DEPRESION

1. DEPRESION EN EL
ADULTO MAYOR
Dra Lourdes Doroteo
Geriatra HNGAI

2. La prevalencia de síntomas depresivos en
adultos mayores que viven en la
comunidad es de 14 a 25%.
La presencia de depresión en los adultos
mayores aumenta sus niveles de
morbimortalidad, dada su frecuente
interferencia en el tratamiento y la
rehabilitación de otras patologías y su alta
tasa de suicidios (18%).

3. Guìa de depresiòn y ansiedad SEGG
2004

13. DEPRESION
Instrumento Diagnóstico
Test Yesavage 15 items (1986 JI Sheik - JA Yesavage)
GDS 15
>5 positivas = sugiere depresión y >10 depresión
severa
sensibilidad 94% especificidad 82% (Hoyl &
Marin, Rev Med Chile)
Puntos de corte
Síntomas depresivos > 5
Depresión Severa ≥ 10

14. 0
5
10
15
20
25
30
Argentina Barbados Brasil Chile Cuba Méjico
Mujeres Hombres
Prevalencia de depresión. 6 Ciudades Latino
Americanas. Proyecto SABE 2000
*
*
*
* *
* p<0.00

15. CONCLUSIONES
• Los síntomas depresivos son muy frecuentes y no presentan diferencias
por grupos de edad.
• En la mayoría de los casos no ha sido diagnosticada ni está en tratamiento.
• En Santiago, la ciudad con la mas alta prevalencia, se asocia
significativamente con nivel socioeconómico bajo

16. PEFIL DE RIESGO DE SUICIDIO
Las personas adultas mayores forman el grupo etario que con más
frecuencia se suicida. Se estima que la relación entre intentos de
suicidios y suicidio consumado es de 1.1/1.0. Es decir, casi todos
los intentos de suicidio en adultos mayores, se consuman.
Los adultos mayores utilizan los medios más letales, aunque no se
pueden desdeñar los llamados suicidios latentes o pasivos (ej:
abandono de tratamiento o rechazo de la ingesta).
La depresión, es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en las
personas que se suicidan.
Se estima que la mayoría de las personas que se suicidan, (el
75%,) visitan a su médico de cabecera en el mes previo. Entre un
tercio y la mitad visitan a su médico en la semana anterior por
motivos distintos a la depresión. La mayoría de ellos cursaba su
primer episodio depresivo, y en muchas ocasiones, no había sido
diagnosticado y por tanto, no era tratado.

24. FARMACOTERAPIA
Se busca restaurar el equilibrio químico
Antidepresivos tricíclicos
(anticolinérgicos- retención urinaria,
constipación, delirio, caídas)
Décadas del 40 y 50, los IMAOs los ISRS y los IRSN
La psicoterapia permite el éxito en el tratamiento
El tratamiento ha de prolongarse al menos 6 meses
después de la remisión de los síntomas.
En depresión mayor o episodios recurrentes, la duración mínima
del tratamiento debe de ser de un año, teniendo en cuenta que en
este último caso puede necesitarse el tratamiento de por vida.

25. STAR*D (sequenced treatment
alternatives to relieve depression)
ESTUDIO STAR*D
El estudio STAR*D (Alternativas de tratamiento secuencial para
aliviar la depresión) estudio clínico prospectivo de Tx
depresión (Instituto Nacional de Salud-John Rush) publicado
en American Journal of Psychiatry on November 1, 2006.
Objetivo: Evalúar la respuesta a distintas opciones terapéuticas
de acuerdo a una estrategia escalonada de enfrentamiento,
con pacientes representativos de la práctica clínica habitual.
La magnitud y el diseño de este estudio lo convierte en un
referente único en su tipo, entregando orientaciones o guías
para aplicar en la práctica diaria.

26. ESTUDIO STAR*D
OBJETIVO:
Evaluar en pacientes representativos de la
práctica clínica habitual distintas estrategias
de tratamiento en pacientes con depresión
resistentes a un primer buen intento.
.

27. ESTUDIO STAR*D
Población
Pacientes entre 18 y 75 años de edad
1. Criterios Inclusión
Episodio depresivo no psicótico, diagnóstico basado
en el DSM IV, que requieran uso de
antidepresivos
≥ 14 en escala de depresión de Hamilton (HAM-D 17)
1. Exclusión
Trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo o
alimentario (que podría requerir una estrategia
diferente de tratamiento) o un trastorno
convulsivo.

