Presentación realiZada durante la residencia en psiquiatría, abarca introduccion con historia de los trastornos de conducta, incluye criterios diagnósticos y maneja pronostico y tratamiento.

1. Dr. Arnulfo Vega Vázquez
Médico psiquiatra.
Trastornos de conducta en el
menor.

2.  Los jóvenes hoy en día son unos tiranos.
Contradicen a sus padres, devoran su comida, y le
faltan al respeto a sus maestros.
 Adquirir desde jóvenes tales o cuales hábitos no
tiene poca importancia: tiene una importancia
absoluta.
Sócrates
470-339 a.C.
Aristóteles
384 -332
a.C.

3.  Durante la niñez los problemas de conducta son
causa de malestar de los niños, de sus familias y
sus escuelas y se asocian con discapacidad en el
aprendizaje y con mala adaptación social.
 Durante la adolescencia y la adultez, el antecedente
de problemas de conducta implica un riesgo mayor
de presentar personalidad antisocial, problemas
legales, menor educación, problemas económicos,
consumo de sustancias, promiscuidad sexual y
trastornos psiquiátricos.
 Los adultos y adolecentes con estos trastornos son
mas vulnerables a presentar violencia familiar,
casamientos y embarazos a edades menores, lo que
predispone a sus hijos a presentar estos trastornos.

4.  Muchas de las características de estos trastornos
son observadas en el contexto social,
principalmente a través de las agresiones
verbales y físicas.

5. Social
BiológicoPsicológico

6.  Los síntomas no pueden explicarse sin antes
entender el contexto en que se desarrolla la
persona.
 Los factores biológicos, psicológicos y sociales
interactúan en la perpetuación, tratamiento y
etiológica de los síntomas.

7. Historia
 En 1812 Benjamín Rush describió:”Total
perversión de las facultades morales”
 En 1896 Douglas Morrison escribió:” A menos
que un hombre haya obtenido los hábitos
criminales temprano en su vida es poco probable
que se degenere en un criminal habitual”

8.  August Aichorn en los 30`s enfatizo a través de la
teoría psicoanalítica las influencias sociales del
comportamiento antisocial.
 Fritz Redl y otros retomaron el enfoque biológico
del trastorno
 En la segunda mitad del siglo XX estudios
longitudinales y la investigación genética,
psicológica y biológica expandieron el
entendimiento de estos trastornos.

9. Definición
 Patrón de conductas repetitivas caracterizadas
que violan los derechos de otros o las reglas
sociales.
 No existe un síntoma patognomónico para
realizar el diagnostico sino más bien un abanico
de actos que definen la condición por su
severidad, repetición y persistencia por al menos
12 meses.

10. Los comportamientos
pueden agruparse en 4
categorías:
 Agresión física o
amenazas con agredir a
otros.(animales o
personas)
 Destrucción de
propiedades.
 Actos de robo o engaños.
 Violaciones a las reglas

11. Clasificación de los trastornos.
 Mencionados por primera vez en el DSM-II los
criterios diagnósticos han ido cambiando a través
del tiempo.
 Se introdujo como diagnostico al CIE en 1977.
 La principal diferencia entre las 2 clasificaciones
es que en el DSM-IV el trastorno oposicionista
desafiante y el trastorno de la conducta son
diagnósticos separados mientras que en el CIE-
10 están en la misma clasificación.

12. DSM-IV
-Patrón de comportamiento repetitivo y
persistente en el que los derechos básicos de
otros o las normas sociales establecidas son
violadas. Manifestado por 3 o más de los
siguientes criterios en los últimos 12 meses con
al menos uno de los criterios presente durante al
menos 6 meses.
Grupo A.Agresiones a gente o animales.
 A menudo intimida, amenaza o bullea a otros.
 A menudo inicia peleas con agresión física.
 Ha utilizado algún arma que puede causar
lesiones severas a otros.
 Ha sido físicamente cruel con otras personas.
 Ha sido físicamente cruel con animales.
 Ha robado, confrontando a la victima.
 Ha forzado a alguien a tener actividad sexual.
Destrucción de propiedad.
 Ha iniciado incendios con la intensión de causar
daño severo.
 Ha destruido las propiedades de otros (de otra
forma diferente del fuego)
Engaños y robos.
 Ha entrado a la casa de alguien más sin permiso.
 A menudo miente para obtener bienes o el favor
de los demás.
 Ha robado cosas no vitales sin confrontar a la
victima.
Violaciones severas a las normas o reglas.
 A menudo se queda despierto hasta tarde pese a la
prohibición de los padres, iniciando antes de los 13
años
 Ha escapado de casa al menos 2 veces durante la
noche, o una sola vez durante un periodo prolongado.
 Falta a la escuela, iniciando antes de los 13 años.
Criterio B.
 La alteración del comportamiento ha ocasionado
problemas en la escuela, sociales o en el trabajo..
Criterio C.
 Si el individuo es mayor de 18 años, no cumple con
criterios de trastorno de personalidad antisocial.

