Este documento describe los procesos de hemostasis y coagulación sanguínea, así como los trastornos trombóticos y hemorrágicos. Explica el papel fundamental de las plaquetas y los factores de coagulación, y cómo los fármacos como la aspirina, warfarina y heparina afectan estos procesos de manera de prevenir enfermedades como trombosis e isquemia. También cubre el uso clínico de estos fármacos anticuagulantes y antiagregantes plaquetarios.

1. Trastornos de la hemostasis
Dra. MSc. Yacelis Cisnero Nápoles

2. Hemostasis
Proceso por el cual se detiene la pérdida
sanguínea, a partir de una estructura vascular
lesionada. Resultado de la activación de procesos
básicos:
Interacción plaqueta-pared
vascular.
Fase plasmática de la
coagulación.
Fibrinolisis.
Dinámica del flujo
sanguíneo.
Compontes de la pared
vascular.
Proteínas del plasma y
tejidos.
El resultado fisiológico de esta interacción forma el tapón
hemostático 1rio y el coágulo sanguíneo.

3. Hemostasis
Proceso por el cual se detiene la pérdida
sanguínea, a partir de una estructura vascular
lesionada.
TRASTORNOS
TROMBÓTICOSHEMORRAGICOS
ISQUEMIA CORONARIA
AVE
TROMBOSIS VENOSAS
EMBOLIAS PULMONARES
TRAUMAS
INFLAMACIÓN
INFECCION
HEMOFILIAS
La lesión endotelial es uno de los mecanismos fisiopatológicas más
importantes en la activación de la cascada de la coagulación.

4. En la formación de coágulos la función de las plaquetas es
esencial, al adherirse al subendotelio de los vasos lesionados y
formar un tapón hemostático primario.
Estimulan localmente la
activación de los factores
de la coagulación y
producen un coágulo de
fibrina que refuerza el
agregado plaquetario.
Lesión
vascular
Agregación
plaquetaria Fibrina
Coágulo de
Fibrina
Enzima trombina
PLAQUETAS
Liberan ADP (inductor
de la agregación
plaquetaria).
Proporciona una
superficie rica en
fosfolípidos necesarios
para la coagulación, con
formación de TROMBINA

5. TROMBINA
Transforma
fibrinógeno en
fibrina.
Principal
activador de
plaquetas.
Estimula la
expresión de
glicoproteína
IIb-IIIa
ADP Liberan ácido
araquidónico
Fosfolipasa A2
Endoperóxidos
cíclicos (Pg: H2 y G2)
COX
TXA2
Tromboxan sintetasa
TXA2
Se sintetiza en las plaquetas.
Potente vasoconstrictor y agregante plaquetario.
Induce trombogénesis.
PgI2
Se sintetiza en el endotelio.
Antiagregante plaquetario y vasodilatador.
Inhibe la trombogénesis.

6. INACTIVACIÓN DE LA
TROMBINA POR EL
PLASMA
Al curar la lesión original, tanto
el tapón primario como el trombo de fibrina son
degradados, se restaura la integridad y permeabilidad
vasculares.
ACTIVACIÓN DE LA
PLASMINA
(FIBRINOLISIS)
RETRACCIÓN
DEL COÁGULO

7. • ↑ factores que provocan la formación de
trombos.
• ↓factores que contrarrestan acción
trombógena.
• Defciencia de actividad
trombolítica/fibrinolítica.
Trombótica
• Déficit de factores que promueven
la formación de trombos.
• ↑ factores que contrarrestan acción
trombógena.
• Estimulación de actividad
trombolítica/fibrinolítica.
Hemorrágica
La pérdida de este equilibrio provoca diátesis

8. FÁRMACOS
•Acido acetil
salicílico (ASA)
•Clopidogrel
Antiagregantes
plaquetarios
(AAP)
•Warfarina
•HeparinasAnticoagulantes

9. FÁRMACOS
•VITAMINA K (menadiona)
•PROTAMINA
COAGULANTES
• ESTREPTOQUINASA
FIBRINOLÍTICOS

10. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• ASA
• SulfimpirazonaInhiben COX 1
• Clopidogrel
• Ticlopidina
Bloquean receptor de
ADP
• Dipiridamol
• Prostaciclina
↑ AMPc (inhiben
activación plaquetaria)
• Inhiben glicoproteína IIb/IIIa (abciximab)
• Iniben la tromboxan sintetasa (ECC)
• Antagonizan receptor TXA2 (ECC)
Otros

11. Ácido acetil salicílico (ASA)
• Inactiva irreversiblemente la COX-1 mediante un
proceso de acetilación, esta cataliza la primera etapa de
la biosíntesis de Pg, (conversión de AA en PgH2).
• Las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas,
por ser células anucleadas, el efecto de la aspirina
persiste el tiempo de vida de la plaqueta (7 a 10 días).
• La recuperación de la actividad de la COX se producirá
cuando se vayan formando nuevas plaquetas y sean
reemplazadas cada día 10 % de las plaquetas circulantes.
A los 5 o 6 días 50 % de las plaquetas funcionará
normalmente y por tanto, el efecto de la aspirina sobre
la función plaquetaria es revertido a los 5 o 7 días de
suspender el fármaco.

12. Reacciones adversas
 Los efectos indeseables más importantes de
la aspirina en las dosis empleadas como
antiagregante plaquetario son los TGI. Con
menor frecuencia se produce sangramiento
digestivo.
Se ve con más frecuencia en ancianos y en
pacientes con trastornos de la coagulación.
 Pueden disminuir con preparados con capa
entérica aunque esto puede enlentecer su
absorción gastrointestinal.

13. Utilidad clínica de la terapia antiagregante
plaquetaria
Enfermedad Isquemia cerebral transitoria
cerebrovascular Prevención secundaria de la
enfermedad cerebrovascular.
Enfermedades Angina inestable.
cardiovasculares Prevención primaria de IMA.
Prevención secundaria de la enfermedad
coronaria.
Posoperatorio de puentes coronarios.
Válvulas cardíacas protésicas.
Enfermedades Mantenimiento de la actividad de renales
renales fístulas arteriovenosas.
Reducción de la progresión de la
enfermedad glomerular.

14. AAS
Las dosis mínimas recomendadas en
prevención primaria y secundaria oscilan
entre 75 y 160 mg diarios.
En general se acepta el rango de dosis entre
75 y 325 mg/día.

15. COAGULACIÓN SANGUÍNEA
Los factores de la coagulación viajan en la
circulación como proteínas inactivas, se activan:
Exposición
colágeno
Activación
plaquetaria
Inicia sistema
intrínseco de
coagulación
Activación
factor XII
Serie en cascada que
favorece la formación
del coáguloSistema
extrínseco
Tromboplastina
Factor III
Liberado a partir del tejido
dañado
Factor X Protrombina
Trombina

16. ANTICOAGULANTES
Inhiben la fase plasmática de la coagulación.
1. Impiden la síntesis hepática de los factores de
la coagulación:
a) ACO o antagonistas de la vitamina K.
(warfarina)
2. Inactivación de los factores ya formados (II,
VII, IX, X): (parenterales, acción rápida)
a) Heparinas.
b) Compuestos heparinoideos.

17. WARFARINA
• Desde 1920 se conocía que una variedad de
trébol producía una enfermedades hemorrágica.
• En 1933 que el doctor Paul Karl Link aisló,
identificó y extrajo el agente que había producido
hemorragia en un ternero que había ingerido
trébol dulce fermentado, al cual denominó
dicumarol.
• En 1942 se confirmó que la vitamina K
contrarrestaba el efecto anticoagulante de la
dicumarina.

18. Mecanismo de acción
• Interfiere en la síntesis de los factores de la
coagulación dependientes de la vitamina K en
el hígado, (II, VII, IX y X) también conocidos
como factores del complejo protrombínico.
• Inhibe competitivamente la vitamina K
reductasa, responsable de la reducción de la
vitamina K, necesaria para la carboxilación de
residuos de ácido glutámico (permite la unión
del Ca+ a los factores de la coagulación) para
su activación.

19. Farmacocinética
• Absorción oral completa.
• Elevada unión a la albúmina (99,9%)
• Tiempo de vida media prolongado (42 h), su
acción dura de2-5 días.
• Se metaboliza en el hígado por el sistema
P450.
• atraviesa la barrera placentaria y pasa a la
leche materna.

20. Efectos indeseables
El más serio es la hemorragia sobre todo
gingivorragias, hematuria, sangramiento
digestivo, nasal, genitourinario y de la piel.
El sangramiento puede necesitar además de
suprimir el medicamento, la administración de
vitamina K1 (fitomenadiona).
Según la gravedad puede ser necesario
transfusión sanguínea o plasma fresco
congelado.

21. Efectos indeseables
Hemorragia: gingivorragias, hematuria,
sangramiento digestivo, nasal, genitourinario y de
la piel.
El sangramiento puede necesitar además de
suprimir el medicamento, la administración de
vitamina K1 (fitomenadiona).
Según la gravedad puede ser necesario transfusión
sanguínea o plasma fresco congelado.
Teratógeno, samgramiento materno-fetal, alopecia,
hipersensibilidad.
Contraindicado en gestantes.

22. Usos
• Trombosis venosa profunda.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Prevención de cardioembolismo:
– Fibrilación auricular (mayores de 60 años, con
DM, HTA, evento cerebrovascular previo o aumento
importante de la aurícula)
– IMA (isquemia extensa de cara anterior, presencia
de trombos intracavitarios o fracción de eyección
baja)
– Valvulopatía, reemplazo valvular.
• Síndrome de hipercoagulabilidad.

23. INTERACCIONES
Incrementan el efecto al inhibir enzimas
microsomales hepáticas:
• Metronidazol, cimetidina, eritromicina,
cloramfenicol, fenotiacinas, ADT, alcoholismo
Disminuyen la biodisponibilidad de vitamina K
Glucocorticoides, AM de amplio espectro,
ciprofloxacina.
Desplazan a los anticoagulantes orales de la PP:
Cotrimoxazol.
RIESGO DE HEMORRAGIAS

24. INTERACCIONES
Disminuyen el efecto al estimular enzimas
microsomales hepáticas (aumenta metabolismo):
Fármacos antiepilepticos (FAE), rifampicina
Estimulan la síntesis de los factores de la
coagulación: vitamina K, embarazo
Disminuyen la absorción: alimentos, griseofulvina
RIESGO DE TROMBOSIS

25. ANTICOAGULANTES
II. Producen inactivación de los factores ya
formados (II, VII, IX, X):
• Heparinas: No fraccionadas o clásicas
Bajo peso molecular: enoxaparina
• Compuestos heparinoideos:
Heparán sulfato
Condroitín sulfato

26. Heparinas no fraccionadas
Se unen a la antitrombina III (indirecto)
antitrombina IIa (directo)
La antitrombina III se une a factor IIa (trombina),
factor IX, X, XI, XII y calicreína y los inhibe
Heparina
Antitrombina III
Factores de la
coagulación
Forman un complejo estable,
luego la heparina se separa y
se une a otra molécula de
antitrombina III

27. Heparinas de bajo peso molecular
• Mecanismo similar a heparinas no
fraccionadas pero solo actúan sobre el factor
X.
• Tienen menos efectos adversos y en ACV.
• Tienen mayor tiempo de vida media.
• Se administran subcutánea.
• Tienen mayor utilidad.

28. Antagonistas
Warfarina Vitamina K
Heparinas Protamina

29. COAGULANTES O HEMOSTÁTICOS
VITAMINA K: activa factores de la coagulación.
Adrenalina: estimula agregación plaquetaria.
Desmopresina: activa la adhesividad plaquetaria.
FIBRINOLÍTICOS
Estreptoquinasa: forma complejo estable con
plasminógeno (se convierte en plasmina).
Plasmina: proteína con actividad enzimática
que degrada la fibrina a productos solubles.

30. COAGULANTES O HEMOSTÁTICOS
VITAMINA K:
1. Fitoquinona: plantas de hojas verdes.
2. Menaquinona: bacterias de flora intestinal.
3. Menadiona: síntesis.
Carboxila los factores II, VII, IX, X de la coagulación que
se sintetizan en hígado y los activa, debe estar reducida
por la epóxido reductasa.