ginecologia

1. TRABAJO DE PARTO
MANUEL MELÉNDEZ MENDOZA
MÉDICO INTERNO
HOSPITAL POLIPLAZA MÉDICA

2. Definiciones
• Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del
feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.
• Período comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta
• Trabajo de parto: Proceso por el cual ocurre el nacimiento o parto que inicia con contracciones
uterinas regulares que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014

3. Períodos del trabajo de parto
◦ Primer período o de dilatación
◦ Fase latente: Desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta 4cm o mas de dilatación del cuello uterino
◦ Fase Activa: Desde 4cm o más hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm)
◦ Segundo período o de expulsión
◦ Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta la expulsión del producto
◦ Tercer período o de alumbramiento
◦ Desde la expulsión del producto hasta la salida de la placenta y membranas fetales
GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014

4. Progresión del trabajo de parto normal
• Hora de inicio de contracciones uterinas regulares
• Desde hora de ingreso a la unidad de atención de parto
• Trabajo de parto o dilatación estacionaria: falta de progresión de modificaciones cervicales durante 2 horas
Período Nulíparas Multíparas
Trabajo de parto total 10 horas 6 horas
Fase latente 6.4 horas 4.8 horas
Fase activa 3.0 cm/hora 5.7cm/hora
Periodo de expulsión 33 minutos 8.5 minutos
Periodo de alumbramiento 5 minutos 5 Minutos
GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014

5. Mecanismo del trabajo de parto
Situación fetal
• Relación entre el
eje longitudinal del
feto respecto al de
la madre
Presentación
fetal
• Porción del cuerpo
fetal más avanzada
dentro del conducto
del parto o en su
máxima proximidad
Actitud fetal
• Postura que adopta
el feto en las
últimas semanas
del embarazo
Posición fetal
• Relación del dorso
fetal con el lado
izquierdo o derecho
del conducto del
parto
Variedad de
posición
• Relación entre el
punto toconómico y
las partes anterior,
transversa o
posterior de la
pelvis materna
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

6. Situación Fetal
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

7. Presentación fetal
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

8. Posición y variedad de posición
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

9. Maniobras de Leopold
1. Identificación del polo fetal que ocupa el fondo uterino
◦ a. Polo podálico: Masa grande, suave y nodular
◦ b. Polo cefálico: Masa dura, redonda y susceptible de peloteo
2. Determinación de la situación del feto.
◦ a. Dorso fetal: Superficie lisa, dura y continúa.
◦ b. Cara ventral fetal: partes pequeñas móviles e irregulares.
3. Valoración del encajamiento fetal
◦ De no estar encajado el feto se aprecia una masa móvil.
4. Explorador de frente a los pies maternos y con la punta de los
primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en
dirección del eje de entrada de la pelvis
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

10. Tacto vaginal y ultrasonido transvaginal
Mediante la determinación del punto toconómico
◦ 1. Se insertan dos dedos y se diferencia el vértice, la cara o la pelvis del feto
◦ 2. Se identifican las fontanelas (sutura sagital), el sacro o el hombro
◦ 3. Se determina la altura de presentación o grado de encajamiento
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11. • Diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica.
Encajamiento
• Continuación del paso del feto a través del canal del parto
Descenso
• Cabeza fetal encuentra resistencia en el conducto del parto y cambia
de diámetro occipitofrontal (largo) al suboccipitobregmático (corto).
Flexión
• Occipucio se desplaza la sínfisis del pubis (sacro) a partir de su
posición original.
Rotación interna
• Cabeza fetal flexionada se extiende a través de la vulva por ser la
dirección donde encuentra menor resistencia.
Extensión
• Occipucio se desplaza hacia la dirección original (trasversa)
Rotación externa
• Salida del hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis y luego
del hombro posterior y al final del polo podálico
Expulsión
Movimientos cardinales del trabajo de parto
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12. Atención inicial del trabajo de parto
• Identificación del trabajo de parto verdadero y su diferenciación del falso
•Exploración vaginal
• Detección de rotura de membranas
• Exploración del cuello uterino (escala de Bishop)
• Estudios de laboratorio
• Citometría: hemoglobina y hematocrito
• EGO: Proteínas y glucosa
• Pruebas para detección de VIH, VHB, sífilis: Mujeres sin control prenatal
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

13. Exploración del cuello uterino (escala de Bishop)
•Borramiento
• Porcentaje de disminución de su longitud original
•Dilatación
• Diámetro promedio de la abertura del cuello uterino
expresado en centímetros
•Posición
• Relación del orificio del cuello uterino con la cabeza fetal
•Consistencia
• Dura, intermedia o blanda.
•Estación o altura de presentación
• Punto donde se encuentra la parte fetal que se presenta
dentro del canal de parto con relación a las espinas
isquiáticas.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