13.  Basado en la edad de inicio.
-De inicio en la infancia: Un criterio diagnostico
de previo a los 10 años.
-De inicio en la adolescencia: Ausente de criterios
previos a los 10 años.
-De inicio sin especificación.
Especificar el tipo:
 Basado en la severidad.
-Leve: Algunos problemas de conducta y los
problemas de conducta causan problemas
menores a los demás.
-Moderado: Numero de problemas conductuales
y daño a los demás entre leve y severo.
-Severo: Muchos problemas de conducta y gran
daño a las demás personas.

14. CIE-10
 F91. Trastorno de conducta.
G1: Existe un patrón repetitivo y persistente en
que los derechos básicos de los demás o las
reglas sociales son violadas. Esta conducta
persiste durante al menos 6 meses.
 Durante este tiempo deben haberse presentado
alguno de los siguientes síntomas. Los síntomas
en 11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 necesitan haber
ocurrido en una sola ocasión para fundamentar el
diagnostico.
 F91. Trastorno de conducta.
G2: El trastorno no cumple con criterios de
trastorno de personalidad antisocial,
esquizofrenia, episodio maniaco, episodio
depresivo, trastorno del desarrollo o trastorno
hipercinético.
 Si se cumplen criterios para problemas
emocionales el diagnostico deberá ser trastorno
mixto de la conducta y sus emociones.

15.  1.- Tiene frecuentes y severos problemas en el
temperamento con múltiples rabietas, inapropiado
para su nivel de desarrollo.
 2.- Frecuentemente discute con adultos.
 3.- Frecuentemente se niega a las indicaciones de
los adultos o desafía las reglas.
 4.- Frecuentemente, aparentemente, realiza
acciones con el fin de molestar a los demás.
 5.- A menudo culpa a otros por los problemas que
causa.
 6.- Tiene la “piel delgada” o se molesta fácilmente.
 7.- Usualmente es enojón o resentido.
 8.- Usualmente es rencoroso o vengativo.
 9.- A menudo miente o rompe acuerdos con el fin de
obtener beneficios o esquivar obligaciones.
 10.- Frecuentemente inicia peleas físicas (sin incluir
 11.- Ha utilizado algún arma que es peligrosa y
puede causar daño severo a los demás.
 12.- Se queda despierto hasta tarde sin permiso de
los padres.
 13.- Exhibe crueldad física en contra de otras
personas.
 14.- Exhibe crueldad física en contra de los animales.
 15.- Deliberadamente destruye la propiedad de otros.
 16.- Deliberadamente inicia incendios con riesgo o
intensión de causar daños severos.
 17.- Roba objetos de importancia no vital sin
confrontar a la victima.
 18.- Se ausenta frecuentemente de la escuela (de
inicio antes de los 13 años de edad)
 20.- Comete crímenes que involucran el
confrontamiento con otra persona.
 21.- Forza a otra persona a tener relaciones
sexuales.
 22.- Usualmente bullea a otros.
 23.- Entra a la casa, edificio o carro de alguien más.
 Especificar:
-Hiperactividad.
- Problemas emocionales.
- Severidad.
-Leve.
-Moderado.
-Severo.

16. Subtipos.
 F91.0: Trastorno disocial limitado al contexto
familiar.
 F91.1 Trastorno disocial en niños no
socializados.
 F91.2 Trastorno disocial en niños socializados.
 F91.3 Trastorno disocial desafiante y
oposicionista.
 F91.8 Otros trastornos disóciales.
 F91.9 Trastorno disocial sin especificación.

