Fibrinolisis

Fibrinólisis y regulación de la hemostasia

Inhibidores de la coagulación
La coagulación es un proceso de gran importancia para la hemostasia y la posterior cicatrización de los
vasos lesionados. Sin embargo, es crucial que la actividad de las cascadas enzimáticas con varias asas de
retroalimentación positiva que se ponen en marcha para producir las redes de fibrina permanezca limitada
espacial y temporalmente en la región lesionada, en lugar de propagarse por vasos intactos.
Un mecanismo propuesto para la restricción de la coagulación es la existencia de umbrales de
activación de las reacciones limitantes y retroalimentadas positivamente. Por debajo de estos umbrales el
proceso se detendría. La coagulación solamente se produciría si los acontecimientos iniciales de activación
adquieren suficiente magnitud como para superar el umbral.
Adicionalmente, existen varios procesos y factores que inhiben activamente la coagulación. Los
más importantes son tres (Fig. 14). El primero es la inhibición de la vía extrínseca por el TFPI (Tissue
Factor Protein Inhibitor). El segundo es la inhibición de la trombina y otras proteasas por las
antitrombinas. El tercero es el sistema constituido por la trombomodulina y la proteína C.

Inhibición de la vía extrínseca

El TFPI es una proteína presente en la
superficie del endotelio, donde forma
complejos con glicosaminoglicanos. El TFPI
también circula en el plasma en forma
inactiva, unido a lipoproteínas de baja
densidad (LDLP). Finalmente, los gránulos
α de las plaquetas también contienen TFPI.
En la superficie de las células donde
se forma el heterodímero factor tisular-VIIa,
el TFPI se une a éste en presencia de factor Fig. 14: Principales inhibidores de la coagulación
Xa, formando un complejo cuaternario. El (recuadrados). Las flechas continuas indican activación
TFPI tiene centros reactivos que ocupan las y las flechas con guiones indican inhibición.
regiones catalíticas de los factores VIIa y Xa.
Estos centros reactivos contienen lisina y arginina (aminoácidos básicos) y actúan como pseudos-sustratos,
pues su estructura rígida impide la proteólisis. Esto suprime la actividad catalítica de los factores VIIa y Xa
en forma permanente, pues el complejo es estable una vez formado
(Fig. 15).

Antitrombinas

Las antitrombinas, también llamadas serpinas (Serine-Protease
Inhibitors) son proteínas que inhiben las proteasas involucradas en la
coagulación. La más importante es la antitrombina III, en adelante
llamada simplemente antitrombina. Debe notarse que esta serpina no
solamente inhibe la trombina, sino también los factores Xa, XIa y
IXa. Se une a la trombina por medio de un centro activo que, a
diferencia del TFPI, no es rígido. La trombina escinde un enlace
peptídico de la antitrombina (Arg393-Ser-394). Durante la reacción
se establece un complejo intermedio trombina-antitrombina unido
Fig. 12-15: El inhibidor de la covalentemente. En otras reacciones catalizadas por la trombina,
vía del factor tisular (TFPI) se luego de la proteólisis el complejo se disocia. No obstante, la
liga irreversiblemente a los antitrombina permanece firmemente unida a la trombina y la inhibe
factores VIIa y Xa unidos al de manera irreversible. Se cree que un mecanismo similar es
factor tisular. responsable la inhibición de otras proteasas de serina (IXa, Xa y
XIa).

17 Fibrinólisis y regulación
Funcionamiento del Organismo 2008
Por sí sola, la antitrombina es un
inhibidor relativamente débil de la
trombina. Su potencia es aumentada en gran
medida por la presencia de
glicosaminoglicanos, como el heparán
sulfato. La antitrombina se une con gran
afinidad a una secuencia pentasacárida de la
heparina. La unión a la heparina produce un
cambio conformacional que aumenta la
capacidad inhibitoria. Además, la heparina
también se une a la trombina, de modo que
una misma molécula de heparina liga
antitrombina y trombina, facilitando el
acercamiento de ambas moléculas necesario
para la inactivación de la trombina (Fig.
16). Una vez formado de esta manera, el
complejo trombina-antitrombina es estable,
y la molécula de heparina queda libre para
interactuar con otras moléculas de trombina
y antitrombina.

