2. DEFINICIÓN
EN TRACTO URINARIO SUPERIOR (UUT) , SE DEFINE
COMO CUALQUIER TEJIDO NEOPLASICO QUE AFECTA
LA LUZ DEL TRACTO URINARIO DESDE LOS CÁLICES
HASTA EL URETER DISTAL.
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Campbell-Wals Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Versión Electrónica p. 1511-48
3. EPIDEMIOLOGÍA
4º entidad más frecuente, después de CaP,rost (CaMama),
CaPulm, CCR *
Ca Urotelial “inferior” y “superior”
Ca Vejiga 90-95% de todos
UUT- UCC solo 5 a 10%
Incidencia 1-2:100’000
Cálices 2: 1Ureteros
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Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594
4. EPIDEMIOLOGÍA
8 a 13% Ca Vejiga Intercurrente
30 – 51% de los UUT-UCC recurrirán con Ca Vejiga
2 a 6% recurrirán con un UCC contralateral
60% de los UUT-UCC son invasivos al diagnóstico
15% Ca Vejiga
Pico de incidencia: 70 – 80 años
Asociado a HNPCC <60 yr e HF de CCR
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5. FACTORES DE RIESGO
Similares en Ca Vejiga y UUC- UUT
Exposición al TABACO y químicos OCUPACIONALES
Tabaco : RR 2.5 a 7
Aminas Aromáticas benzidina, β-naftaleno, fenacetina
Acido aristolóquico (plantas balcánicas), en Taiwan 25%
Arsénico
Un Polimorfismo SULT1A1*2 Riesgo aumentado y
progresión mas rápida
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6. HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
90% son Urotelio
Variedades:
Micropapilar
Células claras
Neuroendocrino
Linfoepitelial
De conductos colectores? origen embriológico
Raras:
Epidermoides (<10% en cálices)
Adenocarcinoma (<1%)
Sarcomas (extraordinariamente raros)
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7. HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Morfología
Tumores papilares no invasivos
Lesiones Planas (CaInSitu)
Carcinoma invasivo
Grado histológico
G1, G2, G3
Papilar de bajo potencial
Carcinomas de Bajo Grado
Carcinomas de Alto Grado
Se requiere Biopsia, Imagenología,
Ureteroscopia y Cirugía para la
estadificación completa.
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8. SINTOMATOLOGÍA
Hematuria Gruesa o Microscópica 70 – 80%
Dolor de Flanco 20 – 40% (sordo obstrucción,
distensión??)
Masa Lumbar 10 – 20%
Inespecíficos: Ataque al edo general: Fiebre, anorexia,
pérdida de peso, emaciación, fatiga pronta, diaforesis
nocturna, etc búsqueda de METS???
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9. DIAGNÓSTICO
1. Grossfeld GD elt al. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy recommendations. Part I: definition, detection,
prevalence, and etiology. Urology 2001;57(4)
2. Grossfeld GD etal. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy recommendations. Part II: patient evaluation,
cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology
evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4)
10. DIAGNÓSTICO
Tomografía urográfica Vs. Nefrografía Excretora
TAC Mas fácil
TAC Detecta lesiones pequeñas (<5 mm)
TAC Reconstrucción 3-D
TAC Sensibilidad casi 100%, especificidad 60%, VPN –
100%
NefExc Valoración de lesiones no calcificadas
radiolúcidas, Urografía retrograda 75%
USG? hematuria no dolorosa
Evaluar estructuras contralaterales Posible bilateral,
Función Renal conservada?
IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)
11. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)
12. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)
13. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)
14. DIAGNÓSTICO
Cistoscopia es mandatoria en la evaluación de todo
UUT-UCC, por su intercurrencia con CaVejiga, con
estudios de imagen sospechosos
Ureteroscopia + UIV o retrograda = 85 a 90% exactitud
diagnóstica
En necesaria siempre? No
Dudas imagenología
Acceso y Tratamiento serán endoscópicos
TAC Cirugía
CITOLOGÍA Y
BIOMARCADORES
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15. DIAGNÓSTICO
FISH Se torna atractivo (Luo et al 2009) (para Cr. 3, 7,
17)
CDKN2A (9p21)
Especificidad del 100%
Sensibilidad 75 a 100%
La exposición del urotelio a contrastes iónicos o de alta
Osm empeora (falsamente) las anormalidades citológicas
CITOLOGÍA Y
BIOMARCADORES
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16. FACTORES
PRONÓSTICOS
Características Histológicas implicaciones terapeúticas
“papiloma Benigno” Responde bien, sin importar
extensión
85% de los cánceres caliceales son papilares, el resto
“sesiles”
50 a 60% de caliceales son invasivos
55 a 75% ureterales son de bajo grado, pero la invasión es
más común.
La multifocalidad del tumor, no empeora la supervivencia
ASPECTOS SOBRE
ESTADIFICACIÓN
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17. FACTORES
PRONÓSTICOS
El único factor determinante importante, parece ser la
localización y el grado
Sin embargo, no debe ser más aceptado
ASPECTOS SOBRE
ESTADIFICACIÓN
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18. FACTORES
PRONÓSTICOS
Invasión Linfovascular debe ser reportada en el
histopatológico potsQx
>10% de áreas de necrosis (LE: 3)
Crecimiento sésil (LE : 3)
Inestabilidad microsatélite
HIF -1α
MISCELÁNEOS
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19. TRATAMIENTO
Nefroureterectomia Radical con escisión
con”manga” vesical
Indicada: Tumores grandes, de alto grado,
invasivos de pelvis renal y uréteres
Recientemente existe tendencia positiva a la
remoción del tercio distal ureteral + manga
vesical
Se recomienda linfadenectomia
ENF LOCALIZADA
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20. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-
conservador
Ureteroscopia
Enf localizada, de bajo
grado, en presencia de un
paciente monorreno, o
insuficiente.
ENF LOCALIZADA
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21. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-conservador
Resección segmentaria
ureteral
Posible, de bajo y alto riesgo
DISTALES, asegurando
márgenes.
Segmentos proximales
alta tasa de falla
Resección abierta el cálices
esta casi desapareciendo
ENF LOCALIZADA
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22. TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA
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23. TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA
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24. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-
conservador
Acceso Percutaneo
Sistema Pielocaliceal:
tumores de bajo grado. Son
de técnicamente difíciles.
Riesgo de siembra tumoral
Se esta abandonando
ENF LOCALIZADA
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25. TRATAMIENTO
Tx Adyuvante - conservador
Instilación de medicamentos
locales
Mitomicina C
BCG
No ha demostrado
efectividad a largo plazo
Se intenta en tumores
localizados o de bajo
grado
ENF LOCALIZADA
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26. TRATAMIENTO
No existe beneficio de una RNU en enf. Metastásica,
opción paliativa
QUIMIOTX A base de platino, neoadyuvante?,
coadyuvante Mejoría discreta
RADIOTX En combinación con cisplatino mejor
respuesta en TLE
ENF AVANZADA
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27. SEGUIMIENTO
ESTRICTO
Detectar tumor vesical metacrono
Recurrencias locales
Metastasis a distancia 8en caso de tumores avanzados)
CISTOSCOPIA (Ureteroscopia) + Citología c/año x 5
Lugares de METS: Hígado, huesos, pulmones. TAC,
Rx, PFH
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28. RESUMEN/CONCLUSIONES
UUT-UCC
Evaluación Diagnóstica: TAC-
Urográfica, citología urinaria,
cistoscopia (ureteroscopia +biopsias
*Tumor Unifocal
*<1 cm
*Bajo Grado
Aspecto Superficial en la TAC-U
Iniciar Tratamiento Estándar de Oro:
NEFROURETERECTOMIA RADICAL
Manejo Conservador
(ureteroscopia, resección
segmentaria, abordaje percutáneo
Vigilancia Estricta
Recurrencia
Abierta Laparoscópica
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