencial
Edema .Diagnostico diferencialEdema .Diagnostico diferencial
Edema .Diagnostico diferencial
docenciaaltopalancia
 
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
Miguel QB
 
Gastritis aguda-y-crónica
Gastritis aguda-y-crónicaGastritis aguda-y-crónica
Gastritis aguda-y-crónica
AkiRe Loz
 
Caso clinico colelitiasis
Caso clinico colelitiasisCaso clinico colelitiasis
Caso clinico colelitiasis
Universidad Nacional de Loja
 
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORESCaso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
Victor Jamil Flores Yanangomez
 
Caso clínico meningitis
Caso clínico meningitisCaso clínico meningitis
Caso clínico meningitis
Docencia Calvià
 

La actualidad más candente (20)

Dengue caso clinico
Dengue caso clinicoDengue caso clinico
Dengue caso clinico
 
Caso clínico#1 cirrosis hepatica
Caso clínico#1 cirrosis hepaticaCaso clínico#1 cirrosis hepatica
Caso clínico#1 cirrosis hepatica
 
Caso clínico colecistitis
Caso clínico colecistitisCaso clínico colecistitis
Caso clínico colecistitis
 
Caso clinico de gastritis cro nica
Caso clinico de gastritis cro nicaCaso clinico de gastritis cro nica
Caso clinico de gastritis cro nica
 
Dr. Gomez - Semiologia Abdominal
Dr. Gomez - Semiologia AbdominalDr. Gomez - Semiologia Abdominal
Dr. Gomez - Semiologia Abdominal
 
infeccion de vias urinarias
infeccion de vias urinariasinfeccion de vias urinarias
infeccion de vias urinarias
 
Caso clinico-apendicitis aguda
Caso clinico-apendicitis agudaCaso clinico-apendicitis aguda
Caso clinico-apendicitis aguda
 
Caso clinico Apendicitis
Caso clinico ApendicitisCaso clinico Apendicitis
Caso clinico Apendicitis
 
Semiología del aparato respiratorio
Semiología del aparato respiratorioSemiología del aparato respiratorio
Semiología del aparato respiratorio
 
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. DR. CASANOVA
 
Neumonia caso-clinico
Neumonia caso-clinicoNeumonia caso-clinico
Neumonia caso-clinico
 
Infeccion urinaria
Infeccion urinariaInfeccion urinaria
Infeccion urinaria
 
Neumonia
NeumoniaNeumonia
Neumonia
 
Historia clinica cistitis aguda
Historia clinica cistitis aguda Historia clinica cistitis aguda
Historia clinica cistitis aguda
 
Edema .Diagnostico diferencial
Edema .Diagnostico diferencialEdema .Diagnostico diferencial
Edema .Diagnostico diferencial
 
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
SEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA
 
Gastritis aguda-y-crónica
Gastritis aguda-y-crónicaGastritis aguda-y-crónica
Gastritis aguda-y-crónica
 
Caso clinico colelitiasis
Caso clinico colelitiasisCaso clinico colelitiasis
Caso clinico colelitiasis
 
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORESCaso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES
 
Caso clínico meningitis
Caso clínico meningitisCaso clínico meningitis
Caso clínico meningitis
 

Destacado

Caso clinico peritonitis
Caso clinico peritonitisCaso clinico peritonitis
Caso clinico peritonitis
Yuli Peña
 
Historia Clínica Orientada por Problemas de Salud
Historia Clínica Orientada por Problemas de SaludHistoria Clínica Orientada por Problemas de Salud
Historia Clínica Orientada por Problemas de Salud
Hans Carranza
 
Enfermedades de transmision sexual (ETS)
Enfermedades de transmision sexual (ETS)Enfermedades de transmision sexual (ETS)
Enfermedades de transmision sexual (ETS)
degarden
 
Caso clínico; quiste pilonidal
Caso clínico; quiste pilonidalCaso clínico; quiste pilonidal
Caso clínico; quiste pilonidal
Mariela Ruiz M
 
Historia Clinica 3
Historia Clinica   3Historia Clinica   3
Historia Clinica 3
Oscar Toro Vasquez
 
REDACCION DE HISTORIA CLINICA
REDACCION DE HISTORIA CLINICAREDACCION DE HISTORIA CLINICA
REDACCION DE HISTORIA CLINICA
MAVILA
 
Esquizofrenia DSM-5
Esquizofrenia DSM-5Esquizofrenia DSM-5
Esquizofrenia DSM-5
Athens_Maya
 
Historia Clinica
Historia ClinicaHistoria Clinica
Historia Clinica
paoladcc
 
La Historia Clínica Gineco-Obstétrica
La Historia Clínica Gineco-ObstétricaLa Historia Clínica Gineco-Obstétrica
La Historia Clínica Gineco-Obstétrica
Preinternado
 
