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Tumores uroteliales
del tracto urinario superior (UTUC)
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de tercer año Urología.
13-07-2016. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta
Especialidad.
Centro Médico Nacional del Bajío.

Tumores uroteliales
Biología básica y clínica
 Crecimiento neoplásico que afecta el revestimiento de las vías urinarias
 Similares a los originados en la vejiga
 Características particulares:
 Menos frecuentes
 Síndromes familiares
 Difíciles de visualizar
 Diferentes pronósticos  menor espesor muscular
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 58.

Tumores uroteliales
Epidemiologia
 Carcinomas uroteliales del tracto urinario superior
 5 % - 7 % de todos los tumores renales
 5 % de todos los tumores uroteliales
 Incidencia anual 2 por 100 000 habitantes
 Rango de edades de 70 a 80 años
Países Balcánicos  40 %

Tumores uroteliales
Epidemiologia
 Incidencia Estados Unidos en aumento por cada 100 000 habitantes
 1985 0.73
 1994  1
 La mayoría de las ocasiones son unilaterales
 Bilateralidad:
 Sincrónico en 1.6 %
 Metacrónico en 80 % precedido por carcinoma urotelial vesical  2% - 6% de UTUC

Tumores uroteliales
Epidemiologia
 Tasa de supervivencia global específica de enfermedad a los 5 años  75 %
Etapa Sobrevida a 5 años
In situ 95 %
Localizada 88.9 %
Regional 62 %
Metastasica 16.5 %

Tumores uroteliales
Epidemiologia
 Hombres : Mujeres = 2 : 1
 Mujeres mortalidad superior 25 %
 Blancos mas posibilidades de padecer UTUC que
afroamericanos
 Mayor mortalidad afroamericanos Vs blancos (7.4 %
versus 4.9 %)

Tumores uroteliales
Etiología y factores de riesgo
 Nefropatía de los Balcanes
 UTUC  100 a 200 veces
 La incidencia de cáncer de vejiga no está afectada
 Tumores de bajo grado, son múltiples y bilaterales
 Etiología ambiental
 Acido aristológico en la dieta  mutacion gen p53
Aristolochia fangchi

Tumores uroteliales
 Tabaquismo
 Incidencia 3 veces mayor que los no fumadores
 Riesgo relativo de 7.2 veces superior
 Exfumadores también tienen riesgo 2 veces mayor
 personas pareadas por edad no fumadoras

Tumores uroteliales
 Analgésicos
 22% de los pacientes UTUC pelvis renal
 11 % de los pacientes UTUC de uréter
 Fenacetinas RR 3.6 veces
 Necrosis papilar RR 6.9 veces
2 años de latencia
RR 20 veces

Tumores uroteliales
 Arsénico
 Taiwán  exposición a arsénico del agua
 Riesgo aumentado en 25 %
 Relación hombres mujeres 1:2

Tumores uroteliales
 Ocupación
 Química, petrolera y plástica  RR 4
 Carbón o hulla  RR 4
 Asfalto o alquitrán  RR 5.5
 Colorantes anilínicos  tumores en intervalos 15 años

Tumores uroteliales
 Herencia
 Síndrome de Lynch II
 Inflamación crónica
 Infección

Tumores uroteliales
Historia Natural
 UTUC con mayor frecuencia en el uréter inferior que en el superior
Localización Porcentaje
Uréter distal 70 %
Uréter medio 25 %
Uréter superior 5 %
55 % a 75 % de bajo grado
Configuración
Grado histológico
85 % papilar

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Tumores de las vías urinarias superiores después de un cáncer de vejiga conocido
1973  1996
UTUC 657
Cáncer vesical 91 245
Cáncer de vejiga a  UTUC
2 % a 4 %
Periodo de 17 a 170 meses

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Tumores de las vías urinarias superiores después de un cáncer de vejiga conocido
1973  1996
UTUC 657
Cáncer vesical 91 245
Cáncer de vejiga a  UTUC
CIS
Alto grado
Multifocalidad
Involucro uretral y proximidad ureteral
Margen positivo
Reflujo vesico ureteral
Cistectomía
radical

Tumores uroteliales
Historia Natural
 UTUC y desarrollo de cáncer de vejiga
 15 % - 75 %  5 años
 Siembra hacia abajo
 Tiempo de exposición de la vejiga mas prolongado a
carcinógenos
 Mayor superficie de urotelial

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Enfermedad panurotelial
 Afección de vejiga y dos sitios extravesicales
 Hombres  uno o ambos tractos urinarios superiores y/o uretra prostática
 Mujeres  ambos tractos urinarios superiores
 Cáncer urotelial vesical no invasor de alto grado
 CIS

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Progresión a la invasión muscular
 La capa muscular fina de la pelvis renal y el uréter
 Carcinoma urotelial de alto grado invasivo
 Invasores  30 % de los cánceres de vejiga
 Invasores 39.5 % de los UTUC

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Progresión a la invasión muscular
EstadioT3 pelvis renal EstadioT3 uréter
Sobrevida a 5 años  53 % Sobrevida a 5 años  24 %
Barrera

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Patrones de propagación
 Contigüidad
 Epitelial
 Linfática
 Hematógena

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Patrones de propagación  Epitelial
 Anterograda y retrograda
Teoría monoclonal Teoría multiclonal
“Tumores múltiples como descendientes de
una célula única genéticamente
transformada que puebla el urotelio”
“La exposición al carcinógeno conduce al
desarrollo independiente de tumores”

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Patrones de propagación  Linfática, hasta 20 % positivos
 Paraaórticos
 Paracavos
 Ilíacos comunes homolaterales
 Pelvianos
Ganglios positivos Mortalidad
N0 25 %
N1 – N 2 66 %
p: 0.001

Tumores uroteliales
Historia Natural
 Patrones de propagación  Hematógena
 Hígado
 Pulmones
 Hueso

Tumores uroteliales
Presentación clínica
Signo o síntoma Presentación Causa
Hematuria 56 % - 98 % Proceso neoplásico
Dolor en flanco 30 %
Obstrucción
Distensión hidronefrotica,
CRU
Asintomatico 15 % Hallazgo
Tumor palpable
5 % - 10 % -
Anorexia
Perdida ponderal
Dolor óseo
Síndrome anémico

Tumores uroteliales
Evaluación radiológica
• Urografía porTC
• Defectos de llenado radiolúcidos  50 % al 75 %
• Obstrucción
• Llenado incompleto

Tumores uroteliales
• Defectos de llenado radiolúcidos  50 % al 75 %
• Obstrucción
• Llenado incompleto
Coágulos
Litos radiolucidos
Superposición de gas
Compresión externa
Papilas esfaceladas
Esferas micoticas

Tumores uroteliales
• Tumores urotelio  46 UH ( rango 10UH a 70 UH)
• Litos radiolúcidos  100 UH (rango 80H a 250 UH)
Sensibilidad del 100 % Especificidad 60 %
Fase de eliminación > a 15 minutos
Rouprêt M, Babjuk M, BöhleUrothelial A. Carcinomas of the Upper Urinary Tract. European association of urology. 2016

Tumores uroteliales
• Hidronefrosis y la no visualización del “lito”
• Tumores de la pelvis renal no visibles en 20 %
• Tumores del uréter no visibles en 45 %
• Hidronefrosis mas defecto de llenado  invasión en 80 % de las veces

Tumores uroteliales
• Lesión radiolúcida
• Urografía retrograda
• Exactitud del 75 % si se realiza sola
• Aumenta hasta 90 % junto con ureteroscopia

Tumores uroteliales
Evaluación endoscópica
• Ureteroscopia flexible
• Visualización del tumor
• Toma de biopsia con pinza o cepillado
• Buena correlación histológica entre biopsia y pieza  72 % a 98 %

Tumores uroteliales
Evaluación endoscópica
• Cistoscopia
• Descartar tumores vesicales
• Cistoscopia negativa y citología positiva altamente sugestiva de UTUC
• Permite realizar pielografía retrograda
• FISH valor limitado

Tumores uroteliales
Citologías urinarias
 Sensibilidad de la citología
 20% tumores de bajo grado
 45 % - 75% tumores de alto grado