Sistema de la trombomodulina y Fig. 16: Complejo de trombina, antitrombina y
proteína C heparina. El asa 148 y el sitio de unión a Na+ de la
trombina interactúan con el cuerpo de la antitrombina
y la heparina refuerza la unión.
La trombomodulina y las reacciones
Según Gomez y col. (2005).
favorecidas por ella tienen un papel
fundamental en evitar la propagación
excesiva de la coagulación. La trombomodulina es una proteína integral presente en la membrana
endotelial, con una porción extracelular compleja que le permite ligar trombina. Cuando la trombina se une
a la trombomodulina, varía drásticamente su especificidad de sustrato. En lugar de activar los factores de la
coagulación XI, IX, VIII y V y de producir fibrina, la trombina unida a la trombomodulina funciona como
un activador de la proteína C.
La proteína C es un zimógeno de origen hepático que, como las proteasas de la coagulación,
incorpora postranslacionalmente residuos de γ-carboxiglutamato, de manera dependiente de vitamina K.
Estos residuos le permiten a la proteína C unirse, en presencia de Ca2+, a fosfolípidos. No obstante, existe
asimismo un receptor endotelial específico para proteína C (EPCR, Endothelial Protein C Receptor) que se
considera más importante para la interacción de la proteína C con la superficie endotelial. La proteína C
unida al receptor es transformada por el complejo trombina-trombomodulina en proteína C activa (Fig. 17
A). Esta última cataliza la proteólisis de los factores VIIIa y Va, con lo cual limita la extensión y magnitud
de la coagulación (Fig. 17 B).
Para ejercer su acción inactivadora de los factores Va y VIIIa, la proteína C requiere cofactores.
Uno de ellos es la proteína S, que también posee un dominio aminoterminal rico en carboxiglutamato
(dependiente de vitamina K). La proteína S, producida en el hígado, circula en el plasma en forma inactiva,
unida a una proteína que liga el componente C4 del complemento (C4BP). La proteína S unida al endotelio
parece actuar como un adaptador que favorece el posicionamiento adecuado de los factores Va y VIIIa para
su inactivación por la proteína C.
La degradación del factor VIIIa requiere la presencia de factor V como cofactor de la proteína C.
Existe una mutación presente en 2 a 15 % de los europeos denominada factor V Leiden, en la cual el factor
V no puede actuar como cofactor de la proteína C. En estas personas el riesgo de trombosis venosa está
aumentado cinco veces con respecto a los que poseen el gen normal.

Fibrinolisis
Una vez producida la hemostasia puede iniciarse el proceso de reparación. El tapón hemostático debe ser
suficientemente estable como para detener la hemorragia, pero también debe ser removido cuando la lesión
de la pared vascular está cerrada. La disolución del coágulo es realizada por un sistema enzimático que

disuelve la fibrina (fibrinolísis). Un sistema fibrinolítico eficaz es indispensable no solamente para remover
coágulos causados por lesiones vasculares, sino también para impedir la deposición intravascular de fibrina
que se asocia con el desarrollo de aterosclerosis.

Fig. 17: Vía inhibitoria de la proteína C. A, La proteína C es activada a APC por la trombina unida a
trombomodulina. EPCR, receptor endotelial de proteína C. B, Inactivación del factor Va por el
complejo APC-proteína S. De Dahlbäck y Villoutreix (2005).