Endometriosis mayo-junio 2011
Endometriosis  mayo-junio 2011Endometriosis  mayo-junio 2011
Endometriosis mayo-junio 2011
gtam2011
 
sindrome de ovarios poliquisticos
sindrome de ovarios poliquisticossindrome de ovarios poliquisticos
sindrome de ovarios poliquisticos
tu endocrinologo
 
Historia clinica completa
Historia clinica completaHistoria clinica completa
Historia clinica completa
CFUK 22
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
Luis Miguel Padilla
 
Ejemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinicaEjemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinica
Rafael Neto
 
Historia clinica (ejemplo)
Historia clinica (ejemplo)Historia clinica (ejemplo)
Historia clinica (ejemplo)
On
 

Destacado (15)

Caso clinico peritonitis
Caso clinico peritonitisCaso clinico peritonitis
Caso clinico peritonitis
 
Historia Clínica Orientada por Problemas de Salud
Historia Clínica Orientada por Problemas de SaludHistoria Clínica Orientada por Problemas de Salud
Historia Clínica Orientada por Problemas de Salud
 
Enfermedades de transmision sexual (ETS)
Enfermedades de transmision sexual (ETS)Enfermedades de transmision sexual (ETS)
Enfermedades de transmision sexual (ETS)
 
Caso clínico; quiste pilonidal
Caso clínico; quiste pilonidalCaso clínico; quiste pilonidal
Caso clínico; quiste pilonidal
 
Historia Clinica 3
Historia Clinica   3Historia Clinica   3
Historia Clinica 3
 
REDACCION DE HISTORIA CLINICA
REDACCION DE HISTORIA CLINICAREDACCION DE HISTORIA CLINICA
REDACCION DE HISTORIA CLINICA
 
Esquizofrenia DSM-5
Esquizofrenia DSM-5Esquizofrenia DSM-5
Esquizofrenia DSM-5
 
Historia Clinica
Historia ClinicaHistoria Clinica
Historia Clinica
 
La Historia Clínica Gineco-Obstétrica
La Historia Clínica Gineco-ObstétricaLa Historia Clínica Gineco-Obstétrica
La Historia Clínica Gineco-Obstétrica
 
Endometriosis mayo-junio 2011
Endometriosis  mayo-junio 2011Endometriosis  mayo-junio 2011
Endometriosis mayo-junio 2011
 
sindrome de ovarios poliquisticos
sindrome de ovarios poliquisticossindrome de ovarios poliquisticos
sindrome de ovarios poliquisticos
 
Historia clinica completa
Historia clinica completaHistoria clinica completa
Historia clinica completa
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Ejemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinicaEjemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinica
 
Historia clinica (ejemplo)
Historia clinica (ejemplo)Historia clinica (ejemplo)
Historia clinica (ejemplo)
 

Similar a Historia clinica peritonitis

Historia clinica aplasia medular
Historia clinica aplasia medularHistoria clinica aplasia medular
Historia clinica aplasia medular
Fernando Arce
 
Historia clinica1
Historia clinica1Historia clinica1
Historia clinica pediatrica
Historia clinica pediatricaHistoria clinica pediatrica
Historia clinica pediatrica
Yeiscimin Escobedo
 
Desnutricion.
Desnutricion.Desnutricion.
Desnutricion.
Eduardo Araque
 
Abdomen agudo
Abdomen agudoAbdomen agudo
Abdomen agudo
carla gonzalez
 
Hc dr. mas
Hc   dr. masHc   dr. mas
Historia clínica de Endocrinologia
Historia clínica de EndocrinologiaHistoria clínica de Endocrinologia
Historia clínica de Endocrinologia
UPLA
 
Historia pediatrica ira
Historia pediatrica iraHistoria pediatrica ira
Historia pediatrica ira
Kristopher Santo Cepeda
 
Historia clinica orientada al problema3
Historia clinica orientada al problema3Historia clinica orientada al problema3
Historia clinica orientada al problema3
David Harlinton Paredes Davila
 
Hitoria 1
Hitoria 1Hitoria 1
Hitoria 1
keinert
 
Caso clinico Diabetes enfermeria
Caso clinico Diabetes enfermeriaCaso clinico Diabetes enfermeria
Caso clinico Diabetes enfermeria
marly_katerin
 
COLECISTITIS AGUDA.pptx
COLECISTITIS AGUDA.pptxCOLECISTITIS AGUDA.pptx
COLECISTITIS AGUDA.pptx
DiegoCrdovaReyes1
 
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Krloz Garzia
 
Complicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitusComplicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitus
Rolando Rojas
 