17.  F91.0 Contexto familiar.
- Debe reunir criterios generales.
- El problema de conducta se limita a la familia.
 F91.1: Trastorno disocial en niños no socializados
- Debe reunir criterios generales.
- Deben haber pobres relaciones con los pares,
demostrado por aislamiento, rechazo o
impopularidad.
 F91.2: Trastorno disocial en niños socializados.
- Debe reunir criterios generales.
- El trastorno de conducta debe incluir situaciones
fuera del contexto familiar.
- Las relaciones con los pares son adecuadas.

18.  F91.3: Trastorno oposicionista desafiante.
- Debe cumplir criterios generales.
- Cuatro o más de los síntomas listados en F91
deben estar presentes, pero con no más de 2 de
entre el 9 al 23
.Los síntomas del criterio B deben ser
maladaptativos e inconsistentes con el nivel de
desarrollo
- Al menos 4 síntomas deben haber estado
presentes en los últimos 6 meses.
 El rasgo esencial de este trastorno es una forma de
comportamiento persistentemente negativista,
hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que
está claramente fuera de los límites normales del
comportamiento de los niños de la misma edad y
contexto sociocultural y que no incluye las
violaciones más importantes de los derechos ajenos

19.  El diagnostico de trastorno disocial solo debe
aplicarse cuando el comportamiento en cuestión
sea sintomático de una disfunción subyacente del
individuo y no constituya una reacción al contexto
social inmediato.
 La consideración del contexto social y económico
ayuda al diagnostico. En contexto donde el menor
procede de algún ambiente hostil (como países en
guerra) estas actitudes no necesariamente
representan un trastorno.

21. Epidemiología
 La prevalencia varía dependiendo de los criterios
diagnósticos utilizados.
 La mayoría de los estudios epidemiológicos
hablan de una prevalencia de entre el 5 y el 10%
 En México se cuenta con estadística que muestra
una prevalencia de entre 6 y 16% en varones
menores de 18 años.
 En las mujeres se observan tazas de entre 2 y 9%
en menores de 18 años.
 En la población general se observan tazas de
entre 1.5 y 3.4%

22.  La presentación es más temprana en hombres
que en mujeres, con una media de entre 10 y 12
años de edad, mientras que en las mujeres es de
14 y 16 años.
 El trastorno es más frecuente en varones que en
mujeres, con una proporción de 4:1

23.  Respecto a la clase social la investigación no ha
encontrado asociación entre clase social baja y
un aumento en el numero de casos de trastorno
disocial.
 En los estados unidos se ha observado un mayor
numero de personas con este trastorno entre
personas de etnia afroamericana. Esto podría
deberse a las diferencias entre las oportunidades
entre las etnias, con una mayor marginación
entre los afroamericanos.

24. Etiología.
 No se cuenta con una etiología estricta para
desarrollar estos trastornos. Sin embargo, se han
observado factores de riesgo relacionados con el
inicio de la psicopatología.

26. Factores de riesgo
Individuales
 Genotipo:
El candidato más estudiado es un polimorfismo
encontrado en el gen que codifica para MAO-A.
Este gen anormal podría significar una
vulnerabilidad para las conductas agresivas.
 Complicaciones perinatales.
Estudios realizados a gran escala en la población
general han mostrado asociación entre problemas
de comportamiento y complicaciones perinatales,
bajo peso al nacer y anormalidades físicas
menores.
El tabaquismo materno se ha asociado con
problemas de conducta pero no ha podido ser
demostrado como una causa.

27.  Temperamento.
El temperamento, como fue conceptualizado, habla
acerca de la forma de reaccionar de forma
hereditaria, sin influencia por la experiencia. Se ha
encontrado correlación entre el temperamento y el
trastorno de conducta, así mismo también mostró
ser predictivo. La contribución del temperamento
pueden ser más visibles en combinación con
factores ambientales.
 Neurotransmisores
Se han asociado en adultos y modelos animales.
Los hallazgos en niños no han sido consistentes. No
se ha podido asociar a ningún neurotransmisor,
pese a que sospecha de la serotonina en el adulto.

