El documento proporciona información sobre la tuberculosis, una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Afecta a aproximadamente 1/3 de la población mundial y cada 30 minutos se infecta una persona nueva. Existen cepas resistentes a múltiples drogas que dificultan el tratamiento. Se describen las principales drogas de primera y segunda línea para el tratamiento, incluyendo su mecanismo de acción, efectos adversos y desarrollo de resistencia.

2. 1/3 parte de la población mundial afectada
Cada 30 minutos se infecta una persona
171 millones de personas portadoras del bacilo
8 – 10 millones de casos nuevos cada año
TUBERCULOSIS PULMONAR
Enfermedad reemergente
Aumento de cepas multiresistentes
Extensión de la pandemia de SIDA

3. Mycobacterium tuberculosis
• Microorganismo intracelular
• Períodos prolongados de inactividad metabólica
• Baja Permeabilidad de la pared celular
• Sobrevivencia en medio intracelular de macrófagos
Inefectividad de muchos antibióticos

4. DROGAS ANTI - TUBERCULOSAS
1ra línea
• Combinan máximo nivel de eficacia con un grado
aceptable de toxicidad
• Suelen obtenerse resultados excelentes con ciclos
de 6 meses de tratamiento
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida
Etambutol Estreptomicina

5. ISONIACIDA
Mycobactericida sintético: Hidracida del ácido nicotínico
Activo contra My Tb en división activa
Débil actividad contra My no Tb (MAI)
Debe ser incluido en todos los regimenes de tratamiento
anti – TB excepto My sea resistente
Indicada Quimioprofilaxis TB
Incremento en la resistencia de cadenas de My Tb a
Isoniacida problema actual
Resistencia 1ra detectada en 7% de ptes no tratados USA
Causa primaria: Tto inadecuado y no adherencia al tto

6. ISONIACIDA
Barata
Disponible en todo el mundo
Mec. Acción no conocido
Inhibición síntesis ácido micólico
Disrupción pared celular My
Fármacocinética:
Absorción oral y parenteral buena (disminuida por
alimentos y anti-ácidos con Al)
 Distribución amplia en tejidos y fluidos (LCR, esputo,
líquido pleural, ascitis, leche materna, tejido caseoso)
Unión a proteínas plasmáticas muy baja (0 – 10%)

7. ISONIACIDA
Biotranformación hepática: Ison. es acetilada por enzima
N-acetil Transferasa a N – acetil Isoniacida
La velocidad de acetilación determinada genéticamente
Acetiladores lentos Acetiladores rápidos
(negros y blancos (asiáticos y esquimales)
caucasianos)
Tiempo vida ½ Acetiladores rápidos 0,5 – 1,6 H
Acetiladores lentos 2 – 5 H
Hepatopatías agudas y crónicas 6 – 7 H
Eliminación Renal (75 – 95 %)
Heces fecales (pequeña cantidad)

8. ISONIACIDA
Interacción con Acetaminofén Incrementa
Alcohol potencial
Rifampicina hepato-tox
Efectos Adversos (5%)
Hepatitis - Relacionada edad, en ocasiones fatal
Adultos jóvenes y sanos (0,3%)
Monitorear síntomas, TGP, TGO, Bilirrubina
Neuritis periférica - Dosis dependiente
Riesgo: > 65 años, diabéticos,
alcohólicos, IRC, mal nutridos,
VIH – SIDA
Prevenible – Piridoxina
10 – 25 mg / día

9. ISONIACIDA
Otros efectos adversos:
Hipersensibilidad – Rash (2%)
Fiebre (1,2%)
Neurotoxicidad ( convulsiones, depresión mental)
Neuritis óptica
Toxicidad Gastrointestinal
Anemia, artritis
Síndrome similar LES

10. ISONIACIDA
Resistencia – Mutaciones espontáneas en 1 x 105 – 106
bacilos
Cadenas resistentes tienen cambios de aminoácidos
en gen catalasa-peroxidasa (katG) o ne dos locus de
genes (inhA)
Presentación Tabletas 150 mg
Ampulas 150 mg
 Dosis 5 – 10 mg / kg / día
300 mg – 750 mg

