Errores de Medicación Visión en Salud Pública y Farmacológica de la problemática de prescripciones equivocadas en el sector sanitario.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
ERRORES Y OTROS PERCANCES
EN MEDICACIÓN
Dr. Jhon Ponce Alencastro, Mg.Sc.D.I.
Docente Titular Auxiliar
Facultad Ciencias de la Salud

2. EFECTO ADVERSO
( EA )
Todo accidente imprevisto e inesperado
recogido en la historia clínica que ha
causado lesión y/o incapacidad y/o
prolongación de la hospitalización y/o
éxitos, que se deriva de la asistencia
sanitaria y no de la enfermedad de
base del paciente

3. ERROR DE MEDICACIÓN
( EM )
El efecto que puede evitarse y que es
causado por una utilización inadecuada de
un medicamento, produciendo lesión a un
paciente mientras la medicación está bajo
control del personal sanitario, paciente o
consumidor.

4. ERROR MÉDICO
• El error médico es cualquier falla
ocurrida durante la atención de salud
que haya causado algún tipo de daño al
paciente, y cuyo origen puede
relacionarse con la organización e
implementación del servicio, a través de
múltiples y complejos mecanismos.

5. CATEGORÍAS DE HARTWIG
Errores
Potenciales
Errores sin daño
Errores con
daño
Errores mortales
• A : Circunstancias o incidentes con
capacidad de causar error.
• B : EM se produjo, pero no alcanzó al paciente
• C : EM alcanzó al paciente, pero no le causó
daño
• D : EM no causó daño, pero precisó
monitorización o intervención para
comprobarlo.
• E : EM contribuyó o causó daño temporal
y precisó intervención.
• F : EM contribuyó o causó daño temporal
y precisó o prolongó hospitalización.
• G : EM contribuyó o causó daño
permanente
• H : EM comprometió la vida y se precisó
intervención para mantener su vida.
EM contribuyó o causó la muerte.

7. ETAPAS PARA LA ACEPTACIÓN DE
UN FÁRMACO
• Investigación y comercialización de un
producto nuevo.
• Adquisición por farmacia.
• Prescripción médica.
• Despacho del fármaco.
• Administración del fármaco.

8. TIPOS DE ERROR DE
MEDICACIÓN
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Medicamento erróneo
Omisión de dosis o de medicamento
Dosis incorrecta
Frecuencia de administración errónea
Forma farmaceútica errónea
Error preparación/manipulación/acondicionamiento
Técnica de administración incorrecta
Vía de administración errónea
Velocidad de administración errónea
Hora de administración incorrecta
Paciente equivocado
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización insuficiente del tratamiento
Medicamento deteriorado
Falta de cumplimiento por el paciente

9. CAUSAS DE ERROR DE
MEDICACIÓN
• Problema
de
interpretación
de
las
prescripciones
• Confusión en el nombre/apellidos de los
pacientes
• Confusión en los nombres de los medicamentos
• Confusión en los nombres de los medicamentos
• Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
• Problemas en equipos
• Factores humanos

10. FACTORES CONTRIBUYENTES
ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE
TRABAJO
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Falta de normalización de procedimientos
Sistemas de comunicación/información deficientes.
Rotura de stock/desabastecimiento
Sistema de preparación/dispensación de medicamentos
deficientes
Personal
Falta de información a los pacientes sobre los
medicamentos
Falta de programas de asistencia para pacientes
ambulatorios
Situación de emergencia
Factores ambientales
Inercia del sistema
Otros

12. TIPOS DE ERRORES MÉDICOS

14. BIBLIOGRAFÍA
• ALVARADO Ana y GUEVARA Sandí (2009) ACTA MÉDICA
COSTARRICENSE: ERRORES MÉDICOS, recuperado el 20 de
Noviembre
de
2013
del
URL
http://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/amc/v51n1/3941i3.JPG
• ARANAZ, Julian y cols, (2004) LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA
ASISTENCIA HOSPITALARIA. Revista Médica volumen 123: 215.España.
• MAGGIOLO, Catalina (2008) FARMACOLOGÍA, 1ª edición, capítulo
6, página 49 a 57; editorial Mediterráneo Ltda. Santiago – Chile.
• MANZANARES, María del Carmen y cols (2013) PRESCRIPCIÓN
ELECTRÓNICA ASISTIDA: ERRORES DE MEDICACIÓN EN SU FASE DE
IMPLANTACIÓN EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL,
recuperado el 28 de Diciembre de 2013 del URL
http://apuntes.hgucr.es/2013/12/20/prescripcion-electronicaasistida-errores-de-medicacion-en-su-fase-de-implantacion-en-unservicio-de-cirugia-general/