28.  Déficit Verbal.
En los niños con trastornos del comportamiento
se han asociado mayores tazas de déficit en las
habilidades verbales.
Esto también se ha asociado con IQ menor al
promedio con dificultades en áreas del lenguaje y
desempeño. Estudios longitudinales han
mostrado el papel predictor del IQ en el trastorno
de conducta.
Acorde a la teoría de Luria la habilidad de
razonar el lenguaje y comprender las
expresiones abstractas brindan un mejor
autocontrol.
 Déficit ejecutivo
Las funciones ejecutivas incluyen a todas
aquellas habilidades implicadas en conseguir
metas a través de acciones efectivas.
Las habilidades especificas incluyen aprender y
aplicar reglas, razonamiento abstracto,
resolución de problemas, auto monitoreo,
mantenimiento de la atención y concentración,
relacionar acciones previas con metas a futuro e
inhibir las respuestas inapropiadas.
Estas habilidades se relacionan a los lóbulos
frontales. Las conductas agresivas han sido
asociadas con disfunción de la región frontal.

29.  Reactividad autonómica.
Una frecuencia cardiaca baja en reposo es el
indicador biológico más relacionado con los
trastornos de conducta, siendo encontrado en
convictos por actos violentos así como entre los
pacientes con mayor disfunción.
 Procesamiento de información y cognición social.
Este modelo habla que aquellos niños más
propensos a la agresividad son aquellos que
interpretan equivocadamente las actitudes de los
demás, tomándolas como hostiles.

30. Riesgos fuera del entorno familiar.
 Riesgos en el vecindario.
Se ha asumido que los malos vecinos tienen el
potencial de promover las conductas
inapropiadas en los niños y desarrollar problemas
de conducta.
Procesos propios de los vecindarios como la
eficacia colectiva y el control social tienen
influencia sobre los jóvenes y sus problemas de
conducta. Esto a través de ayudar a los padres a
educar a sus hijos.
 Influencia de los pares.
Los niños con problemas de conducta tienden a
tener peores relaciones con niños sanos de su
edad y tienden a relacionarse con otros niños con
trastornos de comportamiento.
Se manejan tres explicaciones: Los
comportamientos antisociales llevan a tener
problemas con los pares, las relaciones con otros
niños con problemas de conducta llevan a más
problemas de conducta o factores en común
llevan a ambos.

31.  Los grupos de pares promueven los problemas de conducta.
Al ser rechazados por los pares sanos, los niños con trastornos
de conducta (TC) se asocian con otros niños con TC.
Un estudio realizado mostró que los jóvenes que se unen a
pandillas incrementan en intensidad sus conductas antisociales
ya que son reforzadas por los otros miembros. Aquellos que
dejaron la pandilla mostraron mejoría en su comportamiento.

32. Influencias familiares.
 Concentración del crimen en las familias.
Menos del 10% de las familias de alguna
comunidad son los responsables del 50% de los
crímenes en la misma comunidad. Esto habla
acerca del riesgo genético y ambiental presente en
la familia.
 Pobreza familiar.
Existe asociación entre la pobreza extrema y el
desarrollo de TC. Esto se observa a través de los
cambios dentro de la familia. Cuando existen
problemas económicos aumentan los problemas
afectivos, conflictos entre los padres y hostilidad de
los mismo.

33.  Disciplina y tutelaje.
Patterson en sus trabajos encontró que los
padres de niños con TC eran inconsistentes con
las reglas, dar más comandos ambiguos,
responder más hacia el humor de su hijo en vez
de su conducta, vigilar menos a sus hijos y a no
responder a las actitudes adecuadas de sus
hijos.
También se ha observado que los niños con TC
suelen evocar un tutelaje más negativo por los
padres que los sujetos sanos.

34.  Exposición a conflictos maritales y violencia
familiar.
Davies & Cummings propusieron que los conflictos
maritales influencian el comportamiento del hijo por
su efecto en la regulación de emociones.
La exposición repetida a la violencia se cree que
baja el umbral de desregulación emocional
resultando en una mayor reactividad al estrés.
La agresividad también puede presentarse debido
a que los niños son más propensos a repetir los
actos que observan.

35.  Maltrato.
El maltrato físico es muy utilizado por los padres
de niños con TC, frecuentemente como recurso en
la desesperación.
Un estudio encontró que el castigo físico estaba
asociado con TC en niños blancos, pero no así con
niños afroamericanos.
En estudios se ha observado que el abuso físico y
sexual tiene un efecto predictor.

