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Nombre Médico Fecha De Hoy
1. Durante las últimas 2 semanas, ¿cuan qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
Nunca Varios Más de Casi
dias la mitad de todos los
los dias dias
0 1 2 3
a. Tener poco interés o placer en hacer las cosas □ □ □ □
b. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza □ □ □ □
c. Con problemas en dormirse o en mantenerse dormido/a, □ □ □ □
o en dormir demasiado
d. Sentirse cansado/a o tener poca energía □ □ □ □
e. Temer poco apetito o comer en exceso □ □ □ □
f. Sentir falta de amor propio – o que sea un fracaso o que □ □ □ □
decepcionara a si mismo/a su familia
g. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales □ □ □ □
como leer el periódico o mirar la televisión
h. Se mueve o habla tan lentamente que otra gente □ □ □ □
se podria dar cuenta – o de lo contrario, esta tan
agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho más de lo
acostumbrado
i. Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor □ □ □ □
estar muerto/a o de que haría daño de alguna manera*
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Si usted se identificó con cualquier problema en este cuestionario, ¿cuan difícil se le ha hecho cumplir
con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?
□ Nada en absoluto □ Algo difícil □ Muy difícil □ Extremadamente difícil
3. Si estos problemas le han causado dificultad, ¿le han causado dificultad por dos años o más?
□ Sí, he tenido dificultad con estos problemas por dos años o más.
□ No, no he tenido dificultad con estos problemas por dos años o más.
*Si tiene pensamientos de que es major estar muerto/a o hacerse daño en alguna manera, favor de hablar con su médico, ir a una
sala de emergencia o llamar al 911.
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