11. RIFAMPICINA
Derivado semisintético de Streptomyces mediterranei
Considerado agente anti – TB mas importante y mas
potente
Activo también contra:
My atípicas (MAI)
My leprae
Leginella spp
Otros Gram + St. aureus y Estaf Coagulasa neg
Gram neg – H. influenzae , N. Meningitides
Klebsiella, E. Coli, Proteus

12. RIFAMPICINA
Bactericida – Inhibe síntesis RNA bactriano por fuerte
unión de RNA polimerasa DNA dependiente bloqueando
iniciación transcripción RNA bacteriano
Farmacocinética
Absorción oral buena
Buena distribución en fluidos y tejidos, LCR, saliva, placenta,
humor acuoso, leche materna
Soluble lípidos – Actua bacterias intracelulares y extracel.
Unión a proteínas alta (89%)
Biotranformación hepática
Eliminación: Biliar - fecal, circulación entero-hepática
(60 – 65% de la dosis aparece en heces fecales)
Renal : 6 – 15 %
No se acumula en pacientes con IR

13. RIFAMPICINA
Interacciones con drogas
Alcohol, Isoniacida y Anti- Retrovirales aumentan el
riesgo hepatotoxicidad
Efectos adversos
Toxicidad gastrointestinal (diarreas)
Hipersensibilidad, rash cutáneo
Sínd. Flu – like (escalofrios, fiebre, mialgias)
Discrasias sanguíneas (anemia hemolítica, trombocitopenia)
Hepatitis
Nefritis intersticial
Coloración rojo – naranja orina, heces, saliva, sudor

14. RIFAMPICINA
Resistencia
Aparece en uno de cada 107 a 108 bacilos
Menos frecuente que resistencia a Isoniacida
( resistencia primaria 1% en USA)
Resulta de mutaciones puntuales espontáneas que
alteran subunidad del gen RNA polimerasa (rpoB)

15. RIFAMPICINA
Indicaciones
Todas las formas de TB incluida la meningitis en
combinación con otras drogas
Profilaxis de meningitis por N. meningitidis
Profilaxis infecciones por H. influenzae tipo b
Lepra
Mycobacteriosis atípica (MAI)
Estafilococos meticilin – resistentes y cadenas multi
resistentes en combinación con otras drogas antiest.
Presentación cápsulas 300 mg
Dosis 10 mg / kg , 600 mg / día

16. PIRAZINAMIDA
Derivado del ácido nicotínico
Solo efectiva contra My Tb
Bactericida para los organismos de lento metabolismo
localizados dentro del medio ácido de los fagocitos o
granuloma caseoso
Indicada en combinación con otras drogas anti – TB
en cursos cortos de tratamiento
Es considerada una pro – droga, bacilo Tb la convierte
en su forma activa: ácido pirazinoico
Mecanismo de acción desconocido

17. PIRAZINAMIDA
Absorción oral rápida y casi completa a través TGI
Distribución amplia en fluidos y tejidos, pulmones,
hígado, riñones y bilis
Excelente penetración LCR
Unión a proteínas baja ( 10 – 20 %)
Metabolismo hepático
Eliminación renal
Resistencia se asocia con ausencia actividad
pirazinamidasa que no convierte a la forma activa por
mutaciones en el gen pncA

18. PIRAZINAMIDA
Interacciones con drogas
Disminuye eficacia de tratamiento anti – gotoso
por aumentar las concentraciones de ácido úrico
Efectos adversos
Poliartralgias – mas frecuentes
Gota clínica
Hepatotoxicidad , incidencia baja a dosis actuales
Hipersensibilidad, rash cutáneo
Presentación tabletas 500 mg
Dosis 15 – 30 mg / kg máximo 2 g / dosis

19. ETAMBUTOL
Compuesto solo activo contra Mycobacterias
(TB, marinum, kansasii, MAI)
Menos potente drogas 1ra línea
MA :Bacteriostático contra My en crecimiento rápido
inhibe arabinosiltransferasas que median la polimerización
de arabinose en arabinogalactan dentro de la pared celular
bloqueando la incorporación del ácido micólico
Absorción oral buena (75 – 80 %)
Distribución amplia en tejidos y fluidos, no a LCR excepto
si meninges inflamadas
Unión a proteinas baja (20 – 30%)