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Krloz Garzia
 
Dr. villena caso clinico
Dr. villena caso clinicoDr. villena caso clinico
Dr. villena caso clinico
Universidad Privada Antenor Orrego
 
HC II y III .pdf
HC II y III .pdfHC II y III .pdf
HC II y III .pdf
MarioAntonioEstrada
 
.pptx
.pptx.pptx
.pptx
aaronglzt
 
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.docEsther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
MedicinaClinica
 
caso clinico, PANCREATITIS
caso clinico, PANCREATITIScaso clinico, PANCREATITIS
caso clinico, PANCREATITIS
jonnathanvelez3
 

Similar a Historia clinica peritonitis (20)

Historia clinica aplasia medular
Historia clinica aplasia medularHistoria clinica aplasia medular
Historia clinica aplasia medular
 
Historia clinica1
Historia clinica1Historia clinica1
Historia clinica1
 
Historia clinica pediatrica
Historia clinica pediatricaHistoria clinica pediatrica
Historia clinica pediatrica
 
Desnutricion.
Desnutricion.Desnutricion.
Desnutricion.
 
Abdomen agudo
Abdomen agudoAbdomen agudo
Abdomen agudo
 
Hc dr. mas
Hc   dr. masHc   dr. mas
Hc dr. mas
 
Historia clínica de Endocrinologia
Historia clínica de EndocrinologiaHistoria clínica de Endocrinologia
Historia clínica de Endocrinologia
 
Historia pediatrica ira
Historia pediatrica iraHistoria pediatrica ira
Historia pediatrica ira
 
Historia clinica orientada al problema3
Historia clinica orientada al problema3Historia clinica orientada al problema3
Historia clinica orientada al problema3
 
Hitoria 1
Hitoria 1Hitoria 1
Hitoria 1
 
Caso clinico Diabetes enfermeria
Caso clinico Diabetes enfermeriaCaso clinico Diabetes enfermeria
Caso clinico Diabetes enfermeria
 
COLECISTITIS AGUDA.pptx
COLECISTITIS AGUDA.pptxCOLECISTITIS AGUDA.pptx
COLECISTITIS AGUDA.pptx
 
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
 
Complicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitusComplicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitus
 
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01Hcfinal1 100929203832-phpapp01
Hcfinal1 100929203832-phpapp01
 
Dr. villena caso clinico
Dr. villena caso clinicoDr. villena caso clinico
Dr. villena caso clinico
 
HC II y III .pdf
HC II y III .pdfHC II y III .pdf
HC II y III .pdf
 
.pptx
.pptx.pptx
.pptx
 
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.docEsther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
Esther Yessenia Sepulveda Baez COLELITIASIS.doc
 
caso clinico, PANCREATITIS
caso clinico, PANCREATITIScaso clinico, PANCREATITIS
caso clinico, PANCREATITIS
 

Más de Fernando Arce

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Fernando Arce
 
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroidesTratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Fernando Arce
 
Fisiología fecundacion
Fisiología fecundacionFisiología fecundacion
Fisiología fecundacion
Fernando Arce
 
Fisiologia de la gestación
Fisiologia de la gestaciónFisiologia de la gestación
Fisiologia de la gestación
Fernando Arce
 
Puerperio
PuerperioPuerperio
Puerperio
Fernando Arce
 
Pelvimetria antropometria fetal
Pelvimetria   antropometria fetalPelvimetria   antropometria fetal
Pelvimetria antropometria fetal
Fernando Arce
 
Complicaciones agudas de diabetes mellitus
Complicaciones agudas de diabetes mellitusComplicaciones agudas de diabetes mellitus
Complicaciones agudas de diabetes mellitus
Fernando Arce
 
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdasInestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
Fernando Arce
 
trombopenias
trombopeniastrombopenias
trombopenias
Fernando Arce
 
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomialNeumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Fernando Arce
 
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento stSindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
Fernando Arce
 
Dengue/paludismo
Dengue/paludismoDengue/paludismo
Dengue/paludismo
Fernando Arce
 
sindrome compartimental abdominal
sindrome compartimental abdominalsindrome compartimental abdominal
sindrome compartimental abdominal
Fernando Arce
 
Shock
ShockShock
Valvulopatias
ValvulopatiasValvulopatias
Valvulopatias
Fernando Arce
 
Traumatismo abdominal
Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal
Traumatismo abdominal
Fernando Arce
 
Trauma abdominal
Trauma abdominalTrauma abdominal
Trauma abdominal
Fernando Arce
 
Trombosis mesenterica
Trombosis mesentericaTrombosis mesenterica
Trombosis mesenterica
Fernando Arce
 
