Derivación urinaria con intestino

Utilización de segmentos intestinales
en la derivación urinaria.
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de tercer año Urología.
31-08-2016. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta
Especialidad.
Centro Médico Nacional del Bajío.

Derivación urinaria
Introducción
 Cirugía urológica reconstructiva
 Reemplazos ureterales, ampliaciones o reemplazos vesicales
 Segmentos intestinales:
 Anatomía
 Selección
 Preparación
 Aislamiento
 Reconstrucción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

Introducción
 Indicaciones
 Conocimiento de la técnica quirúrgica
 Complicaciones a corto y largo plazo
Posterior a cistectomía radical
Vejiga enferma y previo a trasplante
Sangrado persistente vesical
Vejiga de alta presión y deterioro
renal
Incontinencia urinaria total

Introducción
No continentes
Continentes
Heterotópicos
Ortotópicos

Anatomía quirúrgica
 Segmentos de intestino utilizados
 Intestino delgado  Íleon, yeyuno
 Colon
 Recto
 Estomago

 Estomago
 Tronco celiaco
 Gástrica izquierda
 Arteria hepática  gástrica derecha y gastroduodenal,
gastroepiploica derecha
 Arteria esplénica  gástricas cortas y gastroepiploica izquierda

 Intestino delgado
 Longitud  4.5 m – 9 m
 Dos tercios yeyuno - tres tercios íleon
 Duodeno el segmento de > diámetro
 íleon el segmento de < diámetro
2/ 3 pelvis
Porciones fijas
• 1.5 m distales a 1.8 m
del Treitz
• Mesenterio
• Los 5 cm del ilion
terminal
• Ligamentos

 Intestino delgado
 Arteria mesentérica superior
 Red anastomótica mediante arcadas
 Calibre decreciente

 Colon
 Ciego
 Colon ascendente
 Colon trasverso
 Colon descendente
 Sigmoides
 Recto

 Irrigación
 Arteria mesentérica superior
 Arteria mesentérica inferior
 Arco de Drummond
 Arterias iliacas internas

Selección del segmento intestinal
 Condición del paciente
 Función renal
 Radioterapia pélvica previa
 Cirugía abdominal previa
 Tipo de derivación urinaria

Segmento Ventajas Desventajas
Estomago • Menos permeable
• Excreción neta de cloruro
• Produce menos moco
• Bacteriuria 20 %
• pH 6 a 7
• Alcalosis metabolica
hipocloremica
• Elevacion de gastrina
• Ulceracion
• Anti H o IBP
• Hipoproteinemia
• Anemia
• Retencion gástrica
• Sindrome de asa ascendente
• Hemorragia
• Pancreatitis
• Esteatorrea
• Fuga duodenal
Utilizar: Si el uso de I. Delgado condicionara al paciente mal
estado nutricional
I. Delgado

Yeyuno • No descritas • Graves desequilibrios
hidroelectrolíticos
Utilizar solo cuando sea el único segmento disponible

Íleon • Móvil
• Pequeño calibre
• Adecuada perfusión
• Tubular
• Gran longitud
• Obstrucción en 10 %
• Esteatorrea
• Circulación enterohepatica
de sales biliares
• Bacteriuria en 60 %
De primera elección

Colon
• Gran calibre
• No es afectado por la
radiación pélvica
• Menos problemas
nutricionales
• Obstrucción de 4 %
• Pocos desequilibrios
hidroelectrolíticos
• Fijo
• Bacteriuria 80 %

Preparación intestinal
 Tubo digestivo
 Recuentos bacterianos elevados
 Incrementan de proximal a distal
Preparación vs no preparación
Infección del sitio quirúrgico
Abscesos intraperitoneales
Dehiscencia de la
anastomosis **
Mayor perforación
Sepsis abdominal 7 % - 20 %

 Microorganismos
 E. Coli
 Enterococcus faecalis
 Bacteroides
 Clostridium
Segmento Concentración bacteriana x gramo
Yeyuno 10 – 10
5
Íleon 10 5
– 10 7
Colon ascendente 10 6
– 10 8
Colon descenente 10 10
– 10 12

 Objetivo  disminuir las complicaciones infecciosas
 Preparación mecánica
 Reducción de la cantidad de heces
 Terapia antimicrobiana
 Reducción el recuento bacteriano

Preparación mecánica del intestino
 Reduce el numero total de bacterias
 No disminuye su concentración  mismo numero de microorganismos por gramo de materia fecal
 Mismo inoculo
 Menos contenido que derramar  comodidad al cirujano

 Preparaciones convencionales
 Agotar al paciente
 Depleción nutricional
 Ingesta calórica insuficiente
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Insuficiencia renal aguda  evitar nefrotoxicos
Irrigación total del intestino
Sobrecarga hídrica  ICC
Fosfato de sodio
Nefropatía por fosfato e IRA

 Preparaciones con polietilenglicol
 Menor depleción nutricional
 Ingesta calórica adecuada
 Menor desequilibrio hidroelectrolítico
 Mayor apego  incumplimiento del 5 %
Polietilenglicol 2 L +
metoclopramida
Polietilenglicol 4 L
Complicaciones quirúrgicas

 Dos metaanálisis  tasa elevada de dehiscencia anastomótica CON la preparación intestinal
mecánica (Will-Jorgensen 2003; Bucher 2005)
 Preparación intestinal mecánicaVs ausencia de preparación intestinal  (Slim, 2009)
 Sin diferencias entre los grupos
 Dehiscencia anastomótica
 Presencia de abscesos abdominales
 Sepsis de la herida quirúrgica

Preparación intestinal con antibióticos
 Beneficios demostrables desde 1970  concentración 10 2
x gramo
 Sin antibióticos – con antibióticos
 Complicaciones sépticas  68 % - 8 %
 Infección del sitio quirúrgico  35 % - 9 %
 Mortalidad  9 % - 3 %

 Antimicrobianos parenterales  cefalosporina 3G
 Erradicación de agentes anaerobios
 1 a 2 horas previos a la cirugía
 Superiores a agentes orales

 Desventajas
 Mayor incidencia de implantación tumoral en la línea de sutura
 Candida
 Estomamtitis
 Muget
 Diarrea
 C. Difficile  Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)

 C. Difficile  Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)
 Posoperatorio
 Dolor abdominal, diarrea, sin fiebre.
 Toxicidad sistémica
 Megacolon toxico  mortalidad 20 %
Sospecha
Endoscopia
Toxina
Cultivo
Metronidazol o vancomicina

Anastomosis intestinales
 Complicaciones derivadas del intestino  75 %
 Enteroenterostomía
 Segmento introducido en el tracto urinario
 Mayor morbilidad y mortalidad
 Posoperatorio

 Principios
1.-Exposición adecuada
 Permitir realizar anastomosis fuera de la cavidad abdominal
 Aislamiento
 Retirar mesenterio de los bordes  0.5cm

 Principios
2.- Buena irrigación sanguínea
 Transiluminación del mesenterio
 Evitar tensión
 Movilización excesiva
 Uso excesivo de electrobisturí

 Principios
3.-Prevención del derrame de contenido entérico
 Intestino adecuadamente preparado
 Desplazamiento del contenido
 Pinza oclusiva atraumática
 Irrigación copiosa del segmento seleccionado
• Derrame
• Contaminación
• Falta de
cicatrización
• Sepsis

 Principios
4.- Superposición de ambas serosas
 Impermeable
 Línea anastomótica invertida , no evertida

 Principios
5.- Libre de tensión
 Evitar estrangulación del tejido
 Material absorbible - no absorbible *  línea anastomótica mas fuerte al inicio

 Principios
6.-Realineación del mesenterio
 Evitar torsión
 Paralelos entre si

 Tipos de anastomosis
 Suturadas
 Grapadas
 Segmento interpuesto con tracto urinario  litogénico
 Indiferente en los resultados  enteroenterostomía

 Tipos de anastomosis suturadas
 Entero-enteroanastomosisT-T en dos planos

 Entero-enteroanastomosisT-T en un plano
 Resultados equiparables a la anterior
 Fuga anastomótica 0.2 %Vs 8.4 % anastomosis engrapada
 De borde mesenterico  a borde antimesentérico
 Mas serosa que mucosa/ punto de Gambee

 Anastomosis ileocólicaT- L

 Anastomosis ileocólicaT-T tamaños desiguales

 Anastomosis engrapadas
Ventajas Desventajas
Mejor perfusión Litogénico
Reducción de la manipulación Costoso
Mínimo edema Mayor fuga  un plano
Uniformidad Fuga “igual”que dos planos ( 2.8 % vs 3 %)
Luz mas amplia Tasa de fuga de conducto ileal 4 %
Fácil
Menor tiempo quirúrgico  10 min
Menor íleo posquirúrgico