20. ETAMBUTOL
Tiempo vida ½ 3 – 4 horas
Eliminación renal (FG y Secreción tubular)
fecal (20%)
Efectos adversos
Neuritis óptica retrobulbar ( agudeza visual, escotoma
central, pérdida habilidad ver colores rojo y verde)
Relacionada con dosis, < 1% a dosis 15 mg / kg
Uni o bilateral, reversible después de semanans o meses
de suspendido el tto
Artritis gotosa
Hipersensibilidad (rash, fiebre)
Confusión, cefalea, desorientación
Alteraciones gastrointestinales

21. ETAMBUTOL
Monitorear:
Examen oftalmológico (agudeza visual, visión colores)
Acido úrico (puede precipitar artritis gotosa)
Precauciones:
 Neuritis óptica, artritis gotosa, IR
 El uso en niños pequeños es un problema debido a la
dificultad en el monitoreo de la agudeza visual
Resistencia - Relacionada con mutaciones gen emB
que codifica la arabinosiltransferasa
Presentación tabletas
Dosis 15 mg / kg ( máximo 2.5 g / dosis)

22. ESTREPTOMICINA
1ra droga utilizada en la quimioterapia anti – TB (1944)
Actualmente menos usada de las drogas anti – TB de 1ra
línea debido a su ototoxicidad, dificultad para obtener
niveles adecuados en LCR e inconvenientes de la
administración parenteral
Usada en países en desarrollo por bajo costo
Activa contra My TB, kansasii, marinum, algunas cadenas
MAI
Bactericida contra My en división rápida pero inefectiva
en el medio ácido dentro del macrófago

23. ESTREPTOMICINA
Mecanismo de acción: Inhibe síntesis de proteinas
por disrupción función ribosomal
Difusión pobre a meninges, no útil meningitis TB
Eliminación casi exclusiva por riñón
Reducción dosis en pacientes menores 50 años y en
pacientes con insuficiencia renal
Efectos adversos
Ocurren 10 – 20 % pacientes
Ototoxicidad (auditiva y vestibular)
Nefrotoxicidad
Parestesia perioral
Eosinofilia
Rash
Fiebre por drogas

24. ESTREPTOMICINA
Resistencia relacionada con mutaciones en genes
rrs, rpsl que codifican proteínas ribosomales
Ocurren en 1 por cada 105 – 107 microorganismos
Presentación bulbos
Dosis 15 mg / kg
1 g < 50 años
0.5 g > 50 años

25. DROGAS ANTI - TUBERCULOSAS
2da Línea
• Se utilizan en situaciones de aparición de resistencia a
fármacos de 1ra línea o no hay disponibilidad de estas
Capreomicina Tiacetazona
Amikacina Viomycina
Kanamicina Etionamida
Acido Para - Aminosalisílico
• Nuevas drogas anti – TB
Rifabutin Clofacimine
Rifapentine Claritromicina
Nuevaas Fluroquinolonas Rifamicin
Amox / clavulánico

26. TUBERCULOSIS PULMONAR
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN CUBA
1ra fase (diariamente, 60 dosis)
Isoniacida – 300 mg (o)
Rifampicina – 600 mg (o)
Pirazinamida – 2g (o)
Etambutol – 15 mg/kg (o)
2da fase (bisemanal, 40 dosis)
Isoniacida – 750 mg (o)
Rifampicina - 600 mg (o)

27.  Asociada a mutaciones espontáneas puntuales
en el genoma de M. tb
 Se describe resistencia a 7 drogas:
(INH, RIF, ETB, ES,
Etionamida, Rifabutina, Kanamicina)
Cuba:
Solo resistencia INH relacionada con abandono de tto
Después epidemia SIDA resistencia ES
RESISTENCIA A DROGAS ANTI - TB

28. TUBERCULOSIS. RESISTENCIA MULTIPLE
A DROGAS (MDR)
 Definida como TB resistente al menos a dos drogas
generalmente INH y RIF
 Se recomienda régimen inicial de 5 ó 6 drogas
INH + RIF + PZA + ETB ó ES
Adicionar droga de 2da línea ----- Amikacina + Sparfloxacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin