Cáncer de próstata

CÁNCER DE PRÓSTATA
Epidemiología, etiología y prevención.
Diagnostico y etapificación.
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de Segundo año Urología.
14/12/15. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.

Cáncer de próstata
Epidemiología
Incidencia
•Neoplasia maligna no cutánea mas común EUA  1984
•Riesgo estimado de la enfermedad 16.72%
•Riesgo de muerte 2,57%
•1988 introducción de APE como prueba de detección
•La incidencia de cáncer de próstata alcanzó su máximo en 1992
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 95, 96 y 99.

Mortalidad
•Mortalidad mas alta entre 1973 a 1990
•Declive en la mortalidad 1991
•En 2008 la Sociedad Americana del Cáncer 28 660 muertes

Mortalidad
•Tasa anual aproximada de 23.3 por 100 000 habitantes
•Mortalidad en el caribe 28 por cada 100 000
•Mortalidad Asia y Norte América 5 por cada 100 000
•Supervivencia a 5 años > 80 %

Raza
•Afroamericanos 1.6 mayor incidencia que los hombres
blancos
•Mortalidad 2.4 mayor en afroamericanos que en los
blancos
•Mayor riesgo de recidiva bioquímica 1.34 veces mas
que en los blancos

Edad del diagnostico
•Edad media de diagnostico es a los 68 años  63 % de los casos
•Rara en < 50 años  2 %
•> 85 años riesgo acumulado de padecerlo 0.5 % al 20 %

Etapa del diagnostico
•Migración de la etapa del diagnostico de enfermedad metastasica a enfermedad localizada
•60 % - 75 % se encuentran en T1c
•Supervivencia a 5 años 99 % en EC I
•Cribado reduce la mortalidad en un 20 %
•Para prevenir una muerte  cribado a 1410 hombres y numero necesario a tratar 48 hombres

Factores de riesgo genéticos
•Número de miembros de la familia afectados
•Grado de parentesco
•Parientes afectados < 55 años
•Mayor riesgo cuando un hermano se ve afectado en
comparación cuando un padre está afectado
Esporádicos 85 % Familiar 15 %

Factores de riesgo genéticos
•Mutaciones gen BRCA1  doble riesgo
•Mutaciones BRCA2  5 a 7 veces mas riesgo
•Cromosomas 3, 6, 7, 10, 11, 19 y X
•HPC1 RNaseL inmunidad innata inducir
degradación de los RNAs virales y celulares

•Contener las células madre  diferenciación multilinaje
•Hipometilación ADN
•Remodelación de la cromatina
•Modificación de histonas
•Interferencia de ARN

Factores de riesgos infecciosos e inflamatorios
•Se estima que las infecciones causan casi el 20% de
todos los cánceres en todo el mundo
•Inflamación crónica  Atrofia inflamatoria proliferativa
•COX-2 lesión tisular y la hipoxia que promueven
formación de tumor
• Inhibición de la apoptosis
• Promoción de proliferación celular
• Angiogénesis

Factores de riesgos infecciosos e inflamatorios
•Asociaciones positivas de anticuerpos
•Sífilis
•VPH
•Herpes virus humano 8
•Citomegalovirus

Epidemiología Molecular
•Biomarcadores provenientes de la dieta y contaminantes ambientales
•Factores del individuo
•Hormonales
•Metabólicos
•Hormonales
•Infecciosos

Factor de crecimiento similar a insulina
•IGF-1 promueve proliferación e inhibe la apoptosis
de tejido normal y tumoral
•Correlación positiva entre la concentración sérica
de IGF-1 y el riesgo de cáncer de próstata

Leptina
•Hormona peptídica producida por los adipocitos
Supresión del apetito y de modulación del uso de
energía
•Proliferación de células neoplásicas independiente de
andrógenos
•Desempeña un papel en el desarrollo de próstata
avanzado cáncer

Vitamina D
•Menos exposición a luz solar mayor tasa de
mortalidad
•Mayor edad  menos vitamina D  mayor incidencia
•Afroamericanos melanina  inhibe la activación de
la vitamina  tasas de incidencia y mortalidad mas
altos
•Japoneses dieta rica en vitamina D baja incidencia
•Efecto antiproliferativo de vitamina D en las líneas
celulares de cáncer de próstata

Actividad sexual
•Efecto protector de las eyaculaciones
•Más de 5 eyaculaciones por semana a los 20 años
•21 eyaculaciones al mes a los 40 años