Gland suprarrenal
Gland suprarrenalGland suprarrenal
Gland suprarrenal
Fernando Arce
 
Fisiopatologia suprarrenal
Fisiopatologia suprarrenalFisiopatologia suprarrenal
Fisiopatologia suprarrenal
Fernando Arce
 

Más de Fernando Arce (20)

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
 
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroidesTratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
 
Fisiología fecundacion
Fisiología fecundacionFisiología fecundacion
Fisiología fecundacion
 
Fisiologia de la gestación
Fisiologia de la gestaciónFisiologia de la gestación
Fisiologia de la gestación
 
Puerperio
PuerperioPuerperio
Puerperio
 
Pelvimetria antropometria fetal
Pelvimetria   antropometria fetalPelvimetria   antropometria fetal
Pelvimetria antropometria fetal
 
Complicaciones agudas de diabetes mellitus
Complicaciones agudas de diabetes mellitusComplicaciones agudas de diabetes mellitus
Complicaciones agudas de diabetes mellitus
 
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdasInestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
Inestabilidad, alteraciã“n de la marcha y caãdas
 
trombopenias
trombopeniastrombopenias
trombopenias
 
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomialNeumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
 
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento stSindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
Sindrome coronario agudo sin elevacion segmento st
 
Dengue/paludismo
Dengue/paludismoDengue/paludismo
Dengue/paludismo
 
sindrome compartimental abdominal
sindrome compartimental abdominalsindrome compartimental abdominal
sindrome compartimental abdominal
 
Shock
ShockShock
Shock
 
Valvulopatias
ValvulopatiasValvulopatias
Valvulopatias
 
Traumatismo abdominal
Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal
Traumatismo abdominal
 
Trauma abdominal
Trauma abdominalTrauma abdominal
Trauma abdominal
 
Trombosis mesenterica
Trombosis mesentericaTrombosis mesenterica
Trombosis mesenterica
 
Gland suprarrenal
Gland suprarrenalGland suprarrenal
Gland suprarrenal
 
Fisiopatologia suprarrenal
Fisiopatologia suprarrenalFisiopatologia suprarrenal
Fisiopatologia suprarrenal
 

Último

2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
alex94rm
 
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTOVIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
karlafernando10
 
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdfLIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
Katy Peñaloza
 
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptxcesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
jeiherrera01
 
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚRESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
AlexBorjaCastro
 
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdfMATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MiNeyi1
 
Atencion de enfermeria en el serv triage
Atencion de enfermeria en el serv triageAtencion de enfermeria en el serv triage
Atencion de enfermeria en el serv triage
JessLedesma4
 
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelvianaEsplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
maxi210206
 
tamizaje para detectar casos de violencia en colegios
tamizaje para detectar casos de violencia en colegiostamizaje para detectar casos de violencia en colegios
tamizaje para detectar casos de violencia en colegios
RominaJordn
 
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx - Read-Only (1).pptx
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx  -  Read-Only (1).pptxEMERGENCIAS RENALES[1].pptx  -  Read-Only (1).pptx
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx - Read-Only (1).pptx
JustinZabaleta1
 
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadoresFarmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
PatriciaCorrea174655
 
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
BereCastillo
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
istlfreynacastillo
 
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptxginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
ximenaip7728
 
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
%$A19%
 
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShopCatálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
magicwayventas
 
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORESFARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
OHANAGAMING
 
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratosCARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
karelyrenteria135
 
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricularCuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Alejandro Paredes C.
 
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.pptProtocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
MiltonCardenasLoja
 

Último (20)

2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
2. Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB).ppt
 
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTOVIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
 
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdfLIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
LIBRETA_INTEGRAL_DE_SALUD_FINAL_.pdf.pdf
 
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptxcesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
cesarea segmentaria 2023 dra. luna puneda.pptx
 
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚRESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
RESULTADO FINAL DEL EXAMEN ENARM 2024 EN PERÚ
 
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdfMATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
 
Atencion de enfermeria en el serv triage
Atencion de enfermeria en el serv triageAtencion de enfermeria en el serv triage
Atencion de enfermeria en el serv triage
 
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelvianaEsplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
Esplacnologia de la pared abdominal y la cavidad pelviana
 
tamizaje para detectar casos de violencia en colegios
tamizaje para detectar casos de violencia en colegiostamizaje para detectar casos de violencia en colegios
tamizaje para detectar casos de violencia en colegios
 
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx - Read-Only (1).pptx
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx  -  Read-Only (1).pptxEMERGENCIAS RENALES[1].pptx  -  Read-Only (1).pptx
EMERGENCIAS RENALES[1].pptx - Read-Only (1).pptx
 
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadoresFarmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
Farmacología 2024 Antihipertensivos vasodilatadores
 
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
Hidrocefalia ,macrocefalia, microcefalia,
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
 
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptxginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
ginecoobstetricia distocias del parto nuevo.pptx
 
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
Small Girls Call Aero City 9873940964 Provide Best And Top Girl Service And N...
 