Tumores uroteliales
Evaluación diagnostica
• Recomendaciones

Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
Tumor primario
TX No se puede evaluar tumor primario
T 0 Sin evidencia de tumor primario
Ta Carcinoma no invasivo papilar
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade tejido conectivo subepitelial
T2 Invade la capa muscular
T3 Tumor invade la grasa periureteral, el tumor invade mas allá
de la grasa perinéfrica o el parénquima renal
T4
Invasión a órgano adyacente o a través del riñón la grasa
perinefrica

Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
Ganglios linfáticos
NX No se pueden evaluar
NO No hay metástasis en ganglios regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático < 2 cm
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático > 2 cm
pero < 5 cm; o múltiples ganglios linfáticos,
< 5 cm
N3 Metástasis en un ganglio linfático > 5 cm

Tumores uroteliales
Estadificación
• TNM
Metástasis
MX No es posible evaluar las metástasis a distancia
MO Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

Tumores uroteliales
Estadificación

Tumores uroteliales
Factores pronósticos
• Estadio
• Grado histológico
• Otros

Tumores uroteliales
• Estadio
 Es el elemento predictivo más importante de supervivencia
 El pronóstico disminuye a medida que el estadio avanza
 La disminución más importante en la supervivencia se observa
en los tumores T3 que han penetrado en la grasa perirrenal o
periureteral

Tumores uroteliales
• Grado
Mayor grado
=
Mayor invasión
Sistema original de Broder  grado 1 al grado 4
Grado 1  papilomas
Grado 4  tumores altamente anaplásicos y poco diferenciados
El sistema de la OMS
Mostofi  Clasifica los tumores del grado 1 al 3
Epstein Tumores de bajo y alto grado

Tumores uroteliales
• Localización
 Controversia si afecta el pronóstico
 Pelvis renal mejor pronóstico que los ureterales
 Cuando equiparan las clasificaciones por
estadio no existe diferencia importante

Tumores uroteliales
• Invasión linfovascular
 Factor pronóstico independiente de supervivencia específica de enfermedad
 Se correlaciona con mayor estadio, mayor grado tumoral, mayor necrosis tumoral
 Mas afeccion a ganglios linfaticos
Tiempo Sin invasión Con invasión
5 años 84 % 40 %
10 años 80 % 21 %

Tumores uroteliales
• Ganglios linfáticos
• Hasta el 40 % de los pacientes pueden albergar metástasis linfáticas
• Densidad mayor a 30 % de ganglios +  peor pronostico

Tumores uroteliales
• Tamaño tumoral  Mayor a 3 cm
• Tiempo de la cirugía  no mayor a 3 meses ( 30 días)
• Lesiones sésiles
• Edad y estado funcional
• Raza Afroamericanos
• Multifocalidad  RR 3 de muerte especifica por cáncer
• Ganglios linfaticos
• Tabaquismo

Tumores uroteliales

Tumores uroteliales
Estratificación de riesgo

Tumores uroteliales
Tratamiento
• E. localizada

Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo alto
 La nefroureterectomia radical (NUR) con extirpación del manguito
vesical
 Tratamiento de referencia
 Independientemente de la localización
 Prevención de la siembra tumoral

Tumores uroteliales
Tratamiento

Tumores uroteliales
Tratamiento
• Linfadenectomía
• Interés terapéutico y permite una estadificación
 pN+ permite disminuir la masa tumoral
 No estandarización de sitio anatómico y numero a extirpar

Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo bajo
 Cirugía conservadora
 Preservar la unidad renal
 Evita la morbilidad asociada a la cirugía
radical
 Insuficiencia renal
 Monorreno

Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad localizada de riesgo bajo

Tumores uroteliales
Tratamiento
• Enfermedad avanzada
• NUR rol paliativo
• QT adyuvante cisplatino  sin recidivas 50% , efecto mínimo en la sobrevida
• Nefrotoxicidad por platino
• Función renal pretratamiento alterada
 RT no es eficaz ni en sobrevida ni progresión  mejor control local

Tumores uroteliales
Seguimiento
 Tasa de recidivas en la vejiga después del tratamiento primario
  15% al 50 %

Tumores uroteliales
Seguimiento
 Posterior a tratamiento conservador y bajo riesgo

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