 Anastomosis engrapadas
 Evierte la línea de sutura
 Cierre en < isquemia
 Longitud  A-B
 Diámetro  π
 Altura cerrada de grapas  espesor tisular
B
Tejido Altura cerrada Altura abierta
Vascular 1 mm 2.5 mm
Pulmonar 1mm 2.5 mm
Intestino 1.5 mm 3.5 mm
Tejidos
gruesos
3 mm 4.8 mm
Tejidos con altura < 1mm o > 3mm
No se utilizan grapas

 Tipos de engrapadoras
 Engrapadora anastomótica
 Engrapadora lineal
 Engrapadora circular

 Engrapadora anastomóticaGIA
 Hilera lineal doble de grapas
 Al tresbolillo
 Cuchilla avanza, una hilera de grapas se secciona
Entero-enteroanastomosisT-T

 Engrapadora linealTA
 Hielera doble o triple
 Línea recta
 Seccion y permanencia de grapas a un lado de la cuchilla
Entero-enteroanastomosisT-T

 Engrapadora circular
 Dos hileras circulares de grapas
 Al corte separa el tejido dentro de el circulo
Anastomosis ileocólica

Anastomosis intestinales y estomas
 Tipos de estomas
 Estomas planos
 Estomas sobresalientes
 Estoma terminal
 Ileostomía en asa

 Cuidado posoperatorio
 Ayuno desde 1 a 4 días
 Recuperación de la función intestinal inicia a las 24 hrs
 Mal stado nutricional previo del paciente  ileo hasta 5 días
 ¿ Requiere de NPT ?
 Descompresión por SNG por distensión o vómitos

Anastomosis intestinales  complicaciones
 Agudas
 Aumentan la morbilidad y mortalidad
 4%  Fistulas fecales y/o urinarias
 2% Dehiscencia intestinal
 1 %  Hemorragia
 Re operación en el 1 % de los casos y producen la muerte en el 0,2%
Sepsis abdominal  muerte 2 %
Abscesos abdominales
Infección de sitio quirúrgico

 Mediatas
 Obstrucción intestinal 4 %
 Depende del segmento utilizado
 Tratamiento conservador
 Reintervencion el 5 % de los casos

 Mediatas y tardías
 Estenosis intestinal 4 %
 Sitio de anastomosis
 Edema  medidas de descompresión
 Error técnico  reintervención

Complicaciones del segmento intestinal aislado
 Estenosis
 Depleción linfática por contacto con orina e infección persistente
 Intrusion de ganglios linfaticos hipertróficos  obstrucción , edema y fibrosis

Complicaciones del segmento intestinal aislado
 Agrandamiento del segmento
 Secundario a obstrucción distal
 Deterioro de la función renal
 Reintervención

Complicaciones de los estomas
 Trastorno mas común
 Obstrucción  24 %
 Necrosis
 Hemorragia
 Dermatitis
 Hernia paraestomal  6.6 %
 Prolapso
 Retracción
Defectos en la elaboración

Anastomosis ureterointestinal
 Deterioro de los tractos superiores 10 % - 60 %
 Con reflujo  79 % se deterioraran 9 a 20 años (la presión no es determinante- no martillo de agua)
 Sin reflujo  7 % se deterioraran
Segmento utilizado
Disminución de la
perístasis ureteral
Infecciones Litos
Obstrucción anastomosis U-I

 Principios
1. Movilizar el uréter tanto como sea necesario, sin tension
2. No eliminar tejido periadventicio
3. Sutura absorbible
4. Yuxtaposición mucosa a mucosa  uso de tutores de silicon
5. El intestino debe ser desplazado al uréter
6. Fijar el intestino a la pared abdominal
7. Anastomosis en situación retroperitoneal

 Anastomosis ureterocólica
 Leadbetter y Clarke
 Técnica sin reflujo (adoptado de Nesbit por ser U-C)
 Túnel submucoso ( coffey – túnel)
 Espatulación 7mm  anastomosis elíptica
 PDS 5-0

 Goodwin
 Desde dentro del colon
 Técnica sin reflujo
 Con túnel submucoso 4 cm

 Strickler
 Disco seromuscular  respetando mucosa
 Túnel submucoso 4 cm
 Espesor de todo el uréter a mucosa
 No requiere trayecto de la tenia  < angulación