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShopCatálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
Catálogo Suplemetos - Productos - NitroFuelShop
 
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORESFARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
FARMACOS QUE ACTUAN EN LA SINAPSIS ADRENERGICOS Y BLOQUEADORES
 
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratosCARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
CARBOHIDRATOS Carbohidratos carbohidratos
 
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricularCuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
Cuándo derivar a un paciente para ablación de fibrilación auricular
 
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.pptProtocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
Protocolos de sincronizacion y poliovulacion.ppt
 

Historia clinica peritonitis

  • 1. HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA I.- ANAMNESIS FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA: 9 de Abril del 2014, 10:30 a.m. A.- DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos: Jesús Giovanni Echeandía Puescas. Edad: 14 años Sexo: Masculino Religión: Católica Ocupación Actual: Estudiante 3er grado, nivel secundaria Fecha y Lugar de Nacimiento: 12 de Noviembre del 2000 Lugar de Procedencia: JLO Domicilio Actual – de Referencia: Calle San José … Fecha de Admisión: 7/ Abril /2014 … Hora: 6: 30 pm Camilla: 409 A Persona Responsable o de Contacto: Su madre Liliana Puescas. B.- ENFERMEDAD ACTUAL:  Tiempo de Enfermedad:5 días  Forma de inicio: Insidioso (gradual)  Curso de Enfermedad: Progresivo  Síntomas Principales: Dolor migratorio abdominal, dolor focalizado FID, náuseas – vómitos, diarrea, hiporexia, fiebre, distensión abdominal  Relato Cronológico de la Enfermedad: Paciente se encuentra actualmente en su segundo día de hospitalización por habérsele realizado un procedimiento quirúrgico que incluye: apendicectomía por técnica abierta acompañada de lavado peritoneal terapéutico; tras habérsele diagnosticado apendicitis aguda complicada con peritonitis. Dos días antes de Internamiento la madre del paciente refiere que aproximadamente a las 6 p.m el paciente presenta dolor de tipo cólico a nivel mesogástrico con un EVA de 4/10, no incapacitante, con irradiación esporádica a
  • 2. tercios superior y derecho del abdomen; asociada a diarrea amarillenta maloliente sin restos alimenticios, ni mucosanguíneos de inicio aproximado a las 3 p.m y con un promedio de 6 veces durante el día; hiporexia y sensación de alza térmica no cuantificada con sudoración. Aproximadamente a las 9 p.m en una farmacia de la zona se le receta Buscapina en solución (30 gotas/2h), Bactrim en suspensión y un suero vía oral. Logra conciliar el sueño con disminución de las molestias aproximadamente 12 p.m. Un día antes de internamiento luego de desayunar hay reaparición del dolor focalizado a FID tipo cólico con un EVA de 6/10 incapacitante, ya que evitaba el movimiento para no exacerbar el dolor, se mantenía en decúbito dorsal y lateral, se le volvió a administrar buscapina con lo que disminuyo la intensidad del dolor; el dolor se acompañaba de naúseas con arcadas, aproximadamente 2 p.m el paciente vomita contenido parcialmente alimentario de tonalidad marrón sin rastos sanguinolentos. La diarrea a cedido, solo tuvo una deposición durante la mañana no diarreica; el alza térmica y la hiporexia aún persisten. 2 horas antes de internamiento el paciente prosigue con el dolor abdominal tipo cólico en los 2/3 inferiores abdominales con EVA de 6 /10 incapacitante con distensión abdominal e hiperestesia cutánea de la zona. La diarrea y vómitos se apaciguaron, pero se mantiene el alza térmica y la hiporexia. Es traído al Hospital Regional de Lambayeque a las 6:30 p.m En el HRL a las 10 p.m se realiza riesgo quirúrgico ordenado por el servicio de Pediatría y se determina al paciente apto para entrar a cirugía, entrando con un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda complicada; la cirugía se realiza a las 11 p.m con el siguiente procedimiento:  Asepsia quirúrgica en zona abdominal y genital (iodopovidona,..) - Colocación de campos estériles.  Incisión media infraumbilical de aproximadamente 10 cm de longitud.  Ligadura escalonada del mesoapéndice por planos. Apendicectomía + Lavado de cavidad abdominal con NaCl 0.9% tibio con volumen de aproximadamente 10 litros. Cierre por planos peritoneal, aponeurosis, TCSC, piel. El diagnóstico postoperatorio obtenido es de peritonitis por apendicitis aguda perforada; los hallazgos operatorios obtenidos:  Apéndice cecal de 10 x 2 cm perforada en 1/3 distal  Abundante tejido fibrinal con pus interasas parietocólica Derecho – Izquierdo.  Asas intestinales delgadas adheridas entre sí.