Vasectomía
•Relación entre la vasectomía y riesgo de cáncer de próstata fue sugerido inicialmente en 1993 con
un riesgo relativo de 1,6
•Tendencia lineal que sugiere un 10% aumento de riesgo por década después de la vasectomía
•Anticuerpos anti espermáticos
•Disminución de andrógenos seminales
•Millard 1999 asociación no significativa

Tabaquismo
•Fuente de exposición cadmio aumenta andrógenos
circulantes
•Aumento del estrés oxidativo celular
•Resultados contradictorios no una clara relación
dosis-respuesta

Dieta
•Aumento de la incidencia de cáncer de próstata en los
inmigrantes de primera generación
a los Estados Unidos desde Japón y China
•Consumo de grasas polinsaturadas
•RR = 1,2; IC del 95%

Obesidad
•Promueve la secreción de citoquinas
•TNFα
•LI 1β IL
•IL-6
•IL-8
•IL-10
•TGF

Andrógenos
•Testosterona sérica
• Musculo esquelético, cerebro y túbulos seminíferos
•Tejido prostático  DHT
•Mayor potencia
•Mayor afinidad al RA
•Mayor estabilidad del complejo DHT-RA  complejo T-RA
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
Testosterona DHT
5 α
reductasa
Etiología y genética molecular

Andrógenos
Testosterona  DHT  5 α reductasa
•Tipo I  tejidos extraprostáticos
•Tipo II  tejido prostático
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.

Andrógenos
•Influyen en el desarrollo y maduración de la próstata
•No hay asociación entre los niveles séricos de testosterona y cáncer de próstata
•La inhibición de la conversión de testosterona dihidrotestosterona por finasterida reduce la
incidencia de cáncer de próstata en aproximadamente un 25%

Estrógenos
•¿Protectores?
•Retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-
pituitario-gonadal
•ER α puede contribuir a la carcinogénesis de próstata
•ERβ en mayor expresión en cáncer de próstata metastásico

•Acortamiento de los telómeros
•División celular y el daño celular oxidativoinflamación crónica carcinogénesis de próstata
•Déficit de Glutation S-trasferasa ausente en aproximadamente el 70% de PIN y prácticamente
todos los casos de cáncer de próstata
•E-cadherina en el cáncer de próstata se correlaciona inversamente con grado, estadio,
metástasis, la recurrencia y la supervivencia

Quimioprevención
•Carcinogénesis proceso prolongado  20 años entre lesiones pre malignas y desarrollo del
cáncer de próstata
•Oportunidad de intervenir
•Cambios en el estilo de vida
•Quimioprevención, poblaciones de alto riesgo
“Uso de los recursos naturales o agentes sintéticos que revierten, inhiben o impiden la
desarrollo del cáncer”

•Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)
1993  probar un quimiopreventivo en hombres con riesgo de cáncer de próstata
•1.- Los andrógenos son necesarios para el desarrollo de cáncer de próstata
•2.- Los hombres con deficiencia congénita de isoenzima 2 de 5α-reductasa no se ven afectados por la
HBP y el cáncer de próstata
•*El tratamiento con finasteride induce una deficiencia adquirida de isoenzima 2 de 5α-reductasa

PCPT
•18.882 hombres
•Mayores o iguales a 55 años
•Tacto rectal normal
•APE < 3ng/ml
•Seguimiento a 7 años
Placebo Finasteride 5mg
Biopsia
Tacto rectal anormal
APE ajustado por efecto de finasteride > 4ng/ml

PCPT  Resultados
•La prevalencia de cáncer de próstata se redujo en un 24,8% en el grupo de finasteride 5mg
•La prevalencia de Gleason de 7 a 10 fue mayor en el grupo de finasteride que el grupo placebo
(6,4% versus 5,1%)
•Los efectos secundarios sexuales fueron más frecuentes con finasteride
•Los síntomas urinarios fueron más frecuentes con el placebo
•Mismo número de muertes por cáncer de próstata

PCPT  Resultados

•Selenio
•α-Tocoferol
•SELECT
•Sin diferencia estadísticamente significativas
comparadas con placebo
•Vitamina E (p = 0,06)
•Selenio (p= 0,16).