Generación de plasmina
La principal enzima responsable de la fibrinolisis es la plasmina. La fibrinólisis es básicamente un
proceso que ocurre en dos etapas. Primero tiene lugar la activación del zimógeno circulante en plasma,
plasminógeno, a plasmina. El plasminógeno es una proteína de 791 aminoácidos, sintetizada principalmente
en el hígado. Tanto el plasminógeno como la plasmina tienen glutamato en su extremo aminoterminal, y
por eso esta forma suele llamarse glu-plasminógeno o glu-plasmina, respectivamente.
Las moléculas responsables transformar plasminógeno en plasmina se denominan activadores del
plasminógeno. Existen dos activadores de importancia fisiológica. El principal es el activador tisular del
plasminógeno (t-PA, tissue Plasminogen Activator). El otro activador del plasminógeno, denominado u-PA
o tipo urokinasa, es secretada por los epitelios de las vísceras huecas y puede recobrarse en escala industrial
de la orina humana. El u-PA se une a un receptor específico de la membrana (u-PAR, también llamado
CD87) y activa preferentemente plasminógeno unido a las células. El u-PA contribuye a evitar la
obstrucción de la vía urinaria por coágulos, pero parece menos importante que el tPA para la fibrinólisis
intravascular.
El t-PA es una proteasa de serina de 68 kDa sintetizada principalmente por el endotelio, que lo
almacena en gránulos diferentes de los gránulos de Weibel-Palade y lo libera constitutivamente, de modo
que existen pequeñas concentraciones de tPA en el plasma normal. No obstante, la mayor parte del t-PA
plasmático es inactivo por estar unido a diversos inhibidores, de los cuales el más importante es el PAI-1
(Plasminogen Activator Inhibitor-1).
Existe asimismo una liberación facultativa de t-PA que puede ser estimulada por diversos agentes
como bradikinina y sustancia P. Más importante es que las proteasas, factor Xa y trombina, son potentes
estimulantes de la liberación de t-PA que actúan sobre receptores específicos ligados a proteína C que
provocan un aumento de la concentración intracelular de Ca2+. Por esta razón se produce una liberación
aumentada de t-PA en la vecindad de un coágulo (Fig. 18).
El plasminógeno y el t-PA tienen afinidad por los residuos de lisina de la fibrina y ésta última actúa
como un cofactor en la generación de plasmina. El t-PA escinde al glu-plasminógeno en glu-plasmina, que
tiene dos cadenas unidas por un puente disulfuro. Cuando la fibrina está intacta, el plasminógeno se une a
ella con afinidad relativamente baja, y la cantidad de plasmina generada es escasa. No obstante, es
suficiente para cortar varios enlaces entre lisina y arginina. Esta fibrina parcialmente digerida exhibe un
número mayor de lisinas carboxiterminales que permiten a la fibrina formar enlaces más firmes con el t-
PA y el plasminógeno. Además, la fibrina modificada es un potente cofactor para la transformación del

plasminógeno y la plasmina. Otro fenómeno amplificador es la escisión de los residuos 1-77 del glu-
plasminógeno y la glu-plasmina, con lo cual ambos quedan con una lisina en el extremo aminoterminal
(lys-plasminógeno y lys-plasmina). Esta reacción es catalizada por la glu-plasmina y, una vez que se ha
comenzado a formar, por la propia lys-plasmina. De este modo se genera más lys-plasmina, en un asa de
retroalimentación positiva. Esto permite la digestión de la fibrina. Los restos celulares son fagocitados por
macrófagos.

Fig. 18: Respuesta fibrinolítica endotelial a un trombo luminal. Diversos agonistas estimulan, vía
receptores acoplados a proteínas G (GPCR) la liberación de activador tisular del plasminógeno, t-
PA (1) que es liberado (2) y se une a la fibrina (3), catalizando la formación de plasmina (4). La
plasmina ataca la fibrina (5) y luego es inactivada por varias vías. FDPs, productos de
degradación de la fibrina. De Oliver y col. (2005).

Inhibidores de la fibrinolisis
Al igual que la coagulación, la fibrinólisis es un proceso controlado por varios inhibidores. Los principales
son el inhibidor de activador de plasminógeno 1 (PAI-1), el inhibidor de la fibrinólisis activado por
trombina (TAFI) y la α2-antiplasmina.
El PAI-1 es una glicoproteína de 45 kDa con actividad de serpina, presente en el plasma en una
concentración variable, del orden de 25 ng/L. Es producido por las células endoteliales, del músculo liso
vascular, del estroma del tejido adiposo y por fibroblastos y monocitos. No se almacena en las células, sino
que es secretado constitutivamente tan pronto como es sintetizado.
La secreción de PAI-1 tiene un ritmo circadiano con un máximo en la mañana y un mínimo hacia
el crepúsculo, que es inverso al ritmo exhibido por la secreción constitutiva de t-PA. Puede ligarse a la
proteína S y a la vitronectina, y dicha unión modifica su actividad; por ejemplo, el PAI-1 unido a
vitronectina es un potente inhibidor de la trombina.
El mecanismo de acción del PAI-1 es análogo al de la antitrombina. Se une a sus sustratos (t-PA y
u-PA) formando inicialmente un complejo reversible, que luego se transforma en irreversible por el
establecimiento de enlaces covalentes entre el centro activo del PAI-1 y el sitio catalítico de la proteasa.
El TAFI es una glicoproteína de cadena simple con una masa de 60 kDa (25 % carbohidratos),
sintetizada en el hígado, cuya concentración plasmática media es de aprox. 10 μg/L (166 nmol/L). Se lo
llamó originalmente procarboxipeptidasa plasmática B, U ó R. El TAFI es un zimógeno que adquiere
actividad de carboxipeptidasa por proteólisis. En las concentraciones elevadas que alcanza durante el
proceso de hemostasia, la trombina soluble puede transformar por sí misma al TAFI a su forma activa
(TAFIa). Presumiblemente esta acción es importante para prevenir la lisis prematura de un coágulo en
formación.
No obstante, el más potente activador del TAFI es la trombina unida a trombomodulina. El TAFIa
corta los residuos de lisina carboxiterminales de la fibrina, con lo cual se reduce la afinidad del t-PA y del