14. Planos de Hodge

15. Valoración del inicio de trabajo de parto verdadero
Interrogar
◦ Contracciones uterinas dolorosas, intensidad y frecuencia
◦ Expulsión de mucosidad
◦ Datos de alarma obstétrica
◦ Sangrado o líquido transvaginal
◦ Dolor
◦ Cefalea, acufenos y fosfenos
◦ Edema de cara y manos
◦ Disminución de los movimientos fetales
Explorar
◦ Signos vitales
◦ Palpación abdominal (maniobras de Leopold)
◦ Medición del fondo uterino
◦ Tacto vaginal
Hospitalizarse cuando cumpla con:
Contracciones uterinas (2-4 en 10 minutos)
Dolor abdominal en hipogastrio
Cambios cervicales (>50% de BC y dilatación igual o mayor de
4cm)
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16. Atención del primer período del trabajo de parto
• Vigilancia del estado fetal y materno
◦ Cada 30-60min registro de la actividad uterina (palpación)
◦ Cada 30 min el registro de FCF (electrónico o uso de estetoscopio de Pinard)
◦ Tacto vaginal cada hora en fase activa
◦ Signos vitales cada 2-4 horas
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No hay restricción de
ingesta líquidos
• No administrar de forma
rutinaria soluciones IV (evitar
glucosadas)
Deambulación alternada
con reposo
Posición que la madre
escoja (decúbito lateral
izquierdo de preferencia)
Analgesia obstétrica
(epidural) según el
criterio médico
Tricotomía vulvoperineal,
enema evacuante y
vaciamiento de vejiga no
se deben usar de rutina
Inducción y conducción
así como ruptura artificial
de las membranas se
realiza a criterio médico

17. Atención del segundo período del trabajo de parto
Descenso del producto ocasiona la urgencia de defecar
Limpieza vulvar y perineal con colocación de campos estériles
•Alentar solo durante contracciones
•Pujo con la glotis abierta y haciendo presión hacia abajo intentando pujar
Esfuerzos de pujo
Posición de litotomía dorsal la más utilizada (vertical, cuclillas, etc)
No se recomienda utilizar la maniobra Kristeller
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18. Nacimiento de la cabeza
• Coronación: Diámetro mayor de la cabeza
queda circundado por el anillo vulvar
• Valoración del uso de la episiotomía
• Maniobra de Ritgen modificada
• Cuando la cabeza fetal distiende el introito más
de 5cm
• Mano enguantada y cubierta con una compresa
ejerce presión anterógrada sobre el mentón fetal
a través del perineo justo frente al cóccix
• Otra mano aplica presión superior contra el
occipucio
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19. Nacimiento de los hombros y polo podálico
Cabeza fetal cae hacia atrás y ocurre la rotación externa
Se toma con las manos ambos lados de la cabeza fetal
Ligera tracción descendente hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco púbico
Movimiento de tracción ascendente y nace el hombro posterior
Resto del cuerpo es expulsado sin dificultad
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20. Aspiración de la nasofaringe
• Aspiración de la boca y ambas fosas nasales
• Reduce riesgo de broncoaspiración
Circular de cordón en la nuca
• Revisar cuello del producto a la expulsión de la
cabeza
• Si una asa del cordón rodea el cuello y existe
laxitud se intenta quitar
• Sino se pinza, corta y se hace nacer al
producto
Pinzamiento del cordón
• A 5cm de distancia del abdomen fetal y 3cm
hacia el lado materno desde la primera pinza
cortando a los 60 segundos
• Mantener al recién nacido por debajo del
abdomen materno
• Corte inmediato del cordón:
• Hemorragia severa
• Madre Rh- no isoinmunizada
• Sufrimiento fetal
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21. Atención del tercer período del trabajo de parto
Revisar regresión y consistencia del fondo uterino
Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta
•Útero globular, firme y asciende en el abdomen
•Expulsión de sangre
•Descenso del cordón umbilical
Signos de desprendimiento placentario
Se pide pujar y haciendo presión suprapúbica se retira la placenta desprendida
Revisión manual o instrumentada de la cavidad uterina no se realiza de manera rutinaria (mejor revisar la integridad de la
placenta)
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

22. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Maniobra de brandt-andrews:
◦ Tracción suave y sostenida del cordón umbilical y
presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del
útero
◦ Masaje uterino a través del abdomen luego del
desprendimiento para evitar hemorragias
◦ Se eleva el cordón umbilical hasta que se expulsa la
placenta
• Se utiliza la infusión de 20U de oxitocina IV o
infusión de 200mU/min (10ml/min) se prepara
agregando 20U o 2ml de oxitocina en 500ml de
SS0.9%
• Oxitocina puede provocar hipotensión
• Ergonovina 0.2mg IM
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23. Desgarros del canal del parto
•Laceraciones de la vagina, perineo y recto
•Se clasifican en 4 grados
• Primer grado: Afecta frenillo, piel perineal y la
mucosa vaginal
• Segundo grado: Fascia y músculos del perineo
sin afectar el esfínter anal
• Tercer grado: Afectan hasta el esfínter anal
• Cuarto grado: Se extiende hasta la mucosa del
recto exponiendo su luz
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

24. Episiotomía
• Incisión del periné de la mujer que parte de la comisura posterior de la vagina se extiende de forma medial hacia el ano o en 45 grados
hacia un lado del mismo con el fin de evitar desgarros durante la expulsión del producto.
• Probables indicaciones:
• Distrofia de hombros
• Producto pélvico
• Aplicación de fórceps o extractor al vacío
• Posiciones occipitoposteriores
• Riesgo rotura del perineo se latente
• Momento de la episiotomía
• Cabeza del producto es visible a través del introito vaginal con un diámetro de exposición del 4cm
• Si se utilizan fórceps la episiotomía se realiza luego de la aplicación de las hojas
• Reparación de la episiotomía
• Se difiere hasta el alumbramiento.
• Se utiliza catgut crómico 2-0 con técnica de sutura anclada
• Bloqueo pudendo y aplicación de bolsas de hielo son útiles para control el edema y dolor vaginal posoperatorio
• Vigilar bien evolución y revisión completa de perineo y vagina en casos donde el dolor es muy intenso, progresivo o persistente.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

25. Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.