Fisiopatología de la neoplasia prostatica
Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)
•Acinos prostáticos benignos revestidos por células citológicamente atípicas
•Bajo grado (LGPIN)
•Alto grado (HGPIN)  incidencia 5.2 %  riesgo de CA próstata posterior del 26 %
•Mayor riesgo de tener un carcinoma en la biopsia repetida que los hombres con un hallazgo de
biopsia benigna

•HGPIN de alto grado en la biopsia de 12 núcleos
•Re-biopsia a los 3 años 25.8 %
•Re-biopsia al año  2,3%

Adenocarcinoma prostático
•El 85% se localizan en la zona periférica
•El 15 % en la zona de transición o en sentido anterior
•Los tumores que parecen ser unilaterales en el examen rectal son bilaterales en
aproximadamente el 70% de los casos cuando se examinan por patología
•Adenocarcinoma  multifocal en más de 85% de los casos

•Diseminación local del tumor  sentido posterolateral
•Extensión extraprostática  tejidos blandos periprostaticos
•Invasión perineural  no empeora el pronóstico
•Invasión vascular  aumenta el riesgo de recurrencia
•Penetración del tumor de la próstata en el base de la las
vesículas seminales
•Rara vez implicar el recto

•Diseminación a distancia
•Ganglios linfáticos
•La médula ósea
•Metástasis pulmonares
•Vejiga
•Hígado
•Glándula adrenal
Múltiples nódulos
pequeños
Diseminación difusa
linfática

Tamaño tumoral
•Correlación con la etapa
•0.5 cm3  extensión extraprostática poco frecuente
•4 cm3  revelan metástasis ganglionares o invasión de
vesículas seminales

Grado
•Escala de Gleason
•Una calificación de 1 a 5
•1 el más diferenciado y 5 el menos diferenciado
•Sumatoria del patrón primario y patrón secundario
•En el contexto de cáncer de alto grado, uno debe
ignorar los patrones de menor grado si ocupan menos
del 5% de la superficie del tumor

Sistema de Gleason modificado (2005)
Patrón 1 Nódulo circunscrito de estrechamente empacado, pero
separado, uniforme, redondeada a oval, de tamaño mediano de
los acinos
Patrón 2 circunscrita, sin embargo, en el borde del nódulo
puede haber infiltración mínima. Las glándulas son más
libremente dispuestos y no es tan uniforme
Patrón 3 Unidades glandulares discretos, típicamente glándulas
más pequeñas que se ve en el patrón de Gleason 1 o 2.
Marcado variación en tamaño y forma
Patrón 4 Microacinos fusionados, glándulas mal definidas con
luz glandular pobremente formada, glándulas cribiformes
grandes
Patrón 5 Esencialmente no hay diferenciación glandular,
compuesto por hojas sólidas, cuerdas, o células individuales,
comedocarcinoma con necrosis central rodeado por papilar
1 2 3
4 5

Diagnóstico temprano
El cáncer de próstata rara vez causa síntomas en una etapa temprana
La presencia de síntomas sugiere enfermedad localmente avanzada o metastásica
Localmente avanzado
• Síntomas urinarios obstructivos
• Insuficiencia renal
• Hematospermia
• Volumen eyaculado disminuido
• Disfunción eréctil
Metástasis
• Dolor óseo
• Fracturas patológicas
• Anemia
• Edema MsPs
• Síndromes paraneoplásicos

•El cribado se refiere a las pruebas para la enfermedad en poblaciones de personas sanas y
asintomáticas
•El diagnóstico es la identificación de la enfermedad entre los individuos con signos o síntomas
•PSA Tasa de mortalidad por cáncer de próstata se redujo en 32,5%
•Reducción del 75% en la proporción de enfermedad en estadio avanzado
N. Mottet, Et al.Guidelines on Prostate Cancer, European Association of Urology 2015

Tacto rectal (TR)
•Detectados TR cuando el volumen es > 0.2 ml.
• 18% de los casos el CaP se detecta por TR sospechoso solo
•TR sospechoso en pacientes con nivel de PSA <2 ng / ml tiene un VPP de 30.5%
•TR anormal se correlaciona con gleason mas elevado

Factores que influyen en antígeno prostático especifico
•La edad, la raza y el volumen de la próstata.
•PSA aumenta un 4% por mililitro de volumen de la
próstata

Factores que influyen en antígeno prostático especifico
•HBP
•Prostatitis
•Sobrepeso
•Finasteride o dutasteride – 50 % valor real a los 12 meses