plasminógeno por la fibrina y decrece la formación de plasmina. El TAFIa es inestable y su acción decrece
espontáneamente.
Debe notarse que la trombina unida a trombomodulina se torna un inhibidor importante tanto de la
coagulación como de la fibrinólisis, ya que el complejo trombina-trombomodulina activa a la proteína C y
al TAFI. Puede conjeturarse que esto contribuye al balance entre la tasa de formación y de degradación de
la fibrina (Fig. 19).
Finalmente, la acción fibrinolítica de
la plasmina permanece localizada en la
región donde es generada, ya que la forma
soluble de la enzima es rápidamente
inactivada en el plasma por la α2-
macroglobulina y una serpina más específica
llamada α2-antiplasmina (Fig. 18).
Cabe destacar que la coagulación y
la fibrinólisis tienen varias características
generales comunes a ambas. Ambas son
iniciadas por un factor liberado por células
no hemáticas, respectivamente factor tisular
y t-PA. En ambas hay conversión de
zimógenos a proteasas activas. Ambos
procesos tienen asas de retroalimentación
positiva y por tanto luego de iniciados sufren
amplificación local. Además, las serpinas o
inhibidores específicos de proteasas
antagonizan tanto la coagulación (TFPI,
antitrombina) como la fibrinolisis (PAI-1, Fig. 19: Contribución de la trombina al balance entre
TAFI, antiplasmina). Finalmente, así como la formación y degradación de fibrina. PDF, productos de
como generación de trombina ocurre degradación de la fibrina. Basado en Nesheim (2003).
fisiológicamente sobre superficies celulares,
también la plasmina puede generarse sobre la membrana de células que tienen receptores para
plasminógeno.

Evaluación de los mecanismos hemostáticos
Existen numerosas pruebas de la función hemostática, de las cuales se mencionarán solamente las de uso
más frecuentes para evaluar la fragilidad capilar, la función de las plaquetas y la coagulación.

Fragilidad capilar
La prueba de Rumpel-Leede o prueba del lazo se realiza actualmente mediante la insuflación del manguito
(brazalete) de un esfigmomanómetro a un valor de presión intermedio entre las presiones arteriales sistólica
y diastólica. Se marca sobre la piel un círculo de 3 cm de diámetro. Se deja el manguito inflado por 5 min.
Normalmente deben aparecer menos de 20 petequias dentro del círculo. La prueba es positiva en el
escorbuto, en el dengue y también en diversos trastornos que afectan las plaquetas.

Plaquetas

Recuento de plaquetas
La concentración de plaquetas es normalmente de 140 000 a 400 000/mm3 (1 mm3 = 1 μL). Si las plaquetas
son funcionalmente normales, la hemostasia no se afecta a menos que la concentración se reduzca por
debajo de 50 000/mm3. Por debajo de este valor el riesgo de sangrado aumenta en forma proporcional al
déficit. Cuando se informa un valor bajo en un análisis automatizado es necesario corroborarlo con el
examen directo de un extendido, pues puede deberse a un artefacto. El recuento es bajo en la púrpura
trombocitopénica idiomática, el hiperesplenismo y la coagulación intravascular diseminada, entre otros
trastornos.


Tiempo de sangría
En esta prueba se punza la piel del lóbulo de la oreja o del pulpejo de un dedo con una lanceta descartable
de tamaño estándar. Las gotas de sangre que se forman se secan con un papel de filtro. Normalmente la
pérdida de sangre se detiene en 2.5 a 9.5 min. El tiempo de sangría se prolonga cuando existen alteraciones
de las plaquetas cualitativas o cuantitativas (trombocitopenia), déficit del factor de von Willebrand o
ingestión de fármacos antiagregantes plaquetarios como la aspirina.
El tiempo de sangría generalmente no se afecta en las coagulopatías, pero puede variar según la
técnica, la temperatura ambiental (si es alta causa vasodilatación), el espesor de la piel y la presencia de
edema subcutáneo. Un tiempo de sangría prolongado es una indicación para realizar pruebas adicionales
sobre la función plaquetaria.