 Anastomosis del intestino delgado
 Bricker
 Termino lateral con reflujo
 Fácil de realizar
 Por separado

 Wallace A, B y C
 Termino terminal
 Con reflujo
 Por separado

 Starr
 Termino lateral
 Tunel submucoso
 Sin reflujo

 Griffiths ( pezón dividido)
 Termino lateral  Sin reflujo
 Sin túnel
 Formacion de pezón a expensas de uréter

 Le Duc
 Sin reflujo
 Túnel intramural
 Por reepitelización túnel submucoso

Anastomosis ureterointestinal  complicaciones

 Fistula urinaria
 7 a 10 días
 Incidencia 3 a 9 %
 Fibrosis de anastomosis U-I
 Posterior estenosis

 Estenosis
 Predominio en técnicas antirreflujo
 Exploracion y reanastomosis
 Tasa de éxito a 3 años  75 %
 Dilatacion con balón éxito a 3 años  15 %

 Pielonefritis
 Posoperatorio temprano al tardío  20 %
 Complicaciones sépticas
 Alta mortalidad
 Disminucion de la función renal y uremia

Derivación urinaria no continente (heterotópica)
 Conducto yeyunal
 Conducto ileal
 Conducto colónico

 Conducto yeyunal

 Conducto ileal

 Conducto colónico

Derivación urinaria continente
(heterotopica)
1.-Ureterosigmoidostomia  mediante
evacuación
 Bolsa rectosigmoidea (Mainz II)
 Vejiga rectal
 Bolsa de Kock

Derivación urinaria continente
(heterotopica)
2.-Continente cutánea  requiere cateterismo
 Bolsa de indiana
 Mitrofanoff
 Bolsas gástricas

Derivación urinaria continente (ortotópica)
 Adecuada función del esfínter
 Volumen del reservorio de 400 a 500cc y de baja presión
 Reconstrucción de intestino  forma esférica

 Selección del paciente
 Sin afección tumoral uretra prostática ( mucosa, ductual o estromal)
 Mujeres sin afeccion tumoral del cuello vesical
 Creatinina  1,7 a 2,2 mg/dL o Cl Cr 35 ml/min
 Destreza manual para cateterismo
 Resección intestinal anterior

Reservorios ileales
Camey II
Bolsa de Hautmann
Reservorio de Kock
Studer

Reservorios colonicos
Mainz III
Le Bag
Reservorio colon derecho
Reservorio sigmoideo

Complicaciones metabólicas
 Infecciones persistentes y recurrentes
 Desequilibrios electrolíticos
 Alteración del sensorio
 Metabolismo anormal de fármacos
 Osteomalacia
 formación de cálculos renales y en el reservorio
 Desarrollo de cáncer urotelial o intestinal
Segmento
Superficie
Tiempo
Concentración y pH

 Desequilibrios electrolíticos
Estomago gastrina H2
Yeyuno deshidratación
hipovolemia
Ileon intercambio de NH4-cl- alcalinizar solución de Shohl (citrato de k y acido cítrico o HCO3)

 Alteración del sensorio
 Deficiencia de magnesio perdida renal o nutricional
 Hiperglucemia sin glucosuria  absorción urinaria
 Anomalías en el metabolismo del amonio  cirrosis  coma
 Drenaje , neomicinaVO, arginina-glutamato
 Intoxicación farmacológica

 Metabolismo anormal de fármacos
 Absorción intestinal y excreción renal
 Fenitoina
 Antimicrobianos
 QT platino y vinblastina
 Drenaje trans QT

 Osteomalacia
 Secundario a acidosis  buffer calcio y HCO3
 Resistencia a la vitamina D
 Perdida renal de calcio  hipercalciuria

 Cálculos renales y en el reservorio
 Cálculos renales
 3 al 4% conductos colónicos
 10 al 12%  conductos ileales
 20 %  reservorios cecales
Infección cronica
Alcalinización de la orina
Acidosis metabolica
Hipercalciuria

 Cálculos renales y en el reservorio
 Cálculos en el reservorio
 Secundario a cuerpo extraño
 Secreción de moco
Infección crónica

 Desarrollo de cáncer
 La 6 % al 29%,
 Intervalo de 10 - 20 años
 Adenocarcinoma
 Pólipos adenomatosos
 Sarcomas
 Carcinoma urotelial
Urotelio en contacto con materia fecal
Urotelio en contacto con mucosa
intestinal en derivaciones
desfuncionalizadas

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