  • 3. El primer día postoperatorio el paciente refiere dolor urente de zona quirúrgica con un EVA 3/10 que se acentúa con la palpación y el movimiento, ahí exudado no purulento; el dolor cólico ya no se manifiesta. Ha deambulado normalmente por corto tiempo y ha hecho deposición de consistencia normal. C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Días antes de internamiento refiere hiporexia, postquirúrgico el primer día se le asigna NPO, pero refiere tener hambre; al día siguiente se le asigna dieta líquida. Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios) Deposiciones: Días antes de internamiento se refiere diarreas de color amarillento sin restos alimentarios ni mucosanguineos; pero presenta un historial de constipación de por lo menos 2 a 3 veces por semana, defeca 1 vez al día. El primer día postoperatorio defeca al levantarse con consistencia pastosa amarillenta sin signos diarreicos ni dolor durante la defecación. Diuresis: Una frecuencia de 7 a 8 micciones al día, micciones de chorro regular sin interrupción, de inicio sin esfuerzo, con una proporción de micciones diurnas/nocturnas de 5:2. La orina tiene aspecto claro sin turbidez, ligeramente espumosa con un olor fuerte. Sueño: No tiene dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 8 horas al día. El día postoperatorio duerme aproximadamente 12 horas. Variación Ponderal: 52 kg., no se reporto variación ponderal. D.- ANTECEDENTES: D.1. PERSONALES: a) GENERALES: Trabajo: Solo se dedica a estudiar Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 1200, proveniente del trabajo del padre. Condiciones de Vivienda: Su vivienda es de material noble, cuenta con 7 espacios, convive con sus 4 hermanos y ambos padres. Utilizan cocina a gas. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz. Alimentación: Postquirúrgico mantiene el apetito, pero el primer día se encuentra NPO y al día siguiente con dieta líquida. Pre quirúrgico: durante el proceso de la enfermedad hiporexia, antes de enfermedad conservada y rico en
  • 4. carbohidratos y lípidos; con una frecuencia de 3 veces al día pero con intermedios a lo largo del día, refiere comer durante el colegio. Desayuno: 3 a 4 panes con carne – pollo – huevo frito o queso, ocasionalmente arroz con un vaso de leche. Almuerzo: sopa, arroz, ocasionalmente menestras, pollo, carne y pescado consume en su mayoría, no consume ensaladas Cena: 3 o 4 panes con queso, mantequilla o mermelada con leche. Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación: Afirma ser una persona activa y que practica deportes en el colegio y ocasionalmente los fines de semana. Hábitos Nocivos - Adicciones: Alcoholismo: No refiere consumo de alcohol. Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos. Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Tipo de parto al nacer: eutócico Peso al nacer: 3,2 kg. Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva, Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado enfermedades exantémicas. c) PATOLÓGICOS: Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce Enfermedades Previas y Crónicas: No presenta enfermedades sistémicas ni congénitas. Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas: No tiene historial de accidentes ni intervenciones quirúrgicas previas. II.- EXAMEN FÍSICO: A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA: 1. Frecuencia Cardíaca: 07/04(Pulso Radial: 90 latidos/min), 09/04( 72lat/min) 2. Frecuencia Respiratoria: 07/04(21 respiraciones/min predominancia abdominal), 09/04(16 resp /min) 3. Presión Arterial: 07/04 (90/60 mmHg), 09/04 (120/90mmHg.) 4. Temperatura: 07/04 (37,5º)
  • 5. B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: Aspecto General: Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, con cierto grado de confusión mental, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo, indiferente, con posición semisentada de reposo de 30o como parte del plan terapéutico. Paciente de hábito normoesplácnico, con estado de nutrición normal, sin signos de deshidratación ni edemas. Presenta facie doloroso y depresivo, no adopta actitud patológica. Piel y Faneras  Piel: De tez mestiza, delgada, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura suave. Con lesión postquirúrgicas en región infraumbilical, sin retiro de puntos, con leve rubicundez e hipertermia, aún sin signos de buena cicatrización. Refiere prurito en esta zona.  Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena consistencia, color rosadas.  Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación uniforme. Tejido celular subcutáneo: Cantidad levemente aumentado para su contextura, con distribución uniforme; no presenta edema en ninguna porción corporal. Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en las rodillas por presencia de artrosis Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del cuerpo C. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: CABEZA:  Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos  Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales.  Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas (3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al directo y consensual.  Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra, de consistencia y distribución normal.