Factor de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es la diátesis hemorrágica hereditaria más común, y puede ser causada
por alteraciones cuantitativas o cualitativas en el factor homónimo. La concentración del antígeno del factor
de von Willebrand puede determinarse mediante un inmunoensayo. La función del factor de von
Willebrand se explora mediante la prueba de agregación plaquetaria frente al agregado del antibiótico
ristocetina. La agregación está disminuida en la mayoría de los casos, aunque en un subtipo la agregación
puede estar normal y en otro subtipo aumentada. Cuando existe déficit de factor de von Willebrand debe
también evaluarse el factor VIII, pues ambas proteínas circulan asociadas en el plasma.

Agregación plaquetaria in vitro
Las pruebas de agregación plaquetaria miden la respuesta de los trombocitos a diferentes agonistas como
ADP, ácido araquidónico (se transforma en tromboxano A2), colágeno o adrenalina. La agregación es
anormal en el déficit de la integrina IIb-IIIa (trombastenia de Glanzmann), de la integrina Ib-V-IX
(síndrome de Bernard-Soulier), la administración de aspirina o fármacos similares y otras condiciones que
afectan la función plaquetaria.

Coagulación
Cuando se extrae sangre y se la deja coagular en un tubo de vidrio la coagulación se produce en 4 a 10 min.
Este tiempo de coagulación es una prueba muy poco sensible y por esta razón ha sido reemplazada por
otras, en las cuales la sangre se trata con un compuesto como citrato de Na o EDTA para eliminar el Ca2+
plasmático. La sangre así tratada permanece sin coagular. Por centrifugación se separan los elementos
formes del plasma y este último se emplea para las pruebas que se mencionan a continuación.

Concentración de fibrinógeno
La concentración de fibrinógeno normal es de 150 a 400 mg/dL. Puede estar bajo por afibrinogenemia o por
consumo excesivo, por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada. Los productos de degradación
de la fibrina, en particular los dímeros D de fibrina, aumentan en plasma como resultado de la fibrinolisis.

Tiempo de tromboplastina parcial activada
Se mide el tiempo que demora en formarse un coágulo de fibrina en plasma citratado al cual se le agrega
Ca2+, fosfolípidos y partículas que actúan como factor de contacto, como el kaolín (TTPK). El valor normal
es de 25 a 39 s. El TTPK se prolonga en las deficiencias de factores de la vía intrinseca y común. Entre los
primeros los más importantes son la hemofilia A (déficit de factor VIII) y hemofilia B (déficit de factor IX).

Tiempo de protrombina
Es el tiempo que demora en formarse el coágulo de fibrina en plasma citratado luego de agregar Ca2+ y
tromboplastina (un extracto de factor tisular y fosfolípidos). Se prolonga en la deficiencia de factor VII, de
algún factor de la vía final común (X, V, II ó I) y cuando el paciente recibe anticoagulantes orales del tipo
de la dicumarina. El valor normal es de 10.5 a 14.5 s. Para el monitoreo de la terapia anticoagulante, se
emplea la denominada razón normalizada internacional (INR, International Normalized Ratio), que es el
cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de protrombina normalizado según un
patrón internacional. El INR oscila normalmente entre 0.78 y 1.22. En los pacientes anticoagulados se desea

en la mayoría de los casos que el INR se mantenga entre 2 y 3. Si es menor que 2 aumenta el riesgo de
trombosis, y si es mayor de 4 aumenta el riesgo de hemorragia.

Tiempo de trombina
Se determína el tiempo que demora en formarse el coágulo de fibrina luego de la adición de Ca2+ y
trombina al plasma citratado. Es de 11.5 a 18.5 s. Se prolonga en la hipofibrinogenemia, en presencia de
productos de degradación del fibrinógeno, heparina o inhibidores directos de la trombina.

Estabilidad del coágulo
Una vez formado el coágulo de fibrina, normalmente debe ser estable en urea 5 mol/L. El coágulo es
soluble cuando hay un déficit severo (< 5 %) del factor XIII. Debe realizarse en trastornos hemorrágicos
cuando el TTPK, el tiempo de protrombina y el tiempo de trombina son normales.

