Taller de epidemio

1. ANÁLISIS DE MODOS Y EFECTOS DE FALLOS AMEF
ESTUDIANTES:
JULIAN DAVID CANO
DANIELA ASTAIZA
JORGE ARMANDO MUÑOZ
ESTEFANI VALENCIA
INGRID KATHERINE ALVES

2. EFECTOS /METODO DE DETECCIÓN
PROCESO MODO DE FALLO EFECTO METODO DE DETECCIÓN
QUIROFANOS
(CIRUGIA-RECUPERACIÓN)
1. Infecciones del sitio operatorio
ISO
* Alteraciones en la integridad física y emocional del usuario Picos febriles
* Estancia prolongada en el área de hospitalizacion Signos inflamatorios en la herida (eritema, calor, edema,
secreciones purulentas
* Demora en la recuperacion Paraclínicos (cultivos, hemocultivo, reactantes de fase aguda)
* Secuelas postquirúrgicas.
* Sobre costos por el manejo de la Infección (medicamentos,
paraclínicos, profesionales etc)
*Insatisfacción del usuario
2. Error en la administración de
medicamentos
* Falla terapéutica Hipersensibilidad al medicamento
* Aumento de la toxicidad Complicaciones quirurgicas
* Reacciones adversas a Medicamentos Reacción adversa/interacción medicamentosa (según el
medicamento)
* Sobrecostos Antecedentes farmacológicos
3. No vigilancia médica estricta
durante periodo de recuperación
* Complicaciones quirúrgicas Verificación de listas de chequeo
* Aumento del dolor Notas de enfermería
* Hemorragia Reporte de signos vitales
* Hipoxia
* Quemaduras
* Broncoaspiración.
• Incapacidad temporal, permanente o muerte.

3. FALLO No. 1
Sistemas de ventilación sin filtros
ANALISIS DE CAUSAS / Diagrama de Ishikawa (Causa - Efecto)
Materiales / Materia prima
Equipos y herramientas
contaminados
Mano de Obra / Personas Medio Ambiente / Entorno Medición y seguimiento
Método / Proceso
Maquinas / Herramientas
Incumpimiento al protocolo del
lavado de manos por parte del equipo
quirurgico
Incumplimiento de los
procedimientos de limpieza y
desinfeccion de areas y equipos
Productos no adecuados para la limpieza y
desinfeccion
No hay supervisión al cumplimiento de
protocolos.
No adherencia en los protocolos de
esterilizacion
Infecciones
del sitio
operatorio
ISO

4. No aplicación de los 5 correctos para
la administracion de los
medicamentos
Mano de Obra / Personas Medio Ambiente / Entorno Medición y seguimiento
Falta de capacitación o
entrenamiento del personal que
administra los medicamentos
Falla en el almacenamiento de
medicamentos
No se realiza supervición a la de administración
de medicamentos
Registros inadecuados en las HC
(Copia y pega la evolucion)
No se cuenta con tecnología para
dispensación y administración de
medicamentos
Fallas en al identificación de los medicamentos
Maquinas / Herramientas Método / Proceso Materiales / Materia prima
ANALISIS DE CAUSAS / Diagrama de Ishikawa (Causa - Efecto)
Error en la
administración
de
medicamentos
FALLO No. 2

5. FALLO No. 3
Insuficiente personal asistencial para
monitoreo
Mano de Obra / Personas Medio Ambiente / Entorno Medición y seguimiento
Poca capacitaciòn del personal
asistencial
No se realiza supervisión al cumplimiento del
procedimiento
Desconocimiento de los cuidados
bàsicos según tipo de cirugia.
Falta de equipos médicos para
monitoreo clínico
Maquinas / Herramientas Método / Proceso Materiales / Materia prima
ANALISIS DE CAUSAS / Diagrama de Ishikawa (Causa - Efecto)
No vigilancia
médica estricta
durante
periodo de
recuperación

6. FALLO DE MAYOR
PRIORIDAD
PLAN DE ACCIÓN (5W + 2H)
Infecciones del
sitio operatorio
ISO
WHAT?
¿QUÉ?
1. Capacitación y evaluación
continua al equipo quirúrgico en
GPC
2. Capacitación y evaluación constante al
cumplimiento de los protocolos de
limpieza, desinfección y esterilización de
la institución
3. Solicitar fichas técnicas de los productos al
proveedor, para verificar que los registros de
calidad y seguridad cumplan con los
estándares.
WHY?
¿PORQUÉ?
Alto Incumplimiento en la aplicación
protocolo del lavado de manos por
parte del equipo quirúrgico
Evidencia de incumplimiento en la
aplicación de los procedimientos de
limpieza y desinfección de áreas y equipos
Evidencia de productos no adecuados para la
limpieza y desinfección
WHEN?
¿CUÁNDO?
Al ingreso del personal y de forma
trimestral.
Al ingreso del personal y de forma
trimestral.
Al solicitar un nuevo producto y de forma
mensual.
WHERE?
¿DÓNDE?
Área quirófano y recuperación Área quirófano y recuperación Área de compras y suministros.
WHO?
¿QUIÉN?
Áreas de epidemiología, seguridad
del paciente, comité de infecciones y
cirugía
Áreas de epidemiología, seguridad del
paciente, comité de infecciones y cirugía
Comité de infecciones, áreas de compras y
cirugía
HOW MUCH?
¿CUANTO?
$6.000.000 $6.000.000 $3.000.000
HOW?
¿CÓMO?
Talleres y evaluaciones teórico
prácticas.
Talleres y evaluaciones teórico prácticas.
Solicitar por correo electrónico y/o oficio al
proveedor de suministros.
Verificar la información entregada por el
proveedor con lo establecido por el ente
sanitario INVIMA.
PLAN DE MEJORAMIENTO