  • 6.  Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.  Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.  Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos, arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.  Mejías: Surco nasogeniano conservado. CUELLO:  Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.  Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada. TÓRAX Y PULMONES  Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico superior con una frecuencia de 16 rpm, sin presencia de ginecomastia.  Palpación: Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT, VV normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico, huesos de posición normal.  Percusión: Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT.  Auscultación: M V: audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a predominio de hemitórax derecho. APARATO CARDIOVASCULAR:  Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.  Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC. Frémitos palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria radial.  Auscultación: Ruidos cardiacas hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los focos auscultatorios, no presencia de soplos. ABDOMEN: 07/04  Inspección: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, sin cicatrizaciones, lesiones superficiales ni estrías.  Auscultación: RHA abolidos en cuadrantes inferiores.  Percusión: Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.
  • 7.  Palpación: Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal), signo de Blumberg +, hiperestesia cutánea de la zona, prueba de tos +. 09/04  Inspección: Abdomen levemente distendido con herida postoperatoria vertical infraumbilicial de aproximadamente 10 cm con signos de flogosis, sin retiro de puntos, cubierto con apósito que muestra secreción serohemática. Presencia de dren posoperatorio a nivel medial de FID con retiro de aproximadamente 4 cm. No hay mal olor de la zona  Auscultación: RHA presentes en ambos cuadrantes inferiores.  Percusión: Timpanismo y matidez en hemiabdomen inferior.  Palpación: No manifiesta dolor ni contractura abdominal a la palpación GENITO-URINARIO:  PRU: Negativo bilateral.  PPL: Negativo bilateral.  Genital: No alteraciones. SISTEMA NERVIOSO:  Despierto. Desorientado parcialmente en tiempo y espacio.  Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-).  Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).  Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea. III. RESUMEN Paciente varón JEP de 14 años, que ingresa al servicio de emergencia a las 6:30 p.m del día 07/04 por dolor tipo cólico en FID con EVA 6/10, de 2 días de duración que atenuaba con la administración de buscapina en solución, se acompañaba de diarrea (de un día de duración), vómito, hiporexia y alza térmica; en el examen físico presenta abdomen distendido con RHA abolidos, hiperestesia cutánea y signo de Blumberg +; tiene antecedentes de sufrir de constipación (promedio 2 a 3 veces por semana) . Se le diagnostica apendicitis aguda complicada con peritonitis, por lo que es ingresado al servicio de cirugía a las 11 p.m donde se le realiza apendicectomía por técnica abierta (incisión media infraumbilical) con lavado peritoneal terapéutico. Actualmente se encuentra en su segundo día post operatorio con evolución favorable, la zona de la herida quirúrgica muestra signos de flogosis y apósito con muestra exudativa serohemática; el paciente deambula normalmente, a defecado durante el día y el apetito se encuentra conservado. Cumple el plan terapéutico.
  • 8. IV. DATOS BÁSICOS  Dolor Cólico Abdominal Migratorio – Dolor focalizado FID  Diarrea  Naúseas - Vómitos  Hiporexia  Distensión abdominal  Alza térmica… ¿Fiebre?  Antecedentes:  Constipación  Examen Físico:  Signo de Blumberg +  RHA abolidos  Leucocitosis: 17 530/ mm3 V.- CUADRO SINDROMICO Síndrome de Abdomen Agudo Inflamatorio Síndrome Funcional Digestivo Síndrome Generalizado de repercusión circulatoria- humoral VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS PLASTRON APENDICULAR  Dolor Cólico Abdominal Migratorio – Dolor focalizado FID  Distensión abdominal  Signo de Blumberg +  RHA abolidos  Diarrea  Hiporexia  Naúseas - vómitos  RHA abolidos  Antecedente de constipación  Alza térmica  Leucocitosis
  • 9. VII.- PLAN DE TRABAJO EFECTUADO ANTES DE CIRUGÍA  Laboratorio: Hemograma completo, G,U,C, examen de orina completo  Evaluación por cardiología y anestesiología.  Riesgo quirúrgico – consentimiento informado VIII.- RESULTADOS DE ANÁLISIS: X. PLAN TERAPEÚTICO (Dieta, Fármacos, dosis, frecuencia, vía de administración, tiempo de tratamiento): 07/04/2014 (Pre quirúrgico) 1) Reposo a 30o 2) NPO 3) CFV c/6h 4) NaCl 0,9% 5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h 6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h Hematología:  Grupo sanguíneo: “O” Rh +  Tiempo de protombina: 15, 1 seg  INR: 1,31 Bioquímico:  Glucosa: 149 mg/dl  Urea: 68 mg/dl  Creatinina: 1 mg/dl. Hemograma completo:  GB: 17 530/mm3  HTC: 28,9% Hb: 9,4g/dl  Plaquetas: 351 000/ mm3 Fórmula Diferencial:  Abastonados: 2%  Segmentados: 78%  Eosinófilos: 1%  Basófilos: 0%  Monocitos: 6%  Linfocitos: 13%
  • 10. 7) Metamizol 1g VEV c/8h 8) Ranitidina 50 mg VEV c/8h 08/04/2014(post quirúrgico) 1) Reposo a 30o- - deambulación 2) Probar tolerancia oral 3) CFV c/6h 4) NaCl 0,9% … 35 gotas / min 5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h 6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h 7) Ketoprofeno 100mg VEV c/8h 8) Omeprazol 20 mg tab c/8h 9) Metoclopramida 10mg VEV c/8h 09/04/2014 1) Reposo a 30o - deambulación 2) CFV c/6h 3) Dieta líquida restringida por la mañana/ ampliada y blanda por la tarde 4) NaCl 0,9% … 35 gotas / min 5) Metronidazol 500 mg VEV c/8 h 6) Gentamicina 160 mg VEV c/24 h 7) Ketoprofeno 100mg VEV c/8h 8) Omeprazol 20 mg tab c/8h 9) Metoclopramida 10 mg VEV c / 8h. 10) Hemograma control.