Antitrombóticos y anticoagulantes

En diversas condiciones clínicas, como la isquemia coronaria, está indicada la modificación farmacológica
de mecanismos hemostáticos. Se mencionan algunos ejemplos.

Antiagregantes plaquetarios

Aspirina
La aspirina o ácido acetilsalicílico inactiva irreversiblemente la ciclooxigenasa (COX) por acetilación. La
ciclooxigenasa constituye el paso limitante en la síntesis de eicosanoides. En las plaquetas, la aspirina en
bajas dosis (100 a 300 mg/día) reduce la síntesis de tromboxano A2, que es agonista central de la
agregación plaquetaria. La inhibición de la COX endotelial podría tener efecto adverso por reducir la
síntesis del antiagregante y vasodilatador, prostaciclina. No obstante, a diferencia de los trombocitos, las
células endoteliales pueden sintetizar nueva COX. Además, las células endoteliales expresan
constitutivamente COX2, que es menos sensible a la aspirina que la COX1 de las plaquetas. La aspirina
también puede acetilar la integrina GP IIb-IIIa y con ello reducir la adhesión plaquetaria. La aspirina posee
además propiedades anticoagulantes, ya que inhibe la síntesis de factor tisular y la generación de
protrombina, de trombina y de factor XIIIa. Finalmente, la aspirina favorece la fibrinolisis por facilitación
de la liberación de t-PA.

Clopidogrel
El clopidogrel es un profármaco que, luego de ser activado en el hígado, se torna un bloqueante específico
de los receptores P2Y12 para ADP, el cual es un potente agonista para la activación de las plaquetas. Se
emplea solo o combinado con aspirina para prevenir la trombosis cerebral o cardíaca (por ejemplo en
pacientes sometidos a angioplastia coronaria).

Dipiridamol
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa cuya administración aumenta los niveles de cAMP en las plaquetas.
Como agente antiplaquetario es mucho menos eficaz que los anteriores, pero se emplea junto con
anticoagulantes orales para reducir el riesgo de embolia en pacientes con válvulas cardíacas artificiales.

Antagonistas de la integrina IIb-IIIa
La integrina IIb-IIIa tiene un papel importante en la agregación plaquetaria mediada por fibrinógeno, factor
de von Willebrand y fibronectina. Recientemente se ha desarrollado varios bloqueantes de esta interacción:
un fragmento Fab de anticuerpo (abciximab), un péptido (eptifibatide) y un fármaco no peptídico
(tirofiban).

Anticoagulantes

Anticoagulantes de uso in vitro
Son quelantes de los iones Ca2+ (esenciales en diversos pasos de la coagulación). El empleo del citrato de
sodio fue iniciado por Luis Agote1. El método continúa en uso para el almacenamiento de sangre y para
diversas pruebas de laboratorio. El ácido dietilaminotetraacético (EDTA) también puede emplearse para
quelar el calcio. Los quelantes no pueden emplearse para la anticoagulación in vivo pues para anticoagular
la sangre se requiere una reducción de la concentración de Ca2+ plasmático que no es compatible con la
vida.

Anticoagulantes orales
En 1939 se descubrió un compuesto, el dicumarol, que causaba trastornos hemorrágicos en el ganado. Un
análogo sintético más potente, la warfarina (de Wisconsin Alumni Research Foundation, la entidad que lo
patentó) se introdujo como raticida en 1948. Desde 1951 se introdujo en terapéutica humana y su uso
continúa hasta hoy. Otros fármacos como el acenocumarol y la anisindiona tienen efecto similar. La
warfarina y sus análogos son antagonistas de la vitamina K, que es un cofactor indispensable para la
carboxilación de los residuos de glutamato N-terminales de los factores II, VII, IX y X, la proteína C y la
proteína S. Durante la reacción de carboxilación, la vitamina K se oxida y debe ser reducida por la enzima
2,3-epóxido reductasa. Esta enzima es inhibida por la warfarina. Por tanto, los factores se sintetizan pero al
no ser carboxilados no pueden formar los correspondientes complejos procoagulantes. El efecto de los
anticoagulantes orales se hace manifiesto luego de varios días de administración. Se emplean para la
prevención de la trombosis asociada con ciertos procedimientos quirúrgicos, válvulas cardíacas artificiales
y fibrilación auricular. También está indicada en la prevención secundaria a largo plazo de trombosis
venosa y tromboembolismo pulmonar en pacientes inicialmente tratados con heparina.