36. Factores protectores
 Ser mujer
 Tener IQ alto
 Tener un umbral de activación simpática bajo.
 Tener un temperamento tranquilo.
 Tener una relación con una pareja sana y que de
apoyo
 Tener habilidades extracurriculares
 Tener buenas habilidades académicas
 Tener habilidades para planear
 Buenas relaciones interpersonales.

37. Exploración física y laboratorios
 No existe ningún marcador biológico confiable.
 Se debe realizar exploración física completa para
buscar signos de traumatismos y abuso
 Se deben evaluar las habilidades académicas, de
aprendizaje y el IQ.
 Los estudios de neuroimagen han sido utilizados
con fines de investigación, pero no se
recomiendan

38. Dx. Diferencial y desordenes
comorbidos.
T. Psicóticos
Trastorno
Oposicionista
Trastornos
de ansiedad.
Trastornos
afectivos
TDAH
Trastorno
Bipolar
TOC
Trastorno del
desarrollo

39. Flecha punteada: Relación de TDAH que acelera el dx. de TC.
Flecha sin dirección: Relaciones no claras

40. Curso y pronostico.
 Estudios longitudinales han mostrado que la
evolución es muy estable, con hasta el 90%
cumpliendo criterios de dx. a los 4 años.
 El inicio típicamente es precedido por actos de
poca severidad que posteriormente aumentan en
intensidad.
 Se observa un contínuum de síntomas que se
desarrollan en secuencia. Estos se dividen en 3
clúster de síntomas
Conflicto
Abierto.
Conflicto de
autoridad.
Conductas
encubiertas.

41.  Los actos de conflicto abierto incluyen agresiones
físicas, que progresan al Bullying, peleas físicas y
actos más severos.
 Los conflictos de autoridad inician con conductas
testarudas y progresan en intensidad a
conductas más desafiantes como el escapar de
la casa o ausentismo escolar.
 Las conductas encubiertas inician con las
mentiras y robos de tiendas y progresan a el
vandalismo o el robo a mano armada.

43. Tratamiento.
 Tratamiento multimodal: Utilizan todos los
recursos médicos, familiares y comunitarios
disponibles.
 Existe una gran variedad de tratamientos que
han intentado utilizarse para el manejo del TC.
Pocos han sido efectivos.
 Parte de la dificultad del tratamiento reside en los
múltiples déficit que afectan a múltiples dominios
y áreas de funcionamiento. También se cuentan
con múltiples trastornos comorbidos

44.  Se incluyen entrenamiento de resolución de
problemas para el niño y el manejo conductual de
los padres.
 Se busca tratar las condiciones comorbidas
presentes.
 Se buscará promover el aprender habilidades
sociales y de aprendizaje.

45.  Terapias para el menor: Buscan intervenir en
múltiples aspectos:
1.- Reducir el comportamiento agresivo.
2.- Incrementar las actitudes prosociales
3.- Corregir los déficit cognitivos, distorsiones y
las alteraciones en la autoevaluación.
4.- Mejorar la desregulación emocional y
autocontrol

46.  Intervenciones escolares.
1.- Promover comportamientos positivos como el
aceptar las reglas y normas de la clase.
2.- Prevenir los problemas de comportamiento
como hablar en clase y pelear con compañeros.
3.- Enseñar habilidades sociales y emocionales
como resolución de problemas.
4.- Prevenir la presencia de comportamiento de
enojo, y los “actings”

47. Medicamentos.
 Al momento no existen terapias farmacológicas
especificas para el trastorno de conducta.
 Los fármacos pueden ser útiles en situaciones de
crisis y/o severidad de TC.
 Mientras exista una comorbilidad el pronostico es
menos favorable.

48. Los fármacos más usados son:
-ISRS: Cuando existe un componente de
ansiedad o conducta obsesiva.
-Estimulantes inhibidores selectivos de
receptación de dopamina: Cuando existe
comorbilidad con TDAH y el problema actual esta
relacionado con impulsividad, autocontrol y
dificultad para procesar información del entorno.
Los fármacos más usados son:
-Inhibidores selectivos de la recaptura de
noradrenalina: Indicado en el TDAH cuando
existe un componente de ansiedad.
-Antipsicóticos de segunda generación: Muestran
utilidad en el tratamiento de conductas agresivas
e impulsivas en la población pediátrica.

51. GRACIAS.