•Antígeno prostático especifico
•Elevaciones de PSA en suero  interrupción de la arquitectura normal de la próstata PSA
acceder a la circulación

La prueba de PSA temprana se debe ofrecer a los hombres en riesgo elevado de CaP. (GR A) (LE 2b)
• Los hombres mayores de 50 años de edad
• Los hombres mayores de 45 años de edad y los antecedentes familiares de CaP
• Afroamericano
• Hombres con un nivel de PSA de > 1 ng / ml a 40 años de edad
• Hombres con un nivel de PSA de > 2 ng / ml a los 60 años de edad

•Densidad de PSA
•Nivel de PSA sérico dividido por el volumen prostático
determinado por ecografía transrectal  normal < 0.15
•Permite reducir la confusión de la HPB o CaP
Hombres con PSA 4 – 10 ng/ml
Determinar realización de biopsia

•Velocidad de PSA
•Incremento anual absoluto de PSA  normal < 0.75 ng/ml/año
Determinar realización de biopsia

PSA libre (fPSA)
•Los hombres con cáncer de próstata tienen una mayor fracción de PSA complejado y un menor
porcentaje del PSA libre
•% fPSA se ha demostrado que mejora la capacidad de distinguir entre las personas con y sin
cáncer de próstata, en comparación con el PSA total solo
•CaP detectado por biopsia en el 56 % de los hombres con f / t PSA <0.10
•CaP detectado por biopsia en el 8 % con f / t PSA> 0.25
•Evita 20% de las biopsias innecesarias

Índice de salud prostática
•Combinación de PSA libre + total y la isoforma (-2) pro PSA
•Destinado a reducir el número de biopsias de próstata innecesarias

•Indicaciones de biopsia transrectal de próstata
•Sospecha cáncer de próstata sintomático
•Nódulo prostático o asimetría de próstata significativa independientemente de Nivel de PSA
PSA> 4,0 ng / dl sin importar la edad
•En los hombres de edad <60 a 65 años, considere biopsia si PSA> 2,5 ng / dl
•Si PSA> 0,6 ng / dl a los 40 años

•Indicaciones de biopsia transrectal de próstata
•Velocidad de PSA > 0,75 ng / dl / año
•PSA libre en la consideración de la biopsia inicial con PSA <10 ng / ml <10%
•Antes de cistoprostatectomía con derivación urinaria ortotopica
•Para diagnosticar fallo de la RT antes del uso de segunda línea
•Seguimiento de la biopsia (3-6 meses) después del diagnóstico de PIN de alto grado

Estadificación
Clínica  evaluación de la extensión de la enfermedad  TR, PSA, resultados de la biopsia y radiológica
(pretratamiento)
Patológica  involucra el análisis histológico de la próstata, vesículas seminales y los ganglios linfáticos pélvicos
(postratamiento)  criterios patológicos predictores del pronóstico después de la prostatectomía radical
Grado del tumor
Márgenes
quirúrgicos
Enfermedad
extracapsular
Invasion a vesículas
seminales
Ganglios linfáticos

NCCN Prostate cancer, guidelines in oncology, version 2016

Predicción de la extensión del tumor
PSA Localización
4 ng/ml Órgano confinado 80 %
4-10 ng/ml Órgano confinado 66 %
> 10 ng/ml Órgano confinado 50 %
> 20 ng/ml Órgano confinado 20 %
> 50 ng/ml Ganglios pélvicos 75 %

•Biopsia
•Arroja el grado de Gleason
•Proporciona estadio clínico T1c

Tacto rectal y predicción de enfermedad a órgano confinado
•Sensibilidad 52 %
•Especificidad 81 %
•Combinación con otros parámetros

Sistema de clasificación de D'Amico
Agrupación de pacientes con un riesgo similar de recurrencia
bioquímica después de la cirugía o la radioterapia de haz externo
Ausencia de enfermedad a 10 años posterior
a prostatectomía radical
83 % 46 % 29 %
NCCN Prostate cancer, guidelines in oncology, version 2016

Estudios de imagen
Tomografía computarizada
•No se recomienda de forma rutinaria
•Pacientes de alto riesgo
•T3
•Nomograma > 20% de probabilidad de metástasis linfática

Estudios de imagen
Gammagrafía ósea
•PSA > 20 ng / ml
•Gleason de 8 a 10
•T3 o T4 etapa
•Síntomas clínicos

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