28. ESTUDIO STAR*D
Intervención
Cuatro niveles de intervención, escalonada,
randomizada, no ciego.
Tiempos
14 semanas de duración en cada nivel. Si alcanzan
la remisión se quedan en ese nivel y continúa
su seguimiento por un año.
Evaluaciones:
Remisión: 1) HAM-D17 ≤ 7 puntos; 2) QIDS-
SR16 ≤ 5 puntos.
Respuesta: Reducción 50% en el QIDS-SR16.

29. ESTUDIO STAR*D
Citalopram
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 2a
Nivel 3
Nivel 4
CAMBIAR
(detener citalopram y ser
randomizado a una de las
siguientes opciones)
•Bupropion SR
•Venlafaxina ER
•Sertralina
•Terapia Cognitiva*
Aumentar
(mantener citalopram y ser
randomizado a una de las
siguientes opciones)
•Bupropion SR
•Buspirona
•Terapia Cognitiva*
CAMBIAR
(detener citalopram y ser randomizado a una de las siguientes
opciones)
•Bupropion SR
•Venlafaxina ER
•Sertralina
•Terapia Cognitiva*

30. Citalopram
CAMBIAR
(detener citalopram y ser
randomizado a una de las siguientes
opciones)
•Bupropion SR
•Venlafaxina ER
•Sertralina
•Terapia Cognitiva*
Aumentar
(mantener citalopram y ser randomizado a
una de las siguientes opciones)
•Bupropion SR
•Buspirona
•Terapia Cognitiva*
CAMBIAR
(detener terapia cognitiva y ser randomizado a
una de las siguientes)
•Bupropion SR
•Venlafaxina ER
CAMBIAR
(detener la terapia actual y ser
randomizado a una de las siguientes
opciones)
•Mirtazapina
•Nortriptilina
AUMENTAR
(mantener la terapia actual y ser randomizado a
una de las siguientes opciones)
•Litio
•Hormona Tiroidea T3
CAMBIAR
(detener la terapia actual y ser randomizado a una de las
siguientes opciones)
•Tranilcipromina
•Mirtazapina más Venlafaxina ER
Nivel 1
Nivel
2
Nivel 2a
Nivel 3
Nivel 4

31. ESTUDIO STAR*D
DOSIS “FLEXIBLE PERO VIGOROSA”
Ejemplo:
Citalopram se inicia con 20 mg día, e
incrementa en 20 mg cada 2 a 4 semanas si
el paciente lo tolera y no alcanza la
remisión hasta un máximo de 60 mg/día

32. DEPRESIÓN ANSIOSA SE ASOCIA CON PEOR
RESPUESTA

33. Nivel 4 - Cambiar
Venlafaxina ER + Mirtazapina versus Tranilcipromina
Fármaco Remisión Respuesta
Venlafaxina
ER +
Mirtazapina
15,7% 23,5%
Tranilcipromi
na
13,8% 12,1%
McGrath, P. J., J. W. Stewart, et al. (2006). "Tranylcypromine Versus Venlafaxine Plus Mirtazapine Following Three
Failed Antidepressant Medication Trials for Depression: A STAR*D Report." American Journal of Psychiatry
163(9): 1531-1541.

34. ESTUDIO STAR*D
Factores Asociados con Mayor Oportunidad de
Remisión en el STAR*D
Trabajando
Mayor ingreso
Mayor educación
Caucásico
Mujer
Sin TOC ni EPT
Mejor funcionamiento / calidad de vida
Trivedi, M. H., A. J. Rush, et al. (2006). "Evaluation of outcomes with
citalopram for depression using measurement-based care in
STAR*D: implications for clinical practice." Am J Psychiatry
163(1): 28-40.

35. ESTUDIO STAR*D
Si el primer intento de tratamiento ha fallado, es razonable
cambiar o aumentar. El aumento es preferible si la primera
medicación es bien tolerada y tuvo algún beneficio. Si el
paciente ha tolerado mal la medicación y la respuesta ha sido
escasa puede ser preferible cambiar.
Si el médico prefiere cambiar después de fallar un intento con un
ISRS, es tan efectivo hacerlo con un fármaco dentro de la
misma clase (de un ISRS a otro ISRS), de otra clase
(Bupropion) que a un dual (Venlafaxina).