  • 11. DISCUSIÓN Apendicitis Aguda La inflamación del apéndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad pediátrica, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de no ser diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la perforación del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atención. 1. Fisiopatología. El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o un cuerpo extraño. Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona.
  • 12. Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:  Peritonitis localizada: colección purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera cólica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida.  Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras cólicas y espacios subfrénicos).  Plastrón apendicular: el epiplón y las asas adyacentes envuelven el apéndice perforado para limitar la extensión del proceso inflamatorio y evitar la contaminación de la cavidad abdominal. 2. Clínica. El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la región periumbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita, lo cual genera dolor severo; en niños es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria. 3. Pruebas y exámenes Pruebas de laboratorio clínico.  Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 células blancas/mm3. La velocidad de sedimentación se eleva hasta un 20% del valor normal. Los valores normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda.  Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección urinaria pero si el apéndice inflamado está en contacto con el uréter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo.
  • 13.  Coproscópico y coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de análisis es de utilidad pero su interpretación debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis aguda se puede acompañar de síndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia.  Proteína C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico. Imagenología.  Radiografía simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroaéreos localizados en la fosa ilíaca derecha. En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito. En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal. Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad izquierda secundaria a la posición de defensa por dolor y contractura de los músculos paravertebrales derechos  Ecografía: Puede solicitarse pélvica o abdominal. La ecografía tiene una especificidad del 95% y una sensibilidad del 90%. La imagen ecográfica característica muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; también se aprecia líquido libre alrededor del apéndice. En las niñas con patología ginecológica, la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario, torsión de ovario, etc.  Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice con el medio de contraste. La muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el apéndice inflamado. La T.A.C. es altamente específica y sensible para esta patología pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados. Es muy útil para el diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios.  Laparoscopia diagnóstica: Este método permite visualizar directamente la cavidad abdominal. Es un procedimiento, rápido, seguro, específico, e invasivo que confirma o descarta un diagnóstico y permite realizar el tratamiento requerido (apendicectomía, aspiración del quiste del ovario, etc.) 4. Diagnóstico diferencial.
  • 14.  Gastroenteritis: En esta patología el vómito precede al dolor que se presenta como un cólico intermitente y se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes. El dolor cede al hacer deposición.  Infección urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia de fiebre por encima de 39° C. y leucocitosis mayor de 16.000 células/mm3. No hay evidencia de dolor abdominal localizado.  Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza más hacia la región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse de enterorragia. El diagnóstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al encontrar el apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el divertículo. 5. Tratamiento. Tratamiento inicial. El manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a compensar el estado general y hemodinámico del paciente.  Líquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotónicos a volúmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratación; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solución salina normal en una hora y se continúa la misma mezcla a razón de 100 mL/kg/día ó 1800 a 2500 mL/m2/día, dependiendo del grado de deshidratación  Antibióticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirúrgico de la entidad, cubriendo los gérmenes más frecuentes. Se debe iniciar antes de la cirugía al momento de la inducción anestésica, y el esquema se continúa de acuerdo a la fase en que se encontró la apendicitis.
  • 15.  Procinéticos. Se administran en el caso de que el cuadro clínico se acompañe de vómito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V. Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico. La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad, el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas de la institución. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta (laparotomía) o por cirugía laparoscópica (cirugía de acceso mínimo). 6. Complicaciones