Heparina y análogos

La heparina es un glicosaminoglicano sintetizado por los mastocitos y almacenado en sus gránulos, que
existe en formas de diverso tamaño molecular (5 a 30 kDa). Comercialmente se producen también
derivados de menor masa molecular. La heparina es un potente anticoagulante tanto in vitro como in vivo.
En este último caso debe administrarse por vía parenteral (endovenosa o subcutánea, según el caso). La
heparina aumenta la capacidad anticoagulante de la antitrombina, que inhibe a la trombina y otras proteasas
de la coagulación, como los factores Xa y IXa. No es eficaz contra el factor VIIa. Por su acción rápida, se
emplea en el tratamiento inicial de la trombosis venosa y la tromboembolia pulmonar, mientras se inicia la
administración de un anticoagulante oral. También se indica en el tratamiento de la angina inestable y el
infarto agudo de miocardio, durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y la angioplastia
coronaria.

Hemostasia: Sumario
1. La hemostasia es el conjunto de procesos que participan en detener la hemorragia luego de la
lesión de un vaso sanguíneo. Tiene lugar en etapas sucesivas que se superponen espacial y
temporalmente e interactúan entre sí: vasoconstricción, adhesión y activación de las plaquetas, y
coagulación de la sangre.
2. La vasoconstricción se produce por un triple mecanismo: neurógenico, miógenico y hemogénico,
este último debido a sustancias vasoconstrictoras, liberadas sobre todo por las plaquetas. La
vasoconstricción aumenta la resistencia hemodinámica del vaso y tiende a reducir el flujo
sanguíneo.
3. Las plaquetas o trombocitos prácticamente no interaccionan con el endotelio sano. Cuando éste se
lesiona, comienza la adhesión de las plaquetas al tejido subendotelial expuesto. Una capa de

1
Luis Agote (1868-1954), doctor en medicina e investigador argentino, fue médico del Hospital Rawson y
Profesor de Clínica Médica en la Universidad de Buenos Aires. Realizó la primera transfusión empleando
sangre citratada el 9 de noviembre de 1914. Fue también un prolífico escritor y actuó en política como
diputado y senador de la provincia de Buenos Aires.