36. ESTUDIO STAR*D
Bajo ciertas guías no se aprecian diferencias
significativas ni en tipos de pacientes ni en
resultados de tratamientos entre psiquiatras
versus no psiquiatras
La mitad de los pacientes demoran más de 8
semanas en alcanzar la remisión. Se requiere
paciencia de pacientes y tratantes

37. ESTUDIO STAR*D
Es posible optimizar el tratamiento de la depresión
aconsejando el uso enérgico de las dosis de
medicamentos por el tiempo apropiado. Se debiera
asegurar la máxima dosis tolerable de antidepresivo
por al menos 8 semanas antes de decidir que la
intervención ha fallado.
Evaluar la respuesta usando escalas de
autoevaluación y la revisión sistemática de los eventos
adversos, permite optimizar el seguimiento de los
pacientes en el tiempo que se requiere esperar para
obtener respuesta, además de poder ajustar las dosis
de medicamento de acuerdo a la respuesta y efectos
adversos.

38. ESTUDIO STAR*D
Remisión, es decir la completa recuperación de un
episodio, más que solo una mejoría, es asociado
con mejor pronóstico y es la meta del
tratamiento.
Diferencias farmacológicas entre diferentes
medicamentos no se traducen en diferencias
clínicas sustanciales, aunque pueden haber
diferencias en la tolerabilidad. Más que la
elección del fármaco es importante el uso de una
dosis apropiada (evaluando respuesta y
tolerabilidad) usando un esquema de titulación
enérgico.

39. ESTUDIO STAR*D
Pacientes con depresión “ansiosa” tienen peor
evolución, menos remisión y más tiempo en
alcanzarla, así como peor curso de eventos
adversos. No se observan diferencias entre las
diferencias opciones farmacológicas en el
Nivel 2, al cambiar o aumentar.
La probabilidad de mejorar después de dos
buenos intentos de tratamiento es baja y
posiblemente requiera esquemas complejos de
tratamiento.

40. TRATAMIENTO
Técnicas de psicoterapia
Terapias psicosociales
Terapia con antidepresivos
Terapia electroconvulsiva.

41. PSICOTERAPIA
Muy útil en depresiones con poco tiempo de
evolución
Cuando se combina con antidepresivos puede
mejorar a pacientes con depresión grave.
La terapia conductual y cognitiva se consideran
más efectivas y ayudan a reintegrar al paciente
a su ambiente social y prevenir recaídas

42. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
“Cognitiva” se refiere a nuestros pensamientos
“Conductual” se refiere a nuestras acciones
Aprendemos de que forma nuestros pensamientos y acciones afectan como nos
sentimos.
Beck, diseña esta terapia, específicamente para tratar la depresión a
través de una TRÍADA:
1. Visión negativa de sì mismo
2. Interpretaciones negativas del pasado,
3. Visión pesimista del futuro
Los síntomas serían consecuencia de pensamientos negativos. ¿Cómo actuar?
- Reestructurar las cogniciones negativas o pensamientos automáticos que
mantienen el trastorno depresivo confrontándolas con la realidad empírica,
examinando las distorsiones, tratando que se extingan sus hábitos
desadaptativos.-

43. PSICOTERAPIA
Tiempo limitado: 10 - 15 sesiones
Usa autoregistro de actividad semanal, anotación de
logros, tareas graduadas. El paciente aprende diversas
técnicas que lo ayudan a controlar su trastorno.
Psicofármacos
¿Diversos síntomas y cómo actuar?
Síntomas afectivos:
- Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente
(animarle a expresar sus emociones, relatarle historias
similares a la suya), autoaceptación de la tristeza y
descatastrofizar consecuencias de estar
triste).
-

44. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes adultos mayores (60años a más)
- Que el paciente adulto mayor se encuentre
motivado
para la terapia.
- Que la familia(cuidador) apoye al paciente
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes menores de 60 años
- Demencia
- Sintomatología psicótica aguda
- Impulsos suicidas.
- Adicciones (alcohol, drogas)

45. Se evalúa las preocupaciones, estado mental, somático, relaciones
interpersonales, etc.
- Después de la evaluación, al paciente adulto se le hace conocer
las normas que debe cumplir durante la terapia.
Puntualidad, confidencialidad, respeto a los miembros, no acapare
la plática, complete el proyecto personal cada semana; no se
obligará a hacer nada que no quiera hacer en el grupo, tiene
derecho a su privacidad.
- La terapia se realiza con doce pacientes, en veinticuatro sesiones
grupales, una vez por semana, noventa minutos de duración y un
seguimiento individual variable de acuerdo a la evolución de cada
paciente.

46. GRACIAS