trombocitos se adhiere al colágeno mediante ciertas integrinas presentes en la superficie
plaquetaria, de manera indirecta mediada por el factor de von Willebrand (GP Ib-IX-V) y
directamente mediante la integrinaVI. Estas uniones son inicialmente inestables.
4. Las uniones al colágeno se estabilizan porque las integrinas inician cascadas de señalamiento
intracelular que involucran kinasas y aumento de la concentración de Ca2+ en el citosol
plaquetario. Esto contribuye por un lado a activar la integrina GP IIb-IIIa, que por un lado se une
al colágeno en una unión estable. Otras moléculas de GP IIb-IIIa se unen a sus homólogas de
plaquetas circulantes, reclutando más trombocitos en el sitio lesionado. Esta unión es mediada por
el factor de von Willebrand, el fibrinógeno o la fibronectina circulantes, que actúan como
moléculas adaptadoras entre las integrinas GP IIb-IIIa de plaquetas adyacentes.
5. La onda inicial de activación iniciada por kinasas y Ca2+ dispara la liberación de los gránulos
plaquetarios que contienen ADP y factores procoagulantes. Además las plaquetas activadas
producen tromboxano A2. Estos mediadores solubles, junto con la trombina, son poderosos
agonistas de la activación trombocítica, necesarios para la formación del tapón hemostático
plaquetario. Los tres actúan mediante receptores acoplados a proteínas G. Además de liberar
mediadores, las plaquetas despliegan en su superficie fosfolípidos aniónicos sobre los que se
formarán los complejos que promueven la coagulación.
6. Mientras aún se está formando el tapón plaquetario, se inicia el proceso de coagulación que
concluye en la formación de una red de fibrina insoulble. Se describen clásicamente dos vías de la
coagulación in vitro, llamadas extrínseca e intrínseca. No obstante in vivo las vías clásicas de la
coagulación no son caminos alternativos sino complementarios, ya que la vía extrínseca inicia el
proceso de formación de trombina que luego se amplifica por la vía intrínseca ensamblada sobre
la superficie de las plaquetas activadas.
7. Los factores de la coagulación II, VII, IX y X son proteasas de serina que tienen residuos de
carboxiglutamato con los cuales se acoplan, mediante Ca2+, a los fosfolípidos formando complejos
enzimáticos muy eficaces.
8. La vía extrínseca se activa más precozmente por la presencia de factor tisular (III) en la superficie
de las células subendoteliales. El factor tisular interactúa con el factor VII plasmático y, en
presencia de Ca2+ y fosfolípidos activa al factor X a Xa. El factor Xa cataliza la formación de
pequeñas cantidades de trombina y de factor IXa (este último de la vía intrínseca). La trombina y
el factor IXa difunden a las plaquetas del tapón vecino.
9. En la superficie de las plaquetas activadas, la trombina activa a los factores V, VIII y XI. El factor
XIa activa al IX, y el factor IXa en presencia de factor VIIIa activa al X, y el factor Xa en presencia
de factor Va transforma la protrombina en trombina. La trombina transforma al fibrinógeno en
fibrina, que se polimeriza espontáneamente. La trombina también activa al factor XIII. El factor
XIIIa es una transglutaminasa que forma enlaces covalentes en la red de fibrina y la torna
insoluble.
10. La magnitud del proceso de coagulación y su localización en la zona lesionada se controla en
primer lugar porque las proteasas VIIa, IXa y Xa tienen escasa actividad cuando no forman un
complejo. La trombina sí es activa en su forma soluble, pero es inactivada por la antitrombina que,
en presencia de heparina se une a ella de manera irreversible.
11. El endotelio sano contribuye a limitar los fenómenos hemostáticos porque libera sustancias
vasodilatadores y antiagregantes plaquetarias, en particular NO y prostaciclina. Tiene además
una molécula de adhesión (PECAM-1) que se une a otra similar de las plaquetas e inhibe su
activación.
12. El endotelio posee una proteína llamada TFPI que inhibe a los factores VIIa y Xa que están
unidos al factor tisular. Además una proteína integral de la membrana endotelial llamada
trombomodulina liga la trombina y cambia su especificidad de sustrato. El complejo trombina-
trombomodulina activa a la proteína C (que se liga al endotelio mediante receptores específicos).
La proteína C, en presencia de proteína S y de factor V degrada a los cofactores Va y VIIIa.
13. Una vez producida la hemostasia e iniciado el proceso de reparación de la pared vascular, el
coágulo debe ser disuelto. Un zimógeno circulante, el plasminógeno, y su activador de origen
principalmente endotelial, llamado t-PA, se unen a la fibrina. El t-PA transforma al plasminógeno
en plasmina, la cual digiere a la fibrina.
14. La fibrinólisis también es un proceso regulado. La actividad proteolítica del t-PA es suprimida por
inhibidores de PA, principalmente PAI-1 de origen endotelial. Además la trombina activa a otro

inhibidor llamado TAFI. Finalmente, la plasmina que se desprende de la fibrina es rápidamente
inactivada por inhibidores circulantes.
15. Existen diversas pruebas de función hemostática. Con respecto a los trombocitos se emplea el
recuento de plaquetas, el tiempo de sangría, la determinación del antígeno del factor de von
Willebrand y pruebas de agregación plaquetaria inducida in vitro.
16. La coagulación se evalúa por medio del tiempo de tromboplastina parcial activada con kaolín
(TTPK) que se prolonga en defectos de la vía intrínseca (por ejemplo de los factores IX y VIII) y el
tiempo de protrombina que se alarga en la deficiencia de factor VII (vía extrínseca). Si ambos
tiempos están prolongados, el defecto puede estar en la vía común (factores X y V, protrombina y
fibrinógeno). El tiempo de trombina se prolonga cuando hay hipofibrinogenemia o alteraciones
cualtitativas del fibrinógeno. La estabilidad de la red de fibrina en urea 5 mol/L se altera en la
deficiencia de factor XIII.
17. La hemostasia es susceptible de manipulación farmacológica. La aspirina y el clopidogrel son
fármacos que inhiben la agregación plaquetaria. Los quelantes de Ca2+se emplean como
anticoagulantes de uso in vitro. La heparina tiene actividad anticoagulante tanto in vitro como in
vivo. Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, suprimen la carboxilación de los
residuos de glutamato de los factores I, VII, IX y X. Son activos unicamente in vivo y su efecto se
manifiesta al cabo de varios días de administración.

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